Thực trạng và một số yếu tố ảnh hưởng đến công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu cho người mường huyện kim bôi, tỉnh hòa bình

Ở Việt Nam, CSSKBĐ nhằm đảm bảo chăm sóc sức khỏe cho mọi người dân cũng như sự phát triển của đất nước; CSSKBĐ đã thành công ở nhiều khu vực của đất nước, nhưng ở miền núi, vùng khó khă

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

Nguyễn Văn Thỏa

THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN CÔNG TÁC CHĂM SÓC SỨC KHỎE BAN ĐẦU CHO NGƯỜI MƯỜNG HUYỆN KIM BÔI, TỈNH HÕA BÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ

Từ khi ra đời đến nay, chăm sóc sức khoẻ ban đầu (CSSKBĐ) đã đóng góp to lớn cho nhân loại trong chăm sóc, bảo vệ và nâng cao sức khoẻ nhân dân; trở thành động lực chính góp phần cải thiện sức khoẻ nhân loại trong những thập niên qua [7] Tuy nhiên, quan niệm về sức khỏe và bảo vệ sức khỏe có sự khác nhau của mỗi quốc gia và trong mỗi quốc gia cũng có sự khác nhau qua các thời kỳ [10] Ở Việt Nam, CSSKBĐ nhằm đảm bảo chăm sóc sức khỏe cho mọi người dân cũng như sự phát triển của đất nước; CSSKBĐ đã thành công ở nhiều khu vực của đất nước, nhưng ở miền núi, vùng khó khăn kết quả thực hiện còn thấp [1], [2], [12]

Mục tiêu của Chiến lược quốc gia bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức

khỏe nhân dân giai đoạn 2011 - 2020, tầm nhìn đến năm 2030 là “Bảo đảm mọi người dân được hưởng các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ ban đầu, mở rộng tiếp cận và sử dụng các dịch vụ y tế có chất lượng Người dân được sống trong cộng đồng an toàn, phát triển tốt về thể chất và tinh thần Giảm tỷ lệ mắc bệnh, tật, nâng cao thể lực, tăng tuổi thọ, nâng cao chất lượng dân số”

[55] Hiện tại đời sống của một bộ phận người dân miền núi, vùng dân tộc thiểu số, vùng sâu, vùng xa còn khó khăn, thu nhập bình quân đầu người thấp,

tỷ lệ nghèo đói cao, dân trí và phong tục tập quán còn lạc hậu [16] Việc chăm sóc sức khỏe còn nhiều hạn chế; hoạt động y tế cơ sở chưa đáp ứng nhu cầu bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe cho nhân dân

Khu vực miền núi phía Bắc và vùng Tây Bắc là nơi tập trung sinh sống của đồng bào các dân tộc thiểu số trong đó có người dân tộc Mường, với nền văn hoá Mường [35], [38], [54] [67] Ngày nay nhiều nét văn hóa có lợi cho sức khoẻ của các dân tộc thiểu số được bảo tồn và phát huy, góp phần không nhỏ vào công tác CSSKBĐ các dân tộc thiểu số, trong đó có dân tộc Mường

Tỉnh Hòa Bình cách Thủ đô Hà Nội 70 km, công tác CSSKBĐ được triển khai trên địa bàn tỉnh nhiều năm qua đạt được một số kết quả [46], [49], [50], [70] 5 năm qua trên địa bàn tỉnh không có dịch bệnh lớn xảy ra; tỷ lệ trẻ

em dưới 1 tuổi được tiêm đủ các loại vắc xin trong chương trình quốc gia hàng năm đạt trên 97%; các bệnh xã hội: lao, tâm thần, bướu cổ, mắt hột và

da liễu được tập trung giải quyết có kết quả Công tác chăm sóc sức khỏe bà

mẹ, trẻ em, người cao tuổi được cải thiện; tỷ lệ trẻ em dưới 5 tuổi suy dinh dưỡng giảm từ 43,3% (năm 1999) xuống còn 17,7% (năm 2014); suy dinh dưỡng thể thấp còi 25,6% (năm 2014) Tỷ lệ tử vong của trẻ dưới 1 tuổi và dưới 5 tuổi giảm hàng năm và ở mức thấp so với toàn quốc; Tỷ lệ tăng dân số

tự nhiên giảm còn xấp xỉ 1%; Tỷ số giới tính khi sinh 115,7 (năm 2014); Tỷ

lệ áp dụng các biện pháp tránh thai 75,3% (năm 2014); Tỷ lệ tăng dân số tự

nhiên giảm còn xấp xỉ 1%[25], [45], [46], [70]

Huyện Kim Bôi, là huyện miền núi, kinh tế - xã hội còn khó khăn, công tác CSSKBĐ đã và đang được thực hiện song hiệu quả còn thấp [49], [50] Để tìm hiểu thực trạng công tác CSSKBĐ cho người Mường hiện nay như thế nào? yếu tố nào ảnh hưởng đến kết quả CSSKBĐ đối với người Mường? và giải pháp nào góp phần tăng cường công tác CSSKBĐ cho người Mường?

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài "Thực trạng và một số yếu tố ảnh hưởng đến công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu cho người Mường huyện Kim Bôi, tỉnh Hòa Bình” với các mục tiêu như sau:

1) Đánh giá thực trạng công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu cho người Mường huyện Kim Bôi, tỉnh Hòa Bình năm 2015

2) Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến chăm sóc sức khỏe ban đầu cho người Mường huyện Kim Bôi, tỉnh Hòa Bình hiện nay

3) Đề xuất một số giải pháp nâng cao chất lượng chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho người Mường ở tỉnh Hòa Bình giai đoạn 2017 - 2020

Chương 1

TÔNG QUAN

1.1 Thực trạng công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu hiện nay

1.1.1 Tuyên ngôn Alma Ata và khái niệm chăm sóc sức khoẻ ban đầu

Năm 1978, Tổ chức y tế thế giới (WHO) nhận thấy rằng để thực hiện được vấn đề sức khoẻ cho mọi người là một công việc khó khăn Bởi ở các nước trên thế giới, những người giàu, sẽ được hưởng đầy đủ các thành qủa mới của y học Còn những người nghèo thì không được hưởng hay chỉ được hưởng rất ít, nhất là những vùng nông thôn, các vùng ngoại ô nghèo quanh các đô thị, đặc biệt ở các nước đang phát triển Trên thế giới, có khoảng 550 triệu người sống trong điều kiện đói nghèo, thiếu ăn, bệnh tật và tuyệt vọng Thu nhập bình quân của họ quá thấp, không đảm bảo dinh dưỡng tối thiểu Họ không có được những chăm sóc sức khoẻ (CSSK) thiết yếu Chỉ có 40% dân

số có tuổi thọ trung bình trên 60 tuổi, 45% dân số trên thế giới có tỷ lệ tử vong trẻ em là 50%O [7], [61] Tuyên ngôn Alma-Ata ra đời biểu hiện một ý tưởng toàn cầu, một cách nhìn mới - làm thế nào để đạt được sức khoẻ cho mọi người [10] Tuyên ngôn gồm 10 nội dung cơ bản Trong nội dung thứ 6

nêu khái niệm về CSSKBĐ, đó là "sự chăm sóc sức khỏe thiết yếu, dựa trên phương pháp và kỹ thuật học thực tiễn, có cơ sở khoa học và được chấp nhận

về mặt xã hội, phổ biến đến tận mọi cá nhân và gia đình trong cộng đồng, qua

sự tham gia tích cực của họ với một phí tổn mà cộng đồng và quốc gia có thể đài thọ được ở bất cứ giai đoạn phát triển nào, trên tinh thần tự lực và tự quyết” CSSKBĐ là tuyến đầu tiên tiếp xúc của hệ thống y tế quốc gia với cá

nhân, gia đình và cộng đồng đem lại dịch vụ y tế gần nhất đến những nơi con người sống, làm việc và coi như nhân tố đầu tiên của quá trình CSSK liên tục [55], [56] Nội dung thứ 7 của Tuyên ngôn Alma-Ata đưa ra 8 nội dung về

CSSKBĐ bao gồm: "1.Giáo dục sức khoẻ; 2.Dinh dưỡng; 3.Môi trường - Nước sạch; 4.SK bà mẹ - trẻ em và KHHGĐ; 5.Tiêm chủng mở rộng; 6.Phòng chống bệnh dịch địa phương; 7.Chữa bệnh và chấn thương thông thường; 8.Thuốc thiết yếu” [7], [10] CSSKBĐ đã trở thành một động lực

chính góp phần cải thiện sức khoẻ thế giới những năm qua [78], [79], [82]

1.1.2 Tuyên ngôn Jakarta về CSSKBĐ

Hội nghị quốc tề lần thứ 4 về NCSK ở Jakarta "Những vai trò mới trong một kỷ nguyên mới, đưa nâng cao sức khoẻ vào thế kỷ 21” [7], [84], tới đúng

vào một thời điểm trong sự phát triển chiến lược quốc tế về sức khoẻ Tuyên ngôn Jakarta đã chỉ ra: NCSK là một đầu tư có giá trị; sức khoẻ là một quyền con người cơ bản và rất quan trọng đối với sự phát triển xã hội và kinh tế Người ta ngày càng nhận rõ rằng NCSK là một yếu tố chủ yếu của việc phát triển sức khoẻ Đây là một quá trình giúp cho nhân dân có thể tăng cường sự kiểm soát và cải thiện sức khoẻ của họ thông qua những cách đầu tư và những hoạt động NCSK tác động nên các yếu tố quyết định sức khoẻ để tạo ra lợi ích

to lớn nhất về sức khoẻ cho nhân dân Hiến chương Ottawa là hết sức cơ bản cho sự thành công: Xây dựng chính sách công cộng lành mạnh; Tạo ra các môi trường hỗ trợ; Tăng cường hoạt động của cộng đồng phát triển kỹ năng

cá nhân, định hướng lại các dịch vụ y tế Ngoài ra cần có ưu tiên về nghiên cứu sức khỏe trong thế kỷ 21 Nâng cao trách nhiệm của xã hội đối với sức khoẻ; Tăng thêm đầu tư cho phát triển sức khoẻ, củng cố và mở rộng các đối tác sức khoẻ; Nâng cao năng lực cộng đồng và tăng thêm quyền lực cho cá nhân Bảo đảm một cơ sở hạ tầng cho NCSK [8], [9], [10], [11], [18]

Sau gần 40 năm thực hiện Tuyên ngôn Alma-Ata về sức khỏe cho mọi người và CSSKBĐ, các quốc gia đã rút kinh nghiệm để đổi mới thực hiện CSSKBĐ phù hợp hơn nhằm đạt các mục tiêu đề ra Các quan điểm đổi mới CSSKBĐ hiện nay là: Đổi mới hệ thống y tế nhằm bảo đảm khả năng tiếp cận

toàn dân và an sinh sức khỏe xã hội; Chăm lo sức khỏe cho tất cả mọi người trong cộng đồng; Đáp ứng toàn diện và nhu cầu của người dân, mở rộng sự quan tâm đến tất cả các nguy cơ và bệnh tật; Thúc đẩy lối sống lành mạnh, giảm tác hại của các nguy cơ môi trường và xã hội; Hỗ trợ đội ngũ nhân viên

y tế tiếp cận và sử dụng các kỹ thuật và thuốc thích hợp; Sự tham gia của xã hội dân sự được thể chế hóa trong các cơ chế đối thoại và trách nhiệm giải trình [75], [81] Hệ thống y tế nhiều thành phần (công lập, ngoài công lập, từ thiện ) hoạt động trong môi trường hội nhập và toàn cầu hóa; CSSKBĐ có

vai trò điều phối "sự đáp ứng” toàn diện ở các tuyến bệnh viện; CSSKBĐ cần

được đầu tư thỏa đáng, tuy nhiên hiệu quả mang lại từ đầu tư đó cao hơn so

với các phương án đầu tư khác [61]

