ĐẶC điểm HÌNH ẢNH và ỨNG DỤNG của cắt lớp VI TÍNH 64 dãy TRONG PHẪU THUẬT CHẤN THƯƠNG cột SỐNG cổ CAO

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ VIẾT DŨNG ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ ỨNG DỤNG CỦA CẮT LỚP VI TÍNH 64 DÃY TRONG PHẪU THUẬT CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ CAO ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ VIẾT DŨNG ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ ỨNG DỤNG CỦA CẮT LỚP VI TÍNH 64 DÃY TRONG PHẪU THUẬT CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ CAO Chun ngành: Chẩn đốn hình ảnh Mã số: ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Duy Huề HÀ NỘI - 2017 MỤC LỤC DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Cột sống cổ cao có cấu trúc giải phẫu phức tạp, bao gồm lồi cầu xương chẩm (Co), đốt đội (C1) đốt trục (C2) Vùng cột sống linh hoạt chức lại yếu cấu trúc giải phẫu Do gặp chấn thương, tổn thương giải phẫu cột sống cố cao đa dạng riêng biệt Nguyên nhân chấn thương phần lớn tai nạn giao thông Theo y văn tỉ lệ chấn thương cột sống cổ cao chiếm 22% chấn thương cột sống cổ nói chung Tổn thương giải phẫu chấn thương cột sống cổ cao đa dạng phức tạp triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu, nhiều trường hợp lại nghèo nàn Do chấn đốn lâm sàng thường khó khăn, dễ bỏ sót tổn thương, đặc biệt thương tổn vững di lệch thứ phát, dẫn đến di chứng nặng nề khó sửa chữa chí tử vong [1, 2] X Quang thường qui thăm dị chấn đốn hình ảnh có ý nghĩa chẩn đốn ban đầu chấn thương cột sống cổ cao phương pháp an tồn, hiệu quả, chi phí thấp, thực sở khám chữa bệnh Tuy vị trí lề cột sống vùng cổ chẩm hay cổ ngực X Quang cho kết hạn chế, khó đánh giá tổn thương Khi chụp cắt lóp thăm dị chẩn đốn cần thiết để đánh giá tổn thương phân loại tổn thương giải phẫu Với phát triển mạnh mẽ phương tiện chẩn đốn hình ảnh đại cắt lớp vi tính, giúp cho bác sỹ lâm sàng chẩn đốn nhanh chóng, xác tổn thương, định thái độ điều trị phù họp Tại Việt Nam, việc sử dụng cắt lớp vi tính để phát chấn thương cột sống cổ cao tiến hành nhiều trung tâm với hiệu chẩn đốn cao Tuy nhiên chưa có cơng trình nghiên cứu đầy đủ đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính 64 dãy xác định số giải phẫu cắt lớp vi tính 64 dãy ứng dụng phẫu thuật chấn thương cột sống cổ cao Vì chúng tơi thực nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm hình ảnh ứng dụng cắt lớp vi tính 64 dãy phẫu thuật chấn thương cột sống cổ cao” với mục tiêu sau: Mơ tả đặc điểm hình ảnh chấn thương cột sống cổ cao CLVT 64 dãy Xác định số giải phẫu cắt lớp vi tính 64 dãy ứng dụng phẫu thuật chấn thương cột sống cổ cao CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu cột sống cổ cao Cột sống cổ cao vùng lề cổ chẩm, bao gồm lồi cầu xương chẩm (Co) hai đốt sống cổ cùng: đốt đội (C1) đốt trục (C2), thành phần giải phẫu liên kết với hệ thống khớp