Nội dung bài viết trình bày kết quả tiến hành 6 cas phẫu thuật Whipple cho các bệnh lý ung thư đầu tụy (3 ca), K bóng vater (1 ca) và chấn thương khối tá tụy (2 ca). Kết quả tương đối tốt, không có bệnh nhân tử vong, các biến chứng đều nhẹ không phải mỗ lại.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 Nghiên cứu Y học NHẬN XÉT BƯỚC ĐẦU KẾT QUẢ PHẪU THUẬT WHIPPLE TẠI KHOA NGOẠI BỆNH VIỆN TỈNH DAKLAK Hoàng Thế Quý * TÓM TẮT Từ năm 1999 đến 2002, khoa ngoại bệnh viện tỉnh Daklak, chúng tôI tiến hành cas phẫu thuật Whipple cho bệnh lý ung thư đầu tụy (3 ca), K bóng vater (1 ca) chấn thương khối tá tụy (2 ca) Kết tương đối tốt, bệnh nhân tử vong, biến chứng nhẹ mỗ lại Đây phẫu thuật khó khăn phức tạp thực bệnh viện tỉnh Dak Lak với điều kiện chọn bệnh kỹ tuân thủ chặt chẽ đònh mỗ Như việc áp dụng phẫu thuật Whipple khoa ngoại bệnh viện tỉnh Dak Lak khả thi SUMMARY RESULT OF PANCREATODUODENECTOMY AT THE SURGERY DEPARTMENT, DAKLAK HOSPITAL Hoang The Quy et al.* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol * Supplement of No * 2004: 119 - 124 From 1999 to 2000, we have performed cases of pancreatoduodenectomy at the Surgery department, Daklak hospital Patients included cancer of the head of pancreas (3 cases), ampullary cancer (1 case) and pancreatoduodenal injury (2 cases) In gereral, we had good results No mortality and the morbidities were mild No reoperation was needed Pancreatoduodenectomy is a difficult operation which could be done safely at Daklak hospital Indication should be strictly considered It is feasible to perform such an operation at the provincial Daklak hospital xếp vào loại phẫu thuật đặc biệt, thực phức ĐẶT VẤN ĐỀ tạp, tai biến biến chứng sau mổ cao Ngày ung thư đầu t, ung thư bóng Vater Thường phẫu thuật thực bệnh lý ngày hay gặp.Tại bệnh viện Chợ bệnh viện Trung ương phẫu thuật viên có Rẫy phòng khám Trường Đại Học Y Dược TP Hồ kinh nghiệm đứng mổ Chí Minh từ năm 1997-1999 ghi nhận 201 Tại khoa Ngoại bệnh viện Tỉnh Đak Lak từ năm trường hợp Nếu mổ tích cực hay mổ trừ tổn 1999-2002, thực trường hợp thương ác tính vùng phải xử dụng phẫu phẫu thuật Whipple cho bệnh nhân bò chấn thương thuật Whipple tá t, bệnh nhân bò u đầu t, bệnh nhân bò u Tai nạn giao thông ngày gia tăng chấn bóng Vater.Từ kết tổng kết thương bụng gia tăng theo Chấn thương vùng đưa nhận xét bước đầu tá-t gây dập nát tá tràng đầu t gặp với tỷ lệ Đề tài tiến hành nhằm mục đích: thấp chấn thương bụng, đặt vấn đề -Nhận xét kết bước đầu phẫu thuật điều trò phẫu thuật khó khăn Trong vài trưòng Whipple khoa Ngoại Bệnh Tỉnh Đak Lak hợp người ta phải dùng phẫu thuật Whipple để cắt bỏ khối tá t bò dập nát Phẫu thuật Whipple phẫu thuật lớn, -Đánh giá khả áp dụng phẫu thuật khoa Ngoại Bệnh