1.1.3 Một số nét về công tác CSSKBĐ của thế giới và Việt Nam

1.1.3.1 Thế giới

* Về mặt thành công:

Tình trạng sức khoẻ của người dân đã được cải thiện biểu hiện qua tỷ lệ

tử vong thấp hơn trong tất cả các nước Các bệnh truyền nhiễm trẻ em như bại liệt, sởi, uốn ván và ho gà đã giảm nhờ Chương trình tiêm chủng mở rộng Điều này góp phần làm giảm được mục tiêu toàn cầu thanh toán và kiểm soát các bệnh chọn lọc Ở các nước phát triển, các bệnh tim mạch ở nam giới giảm một phần nhờ vào việc giảm hút thuốc lá Nhiều nước phát triển kinh tế rất nhanh, từ tình trạng đang phát triển đến các nước công nghiệp mới Sự phát triển kinh tế đi kèm với cải thiện chung về điều kiện xã hội Kinh nghiệm đạt được trong khi thực hiện CSSKBĐ sẽ có ích cho từng quốc gia và cộng đồng thì giới hạn trong việc thiết kế các chiến lược trong tương lai để đối phó với vấn đề y tế [7], [61], [71], [83]

* Quan điểm của quốc tế về CSSKBĐ

Quan điểm chung của thế giới: Sức khỏe là vốn quý nhất của mỗi con người và là yếu tố quan trọng đối với sự phát triển kinh tế - xã hội của toàn nhân loại cũng như của mỗi quốc gia BVSK là quyền cơ bản của mỗi con người đều có quyền được thụ hưởng và mỗi quốc gia đều có trách nhiệm đảm bảo Từ những năm 60, do sự phát triển mạnh mẽ của công nghiệp, nhận thức

về CSSK có liên quan đến việc bảo đảm nhu cầu thiết yếu của con người như nhà ở, lương thực, thực phẩm, môi trường, CSYT do đó người ta tập trung cải thiện các vấn đề đó Đến cuối những năm 70, khái niệm CSSKBĐ ra đời trên cơ sở thừa nhận quan điểm muốn có sức khỏe tốt phải dựa trên nền tảng kinh tế phát triển và môi trường xã hội ổn định, lành mạnh [61], [74], [85]

1.1.3.2 Tình hình thực hiện CSSKBĐ ở Việt Nam

Chủ tịch Hồ Chí Minh là người xây dựng nền móng cho một nền y tế Việt Nam với chính sách ưu tiên hàng đầu là CSSKBĐ, CSSK toàn diện tại Việt Nam từ những ngày đầu của chính thể cách mạng Trước khi có Tuyên ngôn Alma-Ata, ngay lúc xây dựng chủ nghĩa xã hội ở miền Bắc, Việt Nam

đã có một hệ thống y tế nông thôn dựa vào các hợp tác xã nông nghiệp (lúc đó với hơn 90% dân số là nông dân) và đã thực hiện CSSKBĐ; mặc dù trong những điều kiện khó khăn do chiến tranh phá hoại của Mỹ gây ra, y tế bấy giờ được coi là một trong hai bông hoa của chủ nghĩa xã hội, là minh chứng khảng định sự đúng đắn của đường lối y tế Việt Nam dưới sự lãnh đạo của Đảng [34]

Những năm đầu của sự nghiệp đổi mới, khi chuyển đổi cơ chế kinh tế bao cấp và kế hoạch hóa tập trung sang kinh tế thị trường định hướng xã hội chủ nghĩa, y tế nông thôn rơi vào khủng hoảng do các hợp tác xã nông nghiệp

- chỗ dựa chính của các trạm y tế xã - bị tan dã Việt Nam đã kịp thời đưa ra

ra chủ trương phục hồi YTCS Nghị quyết Hội nghị lần thứ 4 Ban Chấp hành

Trung ương Đảng khóa VII đã chỉ rõ: “Củng cố YTCS là nhiệm vụ cấp bách hiện nay Nhà nước phải chăm lo xây dựng và có chính sách đãi ngộ hợp lý với cán bộ YTCS” Quyết định số 58/QĐ-TTg ngày 03/2/1994 của Thủ tướng Chính phủ quy định Một số vấn đề về tổ chức và chế độ chính sách đối với YTCS; Chỉ thị số 06/CT-TW ngày 20/01/2002 của Ban Bí thư Trung ương khóa VIII đã chỉ rõ: “Mạng lưới YTCS (gồm y tế thôn, bản, xã, phường, quận, huyện) là tuyến y tế trực tiếp gần dân nhất, đảm bảo cho mọi người dân được CSSK cơ bản với chi phí thấp”, góp phần thực hiện công bằng xã hội, xóa đói giảm nghèo, xây dựng nếp sống văn hóa, trật tự an toàn xã hội, tạo niềm tin của nhân dân với chế độ xã hội chủ nghĩa [1], [2] Nhờ những quyết sách kịp thời này, trong những năm qua, YTCS trong cả nước đều được tăng cường cán bộ, cơ sở hạ tầng cả về số lượng lẫn chất lượng; 60% số xã trong toàn quốc có bác sỹ Hiện nay phong trào “xây dựng y tế xã đạt chuẩn quốc gia” đã trở thành phong trào sâu rộng trong cả nước, là một hoạt động quan trọng và thường xuyên của tuyến YTCS, luôn được coi là nền tảng (xương sống) của y tế Việt Nam [1], [2] là vì, Một là: YTCS là những đơn vị y tế phát hiện bệnh sớm nhất và giải quyết hầu hết những chứng bệnh đơn giải (gần 80% bệnh tật) YTCS bao gồm những đơn vị y tế gần dân nhất Hai là: YTCS

là nơi thể hiện cụ thể nhất và rõ rệt nhất định hướng công bằng trong CSSK

Ba là: YTCS là nơi tích hợp chặt chẽ giữa y học dự phòng và y học điều trị, thể hiện đầy đủ đường lối CSSK toàn diện (phòng bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng và NCSK) Bốn là: Nếu các đơn vị YTCS phát triển và cung cấp được các dịch vụ có chất lượng cho dân thì tạo ra sự tiết kiệm rất lớn cho dân trong CSSK, không những chỉ khám chữa bệnh tốt mà còn phải làm giảm bớt những gánh nặng trong chi phí khám chữa bệnh của dân, góp phần xóa đói giảm nghèo [10], [12]

Giai đoạn 2001 - 2005, đã có 3 chương trình y tế mục tiêu quốc gia với

10 dự án cụ thể được triển khai; Năm 2006, độ bao phủ của dự án phòng chống suy dinh dưỡng là 100% số xã, phường, thị trấn của cả nước Độ bao phủ của dự án phòng chống sốt rét là 90 - 91% số xã, phường, thị trấn; phòng chống lao: 100%; phòng chống bệnh phong: 99,6%; phòng chống sốt xuất huyết: 91%; độ bao phủ muối iốt của dự án phòng chống bướu cổ đạt 93,2% Chương trình vệ sinh an toàn thực phẩm bao phủ 100% số tỉnh, 86% số huyện, 55% số xã trong cả nước Năm 2008, tỷ lệ trẻ em dưới một tuổi cả nước được tiêm chủng đầy đủ là 93,9%, trong đó tiêm vắc xin BCG 95,7%, uống vắc xin bại liệt 95,6%, tiêm vắc xin ho gà - bạch hầu - uốn ván 95,5%, tiêm vắc xin sởi 95,6% Độ bao phủ của TCMR giữa các vùng miền không có

sự khác biệt đáng kể: Vùng Đồng bằng sông Hồng 93,9%, vùng Đông Bắc 93,7%, vùng Tây Bắc 95,1%, vùng Bắc Trung bộ 94,8%, vùng Duyên hải Nam Trung bộ 95%, vùng Tây Nguyên 95,6%, vùng Đồng bằng sông Cửu Long 94,4%, vùng Đông Nam bộ 91,1% [55]

Sau nhiều năm đổi mới, kinh tế đất nước tăng trưởng vượt bậc, Việt Nam

đã thoát ra khỏi danh sách các nước nghèo; năm 2015, đã hoàn thành một số Mục tiêu phát triển thiên niên kỷ như: Xóa bỏ tình trạng nghèo cùng cực và thiếu đói; Phổ cập giáo dục tiểu học; Tăng cường bình đẳng giới cũng như đạt nhiều tiến bộ trong các chỉ số về y tế như giảm tỷ số tử vong bà mẹ, tỷ suất tử vong trẻ em; đạt được mục tiêu kiểm soát bệnh sốt rét và bệnh lao và giảm tỷ

lệ mắc mới HIV/AIDS, đang đạt mục tiêu về phổ cập với các dịch vụ sức khỏe sinh sản và cải thiện sức khỏe bà mẹ [3]

Củng cố và hoàn thiện mạng lưới YTCS là chủ trương lớn của Việt Nam, giúp người dân, đặc biệt là người nghèo, tiếp cận dịch vụ y tế dễ dàng và thuận tiện hơn, các hoạt động CSSKBĐ ngày càng cần nhiều nhân viên y tế, không chỉ trong khối y tế dự phòng (YTDP) mà cả khối khám, chữa bệnh Sự

phối hợp liên ngành trong phòng chống dịch bệnh, thực hiện các chương trình

y tế mục tiêu đã có những tiến bộ Công bằng và hiệu quả là quan điểm xuyên

suốt trong việc cung cấp các dịch vụ y tế, đặc biệt là các dịch vụ y tế dự

phòng Quan điểm “sức khỏe cho mọi người” trong CSSKBĐ đang được

chuyển thành “Mọi người vì sức khỏe” Mạng lưới YTCS của Việt Nam đóng

vai trò quyết định trong thực hiện CSSKBĐ, đã thanh toán được một số bệnh

truyền nhiễm nguy hiểm: đậu mùa (1978), bại liệt (2000), uốn ván ở trẻ em

(2005); kịp thời khống chế các bệnh truyền nhiễm mới nổi Năm 2003 Việt

Nam là nước đầu tiên khống chế thành công dịch SARS nhờ sự hoạt động có

hiệu quả của mạng lưới YTCS , góp phần nâng cao chỉ số sức khỏe của người

dân Việt Nam và thực hiện thành công các Mục tiêu Thiên niên kỷ của LHQ

trong lĩnh vực y tế [3], [18], [77] Sau khi có tuyên ngôn Alma-Ata, nước ta đã chấp nhận 8 nội dung

CSSKBĐ và bổ sung thêm 2 điểm đó là “Quản lý sức khoẻ” và "củng cố

mạng lưới y tế cơ sở" [10], [30] CSSKBĐ đã được triển khai thực hiện trên

toàn quốc Trong quá trình thực hiện đã gặp không ít khó khăn vì chưa có

kinh nghiệm tổ chức, đời sống kinh tế - xã hội chưa ổn định ; Tuy nhiên nó

đã có những đóng góp tích cực trong việc CSSK cho nhân dân Các công trình

nghiên cứu về CSSKBĐ ở nước ta đều có chung một số nhận xét như sau:

* Tình hình sức khỏe và các yếu tố ảnh hưởng:

Tình trạng sức khỏe của người dân Việt Nam đã có những cải thiện rõ

rệt; Tuổi thọ trung bình tăng (năm 2010: 72,9), (năm 2015: 73,3; Nam: 70,7;

Nữ: 76,1 ); các chỉ số tử vong trẻ em dưới một tuổi, dưới 5 tuổi, tử vong bà

mẹ, tỷ lệ suy dinh dưỡng ở trẻ em đều giảm đáng kể Tuy nhiên, vẫn còn có

sự chêch lệch khá lớn về tình trạng sức khỏe giữa các vùng, miền; tỷ lệ tử

vong sơ sinh giảm rất chậm; tỷ lệ SDD thể thấp còi khá nghiêm trọng

Mô hình bệnh tật ở Việt Nam hiện nay có sự đan xen phức tạp Tỷ trọng mắc của các bệnh không lây nhiễm giảm xuống còn 25,2%, trong khi đó nhóm bệnh không lây nhiễm tăng lên đến 63,1% (2008), nhóm các bệnh do ngộ độc, chấn thương, tai nạn vẫn duy trì ở tỷ lệ >10% Tuy nhiên, nhiều bệnh truyền nhiễm nguy hiểm vẫn có nguy cơ bùng phát trở lại như tả, sốt xuất huyết, và một số bệnh dịch mới nổi (SARS, A/H5N1, A/H1N1, các bệnh lây truyền từ động vật )

Các yếu tố nguy cơ tác động đến sức khỏe có xu hướng gia tăng, như ô nhiễm môi trường, thiếu an toàn vệ sinh thực phẩm, tai nạn lao động, tai nạn giao thông, sự lây lan dịch bệnh, đặc biệt là HIV/AIDS, dịch bệnh mới nổi; các vấn đề về lối sống (hút thuốc lá, nghiện hút, lạm dụng rượu bia, tình dục không an toàn, bạo lực gia đình ) Quy mô dân số lớn, mật độ dân số cao, cùng với xu hướng già hóa dân số, tình trạng di cư ngày càng tăng, biến đổi

khí hậu làm nẩy sinh nhiều vấn đề về sức khỏe [18], [56]

* Về tình hình kinh tế - xã hội: Tỷ lệ hộ nghèo đã giảm mạnh nhưng

chưa bền vững, vẫn còn rất cao ở một số địa phương như Lai Châu 35,3%, Điện Biên 33,0%; vẫn còn 31,9% hộ gia đình ở Đồng bằng Sông Cửu Long sống trong nhà ở tạm bợ; tỷ lệ dân số 15 tuổi trở lên biết đọc, biết viết đạt 93,3% ở nông thôn và 89,0% ở miền núi phía Bắc [3], [18]

* Nước sạch và công trình vệ sinh: Năm 2014, có 92,0% hộ gia đình

được sử dụng nước sạch (98,2% ở thành thị và 89,1% ở nông thôn) và 79,2%

có nhà vệ sinh riêng (90,9% ở thành thị và 73,8% ở nông thôn) Việt Nam đã đạt Mục tiêu Phát triển thiên niên kỷ về tiếp cận nước sạch và công trình vệ sinh Tuy nhiên, còn một tỷ lệ lớn hộ gia đình ở nông thôn vẫn sử dụng chung nhà vệ sinh hoặc nhà tiêu chưa đảm bảo vệ sinh, thậm trí chưa có hố xí Chỉ

có 67,0% hộ gia đình ở Trung du và miền núi Bắc Bộ tiếp cận nguồn nước hợp vệ sinh Tỷ lệ sử dụng nhà tiêu hợp vệ sinh chỉ đạt 53,3% ở Đồng bằng

Sông Cửu Long và 60,0% ở Trung du miền núi Bắc Bộ; tỷ lệ sử dụng nước sạch và nhà tiêu hợp vệ sinh ở đồng bào DTTS chỉ đạt 75% và 53% [18]

* Bệnh tật và tử vong: Năm 2012, BKLN chiếm 72,9% tổng số tử vong,

66,2% tổng số năm sống mất đi do tử vong sớm Gánh nặng của các bệnh không lây nhiễm gây ra bởi 4 nhóm bệnh chính là bệnh tim mạch, ung thư, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và đái tháo đường cùng với tai nạn, thương tích

và các yếu tố nguy cơ trung gian như tăng huyết áp, béo phì, tăng cholesterol máu [12] Vùng núi DTTS nổi bật là bệnh sốt rét, nhiễm khuẩn hô hấp cấp (NKHHC) và ỉa chảy có tỷ lệ mắc và chết cao; thêm vào là bệnh bướu cổ địa phương với tỷ lệ đần độn cao [10], [22]

* Tiếp cận của người dân với các dịch vụ y tế: Tỷ lệ khám chữa bệnh

của người dân trong một năm đã tăng từ 34,2% (năm 2008) lên 40,9% (2010)

và 39,2% (2012), trong đó tỷ lệ người khám chữa bệnh ngoại trú tăng từ

31,0% (2008) lên 37,1% (2010) và 36,0% (2012) Tỷ lệ điều trị nội trú cũng tăng từ 6,5% (2008) lên 8,1% (2010) và 7,3% (2012) Tỷ lệ KCB năm 2012

có sự chêch lệch nhưng không đáng kể khi so sánh giữa khu vực thành thị và nông thôn với 40,2% ở thành thị và 38,7% ở khu vực nông thôn Tuy vậy, khi

so sánh giữa các vùng kinh tế - xã hội, có sự chênh lệch rõ rệt, thấp nhất là vùng Trung du và Miền núi phía Bắc và cao nhất là ở vùng Đồng bằng Sông Cửu Long Mặc dù có sự chênh lệch nhưng ở tất cả các vùng, tỷ lệ khám, chữa bệnh đều có sự cải thiện, đặc biệt ở Tây Nguyên, Đông Nam Bộ và Đồng bằng Sông Cửu Long với mức tăng từ 5 - 10% khi so sánh giữa năm

2008 và 2012 Nếu so sánh giữa các nhóm thu nhập thì nhìn chung, chỉ có sự chênh lệch đáng kể giữa nhóm 5 và nhóm 1 (với tỷ lệ là 42,9% và 35,5% năm 2012) còn lại các nhóm 2,3,4 là tương đương So sánh giữa hai giới thì nữ luôn có tỷ lệ KCB cao hơn nam giới (43,6% và 34,6% năm 2012) [10], [18]

Chỉ số sử dụng dịch vụ y tế tuỳ theo từng vùng (dao động từ 9,0% đến 41%)

Mua thuốc về tự chữa là cách xử lý đứng hàng đầu của các hộ gia đình khi có người ốm đau (45,2% - 46,6%); Khám chữa bệnh ở y tế tư nhân là cách lựa chọn thứ hai (17,6% - 18,9%) và khám chữa bệnh tại trạm y tế là sự lựa chọn

thứ 3 (12,9% - 14,2%) Lý do chính khiến người dân lựa chọn khám chữa

bệnh tại trạm y tế xã là gần nhà (27,2%), chuyên môn tốt (25,1%) và quen biết (21,1%) Đối với y tế tư nhân lý do chính là quen biết (26,8%), chuyên môn tốt (24,2%), gần nhà (18,3%) Còn đối với bệnh viện có 2 lý do chủ yếu

là chuyên môn tốt (43,3%) và bệnh nặng (20,6%) [5] Tỷ lệ khám chữa bệnh tại BVĐK huyện chiếm tỷ lệ 47,0% lượt KCB ngoại trú (2014), trên 30% lượt điều trị nội trú; 78,8% TYT xã đã triển khai KCB BHYT; 71,8% người có thẻ được BHYT thanh toán chi phí KCB tại BV huyện và TYT xã; 22,8% KCB

bằng YHCT kết hợp y học hiện đại [12], [55]

* Chăm sóc sức khoẻ bà mẹ trẻ em: Chương trình TCMR đã thu được

kết quả rất tốt trong việc phòng 6 bệnh truyền nhiễm ở trẻ em Làm giảm tỷ lệ

tử vong do 6 bệnh hay gặp và hạn chế được những di chứng tàn phế do bệnh Trẻ em dưới 1 tuổi được tiêm chủng đầy đủ trên 90% (năm 2015) [18] Do làm tốt công tác quản lý thai nghén nên đã giảm đáng kể tỷ lệ tai biến sản khoa và tình trạng SDD bào thai, Tỷ lệ phụ nữ có thai được khám thai 3 lần trong 3 thai kỳ 79,1% (năm 2010), >90% (2015); Tỷ lệ phụ nữ đẻ được nhân viên y tế đã qua đào tạo đỡ 96,9% (năm 2010), 98% (2015) 75% bà mẹ có thai

đã được tiêm phòng uốn ván Tỷ lệ trẻ có cân nặng khi sinh <2.500g là 8,8% [26]; Đặc biệt hiệu quả sáng kiến sử dụng “Sổ theo dõi sức khỏe bà mẹ và trẻ em” [20]

1.1.3.3 Một số nét về CSSKBĐ ở miền núi phía Bắc

* Tình hình chung: Miền núi phía Bắc Việt Nam bao gồm 15 tỉnh, trong

đó 4 tỉnh thuộc vùng Tây Bắc và 11 tỉnh thuộc vùng Đông Bắc, có tổng diện tích đất tự nhiên chiếm 30% diện tích cả nước Đây là khu vực mà hộ nghèo

chiếm tỷ lệ cao nhất cả nước Năm 2009 tỷ lệ hộ nghèo ở vùng Tây Bắc là 45%, vùng Đông Bắc là 23%; tỷ lệ nghèo toàn vùng là 25,5% Trong số 61 huyện nghèo của cả nước thì miền núi phía Bắc có tới 35 huyện [5], [14] Đời sống dân cư nông thôn khu vực miền núi phía Bắc gặp nhiều khó khăn do ảnh hưởng bởi điều kiện địa hình và thời tiết; cơ sở hạ tầng kém phát triển; dân trí

và chất lượng nguồn nhân lực yếu (85% lao động chưa qua đào tạo, 12% dân

số không biết chữ, riêng Lai Châu con số này là 40%); Các phong tục tập quán lạc hậu còn tồn tại nhiều ở khu vực miền núi phía Bắc, ảnh hưởng đến công tác CSSK của nhân dân nơi đây [36]

* Về tình hình thực hiện CSSKBĐ ở miền núi phía Bắc:

- Giáo dục sức khoẻ: Là nội dung quan trọng trong CSSKBĐ, là giải

pháp phù hợp để giải quyết các vấn đề sức khoẻ ưu tiên Thay đổi hành vi không có lợi cho sức khoẻ Nhưng nhìn chung thực trạng hoạt động công tác này chưa tốt Kết quả mới chỉ dừng ở mức tuyên truyền sức khoẻ, chưa có sự thay đổi hành vi Do vậy việc giải quyết vấn đề vệ sinh môi trường, CSSK bà

mẹ trẻ em, kế hoạch hoá gia đình và bệnh tật vẫn là những vấn đề nan giải và khó khăn ở miền núi phía Bắc [19], [22]