dây chằng 1.1.1 Cấu trúc xương Đốt đội: có hình nhẫn, gồ ghề, không phẳng Hai khối bên rộng tạo nên tiếp nối hai cung trước sau Không có thân mỏm gai Đốt đội có chiều ngang lớn tất đốt sống, trung bình chiều ngang 69,37 mm, chiều cao cung trước 10,33mm, chiều cao cung sau 8,61 mm, chiều trước sau 45,93 mm Đường kính trung bình trước sau ống tủy C1 khoảng 31,7mm chiều ngang khoảng 26,89 mm, ống tủy chứa tủy sống, mỏm nha dây chằng ngang [8] Phần dày cung trước C1 gọi củ trước để dây chằng bám kích thước khoảng 6,4 mm Mặt sau củ trước có diện tiếp khớp với mỏm nha đốt trục C1 cung trước mỏng dần hai bên, nơi tiếp giáp với khối bên nơi mỏng điểm yếu, dễ gãy bị chấn thương Phần dầy cung sau gọi củ sau kích thước khoảng 0,8 mm, cung sau mỏng dần hai bên, chỗ tiếp giáp với khối bên mỏng vị trí yếu dễ gãy bị chấn thương Phía trước cung sau, sau khối bên có rãnh ĐM đốt sống [11] Khối bên nơi gặp cung trước cung sau, phía ngồi mỏm ngang, mỏm ngang có lỗ ngang nơi động mạch đốt sống chui qua vào hộp sọ Trong mặt diện khớp lõm lòng chảo tạo nên ổ khớp với lồi cầu xương chẩm gọi khớp cổ chẩm, mặt tương đối tròn phẳng diện khớp với đốt trục Lỗ đốt sống đốt đội rộng [8] Hình 1.1 Đốt đội [7] Đốt trục: có cấu trúc xương đặc biệt, giống hình ngỗng, phía trước mặt thân nhô lên mỏm gọi mỏm nha Trên mỏm nha gọi đỉnh nha, mặt trước đỉnh nha có diện khớp tiếp khớp với hõm khớp mặt sau cung trước đốt đội mặt sau đỉnh nha có diện khớp tiếp khớp với dây chằng ngang Mỏm nha: hình cột trụ, hướng thẳng lên trên-tận hết đỉnh nha, cao khoảng 14,6 mm, cố định ổ khớp mỏm nha với phía trước cung trước đốt đội phía sau dây chằng ngang Khoảng cách trung bình đỉnh mỏm nha đường khoảng 29mm Mỏm nha coi phần thân đốt đội dính vào đốt trục, có tác dụng trục để xương sọ đốt đội quay quanh [15] Thân cuống: phía liên tục với mỏm nha, mặt thân đốt trục hai bên mỏm nha có diện tiếp khớp với đốt đội, mặt diện tiếp khớp với C3 Bề rộng cuống C2 trung bình khoảng 10 mm [15] Hình 1.2 Đốt trục [7] 1.1.2 Các khớp cột sống cổ cao 1.1.2.1 Khớp chẩm - đội Là khớp hoạt dịch, cấu thành lồi cầu xuơng chẩm diện khớp đốt đội, diện khớp lõm đốt đội vừa khít với lồi cầu Khớp cho phép vận động cúi ngửa khoảng 13 độ, nghiêng hai bên khoảng độ Khơng có cử động quay khớp [8] 1.1.2.2 Khớp đội trục Có khớp hoạt dịch đốt đội đốt trục gồm: khớp đội trục hai khớp đội trục bên đảm bảo 50% chức vận động quay cột sống cổ Khớp đội trục Là khớp mỏm nha đốt trục với vòng tròn cung truớc đốt đội dây chằng ngang đốt đội [15] (là dải ngang dây chằng chữ thập tạo nên) Dây chằng hình chữ thập, gồm hai phần, dây chằng ngang nối mặt hai khối bên đốt đội, bó dọc nối bờ dải ngang với xương chẩm bờ dải ngang với đốt trục Dây chằng hình chữ thập giữ cho mỏm nha áp vào mặt sau cung trước đốt đội chia lỗ đốt sống đốt đội làm hai phần Phần sau chứa tuỷ sống, phần trước chứa mỏm nha Mặt sau dây chằng