viện Tỉnh Đak Lak *Khoa Ngoại Bệnh Viện Tỉnh Đăk Lăk Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy 119 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 TỔNG QUAN TÀI LIỆU U ác tính vùng Vater_Kết đònh: Dựa vào 52 bệnh án,J.Poilleux, H.Lichtenstein tạp chí Annale de Chiurgie tháng 9/1977 cho kết chung phẫu thuật Whipple đáng khuyến khích Tỷ lệ tử vong phẫu thuật Whipple ngang với tỷ lệ tử vong phương pháp nối mật-ruột thời gian sống sau 1,3,5 năm cao nhiều(4) Kết phẫu thuật Whipple cãi tiến tác giã: Văn Tần, Nguyễn Cao Cương, Lê Văn Nghóa, Hồ Nam CS đăng tạp chí Y Học Thực Hành số 426/2002 Dựa vào 106 trường hợp, bao gồm ung thư đầu t chấn thương tá _t Trong có 69 trường hợp mổ theo phương pháp Whipple cãi tiến 37 trường hợp mổ theo phương pháp Whipple kinh điển tỷ lệ sống qua 1,2,và năm(đối với ung thư) chung cho hai nhóm 77,5%, 43%, 32,5%(2) Ung thư t, ung thư bóng Vater hay gặp Trong nghiên cứu từ năm 1997-1999 Bệnh Viện Chợ Rẫy phòng khám Trường Đại Học Y Dược ghi nhận 201 trường hợp, có 146 trường hợp điều trò phẫu thuật Điều bất lợi bệnh thường phát chậm, khối u ăn lan hay di Vì vậy, tỷ lệ mổ trừ hay tích cực thấp có phương tiện chẩn đoán phát hiện, ung thư đầu t Phẫu thuật triệt để chiếm 15,8%, đa số làm phẫu thuật tạm bợ 71,9%(1) Cho tới nay, nói đến mổ tích cực hay mổ trừ cho tổn thương ác tính vùng đầu t nói đến phẫu thuật Whipple Whipple hoàn thiện phổ biến phẫu thuật từ năm 1935 Phẫu thuật nguyên thuỷ gồm lần mổ thời điểm khác nhau: đầu nối túi mật với dày để người bệnh bớt vàng da nối vò-tràng để chữa nghẹt môn vò; sau cắt bỏ nguyên khối tá tràng-t tạng, ống mật chủ túi mật nối thông lại đường tiêu hoá Trong thời gian 50 năm, phẫu thuật Whipple xem phẫu thuật kinh điển dùng để cắt bỏ tổn thương vùng đầu t ung thư chấn thương dập nát tá-t 120 Trong thập kỷ 80, số tác giã cãi tiến kỹ thuật thực phẫu thuật Whipple cãi tiến theo nhiều cách khác có kết khích lệ(2,3) Phương pháp cãi tiến ứng dụng có điểm khác với phương pháp cổ điển sau: -Để lại dày môn vò: cắt tá tràng sát môn vò, nối môn vò với hổng tràng để tránh biến chứng sau cắt bán phần dày -Nối mặt cắt t vào sâu lòng dày mặt sau: để giảm bớt biến chứng dò t so với nối mặt cắt t-hổng tràng ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu Đối tượng nghiên cứu Gồm trường hợp phẫu thuật Whipple khoa Ngoại Bệnh Viện Tỉnh Dak Lak gồm trường hợp chấn thương tá t, trường hợp ung thư đầu t, trường hợp ung thư bóng Vater từ năm 1999 đến 2002 SỐ LIỆU Số lượng bệnh nhân phẫu thuật Whipple bệnh viện tỉnh Dak Lak nhỏ so với số liệu phẫu thuật Whipple bệnh viện lớn khác Nhưng bệnh viện tuyến tỉnh bệnh viện chúng tôi, việc áp dụng đại phẫu thuật bước đột phá đánh giá lại kết phẫu thuật quan trọng việc đònh khả