- Tình hình vệ sinh môi trường: Tình hình vệ sinh môi trường khu vực

này còn chưa tốt, đặc biệt là vùng cao, vùng sâu: Tỷ lệ hộ gia đình có nguồn nước sạch chiếm 45,83%, nhà tiêu hợp vệ sinh thấp 21,79%, do người dân chưa có ý thức chú trọng quan tâm đến vấn đề này Ở một số bản vùng cao vùng sâu, vùng xa việc tuyên truyền GDSK về vệ sinh còn ít [21], [22] Tình trạng không có hố xí, phóng uế bừa bãi, để chuồng gia súc ở gần nhà, dưới gầm sàn chủ yếu là do tập quán lạc hậu của người dân Tuy nhiên ở một số nơi CBYT đã tích cực truyền thông hướng dẫn người dân xây dựng các công trình vệ sinh [26], [29], [36] Nghiên cứu của Đàm Khải Hoàn (1998) ở 6 xã miền núi phía Bắc, tỷ lệ người dân được sử dụng nước sạch và nhà tiêu hợp

vệ sinh thấp 28,82%, 7,63% Một số dân tộc sử dụng nước khe, nước suối,

nước sông còn phóng uế bừa bãi như người Mông ở Cán Tỉ Môi trường bị

ô nhiễm bởi phân người, gia súc không được xử lý, nguồn nước đạt tiêu chuẩn

vệ sinh thấp, môi trường đất bị ô nhiễm bởi trứng giun ở mức độ cao [30], [37]

- Tình hình CSSKBMTE và KHHGĐ: Công tác CSSKBMTE ở khu vực

này còn hạn chế, chưa được chú trọng Tỷ lệ trẻ được đẻ tại nhà cao (67,93%) nhất là vùng cao Hà Giang (88,01%) thực hiện chương trình nuôi con bằng sữa mẹ chưa tốt Số trẻ được bú sớm (57,64%), số trẻ được ăn sam đúng

(57,01%), số trẻ được cai sữa đúng là 46,08%; tỷ lệ trẻ được tiêm chủng đầy

đủ (80,27%); tỷ lệ cặp vợ chồng áp dụng các biện pháp tránh thai (67,13%);

tỷ lệ phụ nữ đặt vòng (57,91%); tỷ lệ bà mẹ sinh con thứ 3 (35,89%), vùng cao Yên Bái (67,31%) Tỷ lệ phát triển dân số nhìn chung còn cao, ở Yên Bái

là 2,25% [29], [31]

- Tình hình bệnh tật: Bệnh tật vẫn chiếm tỷ lệ cao, về cơ cấu bệnh tật vẫn

chủ yếu là bệnh hô hấp, tiêu hoá đứng hàng đầu Trình độ học vấn thấp cũng ảnh hưởng đến tiếp thu những kiến thức được tuyên truyền về BVSK, nên khi

ốm đau số người dân sử dụng dịch vụ TYT còn thấp Vẫn còn tình trạng cúng khi ốm đau, tự mua thuốc về điều trị trong nghiên cứu của Hoàng Văn Hải, Đàm Khải Hoàn, Lường Văn Hom, Hoàng Văn Liêm, Lê Đình Tiến ở một số DTTS miền núi phía Bắc [28], [31], [41], [42], [54]

Tóm lại: CSSKBĐ đã đạt nhiều thành tựu trên toàn thế giới, nhiều mô

hình bao phủ chăm sóc sức khỏe đã thành công và được chia sẻ; sức khỏe của cộng đồng ngày càng được chăm sóc, bảo vệ tốt hơn, giảm gánh nặng bệnh tật, tử vong và nâng cao tuổi thọ Tuy nhiên, xuất hiện nhiều yếu tố mới ảnh hưởng đến sức khỏe và tuổi thọ của con người cần được nghiên cứu và có các giải pháp phù hợp với CSSKBĐ trong tình hình mới

1.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến CSSKBĐ ở miền núi phía Bắc

1.2.1 Các nguy cơ sức khỏe

1.2.1.1 Các yếu tố môi trường tự nhiên:

Việt Nam là một trong 6 quốc gia chịu tác động lớn nhất của biến đổi khí hậu và là một trong 5 nước có rủi ro thiên tai cao nhất thế giới Ô nhiễm môi trường đang ngày càng nghiêm trọng; đặc biệt do tốc độ đô thị hóa diễn

ra mạnh mẽ, để lại nhiều tác động tiêu cực đến môi trường tự nhiên Ô nhiễm thực phẩm do sử dụng các hóa chất cấm trong nuôi trồng, chế biến thực phẩm vẫn là một vấn đề nhức nhối chưa có biện pháp kiểm soát hiệu quả

1.2.1.2 Các yếu tố hành vi, lối sống:

Hút thuốc lá gây ra khoảng 16,9% số ca tử vong ở Việt Nam; vi phạm hút thuốc lá ở nơi công cộng vẫn diễn ra khá phổ biến; tỷ lệ hút thuốc lá thụ động còn ở mức cao Mức tiêu thụ rượu, bia bình quân đầu người tăng nhanh, gây ra 5,7% tổng số ca tử vong và 4,7% tổng gánh nặng bệnh tật Chế độ ăn uống không hợp lý do tiêu thụ quá nhiều năng lượng, tiêu thụ nhiều thịt, thực phẩm có nhiều muối, đường, chất béo chuyển hóa gây ra 23% tổng số ca tử vong; còn 28,7% người trong độ tuổi 25-64 thiếu vận động thể lực; 23% thanh thiếu niên hiếm khi tập thể dục thể thao Tệ nạn ma túy, mại dâm và các tội phạm liên quan vẫn diễn biến phức tạp, nhất là các tỉnh, thành phố lớn và vùng biên giới [6], [18], [36]

1.2.1.3 Các thay đổi trong hệ thống y tế:

Mạng lưới y tế cơ sở ở miền núi phía Bắc còn chưa đồng đều, còn yếu

ở các vùng khó khăn Từ khi thực hiện Nghị định số 58/CP/1995 về y tế cơ

sở, việc trả lương và phụ cấp cho cán bộ y tế xã và cán bộ y tế thôn bản bằng ngân sách Nhà nước, tiếp theo đó là thực hiện 100% xã có trạm y tế, đưa bác

sỹ về xã, các xã đều có nữ hộ sinh hoặc y sỹ sản nhi, tăng cường trang thiết bị, mạng lưới y tế cơ sở đã dần dần phát triển đáp ứng nhu cầu khám, chữa bệnh của nhân dân Cùng với việc thành lập các trung tâm y tế huyện, mạng lưới y

tế xã, thôn, bản được củng cố, công tác CSSKBĐ được bảo đảm, có vai trò quan trọng trong CSSK nhân dân Các chương trình y tế như tiêm chủng mở rộng, phòng chống dịch bệnh sốt rét, lao ; CSSKSS, Dân số - KHHGĐ, KCB thông thường ở miền núi, vùng nghèo được cải thiện, 80% dịch vụ y tế được thực hiện ở tuyến YTCS, chủ yếu là ở xã Tuy nhiên trong tình hình hiện nay, chất lượng dịch vụ của TYT, đặc biệt là ở miền núi, vùng sâu, vùng xa còn thấp, chưa đáp ứng nhu cầu của nhân dân

Mạng lưới YTCS tại vùng núi phía Bắc cũng đang phải đối mặt với nhiều khó khăn, thiếu thốn Trong số hơn 2.560 trạm y tế xã có tới 78 xã trạm

y tế xã chưa có cơ sở, hoặc nhà tạm và trên 2.200 trạm đã xuống cấp cần cải tạo vào nâng cấp Nguồn nhân lực y tế cũng đang bị thiếu hụt nhất là bác sỹ tại các tỉnh như: Hà Giang, Sơn La, Lai Châu, Điện Biên ; chỉ ở mức khoảng

7 bác sỹ/1 vạn dân, trong khi tỷ lệ bình quân cả nước là 7,5 bác sỹ/1 vạn dân Đặc biệt số dược sỹ chỉ ở mức 0,56/1 vạn dân thấp hơn nhiều so với bình quân của cả nước là 1,96 dược sỹ/1 vạn dân Hơn nữa, số bác sỹ làm việc tại các TYT xã chỉ đạt 64% thấp hơn so với bình quân của cả nước là 77%, thậm chí một số tỉnh như: Lạng Sơn, Sơn La, Lào Cai, Lai Châu số bác sỹ ở xã còn thấp hơn nữa Thực trạng này đã ảnh hưởng không nhỏ tới công tác y tế, chăm sóc và bảo vệ sức khỏe người dân trong vùng [10], [18], [66]

Thống kê cho thấy, tỷ lệ trẻ bị suy dinh dưỡng, tỷ suất tử vong dưới 1 tuổi và 5 tuổi, tử vong bà mẹ còn khá cao so với mức bình quân chung của cả nước Mức độ ốm đau của người dân trong vùng cũng cao hơn trung bình cả nước và khả năng điều trị cho bệnh nhân nội trú cũng dài ngày hơn Đặc biệt, người dân trong vùng còn gặp nhiều rào cản trong việc tiếp cận các dịch vụ y

tế như: đường giao thông tới cơ sở y tế quá xa, đi lại vất vả, điều kiện kinh tế khó khăn, thu nhập thấp, nhiều tập quán hủ tục lạc hậu[44]

Chủ trương đưa việc KCB của người có BHYT về trạm y tế xã là một giải pháp tích cực để thuận tiện cho người nghèo có thẻ BHYT; người DTTS

có điều kiện tiếp cận với dịch vụ y tế nhiều hơn; Tuy nhiên, để chủ trương này thực sự có hiệu quả và bền vững, cần phải tăng nguồn lực, tăng đầu tư, cán bộ y tế có thể tăng thu nhập ít ỏi qua tỷ lệ trích lại của BHYT Nhưng nếu không tổ chức quản lý tốt, chất lượng dịch vụ kém, coi như không có hiệu quả Cần đào tạo bổ sung thêm kỹ năng điều trị cho cán bộ y tế ở vùng khó khăn, vùng núi phù hợp với mô hình bệnh tật ở địa phương Một trong những điểm yếu trong hoạt động của y tế xã hiện nay là hoạt động truyền thông giáo dục, tư vấn sức khỏe của cán bộ y tế chưa tốt, nhất là ở vùng núi, vùng dân tộc thiểu số [11], [10], [18]

1.2.1.4 Mô hình bệnh tật thay đổi:

Trước đây ở miền núi phía Bắc có mô hình bệnh tật mang đặc trưng của khu vực nghèo với các bệnh truyền nhiễm, nhiễm trùng và suy dinh dưỡng là chủ yếu, tuy vậy các bệnh không nhiễm trùng như bệnh tim mạch, ung thư, tâm thần, tiểu đường, tai nạn thương tích, ngộ độc ngày càng phát triển do điều kiện kinh tế - xã hội phát triển thay đổi, mức sống và lối sống thay đổi Tại các vùng nông thôn nghèo ở miền núi và tầng lớp nghèo ở thành phố, thị

xã đang bùng phát nguy cơ một số bệnh dịch như sốt xuất huyết, viêm não Nhật Bản, đại dịch HIV/AIDS, viêm phổi do Cúm A (H5N1, H1N1 ), dịch bệnh mới nổi ; Mô hình bệnh tật thay đổi, nên các chính sách, chiến lược về CSSK cần phải cân nhắc lựa chọn: trong điều kiện nguồn lực còn hạn hẹp, hoặc tập trung đầu tư giải quyết các bệnh nhiễm trùng, truyền nhiễm vẫn còn nhiều ở các vùng nghèo, người nghèo hoặc tập trung giải quyết các bệnh không lây nhiễm mà tương lai còn phát triển nhiều hoặc giải quyết cả hai Chiến lược hiện đại hóa ngành y tế nhằm giải quyết một cách thích đáng và

có hiệu quả mô hình bệnh tật mới cần được nghiên cứu một cách toàn diện và

chú trọng đến người nghèo, người DTTS miền núi phía Bắc [31], [41], [54] Bệnh tan máu bẩm sinh (Thalassemia) đang là một thách thức lớn với chất lượng dân số, đặc biệt ở cộng đồng các dân tộc thiểu số, có yếu tố di truyền và hôn nhân cận huyết thống [45], [70]