chữ thập có màng mái từ mặt sau thân đốt trục chạy lên hoà lẫn với màng cứng sọ não thành phần tiếp tục dây chằng dọc sau [20] Ở trước dây chằng ngang, mỏm nha cố định hai dây chằng: Dây chằng đỉnh nha: từ đỉnh mỏm nha đến bờ trước lỗ lớn xương chẩm Dây chằng cánh: hai bên từ bờ bên đỉnh nha đến mặt lồi cầu xương chẩm Dây chằng hạn chế cử động xoay khớp đội trục Dây chằng ngang: đốt đội khoẻ mỏm nha, gặp chấn thương, mỏm nha thường bị gãy trước rách dây chằng Tuy dây chằng ngang số người khơng khoẻ bình thường nguyên nhân bệnh lý gây vững khớp đội trục Các dây chằng cánh yếu hơn, cử động gấp xoay đầu kết họp làm đứt hai dây chằng cánh Đứt bên làm tăng tầm xoay 30% phía đối diện Đường kính trước sau đốt đội khoảng 3cm, mỏm nha khoảng cm, tuỷ chiếm lcm, lại tổ chức phần mềm bao quanh tuỷ sống [15] 10 Dây chằng chữ thập Dây chằng cánh Màng mái Hình 1.3 Dây chằng chữ thập [15] Đường gáy Ụ chẩm Lồi cầu chẩm Mỏm chũm Mỏm trâm Mỏm nha Đốt đội Đốt trục Khớp đội trục Mỏm nha Diện khớp Mỏm ngang Rãnh đm đốt sống Mỏm gai Hình 1.4 Các khớp đội trục [7] Khớp đội - trục bên Là khớp hoạt dịch phẳng diện khớp đốt trục với diện khớp đốt đội Các cử động khớp đội - trục xảy đồng thời ba mặt khớp 51 Phân loại n % Loại Loại Loại Loại 3.2.4 Đặc điểm hình ảnh tổn thương gãy mỏm nha Bảng 3.11 Phân loại gãy mỏm nha CLVT Phân loại n % Loại Loại Loại Tổng Bảng 3.12 Đặc điểm di lệch mỏm nha so với thân C2 CLVT tồn thương gãy mỏm nha Tổn thương Di lệch trước Không di lệch Di lệch sau Tổng n % 52 Bảng 3.13 Hướng đường gãy tổn thương gãy mỏm nha loại Hướng đường gãy n % Chếch lên Ngang Chếch xuống Tổng 3.2.4 Tổn thương gãy Hangman Bảng 3.14 Phân loại gãy Hangman Phân loại n % Loại Loại Loại Tông Đặc điểm gãy Hangman CLVT Bảng 3.15 Đặc điểm hình ảnh gãy Hangman CLVT Tổn thương Phù nề phần mềm trước cột sống C2 Min - Max X ± SD 53 Mức độ di lệch chân cuống (mm) Góc gãy chân cuống thân C2 (°) 3.2.4 Tổn thương vỡ thân C2 Phân loại vỡ thân C2 CLVT Bảng 3.16 Phân loại vỡ thân C2 Phân loại Loại Loại Loại Loại n % Tổng 3.3 Ứng dụng số giải phẫu phẫu thuật Bảng 3.17 Các số giải phẫu khối bên cung sau C1 Max Min X ± SD Chiều rộng khối bên C1 Chiều cao khối bên C1 Chiều rộng cung sau C1 Bể rộng vòm C1 Chiều cao trung bình từ vịm C1 đến khối bên C1 Bảng 3.18 Các số giải phẫu vòm C1 ( vị trí vít) Max Min X ± SD Bề rộng ( đường kính ngang) Đường kính trước sau Khoảng cách từ vòm C1 đến khối bên C1 Bảng 3.19 Các số giải phẫu cuống C2 Max Chiều dài Min X ± SD 54 Đường kính eo Góc chếch Góc chếch lên Bảng 3.20: Chỉ số giải phẫu chẩn đoán ĐM đốt sống trèo cao Chỉ số Max Min X ± SD Chiều cao eo đôt sống Chiều cao Chỉ định phẫu thuật Bảng 3.21 Các định phẫu thuật Loại thương tổn Gãy mỏm nha (type II, III) Khớp giả mỏm nha sau chấn thương Vỡ C1 ( type II, III) kèm đứt dây chằng ngang Trật C1-C2 Thương tổn phối hợp (gãy mỏm nha + vỡ C2) Bảng 3.22 Các phương