áp dụng tương lai Bệnh lý U đầu t: trường hợp U bóng Vater: trường hợp Chấn thương tá-t: trường hợp Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 Triệu chứng lâm sàng Đối với ung thư đầu t bóng Vater Các triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng trường hợp là: -Đau tức vùng thượng vò 4/4 -Vàng da nặng 4/4 -U vùng rốn 2/4 -Gan lớn 3/4 -Túi mật lớn 4/4 Siêu âm: -Dãn đường mật gan 4/4 -Khối u đầu t 3/4 Chụp khung tá tràng: -Bình thường 3/4 -Hơi dãn rộng 1/4 Nội soi dày-tá tràng: trường hợp thấy u sùi bóng Vater Chụp đường mật qua ống dẫn lưu túi mật: trường hợp thấy OMC dãn lớn bò cắt cụt bóng Vater, sau 20 phút thuốc không xuống tá tràng Từ năm 2002 trở trước chưa có CTScan siêu âm màu Đối với chấn thương tá-t Triệu chứng lâm sàng cas tiền choáng, bụng co cứng, phản ứng thành bụng mạnh, siêu âm có dòch ổ bụng bệnh nhân kèm theo vỡ gan Chúng phát chấn thương tá-t mỗ Nghiên cứu Y học mật xuyên gan qua da), ERCP(chụp đường mật-ống t ngược dòng qua nội soi) Tuy tỷ lệ mỗ theo phương pháp Whipple ung thư đầu t khoảng 10% đến 30% tuỳ tác giã, bệnh viện Bình Dân có 5%, u bóng Vater tỷ lệ thực phẫu thuật Whipple đến 75%(2) Chỉ đònh phẫu thuật Whipple u đầu t u bóng Vater chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng: vàng da, đau vùng thượng vò hạ sườn phải, siêu âm phát khối u vùng đầu t Trong cas u bóng Vater nội soi thấy u sùi bóng Vater chụp đường mật qua ống dẫn lưu t mật thấy OMC dãn lớn bò cắt cụt bóng Vater Khi bắt đầu thực phẫu thuật bệnh viện tỉnh Dak Lak chưa có máy chụp CT-Scan Vì có số bệnh nhân đònh mỗ theo phương pháp Whipple mở bụng khả cắt bõ khối u, làm phẫu thuật tạm thời nối mật-ruột Đối với trường hợp chấn thương tá-t nặng, gây dập nát đầu t tá tràng, bão tồn nên phải thực phẫu thuật Whipple Nếu không bệnh nhân chết chảy máu nhiễm trùng xì dò dòch tiêu hoá Chỉ đònh cắt khối tá t cấp cứu chấn thương bụng kín vấn đề cần xem xét kỹ lưỡng phụ thuộc vào nhiều yếu tố: mức độ tổn thương tá t, tổn thương tạng phối hợp, tình trạng toàn thân, điều kiện gây mê hồi sức khả phẫu thuật viên -Phẫu thuật Whipple kinh điển: trường hợp Travers người thông báo chấn thương tá-t y văn vào năm 1827: phụ nữ bò bánh xe ngựa bánh chở khách đè vào, nạn nhân tử vong, mỗ tử thi thấy t bò đứt hoàn toàn -Phẫu thuật Whipple cãi tiến: trường hợp Cơ chế chấn thương t Phương pháp phẫu thuật: BÀN LUẬN -Chủ yếu chấn thương trực tiếp Về đònh mổ -Có thể gặp tổn thương đầu t tá tràng Ung thư vùng đầu t đễ mỗ theo phương pháp Whipple lâm sàng phải dựa vào: siêu âm màu, nội soi tá tràng, CT-Scan, PTC (chụp đường Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy lúc -Eo t bò đứt rời nằm vắt ngang cột sống 121 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 -Đuôi t