1.2.1.5 Cấu trúc dân số thay đổi:

Dân số Việt Nam nói chung, miền núi phía Bắc nói riêng đang có sự biến đổi đáng kể, sự phân hóa các khu vực trở nên rõ rệt; vùng thấp, đô thị số người già đang tăng nhanh, tỷ lệ người trên 60 tuổi chiếm khoảng 8,65% dân

số, trên 65 tuổi chiếm 6,3% Với sự hạ thấp tỷ suất sinh, tỷ suất chết giảm, đặc biệt là tỷ suất chết trẻ em giảm, sức khỏe nhân dân được cải thiện, tuổi thọ trung bình tăng thì tỷ lệ người cao tuổi sẽ tăng Hầu hết người già hiện nay cũng thuộc diện nghèo, đặc biệt là ở nông thôn Người già thường có nhiều bệnh, đặc biệt là các bệnh mãn tính, chi phí cho KCB rất tốn kém Nhà nước đã có pháp lệnh về người cao tuổi, nhưng CSSK toàn diện cho người cao tuổi chưa thể thực thi một cách có hiệu quả Ở vùng núi cao, vùng sâu nơi

cư trú chủ yếu người DTTS thì tỷ suất sinh, tỷ lệ phát triển dân số tự nhiên còn cao, đặc biệt những năm gần đây tỷ lệ mất cân bằng giới tính ngày càng gia tăng ; đòi hỏi có chiến lược CSSK đa dạng, toàn diện và phải quan tâm nhiều hơn so với khu vực khác [45], [59], [70]

1.2.1.6 Hưởng thụ chính sách CSSK của người DTTS:

Qua điều tra, người DTTS có nhu cầu KCB nội trú và ngoại trú nhiều hơn người Kinh vì tần suất ốm và ốm nặng nhiều hơn Người DTTS sử dụng dịch vụ ở TYT và bệnh viện huyện nhiều nhất, KCB ở bệnh viện tỉnh và tuyến Trung ương ít, tần suất chỉ bằng nửa nhóm người giàu, người Kinh Tỷ

lệ khám thai và sử dụng các dịch vụ phòng bệnh cũng thấp hơn Nguyên nhân

có nhiều, chủ yếu là thiếu tiền cho chi phí đi lại, ăn, ở lớn không có khả năng chi trả Hiện nay các CSYT và nhân lực y tế ở miền núi phía Bắc đã được cải

thiện nhiều, nhưng còn kém về số lượng và chất lượng, đặc biệt là chất lượng Những dịch vụ y tế chất lượng cao và thuốc đắt tiền hơn, cần cho bệnh chuyên khoa lại không nằm trong quy định, người nghèo thì không có khả năng chi trả thuốc ngoài danh mục và dịch vụ kỹ thuật cao Như vậy, thực ra chất lượng dịch vụ cho người DTTS chỉ ở mức độ thiết yếu Người DTTS ít

có khả năng tiếp cận với các dịch vụ kỹ thuật cao, các chuyên khoa sâu, kỹ thuật điều trị chất lượng tốt hơn tuyến dưới Đó cũng là thiệt thòi của người DTTS vì họ không có tiền đi lại ăn ở, mặc dầu được miễn viện phí theo chế

độ ưu đãi của Nhà nước Về tinh thần, thái độ của cán bộ y tế khi CSSK cho người DTTS, qua nhiều cuộc điều tra cho thấy không có sự phân biệt đối xử nhiều so với các đối tượng khác Đồng bào các DTTS thường ít sử dụng các CSYT công để khám, chữa bệnh, chỉ những trường hợp nặng họ mới đến bệnh viện; thông thường họ tự dùng thuốc và đến các thầy lang tại chỗ Phụ

nữ vẫn còn ít đi khám thai và thích đẻ ở nhà do chồng hay người nhà, bà mụ vườn đỡ, do đó tỷ lệ chết mẹ và chết chu sinh còn cao Về đầu tư cho y tế ở vùng nhiều DTTS, hiện nay xã nào cũng có TYT, một số nơi còn có Nhà y tế bản, có nhân viên y tế thôn bản; số bệnh viện tỉnh, huyện và số giường bệnh của 6 tỉnh đặc biệt khó khăn ở miền núi phía Bắc đều bằng hoặc cao hơn mức trung bình của cả nước Trong một đánh giá khác về thực hiện CSSKBĐ thì một cán bộ y tế của Lao Cai phải đảm nhận nhóm dân cư trong địa bàn có diện tích đến hơn 22,3 km2

là quá lớn so với vùng đồng bằng và thành thị Sự khác biệt về ngôn ngữ, khoảng cách xa về địa lý và thiếu tiền cho các chi phí ngoài KCB trực tiếp cũng là những nguyên nhân chính để các DTTS ít tiếp cận được với các cơ sở y tế công khi ốm đau Để nâng cao chất lượng dịch vụ

y tế ở các vùng DTTS, trước hết là tăng cường số lượng và chất lượng cán bộ

y tế ở xã, thôn, bản và huyện (trong đó có phòng khám đa khoa khu vực) bằng chính sách đãi ngộ thích đáng, trong đó có việc đào tạo và lương phụ cấp

Ngoài ra các cơ sở y tế cần được bổ sung kinh phí thường xuyên vì nguồn thu

khác ít hoặc không có [8], [29], [33]

1.2.2 Văn hóa Mường ảnh hưởng đến sức khỏe và bệnh tật

1.2.2.1 Tập quán canh tác, định canh, định cư:

Từ ngàn xưa người Mường chủ yếu là cư dân trồng lúa nước lâu đời, song có một bộ phận sống ở vùng núi cao, sống bằng nghề làm nương, trồng cây màu Chăn nuôi và trồng lúa nước là hai nghề sản xuất chính trong kinh tế người Mường Nền kinh tế chủ yếu tự cung, tự cấp, có giao thương, trao đổi song chưa mạnh vì yếu tố địa hình sông, suối chia cắt, núi non hiểm trở ảnh

hưởng lớn đến giao thông, đi lại [47], [63]

1.2.2.2 Tập quán xây dựng nhà ở:

Người Mường lập làng, lập mường, tụ cư thuận theo phong thuỷ, địa vực, con nước nên hạn chế được nhiều thiệt hại do thiên nhiên gây ra Nhìn chung địa vực người Mường sinh sống, tụ cư ở vùng trung du, các thung lũng hẹp, quanh chân thấp của những sườn núi, sườn đồi bao bọc các thung lũng

Họ ở nhà sàn, nghề nông canh tác trồng lúa nước là chủ yếu, có một số nơi vùng cao còn trồng lúa nương Làng, xóm người Mường có vài chục nóc nhà được hình thành, quần tụ ở dưới những chân núi hoặc sườn đồi thấp có thung lũng, bãi bằng mở ra phía trước được khai khẩn thành đất trồng trọt, xung

quanh là các ngọn đồi thấp hoặc núi đá vôi [63]

1.2.2.3 Tập quán sinh đẻ:

Trước Cách mạng tháng 8 năm 1945 người Mường chủ yếu sinh con tại nhà, nhờ các bà Mụ là những người phụ nữ biết đỡ đẻ theo kinh nghiệm dân gian đến giúp Khi đứa trẻ chào đời, người ta nhóm lửa trong bếp, đặt chậu than hồng gần gường cho sản phụ sưởi để làm ấm không khí, đuổi tà ma, cho máu ở cửa mình nhanh đông không rỉ ra nữa Tiếp đó sản phụ được mời ăn

bát cơm nếp nấu nóng, người Mường gọi là “Cơm boó loòng”; Các cửa trong

gian buồng được đóng kín không cho gió lùa vào Do thiếu kiến thức y học, chỉ sử dụng kinh nghiệm dân gian của cá nhân trong đỡ đẻ “Mụ vườn” nên hay gặp rủi ro cho mẹ và con khi đẻ tại nhà Việc “hữu sinh, vô dưỡng”, tỷ lệ sản phụ biến chứng trong và sau khi sinh như: Băng huyết, sót rau…hay gặp dẫn đến tỷ lệ tử vong cao Nhiều người phụ nữ trong đời sinh tới chục lần, song chỉ nuôi được 1 - 2 đứa con là chuyện không hiếm trong cộng đồng Mường khi đó Cũng vì đó mà dân số người Mường trải qua hàng ngàn năm không tăng lên được Thiên chức cao cả của người phụ nữ là sinh nở duy trì

nòi giống trở thành nỗi kinh hãi, thế nên người Mường có câu: “Chửa đẻ, cửa mả”, để nói về sự nguy hiểm khi mang thai và sinh nở [26], [36], [64]

1.2.2.4 Tập quán kiêng khem trước, sau đẻ và khi nuôi con: Tập quán kiêng

khem đối với người Mường nói chung rất ngặt nghèo, phản khoa học Nguyên

do vì thiếu hiểu biết, điều kiện dân trí thấp, đời sống lam lũ, nghèo khổ, vì quá

lo lắng cho sản phụ và trẻ sơ sinh Việc kiêng khem thể hiện ở nhiều mặt: Ứng xử, kiêng ăn một số loại thực phẩm, song cơ bản là hạn chế người phụ

nữ không ăn tạp, không ăn loại thực phẩm tanh như các loại: Lươn, cua, ốc,

ếch… vì sợ bị Thee, là loại bệnh đường ruột dẫn đến cả mẹ và con trẻ còi cọc,

không lớn được, mẹ bị yếu…; Khi mamg thai hoặc trong độ tuổi sinh đẻ người Mường thường kiêng không chế nhạo những người khuyết tật như: Sứt môi, đui, què…, phần vì tôn trọng, phần vì người ta sợ con mình sinh ra cũng như vậy Sản phụ sau khi sinh ở vùng Lạc Sơn ăn bữa cơm rất đạm bạc, chỉ

có cơm nóng ăn với muối rang, muối hạt dổi, muối lá hẹ, muối gừng…; thịt

gà, thịt lợn…phải lấy thịt nạc, nướng khô mới được ăn Sau đẻ một tháng mới được ăn cá nướng, hơn một năm mới được ăn thịt trâu, song phải nướng khô Nhiều sản phụ kiêng tới hơn 1 năm mới trở lại ăn uống bình thường [36]

1.2.2.5 Tập quán ma chay (Mo Mường): Mo Mường là di sản văn hóa độc

đáo của người Mường; là một hiện tượng văn hóa đặc sắc, hàm chứa nhiều

giá trị nhân văn, giá trị văn hóa, lịch sử, huyền thoại của tộc người Mường

Mo Mường thể hiện quan niệm nhân sinh quan, thế giới quan và lịch sử phát triển của tộc người về sự sống, cái chết, sự tồn tại vĩnh cửu của linh hồn con người; thể hiện sự cố kết cộng đồng, yêu hòa bình, hướng thiện, luôn mong ước hướng tới một tương lai tốt đẹp Tái hiện lịch sử loài người, những bài học về đời sống cộng đồng và xã hội; là một chỉnh thể nguyên hợp về văn hóa dân gian của người Mường, biểu hiện trên các phương diện: Sử thi, diễn xướng dân gian, truyền tải tri thức dân gian về lao động, sản xuất; về sáng tạo nghệ thuật; về thế giới tự nhiên, ứng xử giữa người với người, với gia đình và

xã hội [26], [53], [62], [63], [64]