pháp điều trị Phương pháp điều trị Vít trực tiếp mỏm nha Vít qua khớp C1-C2 Vít khối bên C1 cuống C2 Vít C1 qua cung sau Tổng n n % % Đánh giá sau phẫu thuật Bảng 3.23 Phân loại trật C1-C2 trước sau mổ Mức độ trật Không trật Loại Loại Loại Loại Tổng Trước mổ n Sau mổ % n % 55 Bảng 3.24 Tình trạng cố định liền xương sau mổ Tiêu chuẩn Lâm sàng Đau cổ Đau tăng vận động CLVT 64 dãy Liền xương vị trí gãy mỏm nha Liền xương vị trí ghép xương Khơng liền xương diện ghép n % Tiêu mảnh xương ghép Mất vững khớp C1-C2 Khớp giả C1-C2 Di lệch thứ phát Gãy vít Lỏng vít Vít vào ống sống Bảng 3.25 Đánh giá vị trí vít Max Min X ± SD Khoảng cách từ đường đến điểm bắt vít Góc chếch vít C1 vào Góc chếch vít C1 xuống Bảng 3.26 Đánh giá mức độ xác vít sau phẫu thuật n % Type I Type II Type III Bảng 3.27 Tai biến biến chứng sau mổ Đặc điểm Gãy cung sau Tổn thương ĐM đốt sống Tổn thương ĐM cảnh Rách màng cứng Rách đám rối tĩnh mạch Tổn thương thần kinh (tủy cổ cao) n % 56 Tổn thương thần kinh (rễ cổ cao) Vít vào ống sống Tổn thương thần kinh hạ thiệt Liệt tiến triển Rối loạn vận mạch, mạch chậm Suy hô hấp Tử vong CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung 4.1.1 Tuồi 41.2 Giới 4.1.3 Nghề nghiệp 4.1.4 Nguyên nhân chấn thương 4.1.5 Triệu chứng lâm sàng 4.2 Đặc điểm hình ảnh chấn thương cột sống cổ cao cắt lớp vi tính 64 dãy 4.2.1 Tổn thương vỡ đốt đội C1 4.2.2 Tấn thương trật khớp đội - trục (C1-C2) 4.2.3 Đặc điểm hình ảnh tổn thương gãy mỏm nha 4.2.4 Tổn thương vỡ thân C2 4.2.5 Tổn thương gãy chân cuống hai bên C2 (Gãy Hangman) 4.3 Xác định số giải phẫu CLVT 64 dãy ứng dụng phẫu thuật CTCS cổ cao 4.3.1 Các số giải phẫu dốt sóng C1 4.3.2 Các số giải phẫu đót sống C2 4.3.3 Biến dạng giải phẫu ĐM đốt sống 4.3.4 Trật C1-C2 trước sau mổ 4.3.5 Vị trí mức độ xác vít sau mổ 4.3.6 Tình trạng cố định liền xương sau mổ 57 4.3.7 Biến chứng sau mổ 58 DỰ KIẾN KẾT LUẬN DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO N g u y ễ n D u y H u ề , P h m M i n h T h ô n g ( 0 ) , " Chẩn đốn hình ảnh", g i o t r ì n h đ o t o b c s ĩ đ a k h o a N h x u ấ t y học V ũ V ă n C n g ( ) , “ Đánh giá mức độ an tồn vít khối bên C1 qua cung sau bệnh nhân chấn thương cột sống cổ vững ’’, Báo cáo hội nghị khoa học nghiên cứu sinh, Trường đại học Y Hà Nội H K i m Tr u n g ( 0 ) , " Nghiên cửu chẩn đoán điều trị phẫu thuật tổn thương vững cột sống cổ cao", T p c h í N g o i K h o a Vi ệ t N a m , : p - H o n g G i a D u ( 2 ) , Nghiên cứu chẩn đoán phẫu thuật vít qua khớp điều trị chẩn thương vững C1-C2 L u ậ n n t i ế n s ĩ y h ọc , Trư ờn g Đại h ọc Y H Nội H K i m Tr u n g ( 0 ) , " Nghiên cứu chấn đoán phâu thuật chấn thương cột sống cổ cỏ thương tổn thần kinh Bệnh viện Việt Đức", Luận án tiến sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội Bùi Dương Hương Ly ( 2 ) , “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh chấn thương