bò tổn thương phối hợp với vỡ lách -Quai tá tràng bò toát áp suất từ bên Tại bệnh viện Việt-Đức từ tháng đến tháng năm 2002 mỗ cắt khối tá-t cấp cứu cho bệnh nhân bò chấn thương tá-t Trònh Hồng Sơn Phạm Hoàng Hà thông báo trường hợp bệnh nhân đến bệnh viện tình trạng viêm phúc mạc tổn thương tá tràng, đầu t mỗ tuyến tỉnh, bệnh nhân mỗ lại bệnh viện ViệtĐức: Cắt khối tá-t cấp cứu, dẫn lưu ống t vào dày, dẫn lưu dày ống mật chủ ỗ bụng Hồi sức tích cực nuôi dưỡng cho bệnh nhân, sau gần tháng mỗ lại 2: nối ống mật chủhỗng tràng nối dày-hỗng tràng Bệnh nhân cứu sống(5) Frey Ho(8) tóm tắt phân loại mức độ tổn thương t, tổn thương tá tràng tổn thương t-tá tràng sau: Đối với chấn thương t -Loại I: tụ máu, đụng dập rách bao t -Loại II: tổn thương ống t thân đuôi -Loại III: tổn thương ống t đầu tổn thương ống mật chủ đoạn t Đối với chấn thương tá tràng -Loại I: tụ máu, đụng dập rách vỏ -Loại II: Vỡ bờ tự tá tràng -Loại III: vỡ tá tràng 75% chu vi kèm theo tổn thương ống mật chủ Kết hợp chấn thương t tá tràng -Loại I: tụ máu, đụng dập rách nông tá tràng t tạng -Loại II: tổn thương loại II tá tràng loại II t nghóa tổn thương ống t thân đuôi t kết hợp với vỡ bờ tự tá tràng -Loại III: kết hợp tổn thương loại III tá tràng với tổn thương loại III t 122 -Loại IV: kết hợp tổn thương loại III t loại III tá tràng kèm theo tổn thương nặng tạng khác +Chỉ đònh cắt khối tá t cấp cứu: tổn thương t tá tràng mức độ loại III loại IV +Hai trường hợp mổ tương ứng với mức độ tổn thương loại III IV Về phương tiện cận lâm sàng Khi thực cas phẫu thuật Whipple bệnh viện tỉnh Dak Lak chưa có máy chụp CT-Scan, máy hoạt động từ năm 2003 Vì phương tiện cận lâm sàng mà xữ dụng chủ yếu siêu âm Trong cas u đầu t siêu âm điều phát khối u đầu t dãn đường mật gan Trong cas chấn thương tá-t không phát tổn thương t Trong cas u bóng Vater siêu âm không phát tổn thương mà thấy hình ảnh dãn đường mật gan Tuy nhiên bệnh nhân có nội soi dày-tá tràng thấy u sùi bóng Vater chụp đường mật qua ống dẫn lưu túi mật thấy ống mật chủ dãn lớn bò cắt cụt bóng Vater Theo Nguyễn Duy Huề Nguyễn Văn Đính(6) siêu âm chẩn đoán 94,9% khối u đầu t Tuy nhiên siêu âm có độ nhạy độ xác thấp việc phát dấu hiệu thâm nhiễm ung thư t vào tạng lân cận (12,5% 43,8%) Khả phát di hạch tình trạng thâm nhiễm mạch máu thấp vùng đầu t vùng nằm sâu, lại vướng quai ruột siêu âm khó tiếp cận tổn thương Chụp CT phương tiện cận lâm sàng tốt đễ đánh giá giai đoạn ung thư t trước mỗ, đễ dự báo khả cắt bỏ tổn thương nhờ mà nhiều tránh trường hợp mở bụng không cần thiết Theo Văn Tần CS(2) khối u vùng đầu t, chụp CT-Scan có uống baryt tiêm thuốc cãn quang Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 vào tónh mạch thấy khối u xâm lấn vào quan lân cận sau đây: -Siêu