Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu nhận xét kết quả sau mổ khi áp dụng phẫu thuật keyhole trong điều trị túi phình tuần hoàn trước. Nghiên cứu tiến hành trên 21 bệnh nhân tại Bệnh viện Việt-Đức từ 5/2012-9/2012.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học NHẬN XÉT BƯỚC ĐẦU VỀ PHẪU THUẬT KEYHOLE TRONG ĐIỀU TRỊ TÚI PHÌNH TUẦN HỒN TRƯỚC Nguyễn Thế Hào*, Phạm Quỳnh Trang*, Đặng Việt Sơn** TĨM TẮT Mục đích: Nhận xét kết sau mổ áp dụng phẫu thuật keyhole điều trị túi phình tuần hồn trước Phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu, 21 bệnh nhân Bệnh viện Việt-Đức từ 5/2012-9/2012 Kết quả: Tuổi 57,1% từ 40-60 Tỉ lệ nữ/nam: 1/1,3 90,5% bệnh nhân phát vỡ túi phình; 9,5% túi phình chưa vỡ Trong 81% độ 1-2 hay chưa vỡ, 19% độ Túi phình động mạch não chiếm 54,5% Biến chứng sau mổ: 9,1% Chụp mạch kiểm tra sau mổ (66,7%), 7,1% tắc mạch não Kết tốt lâm sàng 90,5% 4,8% tử vong Kết chức nhai 90,5% bị ảnh hưởng, 95,2% đẹp thẩm mỹ Kết luận: Điều trị phẫu thuật túi phình hệ động mạch cảnh phẫu thuật keyhole có kết tốt Điều quan trọng việc lựa chọn bệnh nhân chặt chẽ nắm vững phương pháp phẫu thuật Từ khóa: Phình mạch não, phẫu thuật xâm lấn, phẫu thuật mạch máu não ABSTRACT INITIAL MICROSURGICAL EXPERIENCES WITH KEYHOLE APPROACH FOR ANTERIOR CIRCULATION ANEURYSMS Nguyen The Hao, Pham Quynh Trang, Dang Viet Son * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 11 - 14 Objective: To evaluate the initial microsurgical results with keyhole approach for anterior circulation aneurysms Methods: Prospective study perfoming on 21 patients admitted at Viet-Duc hospital, between 5/2012 and 9/2012 Results: Female/male: 1/1.3 90.5% aneurysms were discoved by ruptured in which 19% patients were estimated at grade 3, and 9.5% were unruptured 54.5% aneurysms located on middle cerebral artery Postoperative complications were revealed in 9.1%; 7.1% of patients have got the arterial occlusion on postoperative angiography In terms of clinical, 90.5% showed a good outcome and the mortality rate was 4.8% The follow up also showed good results regarding cosmetic outcome in 95.2% and chewing discomfort in 9.5% Conclusion: Microsurgery by keyhole approach for anterior circulation aneurysms might bring good results The important matter is patient selection in the tight way and understanding of procedure Keywords: Cerebral aneurysms, mininvasive surgery, cerebral vascular surgery nhiên đường mổ có số hạn chế ĐẶT VẤN ĐỀ đường mổ lớn, rạch cân thái dương rộng, mở Điều trị phẫu thuật túi phình hệ động mạch nắp sọ rộng, não bị bộc lộ nhiều, nên hậu cảnh thường thực qua đường thời gian mổ lâu, tổn thương não nhiều mổ trán thái dương Đường mổ tiếp xúc với khơng khí, ánh sáng đèn kính vi Yasargil Fox mô tả năm 1975 Tuy phẫu, sẹo da xấu, ảnh hưởng thẩm mỹ chức *Bệnh viện Việt Đức Hà Nội, ** Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng Tác giả liên lạc: TS Nguyễn Thế Hào, ĐT: 0913393433 Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 11 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 nhai cắn Những tiến chẩn đốn hình ảnh thăm dò mổ làm thay đổi đáng kể độ tinh xảo kỹ thuật thực mổ, giúp cho phẫu thuật trở lên sang chấn kết tốt Một thay đổi phẫu thuật phình động mạch não áp dụng đường mổ keyhole Đây