cột sống cổ cao Xquang CLVT Bệnh viện Việt Đức’’ Luận văn Thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội Frank Netter (2007), "Atlas giải phẫu người", Nhà xuất Y hoc Doherty, B J and M H Heggeness (1994) " The quantitative anatomy of the atlas." Spine 19(22): 2497-2500 Christensen, D M., et al (2007) " C1 anatomy and dimensions relative to lateral mass screw placement." Spine 32(8): 844-848 10 Gehweiler Jr, J A., et al (1983) " Malformations of the atlas vertebra simulating the Jefferson fracture." American Journal of Roentgenology 140(6): 1083-1086 11 Gosavi, S N and P Vatsalaswamy (2012) " Morphometric study of the atlas vertebra using manual method." Malaysian orthopaedic journal 6(3): 18 12 Jain, N., et al (2016) "CT and MR imaging of odontoid abnormalities: A pictorial review." The Indian journal of radiology & imaging 26(1): 108 13 Lasanianos, N G., et al (2014) Trauma and orthopaedic classifications: a comprehensive overview, Springer 14 Madawi, A A., et al (1997) "Radiological and anatomical evaluation of the atlantoaxial transarticular screw fixation technique " Journal of neurosurgery 86(6): 961-968 15 ŞENGÜL, G and H H KADIOĞLU (2006) "Morphometric anatomy of the atlas and axis vertebrae." Turkish neurosurgery 16(2) 16 Singla, M., et al (2015) "Morphometric analysis of axis and its clinical significance-an anatomical study of Indian human axis vertebrae " Journal of clinical and diagnostic research: JCDR 9(5): AC04 17 Sivacharan, P., et al "Anatomical considerations for C2 pedicle screw placement-A computerized tomographic study." 18.Bernstein M.P & Baxter A.B (2012), "Cervical Spine Trauma: Pearls and Pitfalls", ARRS Categorical Course: p 21 - 25 19.Blackmore C.C., Emerson S S., Mann F.A & Koepsell T.D (1999), "Cervical spine imaging in patients with trauma: determination of fracture risk to optimize use", Radiology, 211(3): p 759-65 20.Camille Hadida (1997), "Missed upper cervical spine fracture: C1inical and radiological considerations", J Can Chiropr AssoC1 41(2): p 77 85 21.Canale S.Terry & James H.Beaty, Cervical spinal injuries, Campbell's Operative Orthopaedics 2007 22.Daffner R H (2004), " Controversies in cervical spine imaging in trauma patients", Emerg Radiol, 11(1): p 2-8 23.Fujimura Y., Nishi Y &Kobayashi K (1996), "C1assification and treatment of axis body fractures", J Orthop Trauma, 10(8): p 536-40 24.Bernstein M.P & Baxter A.B (2012), "Cervical Spine Trauma: Pearls and Pitfalls", ARRS Categorical Course: p 21 - 25 25.Blackmore C.C., Emerson S S., Mann F.A & Koepsell T.D (1999), "Cervical spine imaging in patients with trauma: determination of fracture risk to optimize use", Radiology, 211(3): p 759-65 26.Camille Hadida (1997), "Missed upper cervical spine fracture: C1inical and radiological considerations", J Can Chiropr AssoC1 41(2): p 77 85 27.Canale S.Terry & James