âm màu -Đoạn động mạch gan nằm gần góc động mạch tá-t -PTC -Tónh mạch cửa sau thân t tónh mạch mạc treo tràng qua móc t -CT-Scan -Khối u đầu t phát triển mặt sau dính vào tónh mạch chủ bụng -Động mạch mạc treo tràng thân t -Gan mạch bạch huyết vùng Khi thành phần không bò thâm nhiễm, xâm lấn phẫu thuật Whipple thực Đối với chấn thương vùng tá-t, X quang siêu âm khó khẳng đònh tổn thương t Cả ca điều không phát tổn thương tá t trước mổ mà đònh mổ chấn thương bụng kín-vỡ gan Theo Trần Công Hoan, Bùi Văn Lệnh, Trònh Hồng Sơn(9) chụp CT-Scan có giá trò việc phát đánh giá tổn thương chấn thương t Chụp cắt lớp ví tính thấy đường vỡ, tổn thương đụng dập chủ mô t, thấy dày lớp cạnh thận, thấy ổ dòch bất thường quanh t, nhạy phát sau phúc mạc vỡ tá tràng Chỉ đònh chụp CT-Scan để đánh giá tổn thương t chấn thương bụng kín dựa vào hoàn cảnh sau: -Có chấn thương trực tiếp vào vùng rốn -Có biểu lâm sàng cận lâm sàng viêm t cấp -Siêu âm phát ổ dòch bất thường quanh t hình ảnh tổn thương t không rõ ràng Hiện (năm 2003) với phương tiện cận lâm sàng có bệnh viện tỉnh Dak Lak đònh phẫu thuật Whipple chấn thương vùng tá-t ung thư vùng đầu t dựa vào: -Lâm sàng -Xét nghiệm sinh hoá Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy Nghiên cứu Y học -Nội soi dày-tá tràng -ERCP Về kỹ thuật mỗ Chúng thực cas phẫu thuật Whipple cãi tiến cas phẫu thuật Whipple kinh điển Tuy số liệu ít, có vài nhận xét sau: -Phẫu thuật Whipple kinh điển loại phẫu thuật phức tạp, thời gian mỗ lâu gây nặng nề cho bệnh nhân, mỗ mà phải thực nhiều kỹ thuật khác khả gây biến chứng cao -Phẫu thuật Whipple cãi tiến tiến hành nhanh hơn, dễ thực hợp sinh lý phẫu thuật Whipple kinh điển Công trình Văn Tần cộng sự(2) tóm lược kết nhóm phẫu thật Whipple sau: Đặc điểm Tuổi trung bình Tổn thương: *U đầu t *U bóng Vater-cuối OMC *Ung thư tá tràng *Chấn thương vùng tá t Thời gian mỗ trung bình Lượng máu trung bình Tỷ lệ bệnh nhân chuyền máu Tỷ lệ biến chứng sớm Tỷ lệ tử vong bệnh viện Ngày nằm viện sau mỗ Biến chứng muộn Whipple kinh điển (n=37) 42 Whipple cãi tiến (n=69) 40 11 23 10 phút 1000ml 50% 19% 5,4% 17 13,5% 20 44 40 phút 300ml 10% 16% 4,3% 13 1,5% Trong phẫu thuật Whipple cãi tiến, có kỹ thuật nối mỏm thân t vào mặt sau dày Nguyễn Minh Hãi cho kỹ thuật dễ thực gây dò t nối t với hỗng tràng(3) Tuy nhiên tác giã nghiên cứu kỹ thuật với số lượng lớn hơn(7) so sánh kết nối t-dạ dày(16 cas) nối t-hỗng tràng(18 cas) phẫu thật 123 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 cắt bỏ khối tá t thấy khác biệt tỷ lệ rò t KẾT QUẢ Tử vong bệnh viên: Không Ngày nằm viện: -Với cas chấn thương tá-t: 24 26 ngày -Với cas u t: trung bình tuần sau phẫu thuật Whipple bệnh nhân xuất viện Thời gian mỗ: trung bình Biến chứng: Có cas dò