KHẢO sát sự BIẾN đổi NỒNG độ CORTISOL NIỆU ở BỆNH NHÂN HEN PHẾ QUẢN cấp TÍNH điều TRỊ CORTICOID tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI INH TH HOA KHảO SáT Sự BIếN ĐổI NồNG Độ CORTISOL NIệU BệNH NHÂN HEN PHế QUảN CấP TíNH ĐIềU TRị CORTICOID TạI BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG CNG LUN VN THC S Y HỌC Hà Nội - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NI INH TH HOA KHảO SáT Sự BIếN ĐổI NồNG Độ CORTISOL NIệU BệNH NHÂN HEN PHế QUảN CấP TíNH ĐIềU TRị CORTICOID TạI BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG Chuyên ngành : Nhi khoa Mã số : 60720135 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học PGS.TS Nguyễn Thị Diệu Thúy Hà Nội - 2018 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT GINA : Global Initiative for Asthma – chương trình tồn cầu phòng chống hen HPQ : hen phế quản ICS : Corticoid dạng hít (Inhaled corticosteroids) OCS : Corticoid dạng uống (Oral corticosteroids) WHO : tổ chức y tế giới MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN .3 1.1 Một số đặc điểm chung hen phế quản 1.1.1 Định nghĩa Hen phế quản ( HPQ ) .3 1.1.2 Dịch tễ 1.1.3 Cơ chế bệnh sinh hen 1.1.4 Chẩn đoán hen cấp .9 1.1.5 Chẩn đoán mức độ nặng hen cấp 10 1.1.6 Điều trị hen cấp 10 1.1.7 Phác đồ điều trị .11 1.2 Vai trò corticoid điều trị hen cấp tính .13 1.2.1 Corticoid điều trị HPQ cấp tính 13 1.2.2 Các tác dụng phụ corticoid 15 1.2.3 Chuyển hóa Cortisol nước tiểu 18 1.2.4 Các nghiên cứu giới nước vai trò corticoid khí dung điều trị hen cấp trẻ em 18 CHƯƠNG 19 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .19 2.1 Đối tượng nghiên cứu .20 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 20 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 20 2.2 Phương pháp nghiên cứu .20 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 20 2.2.2 Địa điểm nghiên cứu .20 2.2.3 Thời gian nghiên cứu: 20 2.2.4 Phương pháp chọn mẫu cỡ mẫu 20 2.2.5 Các bước tiến hành 21 2.2.6 Các biến nghiên cứu 22 2.2.7 Xử lý số liệu 22 2.2.8 Dự kiến sai số 23 2.2.9 Vấn đề đạo đức 23 CHƯƠNG 24 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .24 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 24 3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 24 3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 24 3.1.3 Tiền sử gia đình .25 3.1.4 Tiền sử thân 25 3.1.5 Độ nặng hen cấp lúc vào viện 26 3.1.6 Đáp ứng điều trị ( điểm PAS) 26 3.1.7 Đánh giá tác dụng phụ Budesonide khí dung so với Methylprednisolon tĩnh mạch điều trị hen cấp trẻ em 26 3.2 Khảo sát biến đổi nồng độ cortisol trẻ HPQ cấp điều trị corticoid .27 3.2.1 Biến đổi nồng độ cortisol nhóm bệnh nhân khí dung 27 3.2.2 Biến đổi nồng độ cortisol nhóm bệnh nhân dùng đường tĩnh mạch 27 28 CHƯƠNG 28 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 28 4.1 Sự biến đổi nồng độ cortisol nước tiểu trước sau dùng khí dung BUD Methylprednisolon trẻ hen cấp 29 4.2 So sánh biến đổi cortisol niệu trẻ hen phế quản cấp điều trị corticoid toàn thân corticoid đường khí dung 29 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 30 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ .30 TÀI LIỆU THAM KHẢO a DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới .24 Bảng 3.2 Tỷ lệ bệnh nhân theo nhóm tuổi 24 Bảng 3.3 Tiền sử gia đình 25 Bảng 3.4 Tiền sử thân 25 Bảng 3.5 Đáp ứng điều trị 26 Bảng 3.6.