Tóm lại: Trong nghi lễ diễn xướng và lời Mo chứa đựng những giá trị

tinh thần, di sản văn hóa trong đó phản ánh rõ thế giới quan, nhân sinh quan của người Mường về nhận thức thế giới rất cần được trân trọng, bảo tồn, lưu giữ cho đời sau, được coi là di sản văn hóa phi vật thể quốc gia Mo Mường là cuốn Bách khoa thư dân gian về người Mường cần được nghiên cứu, hiểu biết thấu đáo, đầy đủ

1.2.2.6 Vệ sinh môi trường:

Người Mường ở nhà sàn, trước Cách mạng tháng 8/1945 việc sử dụng các công năng của nhà sàn ở mức tối đa Tình trạng đó đã dẫn đến những thói quen lạc hậu, mất vệ sinh ảnh hưởng rất nhiều đến sức khỏe của con người; trên nhà sàn là nơi ở và cũng là nơi tích trữ tài sản Tuy ở nhà sàn cao, ráo, tránh được ẩm ướt về mùa mưa, song do tập quán làm bếp trong nhà, dẫn đến lượng thán khí thải ra không phát tán nhanh làm cho người hít phải ảnh hưởng đến sức khỏe Mái nhà thường dốc, chân mái hạ thấp xuống quá nửa theo

chiều dọc các cửa voóng che mất ánh sáng làm cho ngôi nhà buổi sáng và

chiều tối luôn thiếu ánh sáng, điều này không tốt cho sức khỏe con người Dưới gầm sàn là nơi nuôi nhốt trâu, bò, gà, lợn không đảm bảo vệ sinh; nhiều

nguy cơ lây truyền dịch bệnh sang người Người Mường xưa rất ít gia đình làm nhà tiêu để vệ sinh tập trung, phân người được chó, lợn ăn rất mất vệ sinh khi chúng lại quay về nhà sàn ở với người Điều này nay đã thay đổi do xây dựng đời sống văn minh [63]

1.2.2.7 Tính cộng đồng, tình làng nghĩa xóm, biểu hiện nhân văn văn hóa truyền thống của tộc Mường Hòa Bình:

Lệ làng người Mường trước đây quy định:

1 Cây bương, cây nứa, mầm măng, cột rào, cây khoai, bắp đậu, ai lấy trộm thì lần một cảnh cáo, lần thứ hai phạt vạ bằng một lợn nái, lần thứ ba làng trừ (khai trừ) Khi bắt được giam ở nhà ậu nhì đến ba ngày mới xét 2 Việc vui, buồn các họ cùng làm Nếu hô trộm, mỗi nhà một người phải đi đuổi, nếu ai thiếu phải trừng trị bằng truy tố, cảnh cáo, đuổi khỏi làng 3 Chửa hoang do họ hàng trừng trị Nếu là chê chồng đi chơi với nhân tình, họ hàng gọi đến dạy, mắng, đánh cho chừa, người trong họ đánh trước làng đánh sau 4 Mất trộm trâu bò phải đi đuổi xa thì hội mõ (báo động) lên, mỗi nhà góp ba bát gạo, ba hào bạc, do trưởng bái phân công đi đón, tìm Việc đề phòng trộm cướp cần đuổi, vây đón đánh, nhà nào cũng phải sẵn sàng khí cụ như: cung, nỏ, giáo mác, dao tù… thậm trí cả đuốc Tìm được trâu bò, đồ bị mất cướp hay không nhà chủ đều phải làm bữa cơm lễ tạ mọi người Trường hợp có đánh nhau xẩy ra tai nạn, gia chủ phải góp phần quan trọng vào việc chăm sóc chạy chữa, coi là ân nhân của mình 5 Đối với hỏa hoạn, khi có hiệu lệnh cũng phải có mặt cùng với dụng cụ chữa cháy như: xuồng nước, chăn ướt Các nhà đêm đến đều phải lấy đầy vại nước, xuồng nước, ống nước, thành nếp sinh hoạt mẹ nhắc con, chồng nhắc vợ Ban ngày thường là người già, trẻ em ở nhà Trước khi đi làm, con dâu, con gái phải lấy đủ nước cho cả nhà làm ăn, rửa ráy Nhà ai cũng phải có từ ba ống xuồng nước bằng cây bương có đường kính khoảng 15 cm, dài chừng 2 - 3 m, tước bớt lớp vỏ ngoài

đi cho nhẹ và chứa nước sau khi thông suốt các đốt 6 Để giúp nhà bị cháy, ai

ai cũng kẻ ít người nhiều đều giúp bát ăn cơm, chăn chiếu, thóc gạo và cây que dựng lều cho ở tạm 7 Vệ sinh làng xóm, môi trường: Tháng tám đến phải đi phát bãi cho trâu bò ăn, phát quanh làng, đường đi lại cho quang đãng sạch sẽ Tát, đắp và sửa giếng nước, đường sá, Nhà ậu vá phải sắm một chĩnh rượu cần cho làng uống 8 Lợp gianh mới chia hai nạng (loại), 40 phân và 70 phân dày 1,30m mỗi hộ, đo bằng sào, nếu thiếu phải bù 3 phân, hụt nữa phải làm lại Loại phên gianh 70, nhà chủ phải có con lợn 4 nắm tay (40 kg), loại

40 phên gianh phải lợn 3 nắm (30 kg), cơm, rượu cần ăn uống đủ thì thôi 9 Việc hiếu: Họ nào có việc chỉ lo cơm, thịt, tiếp khách khứa và thầy mo, trống kèn; công việc nấu nướng, dọn cỗ, lo củi đuốc, chuối (loóng), lá, làm nhà đống, đá mồ do họ khác làm (Cũng có nơi do trong họ làm nhưng đã có sự phân công theo ngôi thứ sẵn) 10 Xin nứa: Ai muốn phải một chai rượu đến xin, chỉ cho 5 cây, muốn nữa thì xin hai lần, mà cũng chỉ cho hai lần, còn để cho nứa phát triển 11 Trâu bò ăn lúa, hoa màu: Lúc lúa, hoa màu còn non phải xin lỗi gia chủ rồi chăm bón chỗ trâu ăn cho tốt kịp chỗ khác Ăn lúc lúa, hoa màu đã lớn, hết độ phát triển thì phải đền Do hai bên ước độ bao nhiêu gánh hay bó mà cắm chỗ trâu bò ăn ấy giao cho nhà phải đền chăm sóc thu hoạch [53]

Tóm lại: Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến công tác CSSKBĐ, có yếu tố

chủ quan và yếu tố khách quan; yếu tố chủ quan có thể khắc phục cải thiện được bằng nội lực của cộng đồng để thực hiện tốt các nội dung CSSKBĐ; và từng bước chủ động hạn chế được các ảnh hưởng của yếu tố khách quan bằng các giải pháp, mô hình hiệu quả, khoa học của y tế công cộng nhằm nâng cao sức khỏe cho cộng đồng

1.3 Các biện pháp nâng cao sức khỏe cho cộng đồng

* Các văn bản của Đảng, Nhà nước về nâng cao sức khỏe

Để có các giải pháp quản lý công tác y tế nói chung và các hoạt động CSSKBĐ cho nhân dân, cần có sự tham gia phối hợp của cả hệ thống chính trị, mà ngành y tế là nòng cốt, để các hoạt động này có hiệu quả

Đảng, Nhà nước, Bộ Y tế và các bộ, ngành liên quan tới công tác Y tế

đã ban hành nhiều văn bản để định hướng và chỉ đạo các hoạt động y tế nhằm nâng cao sức khỏe nhân dân

- Chỉ thị số 06-CT/TW ngày 22/10/2002 của Ban Bí thư TW khóa 10

“Về việc củng cố và hoàn thiện mạng lưới y tế cơ sở”, đánh giá công tác

CSSK nhân dân đã đạt được những thành tựu quan trọng đó là mạng lưới y tế

cơ sở từng bước được củng cố và phát triển, 100% số TYT trong toàn quốc đã

có cán bộ y tế hoạt động, trên 50% TYT xã có bác sỹ, trên 70% thôn bản có nhân viên y tế [1] Tuy nhiên trước yêu cầu của tình hình mới, mạng lưới y tế nhất là ở vùng sâu, vùng xa còn bộc lộ nhiều hạn chế: cơ sở vật chất thiếu thốn, việc CSSK cho nhân dân hết sức khó khăn; nhiều cấp ủy Đảng, chính quyền chưa nhận thức đầy đủ vai trò, tầm quan trọng của YTCS Trước tình hình đó, Ban Bí thư Trung ương Đảng yêu cầu các cấp ủy Đảng phải nhận thức đầy đủ về vai trò của y tế cơ sở và trách nhiệm lãnh đạo, chỉ đạo của các cấp ủy Đảng, chính quyền; Tăng cường cán bộ và trang thiết bị cho mạng lưới YTCS; có chính sách đầu tư thích hợp để củng cố và hoàn thiện mạng lưới YTCS; nâng cao trách nhiệm của các ngành, đoàn thể trong việc củng cố và hoàn thiện màng lưới YTCS [1], [2]

- Thực hiện Chỉ thị của Ban Bí thư, Bộ Y tế đã có Quyết định số 370/QĐ-BYT ngày 06/10/2002 về việc ban hành chuẩn quốc gia về y tế xã giai đoạn 2001 - 2010” gồm 10 chuẩn [15] (sau thay thế bằng Quyết định số 4667/QĐ-BYT ngày 07/11/2014 về việc ban hành Bộ Tiêu chí quốc gia về y

tế xã giai đoạn đến 2020) Sau 10 năm triển khai đến năm 2010 toàn quốc đã

có trên 70% số xã đạt chuẩn quốc gia về y tế xã góp phần nâng cao sức khỏe cho cộng đồng nói chung trong đó có các DTTS vùng sâu, vùng xa [11]

Nghị quyết số 46 -NQ/TƯ của Bộ Chính trị về công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân trong tình hình mới với quan điểm chỉ đạo sức khỏe là vốn quý nhất của mỗi con người, bảo vệ, CSSK nhân dân là trực tiếp bảo đảm nguồn nhân lực cho sự nghiệp xây dựng và bảo vệ tổ quốc; Đổi mới và hoàn thiện hệ thống y tế theo hướng công bằng, hiệu quả và phát triển; Thực hiện CSSK toàn diện gắn phòng bệnh với chữa bệnh; xã hội hóa công tác CSSK gắn với tăng cường đầu tư của nhà nước Mục tiêu của Nghị quyết

là giảm tỷ lệ mắc bệnh tật và tử vong, nâng cao sức khỏe, tăng tuổi thọ, cải thiện chất lượng giống nòi, góp phần nâng cao chất lượng cuộc sống, chất lượng nguồn nhân lực, hình thành hệ thống CSSK đồng bộ từ Trung ương đến

cơ sở đáp ứng yêu cầu công nghiệp hóa, hiện đại hóa, xây dựng và bảo vệ tổ quốc [2]