đường mổ nhỏ, thực mở nắp sọ có kích thước nhỏ theo kiểu lỗ khóa, làm giảm mức độ sang chấn phẫu thuật gây Tại Bệnh viện Việt-Đức, thực việc áp dụng phẫu thuật keyhole cho mổ phình động mạch não thuộc hệ động mạch cảnh Mục đích nghiên cứu nhằm nhận xét kết điều trị bước đầu áp dụng phẫu thuật Bệnh viện Việt-Đức ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Gồm bệnh nhân chẩn đoán phẫu thuật túi phình động mạch hệ cảnh đường mổ keyhole, bệnh viện Việt-Đức từ tháng 5/2012 đến tháng 9/2012 Phương pháp nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu Mô tả, tiến cứu, thực theo quy trình thống thơng qua Hội đồng khoa học bệnh viện Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân + Bệnh nhân có túi phình hệ động mạch cảnh vỡ độ 1-3 theo phân độ hội Phẫu thuật thần kinh giới: túi phình động mạch thơng trước, túi phình động mạch não giữa, túi phình động mạch quanh thể trai + Bệnh nhân có túi phình hệ động mạch cảnh chưa vỡ + Bệnh nhân trạng tốt tuổi 75 + Bệnh nhân gia đình đồng ý phẫu thuật Tiêu chuẩn loại trừ + Tình trạng nặng: độ 4-5 + Gia đình khơng đồng ý phẫu thuật Cỡ mẫu Lựa chọn theo thực tế thời gian tiến hành nghiên cứu Quy trình nghiên cứu Phương pháp phẫu thuật thực nghiên cứu: Sau gây mê nội khí quản, bệnh nhân đặt theo tư nằm ngửa, đầu nghiêng tùy theo vị trí túi phình mở sọ tiến hành theo bước quy định Chúng sử dụng ba đường mổ keyhole túi phình tuần hồn trước: - Đường keyhole thái dương: cho túi phình động mạch não - Đường keyhole cung mày cho túi phình động mạch thơng trước - Đường keyhole trán sát đường cho túi phình động mạch quanh thể trai Các tiêu nghiên cứu gồm Tuổi, giới, hồn cảnh phát túi phình, thuận lợi khó khăn mổ, biến chứng sau mổ, kết lâm sàng chụp động mạch não kiểm tra sau mổ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Thời gian tháng thực phẫu thuật keyhole cho 21 bệnh nhân có 22 túi phình động mạch hệ động mạch cảnh Giới Có nữ 12 nam, tỉ lệ nữ/nam: 1/1,3 Tuổi Thay đổi từ 35 đến 73 tuổi Bảng 1: Phân bố theo tuổi giới tính Tuổi Từ 20-39 tuổi Từ 40-60 tuổi Trên 60 tuổi Nữ Tuổi thường gặp từ 40-60 chiếm 57,1% (12 bệnh nhân) + Túi phình hệ tuần hồn sau Vị trí túi phình + Tuối > 75 Bảng 2: Đặc điểm lâm sàng phẫu thuật Số BN 12 Nam Tỉ lệ % Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Hoàn cảnh phát Chảy máu 19 Độ Độ 13 Độ Chưa vỡ Vị trí túi phình (trên 22 túi) Thông trước Não 12 Quanh thể trai Yếu tố thuận lợi Thời gian mổ ngắn < 2h 18 Thời gian hậu phẫu ngắn 22 Khó khăn mổ Thao tác khó khăn 18 Vỡ mổ Tỉ lệ kẹp tạm thời 90,5 9,5 61,9 19 9,5 36,4 54,5 9,1 81,8 100 85,7 27,3 36,4 90,5% bệnh nhân phát có chảy máu vỡ túi phình, 9,5% bệnh nhân có túi phình chưa vỡ Trong 81% độ 1-2 hay chưa vỡ, 19% độ Phẫu thuật cho túi phình động mạch não chiếm tới 54,5% Biến chứng sau mổ Có bệnh nhân có biến chứng 22 phẫu thuật chiếm 9,1% Trong bệnh nhân nhiễm trùng vết mổ, bệnh nhân phù não sau mổ Không có biến chứng chảy máu sau mổ, viêm màng não Chụp kiểm tra sau mổ Chúng chụp mạch não kiểm tra sau mổ cho 14 bệnh nhân (66,7%), thời gian chụp sau mổ 4-5 tuần Kết sau mổ Bảng 3: Kết sau mổ Kết Lâm sàng:Tốt Trung bình Xấu Ít ảnh hưởng chức nhai Kết đẹp thẩm mỹ Còn chức khứu giác Kết chụp mạch Còn tồn dư túi phình Tắc mạch não Số BN 19 1 19 20 20 Tỉ lệ % 90,5 4,8 4,8 90,5 95,2 95,2 7,1 