H.Beaty, Cervical spinal injuries, Campbell's Operative Orthopaedics 2007 28.Daffner R H (2004), " Controversies in cervical spine imaging in trauma patients", Emerg Radiol, 11(1): p 2-8 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Đề tài: “Đặc điểm hình ảnh giá trị chẩn đốn cắt lớp vi tính 64 dãy chấn thương cột sống cổ cao” Tuổi: Giới: Tel: Tel: Ngày viện Hành Họ tên: Nghề nghiệp: Địa chỉ: Họ tên bố mẹ ( BN< 18 tuổi): Ngày vào viện: Mã số bệnh án: Chuyên môn Nguyên nhân chấn thương Tai nạn giao thông □ Tai nạn sinh hoạt □ Tai nạn lao động □ Tai nạn thể thao □ Ngun nhân khác □ Có □ Khơng □ Đánh □ Tiền sử: Lâm sàng Triệu chứng Đau cổ Cứng cổ bệnh lí xương khớp: Tê bì tứ chi Có □ Khơng □ Tê bi vùng chẩm gáy 3.2 Triệu chứng thực thể Liệt vận động Có □ Khơng □ Tăng phản xạ gân xương Có □ Khơng □ Teo Có □ Khơng □ Frankel Chụp CLVT 64 dãy - Trật khớp đội chẩm: số Powers - Chỗ bám dây chằng cánh: có □ khơng □ - Phân loại tổn thương vỡ C1 (Levin Edwards): type:…., Jefferson: - Phân loại gãy mỏm nha ( Anderson D’Alonzo): type - Hướng đường gãy: chếch lên nằm ngang chếch xuống - Khoảng cách di lệch mỏm nha với thân C2: mm - Phân loại trật C1-C2:loại - Độ di lệch C2 cung trước C1 (chỉ số ADI): …mm - Mất cân xứng khoảng cách mỏm nha với hai khối bên C2 - Gãy Hangman: loại - Độ di lệch cuống mm Góc gấy cuống: độ - Vỡ thân C2: loại - Các tổn thương phức tạp phối hợp: • Vỡ thân C2 • Gãy Hangman: type: - Dị dạng mỏm nha: - Tổn thương phần mềm trước cột sống mm Ứng dụng số giải phẫu Mức độ di lệch mỏm nha Hình thái di lệch mỏm nha Ra trước Ra sau Không di lệch …………………… .…………(mm) Spence Động mạch đốt sống Bình thường Mất liên tục Biến dạng giải phẫu (High - Riding) Khơng Có Cuống C2 Đường kính eo Chiều dài Góc chếch Góc chếch lên Khối bên C1 Đường kính ngang Đường kính trước sau Khoảng cách đường giữa-vít Góc chếch Vịm C1 vị trí vít Đường kính ngang Đường kính trước sau Khoảng cách khối bên C1 - vít ……………… …….(mm) Điều trị: - Chỉ định phẫu thuật:… - Phương pháp phẫu thuật:…… - Đánh giá vị trí vít sau phẫu thuật:……… - Tai biến phẫu thuật:………… Trái (mm) (mm) (độ) (độ) Phải (mm) (mm) (độ) (độ) (mm) (mm) (mm) (độ) (mm) (mm) (mm) (độ) (mm) (mm) (mm) (mm) (mm) (mm) ... tính 64 dãy phẫu thuật chấn thương cột sống cổ cao? ?? với mục tiêu sau: Mơ tả đặc điểm hình ảnh chấn thương cột sống cổ cao CLVT 64 dãy Xác định số giải phẫu cắt lớp vi tính 64 dãy ứng dụng phẫu thuật. .. cắt lớp vi tính 64 dãy xác định số giải phẫu cắt lớp vi tính 64 dãy ứng dụng phẫu thuật chấn thương cột sống cổ cao Vì chúng tơi thực nghiên cứu đề tài: ? ?Đặc điểm hình ảnh ứng dụng cắt lớp vi tính. .. DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ VI? ??T DŨNG ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ ỨNG DỤNG CỦA CẮT LỚP VI TÍNH 64 DÃY TRONG PHẪU THUẬT CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ CAO Chun ngành: Chẩn đốn hình ảnh