mật-t, số lượng ít, điều trò nội khoa tự lành, cas bò abces ổ bụng dẫn lưu qua vết mỗ mỗ lại (bệnh nhân bò chấn thương tá-t) Kết lâu dài: Chúng tái khám trường hợp sau mỗ tháng Một trường hợp bò chấn thương tá-t bệnh nhân ăn uống kém, ăn vào đau tức, giảm cân Một trường hợp u bóng Vater bệnh nhân có tiến triển tốt: hết vàng da, ăn uống nhiều, cầu phân vàng, có lên cân Kết giãi phẫu bệnh: cas u t có kết carcinome t bóng Vater KẾT LUẬN Với cas phẫu thuật Whipple khoa ngoại bệnh viện tỉnh Dak Lak đưa nhận xét bước đầu sau: -Kết tương đối tốt, bệnh nhân tử vong, biến chứng nhẹ mỗ lại -Đây phẫu thuật khó khăn phức tạp thực bệnh viện tỉnh Dak Lak với điều kiện chọn bệnh kỹ tuân thủ chặt chẽ 124 đònh mỗ -Với phương tiện cận lâm sàng bệnh viện tỉnh Dak Lak, chẩn đoán xác tổn thương t-mật-tá tràng nhờ mà đònh phẫu thuật Whipple kòp thời xác Như việc áp dụng phẫu thuật Whipple khoa ngoại bệnh viện tỉnh Dak Lak có tính khả thi TÀI LIỆU THAM KHẢO Trần Văn Phơi: Ung thư t: Chẩn đoán điều trò phẫu thuật Tập san Ngoại khoa Tập XLI Số năm 2000 Văn Tần, Nguyễn Cao Cương, Lê Văn Nghóa, Hồ Nam CS: Kết phẫu thuật Whipple cãi tiến.Tạp chí Y Học Thực Hành Số 426/2002 Nguyễn Minh Hải CS: Nối t vào dày phẫu thuật cắt khối tá-t Tập san Ngoại khoa Tập XLI Số năm 2000 J.Poilleux, H.Lichtenstein: U ác tính vùng Vater:Chỉ đònh kết phẫu thuật Annale de Chiurgie N0 7/1977 Trònh Hồng Sơn, Phạm Hoàng Hà: Trường hợp cắt khối tá t mỗ bệnh cảnh viêm phúc mạc chấn thương tá t cứu sống Y học Thực Hành Số 8(458) 2003 Nguyễn Duy Huề, Nguyễn Văn Đính: Nghiên cứu giá trò siêu âm chẩn đoán khối u vùng đầu t Y Học Thực Hành Số 2(442+443).2003 Nguyễn Hoàng Đònh, Nguyễn Minh Hãi, Nguyễn Thành Sơn, Đỗ Quang Huy: So sánh nối t-dạ dày nối t-hỗng tràng phẫu thuật cắt bỏ khối tá t Chuyên đề Ngoại Khoa bệnh viện Bình Dân Tập Năm 2002 Frey CF, Ho HS: Pancreaticoduodenal trauma Hepatobiliary and pancreatic surgery Edited by Carter D, Russell RCG, Pitt HA, Bismuth H Chapman&Hall medical, 1966: 649-666 Traàn Công Hoan, Bùi Văn Lệnh, Trònh Hồng Sơn: Chụp cắt lớp vi tính chẩn đoán chấn thương t (nhân hai trường hợp) Tạp chí Y Học Thực Hành Số (424)/2002 ... nhân phẫu thuật Whipple bệnh viện tỉnh Dak Lak nhỏ so với số liệu phẫu thuật Whipple bệnh viện lớn khác Nhưng bệnh viện tuyến tỉnh bệnh viện chúng tôi, việc áp dụng đại phẫu thuật bước đột phá... tràng -ERCP Về kỹ thuật mỗ Chúng thực cas phẫu thuật Whipple cãi tiến cas phẫu thuật Whipple kinh điển Tuy số liệu ít, có vài nhận xét sau: -Phẫu thuật Whipple kinh điển loại phẫu thuật phức tạp,... bệnh viện tỉnh Dak Lak đưa nhận xét bước đầu sau: -Kết tương đối tốt, bệnh nhân tử vong, biến chứng nhẹ mỗ lại -Đây phẫu thuật khó khăn phức tạp thực bệnh viện tỉnh Dak Lak với điều kiện chọn bệnh