Kết tốt 90,5% 4,8% tử vong Kết chức nhai 90,5% bị ảnh hưởng, 95,2% bệnh Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh Nghiên cứu Y học nhân đẹp thẩm mỹ 95,2% bệnh nhân chức khứu giác tốt sau mổ BÀN LUẬN Phẫu thuật keyhole áp dụng vào điều trị phình động mạch não giới từ 20 năm nay(4), nước có số cơng trình liên quan đến phẫu thuật áp dụng cho mổ khối u sọ Hiệu lợi ích đường mổ khẳng định giới nước Lợi ích đường mổ sang chấn, thời gian phẫu thuật ngắn, kết mặt chức cắn thẩm mỹ tốt, giảm mức độ đau sau mổ cho bệnh nhân, thời gian hậu phẫu ngắn,và giảm dụng cụ tiêu hao mổ chi phí y tế(1,2,5,6,7) Thực tế phẫu thuật chúng tơi nhận thấy tổn thương não (dập não, khô vỏ não, tĩnh mạch khe sylvius) mở theo đường keyhole 81,8% bệnh nhân có thời gian mổ Bên cạnh đó, có khó khăn áp dụng phẫu thuật Qua 21 bệnh nhân 22 phẫu thuật thực chúng tơi nhận thấy thao tác kỹ thuật mổ khó khăn đường mổ Yasargil bình thường 85,7% bệnh nhân, dụng cụ phải đưa qua lỗ mở sọ nhỏ, trung bình 2,5cm 1,5cm, việc hút dịch não tủy ban đầu ln dễ dàng, khó khăn vỡ túi phình mổ Tỉ lệ vỡ túi phình mổ tới 27,3% cao nghiên cứu trước chúng tôi(4) nghiên cứu khác nước(3) Chính chúng tơi lựa chọn bệnh nhân cho phẫu thuật tình trạng lâm sàng khá, 81% bệnh nhân độ 1-2 hay chưa vỡ, có 19% bệnh nhân độ Mặt khác, tỉ lệ kẹp động mạch mang tạm thời mổ chúng tơi cao tới 36,4% phải kẹp chủ động động mạch mang, nhận thấy khó khăn mổ nguy vỡ túi phình Kết nghiên cứu rõ, kết tốt chiếm tới 90,5% Tất trường hợp túi phình vỡ với lâm sàng độ 1-2 túi phình chưa vỡ có kết tốt Chúng tơi có trường 13 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 hợp tử vong sau mổ phù não, bệnh nhân khác kết trung bình, bệnh nhân lâm sàng có chảy máu độ trước mổ Tỉ lệ biến chứng sau mổ 9,1% Chúng chụp động mạch não kiểm tra 66,7% kết cho thấy, khơng có tồn dư túi phình 7,1% tắc mạch não Nghiên cứu cho thấy kết khả quan chức nhai 90,5% bị ảnh hưởng, 95,2% bệnh nhân đẹp thẩm mỹ 95,2% bệnh nhân chức khứu giác tốt sau mổ KẾT LUẬN Điều trị phẫu thuật túi phình hệ động mạch cảnh phẫu thuật keyhole đem lại kết tốt lâm sàng, chức thẩm mỹ cho bệnh nhân Điều quan trọng việc lựa chọn 14 bệnh nhân chặt chẽ phẫu thuật viên nắm vững nguyên tắc phương pháp phẫu thuật TÀI LIỆU THAM KHẢO Fischer G, Stadie A et al (2011), The keyhole concept in aneurysm surgery: Results of the past 20 years; Neurosurgery 68: 41-51 Nathal E., Gomez Aldor JL (2005), Anatomic and surgical basis of the sphenoid ridge keyhole approach for cerebral aneurysms, Neurosurgery, 56:178-185 Nguyễn Phong, Nguyễn Minh Anh, Đỗ Hồng Hải, Lê Khâm Tuân, Lê Trần Minh Sử, Nguyễn Thanh Đoan Thư (2010), Điều trị vi phẫu thuật túi phình động mạch não: kinh nghiệm 627 trường hợp; Y học thực hành, số 733+734, 189-198 Nguyễn Thế Hào (2009), Vi phẫu thuật 318 ca túi phình động mạch não vỡ Bệnh viện Việt-Đức; Y học Việt Nam, 362, 42-45 Park HS, Park SK, Han YH (2009) Microsurgical experience with supraorbital keyhole operations on anterior circulation aneurysms; Journal of Korean Neurosurgical Society, 46: 103-108 Reish R, Perneczky A, Filippi R (2003), Surgical technique of the supraorbital keyhole craniotomy; Surgical Neurology, 59: 223227 Steiger HJ, Schmid-elsaesser R., Stummer W (2001), Transorbital keyhole approach to anterior communicating