Luật Bảo vệ sức khỏe nhân dân năm 1989; Luật Phòng, chống HIV/AIDS năm 2006; Chiến lược Chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân giai đoạn 2010 - 2020, tầm nhìn năm 2030; Chiến lược Quốc gia về dinh dưỡng giai đoạn 2010 - 2020; Chiến lược Quốc gia về chăm sóc sức khỏe sinh sản giai đoạn 2010 - 2020, Chiến lược Quốc gia về phòng, chống HIV/AIDS ở Việt Nam đến năm 2020 và tầm nhìn 2030 [55], [56]; Chương trình mục tiêu quốc gia phòng, chống một số bệnh xã hội, bệnh dịch nguy hiểm và nhiều chính sách quốc gia khác [16] Các chương trình này đã và đang được triển khai thực hiện bằng nội lực của ngành y tế và được sự quan tâm lãnh đạo của Đảng, chính quyền các cấp, sự tham gia tích cực của các đoàn thể quần chúng

và nhân dân, sự giúp đỡ của các tổ chức quốc tế Để góp phần thực hiện thành công các chính sách nêu trên, công tác truyền thông GDSK đóng vai trò quan trọng, vì vậy Bộ Y tế đã ban hành Chương trình hành động truyền thông

GDSK đến năm 2020 với mục tiêu nâng cao nhận thức và thực hành của tổ chức Đảng, chính quyền các cấp, các tổ chức chính trị xã hội, cộng đồng và mỗi người dân về công tác chăm sóc, bảo vệ và nâng cao sức khỏe nhân dân, góp phần thực hiện thắng lợi chiến lược chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân giai đoạn 2011 - 2020, tầm nhìn năm 2030 [55]

Về chế độ chính sách cho cán bộ y tế nói chung Đảng và nhà nước đã có nhiều chính sách ưu tiên đối với cán bộ y tế như Quyết định số 276/QĐ-TTg ngày 01/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ, Nghị định số 56/2011/NĐ-CP ngày 04/7/2011 của Chính phủ về mức phụ cấp ưu đãi nghề đối với công chức, viên chức công tác tại các cơ sở y tế công lập Đối với cán bộ y tế công tác tại các xã đặc biệt khó khăn Chính phủ đã ban hành Nghị định số 64/2009/NĐ-CP ngày 30/7/2009 về chính sách đối với cán bộ, viên chức y tế công tác ở vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn, tạo điều kiện

để cán bộ y tế vùng cao đảm bảo cuộc sống và yên tâm công tác [11], [23]

Tóm lại: Để nâng cao chất lượng công tác CSSKBĐ cho nhân dân tỉnh

Hòa Bình nói chung và huyện Kim Bôi nói riêng cần vận dụng sáng tạo các văn bản chỉ đạo của Đảng, Chính phủ, các Bộ, ngành trung ương về công tác CSBVNCSK nhân dân, từ đó có các giải pháp hiệu quả, phù hợp như đưa các chỉ tiêu CSSKBĐ: về bảo vệ môi trường, tỷ lệ hộ gia đình có đủ ba công trình hợp vệ sinh … vào Nghị quyết phát triển kinh tế - xã hội của Đảng, chính quyền các cấp Đồng thời phát triển nguồn nhân lực địa phương gắn với chính sách ưu đãi đối với cán bộ có trình độ đại học y về các địa phương miền núi công tác lâu dài [66]

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Hộ gia đình người Mường

- Bà mẹ có con dưới 5 tuổi người Mường

- CBYT tại TYT xã người Mường

- Già làng, trưởng họ người Mường

- Đại diện cho cộng đồng (lãnh đạo chính quyền đoàn thể xã, thôn, xóm)

- Sổ sách, báo cáo của TYT xã về thực hiện CSSKBĐ

2.2 Địa điểm nghiên cứu

* Huyện Kim Bôi: Là huyện miền núi nằm ở phía Tây Nam tỉnh Hoà

Bình (cách trung tâm thành phố Hòa Bình gần 40 km), diện tích tự nhiên hơn 55.103 ha, dân số 104.546 người; gồm 27 xã, 1 thị trấn; dân tộc Mường chiếm trên 80%, dân tộc Kinh 15%, còn lại là dân tộc Dao, Tày…; là huyện

có diện tích rộng, dân số đông thứ hai của tỉnh; là vùng ATK, có nhiều núi đồi, sông suối, thác nước, hang động, khí hậu trong lành, mát mẻ, có nguồn nước khoáng thiên nhiên thu hút khách tham quan, nghỉ dưỡng; về y tế huyện

có 01 bệnh viện đa khoa huyện, 01 phòng khám đa khoa; 29 trạm y tế xã, thị trấn; với 200 cán bộ y tế xã; 203 nhân viên y tế thôn, xóm

* Xã Tú Sơn: Là xã vùng cao đặc biệt khó khăn của huyện Kim Bôi,

cách trung tâm huyện trên 30 km, phía Bắc giáp xã Đú Sáng và Bình Sơn; phía Tây giáp xã Thu Phong, huyện Cao Phong, phía Đông giáp xã Vĩnh Tiến; phía Nam là xã Thượng Tiến Tổng diện tích tự nhiên là 46 km2

, với dân số 7.286 người, có 1.635 hộ gia đình được chia thành 17 thôn, xóm; xã có

5 dân tộc dân tộc anh em là: Mường, Dao, Tày, Thái, Kinh; trong đó dân tộc Mường chiếm gần 90%

Các nghệ nhân dân tộc Mường biểu diễn cồng

chiêng trong Lễ kỷ niệm 125 năm thành lập tỉnh

Không gian sống của người Mường Hòa

Bình bên ngôi nhà sàn truyền thống

BẢN ĐỒ HÀNH CHÍNH TỈNH HÒA BÌNH

BẢN ĐỒ ĐỊA GIỚI HÀNH CHÍNH HUYỆN KIM BÔI (1.Xã Tú Sơn; 2.Xã Vĩnh Đồng)

* Xã Vĩnh Đồng: Là xã vùng cao đặc biệt khó khăn của huyện Kim Bôi,

cách trung tâm huyện 15 km về phía Tây Bắc, phía Bắc giáp xã Sơn Thủy; phía Đông giáp xã Thượng Bì, Hạ Bì; phía Tây giáp xã Đông Bắc, phía Nam

là xã Hợp Đồng Diện tích tự nhiên 10,4 Km2

, dân số 4.700 người với 1.200

hộ gia đình và được phân bố ở 13 xóm Xã có 3 dân tộc anh em là: Mường,

Dao, Kinh trong đó dân tộc Mường chiếm 98% dân số

2.3 Thời gian nghiên cứu: Năm 2015 (điều tra trong tháng 2 + 3/2016) 2.4 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả, thiết kế cắt ngang

có phân tích, kết hợp định lượng và định tính

2.4.1 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

2.4.1.1 Phương pháp chọn mẫu điều tra hộ gia đình

n : cỡ mẫu tối thiểu cho nghiên cứu

Z(1-  /2) : là hệ số giới hạn tin cậy, chọn mức tin cậy 95%  Z(1- α/2) = 1,96

p : 0,5 (50% tỷ lệ hộ gia đình sử dụng nước sạch theo nghiên cứu về CSSKBĐ người Dao, tỉnh Yên Bái của Lê Đình Tiến) [54]

d : ước lượng là 0.05

Thay giá trị vào (1) ta có:

1,962 x 0,5/0,05 x 0,05  384, làm tròn 400 hộ gia đình

* Kỹ thuật chọn mẫu:

- Chọn huyện: Chọn chủ đích huyện Kim Bôi, với đặc điểm là đa số dân tộc Mường, đại diện cho số đông dân tộc thiểu số của tỉnh Hòa Bình

- Chọn xã: Lập danh sách tên các xã của huyện Kim Bôi có tỷ lệ người Mường >90% (tổng số có 27 xã đáp ứng tiêu chí có >90% hộ gia đình trong

xã là người Mường); Chọn ngẫu nhiên bằng phương pháp bắt thăm lấy 2 xã vào mẫu nghiên cứu Kết quả 2 xã được chọn là: Tú Sơn, Vĩnh Đồng

- Chọn hộ gia đình điều tra:

+ Tiêu chuẩn hộ gia đình người Mường là hộ gia đình sống trên địa bàn

xã từ 3 đời trở lên và thuần tuý là người Mường kể cả vợ, chồng Theo Sổ hộ tịch - Hộ khẩu tại Ủy ban nhân dân xã, thì xã Tú Sơn có 700 hộ gia đình, xã Vĩnh Đồng có 650 hộ gia đình đáp ứng tiêu chuẩn thuần túy cả vợ, chồng đều

là người Mường sau khi rà soát kỹ

+ Chọn hộ gia đình để điều tra theo phương pháp ngẫu nhiên hệ thống, qua các bước sau:

Bước 1 Lập danh sách hộ gia đình

Tại mỗi xã, lập danh sách số hộ thuần túy là người Mường cả vợ, chồng theo thứ tự a,b,c của họ tên chủ hộ và loại trừ khỏi danh sách hộ gia đình không đáp ứng tiêu chuẩn nêu trên Như vậy, có 2 danh sách chủ hộ gia đình của 2 xã nghiên cứu

Bước 2 Tính khoảng cách mẫu (hệ số k):

Tại mỗi danh sách, tính khoảng cách mẫu k bằng cách lấy tổng số hộ chia cho 200 (cỡ mẫu cho 1 xã); Số hộ gia đình trong các xã dao động từ 650

- 700 hộ, tương đương với hệ số k=3

Bước 3 Xác định hộ đầu tiên trong danh sách

Để xác định hộ thứ nhất từ mỗi danh sách, ta chọn một số ngẫu nhiên có giá trị nằm trong khoảng từ 1 đến k (tức là 1, 2 hoặc 3); số này chính là số thứ

tự của hộ trong danh sách

Bước 4 Xác định các hộ tiếp theo

Hộ thứ hai được chọn bằng cách lấy số thứ tự của hộ thứ nhất đã được chọn ngẫu nhiên cộng với khoảng cách mẫu (k=3), ta được một số mới chính

là số thứ tự của hộ thứ hai; tiếp tục làm như vậy để chọn tiếp các hộ khác cho đến khi chọn đủ 200 hộ cho một xã

+ Nhóm đại diện người dân (Vĩnh Đồng), thành phần chủ yếu là các bà

mẹ nuôi con nhỏ <5 tuổi

2.4.2 Chỉ số nghiên cứu

* Nhóm chỉ số theo mục tiêu 1:

- Các chỉ số về truyền thông - giáo dục sức khỏe:

+ Số buổi truyền thông;

+ Số người tham dự;

+ Số buổi truyền thông theo các chủ đề; số người tham dự

- Các chỉ số về vệ sinh môi trường:

+ Nguồn nước sử dụng: nước sạch, nước không sạch;

+ Nhà tiêu: Nhà tiêu hợp vệ sinh, nhà tiêu không hợp vệ sinh

- Các chỉ số về tình trạng trạm y tế xã:

+ Biên chế cán bộ;

+ Trình độ cán bộ y tế;

+ Trang thiết bị y tế;

+ Kinh phí hoạt động của trạm y tế

* Nhóm chỉ số theo mục tiêu 2:

- Các chỉ số đánh giá kiến thức, thái độ, thực hành của bà mẹ về bệnh

tiêu chảy, suy dinh dưỡng, bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính, tiêm chủng, thiếu Vitamin A, nuôi con bằng sữa mẹ

- Các chỉ số về chăm sóc sức khoẻ bà mẹ, trẻ em:

+ Cân nặng lúc đẻ;

+ Thời gian bắt đầu bú mẹ sau đẻ;

+ Thời gian ăn bổ sung đúng;