artery aneurysms; Neurosurgery, 48: 347-352 Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ THẪU THUẬT RÒ DỊCH NÃO TỦY DO VỠ NỀN SỌ TRƯỚC BẰNG KỸ THUẬT MỞ NẮP SỌ TRÁN NỀN– MẮT–MŨI (SFON) Nguyễn Đức Liên*, Ngô Mạnh Hùng*, Vũ Quang Hiếu*, Lý Ngọc Liên* TĨM TẮT Mục đích: Mô tả đường mổ nắp sọ trán nền-mắt-mũi (subfronto-orbito-nasal approach (SFON)), đánh giá kết phẫu thuật rò dịch não tủy vỡ sọ trước sau chấn thương Phương pháp: Mô tả tiến cứu dựa bệnh nhân vỡ tầng trước sọ gây rò dịch não tủy phẫu thuật kỹ thuật mở nắp sọ SFON Kỹ thuật mổ: rạch da đường chân tóc trán hai bên Nắp sọ mở với lỗ khoan đường gốc mũi cm, cắt xương trán xuống sát sọ vòng vào gốc mũi thành khối Đánh giá mức độ thăm dò, kiểm sốt tầng trước sọ Mơ tả kết phẫu thuật vá rò trán biến chứng Kết quả: Tổng số có bệnh nhân áp dụng kỹ thuật mở nắp sọ SFON để điều trị rò dịch não tủy sọ trước Thời gian mở nắp sọ trung bình 30 phút, kích thước nắp sọ trung bình 5x3cm 8/8 (100%) trường hợp xác định vị trí lỗ rò 6/8 trường hợp khỏi rò sau mổ, 2/8 trường hợp cần chọc dẫn lưu dịch tủy lưng phối hợp Kết khám lại sau mổ tháng: khỏi rò (100%), khơng có trường hợp bị viêm màng não tái diễn Kết luận: Phẫu thuật mở nắp sọ trán nền-mắt-mũi đường mổ cho phép thăm dò rộng rãi tầng trước sọ, đem lại kết tốt phẫu thuật vá rò trán Từ khóa: Rò dịch não tủy, sàn sọ trước, nắp sọ trán nền-mắt-mũi ABSTRACT SUBFRONTO-ORBITO-NASAL APPROACH IN THE TREATMENT CEREBROSPINAL FLUILD LEAK DUE TO POSTTAUMATIC ANTERIOR FOSSA FRACTURE Nguyen Duc Lien, Ngo Manh Hung, Vu Quang Hieu, Ly Ngoc Lien * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 15 - 19 Subjective: Description subfronto-orbito-nasal approach and result of treatment cerebrospinal fluid leak due to posttraumatic anterior fossa fracture by SFON Methods: Prospective study in patients who are treated cerebrospinal fluid leak with applying subfrontoorbito-nasal approach, description how to approach step by step, adventages and disadventages of this approach Description results of operation and complications Result: Timing of craniotomy subfronto-orbito-nasal approach is 30 minutes, average diameter 3x5 cm, 100% finding dural tear 6/8 patients cure imediately post-op, patients need to treat with lumbar drainage and stop leak after 5-7 days Follow up month post-op: 100% stop CSF leak, non recurrent meningitis Conclusion: SFON is very useful to operate cerebrospinal fluid leak due to posttraumatic anterior fossa fracture Keyword: SFON, cerebrospinal fluid leak *Khoa Phẫu thuật Thần kinh – Bệnh viện Việt Đức Tác giả liên hệ: ThS Nguyễn Đức Liên, Email: lienhmu@yahoo.com Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 15 ... keyhole túi phình tuần hồn trước: - Đường keyhole thái dương: cho túi phình động mạch não - Đường keyhole cung mày cho túi phình động mạch thơng trước - Đường keyhole trán sát đường cho túi phình. .. sang chấn phẫu thuật gây Tại Bệnh viện Việt-Đức, thực việc áp dụng phẫu thuật keyhole cho mổ phình động mạch não thuộc hệ động mạch cảnh Mục đích nghiên cứu nhằm nhận xét kết điều trị bước đầu áp... KẾT LUẬN Điều trị phẫu thuật túi phình hệ động mạch cảnh phẫu thuật keyhole đem lại kết tốt lâm sàng, chức thẩm mỹ cho bệnh nhân Điều quan trọng việc lựa chọn 14 bệnh nhân chặt chẽ phẫu thuật viên