+ Ăn đủ thành phần thức ăn;

+ Thời gian cai sữa đúng;

+ Uống vitamin A đầy đủ;

+ Tiêm chủng mở rộng phòng 7 bệnh truyền nhiễm ở trẻ em dưới 1 tuổi; + Mắc các bệnh truyền nhiễm trong chương trình tiêm chủng;

+ Các chỉ số bệnh tật: Mắc bệnh trong hai tuần qua, mắc chứng sốt, ho, tiêu chảy, đau bụng, đau xương khớp,

+ Nơi đẻ;

+ Người đỡ đẻ;

+ Khám thai đầy đủ;

+ Chế độ ăn uống khi có thai và cho con bú;

+ Tiêm phòng uốn ván trong thời gian mang thai

+ Hộ có phương tiện truyền thông;

+ Tình trạng học vấn của các nhóm tuổi;

+ Tình trạng học vấn của các bà mẹ

2.4.3 Tiêu chuẩn đánh giá các chỉ số nghiên cứu

* Các chỉ số về chăm sóc sức khoẻ bà mẹ, trẻ em:

- Bú sớm: là bú sau đẻ trong vòng 30 phút đến 1 giờ;

- Thời gian ăn bổ sung đúng: là trẻ ăn bổ sung từ 7 tháng tuổi;

- Thành phần thức ăn đầy đủ: các bữa ăn của trẻ có đủ 4 thành phần của

ô vuông thức ăn gồm thức ăn cơ bản (gạo, ngô), thức ăn cung cấp đạm (thịt, trứng, cá ), thức ăn cung cấp chất béo (dầu ăn, mỡ, lạc, vừng), thức ăn cung cấp chất khoáng và Vitamin (rau, quả);

- Thời gian cai sữa đúng: là cai sữa sau 18 tháng tuổi;

- Uống Vitamin A đầy đủ: là 6 tháng uống 1 lần đối với trẻ em trên một tuổi;

- Tiêm chủng đầy đủ: là tiêm đủ số mũi theo lứa tuổi

* Các chỉ số CSSKBM:

- Khám thai đầy đủ: là khám từ 3 lần trở lên trong 3 quý;

- Chế độ ăn khi có thai và cho con bú: là được ăn nhiều chất bổ như thịt,

trứng, cá hơn bình thường;

- Tiêm phòng uốn ván: tiêm đầy đủ là trong thời kỳ mang thai được tiêm

hai mũi nếu đẻ con đầu hoặc tiêm một mũi nếu đẻ con thứ hai cách con đầu trong vòng 3 - 5 năm

* Các chỉ số về kinh tế:

- Theo Quyết định số 59/QĐ-TTg ngày 19/11/2015 của Thủ tướng

Chính phủ về việc ban hành chuẩn nghèo tiếp cận đa chiều áp dụng cho giai đoạn 2016 - 2020 như sau:

+ Mức thu nhập bình quân <700.000 đồng/người/tháng đối với hộ nghèo nông thôn;

+ Mức thu nhập bình quân <800.000 đồng/người/tháng đối với hộ nghèo

ở thành thị [57];

- Nhà ở kiên cố: là nhà xây mái bằng;

- Nhà bán kiên cố: là nhà xây cấp 4 hoặc nhà gỗ lợp ngói;

- Nhà tạm: là nhà lợp tranh, nhà sàn làm bằng tre nứa;

- Hộ làm vườn, ao, chuồng là các hộ có thu nhập đáng kể từ vườn, ao, chuồng;

- Hộ có phương tiện truyền thông: là hộ có đài, ti vi, sách báo

* Các chỉ số về học vấn:

Người mù chữ là người không biết đọc, không biết viết

* Các chỉ số về nước sạch, nhà tiêu hợp vệ sinh:

(i) Xác định nguồn nước hợp vệ sinh về mặt cảm quan theo Quyết định

số 2570/QĐ-BNN-TCTL [37] Theo đó nước hợp vệ sinh là nước được sử dụng trực tiếp hoặc sau khi xử lý thỏa mãn các điều kiện trong, không màu, không mùi, không vị Đồng thời kết hợp với những quan sát sau:

- Nước máy HVS: Là nước từ các công trình cấp nước tập trung (tự

chảy, bơm dẫn, có hệ thống đường ống cung cấp cho nhiều hộ gia đình) thoả mãn các điều kiện: trong, không màu, không mùi, không vị

- Giếng đào HVS: Giếng đào phải nằm cách nhà tiêu, chuồng gia súc

hoặc nguồn gây ô nhiễm khác ít nhất 10m; Thành giếng cao tối thiểu 0,6m được xây bằng gạch, đá và thả ống buy sâu ít nhất 3m kể từ mặt đất; Sân giếng phải làm bằng bê tông hoặc lát gạch, đá, không bị nứt nẻ

- Giếng khoan HVS: Giếng khoan phải nằm cách nhà tiêu, chuồng gia

súc hoặc nguồn gây ô nhiễm khác; Sân giếng khoan phải làm bằng bê tông hoặc lát gạch, đá, không bị nứt nẻ

- Các nguồn nước hợp vệ sinh khác:

Nước suối hoặc nước mặt không bị ô nhiễm bởi các chất thải của người hoặc động vật, hóa chất, thuốc bảo vệ thực vật hoặc các chất thải công nghiệp, làng nghề

Nước mưa được thu hứng từ mái ngói, mái tôn, trần nhà bằng bê tông (sau khi đã xả nước bụi bẩn trước khi thu hứng ) trong bể chứa, lu chứa được rửa sạch trước khi thu hứng

Nước mạch lộ là nguồn nước ngầm xuất lộ từ khe đá và núi đất không

bị ô nhiễm bởi chất thải của người hoặc động vật, hóa chất, thuốc bảo vệ thực vật hoặc các chất thải công nghiệp, làng nghề

* Các chỉ số về nhà tiêu hợp vệ sinh:

- Xác định nhà tiêu HVS theo Quy chuẩn nhà tiêu hợp vệ sinh QCVN 01:2011/BYT ban hành kèm theo Thông tư số 27/2011/TT-BYT ngày 24/6/2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế Nhà tiêu HVS là nhà tiêu bảo đảm cô lập được phân người, ngăn không cho phân chưa được xử lý tiếp xúc với động vật, côn trùng, có khả năng diệt được các mầm bệnh có trong phân, không gây mùi khó chịu và làm ô nhiễm môi trường xung quanh

Các loại nhà tiêu được coi là thuộc loại hợp vệ sinh trong nghiên cứu này bao gồm 5 loại: nhà tiêu tự hoại, nhà tiêu thấm dội nước, nhà tiêu khô 2 ngăn, nhà tiêu khô chìm có ống thông hơi và nhà tiêu biogas [37]

(Trước đây, trong quá trình triển khai áp dụng xây dựng nhiều loại mô hình nhà tiêu vào thực tế tại các địa phương đã cho thấy loại nhà tiêu khô một ngăn có một số vấn đề không đảm bảo các tiêu chuẩn vệ sinh về xây dựng cũng như sử dụng, bảo quản; do vậy, Bộ Y tế đã nghiên cứu sửa đổi để bỏ nhà tiêu khô một ngăn trong số các loại nhà tiêu không hợp vệ sinh; đồng thời chương trình xây dựng nông thôn mới khuyến khích các hộ gia đình nông thôn miền núi có chăn nuôi làm nhà tiêu biogas)

* Các chỉ số về trạm y tế xã:

Trang thiết bị y tế đầy đủ là có đủ dụng cụ khám, chữa bệnh, bơm kim

tiêm, dụng cụ đỡ đẻ, nồi hấp, sấy , theo tiêu chuẩn quy định của Bộ Y tế 2.4.4 Kỹ thuật thu thập thông tin

- Tại trạm y tế xã: Điều tra hồi cứu các thông tin trong sổ sách về các

thông tin theo mẫu phiếu P1

- Tại hộ gia đình: Phỏng vấn trực tiếp bà mẹ theo mẫu phiếu P2

- Phỏng vấn sâu các đối tượng liên quan theo mẫu hướng dẫn phiếu P3

- Thảo luận nhóm cộng đồng: Với các nhóm đối tượng theo mẫu hướng

dẫn phiếu P4

Phương pháp thu thập thông tin là hồi cứu, phỏng vấn, thảo luận nhóm Người thực hiện chính là tác giả với sự phối hợp của các cán bộ Trung tâm Y

tế dự phòng huyện, cán bộ trạm y tế hai xã được chọn nghiên cứu; Công cụ

thu thập thông tin là các phiếu: P1, P2, P3, P4 đã chuẩn hóa

2.4.5 Vật liệu nghiên cứu

- Phiếu thu thập thông tin của trạm y tế xã: Phiếu được tập thể các chuyên

gia y tế công cộng xây dựng theo đúng quy trình

- Phiếu phỏng vấn trạm trưởng y tế xã do các chuyên gia y tế công cộng trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên thiết kế

- Phiếu phỏng vấn các bà mẹ về công tác chăm sóc sức khoẻ ban đầu: Phiếu

được tập thể các chuyên gia y tế công cộng xây dựng theo đúng quy trình

2.4.6 Xử lý số liệu

Theo phương pháp thống kê y học, với phần mềm EPIDATA và SPSS

2.4.7 Phương pháp khống chế sai số

- Các phiếu điều tra đều được chỉnh lý cho phù hợp với địa điểm nghiên

cứu ở miền núi trước khi điều tra

- Trước khi điều tra thực, có tiến hành điều tra thử và sau đó có chỉnh lý

phiếu cho phù hợp

- Điều tra viên là các cán bộ của trung tâm y tế, các cán bộ có trình độ

đại học chuyên ngành y tế công cộng của huyện

- Trước khi điều tra, các điều tra viên đều được tập huấn thống nhất kỹ

thuật điều tra

- Các phiếu điều tra đều được làm sạch tại cộng đồng trước khi xử lý và

có xác nhận của địa phương

- Có giám sát viên giám sát trong quá trình thu thập số liệu

2.5 Đạo đức nghiên cứu

- Vấn đề nghiên cứu phù hợp với chủ trương, đường lối chăm sóc sức

khoẻ của Đảng và nhà nước, các quy định của ngành

- Các nội dung nghiên cứu đều được sự nhất trí của lãnh đạo địa phương

- Công việc điều tra đều thông báo cho cộng đồng biết về mục đích, ý nghĩa

- Trong quá trình điều tra luôn tôn trọng các phong tục tập quán của nhân

dân địa phương

- Yêu cầu thu thập và xử lý số liệu nghiên cứu trung thực, khách quan

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Thực trạng công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu cho người Mường huyện Kim Bôi, tỉnh Hòa Bình năm 2015

3.1.1 Một số thông tin chung về đối tượng nghiên cứu

Điều tra 400 hộ gia đình với 1.757 người Mường ở huyện Kim Bôi, tỉnh Hòa Bình, chúng tôi thu được các kết quả sau:

Bảng 3.1 Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu

Chỉ số SL (*) (n=1.757) Tỷ lệ % Nhóm tuổi

Nhận xét: Đối tượng nghiên cứu chủ yếu dưới 59 tuổi (91,5%) Tỷ lệ nữ

nhiều hơn nam (54,0% và 46,0%); trình độ học vấn đa số từ tiểu học trở lên (85,8%) Tuy nhiên vẫn còn một tỷ lệ đáng kể người dân chỉ biết đọc biết viết

và mù chữ chiếm tỷ lệ 14,2%