Đánh giá tác dụng phụ Budesonide khí dung so với Methylprednisolon tĩnh mạch điều trị hen cấp trẻ em 26 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1.1 Điều trị hen cấp theo phác đồ Bộ y tế 2016 13 Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân theo giới .24 Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ bệnh nhân theo nhóm tuổi 25 Biểu đồ 3.3 Phân loại độ nặng hen cấp 26 Biểu đồ 3.4 Biến đổi nồng độ cortisol nhóm bệnh nhân khí dung 27 Biểu đồ 3.5 Biến đổi nồng độ cortisol nhóm bệnh nhân dùng đường tĩnh mạch 28 ĐẶT VẤN ĐỀ Hen phế quản bệnh lý hơ hấp mạn tính phổ biến trẻ em Điều trị hen phế quản hen cấp mà hen cấp Corticoid đồng thuận thuốc chủ yếu điều trị dự phòng hen phế quản Corticoid có nhiều dạng, dạng tiêm tĩnh mạch, dạng uống, dạng khí dung, dạng bơi ngồi da Khởi đầu, corticoid toàn thân sử dụng rộng rãi điều trị dự phòng hen phế quản, nhiên bên cạnh tác dụng điều trị, thuốc gây nhiều tác dụng phụ không mong muốn, dùng kéo dài đối tượng nhạy cảm trẻ em Năm 1972, Corticoid dạng hít (ICS) lần tìm cho thấy ICS loại thuốc có tiềm thay dần cho OCS Một số loại ICS thường sử dụng beclomethasone dipropionate (BDP), budesonide (BUD), fluticasone triamcinalone Việc sử dụng Corticoid dạng hít cho an toàn so với đường toàn thân Tuy nhiên, nghiên cứu hai dạng gây tác dụng khơng mong muốn ức chế trục đồi- tuyến yên – tuyến thượng thận (trục HPA), đặc biệt sử dụng thuốc với liều cao Cortisol hormone có tính sinh mạng đóng vai trò quan trọng hoạt động chuyển hóa tế bào tuyến thượng thận sản xuất Việc tiết cortisol thể tuân theo chế điều hòa ngược, tuyến thượng thận bị ức chế làm tăng sản xuất cortisol ngược lại Cortisol tiết chủ yếu qua thận, nồng độ cortisol máu có mối tương quan chặt chẽ đến nồng độ cortisol nước tiểu Corticoid liều cao sử dụng điều trị hen cấp Khi thể nhận lượng lớn cortisol ngoại sinh làm thay đổi tiết cortisol thơng qua điều hòa trục đồi - tuyến n - thượng thận Khi ngừng cung cấp cortisol liều cao, trẻ dễ rơi vào tình trạng suy thượng thận cấp Trên giới có nghiên cứu thay đổi nồng độ cortisol máu, cortisol nước tiểu bệnh nhân điều trị dự phòng hen ICS kéo dài, nghiên cứu tác thay đổi nồng độ cortisol máu bệnh nhân hen cấp điều trị corticoid Trong điều kiện thực tế Việt Nam, chưa có nghiên cứu cơng bố biến đổi nồng độ cortisol niệu trẻ em hen cấp điều trị corticoid khí dung đường tồn thân Chính tiến hành đề tài: “Nghiên cứu biến đổi nồng độ cortisol nước tiểu trẻ em hen phế quản cấp điều trị corticoid” với mục tiêu sau: 1) Khảo sát biến đổi cortisol niệu trẻ hen phế quản cấp trước sau dùng ICS corticoid đường toàn thân trẻ – 15 tuổi Bệnh viện Nhi Trung ương 2) So sánh biến đổi cortisol niệu trẻ hen phế quản cấp điều trị corticoid tồn thân corticoid đường khí dung trẻ 2- 15 tuổi Bệnh viện nhi Trung ương 24 CHƯƠNG DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian năm từTừ 01/06/2018 đến 31/05/2019, có bệnh nhân hen cấp Bệnh viện Nhi Trung ương đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo giới Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới Giới n (%) Nhóm nghiên cứu Nhóm đối chứng Nam Nữ Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân theo giới Nhận xét: 3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi Bảng 3.2 Tỷ lệ bệnh nhân theo nhóm tuổi p 25 Nhóm tuổi n (%) Nhóm nghiên cứu Nhóm đối chứng Tổng n (%) p Dưới tuổi – tuổi Trên tuổi Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ bệnh nhân theo nhóm tuổi Nhận xét: 3.1.3 Tiền sử gia đình Bảng 3.3 Tiền sử gia đình Tiền sử gia đình Nhóm Nhóm Bố hen N % N % Mẹ hen n n % % Cả bố mẹ hen N % N % Nhận xét: 3.1.4 Tiền sử thân Bảng 3.4 Tiền sử thân Viêm mũi dị ứng Nhóm Nhóm Chàm Dị ứng thức ăn 26 Nhận xét: 3.1.5 Độ nặng hen cấp lúc vào viện Biểu đồ 3.3 Phân loại độ nặng hen cấp Nhận xét: 3.1.6 Đáp ứng điều trị ( điểm PAS) Bảng 3.5 Đáp ứng điều trị Nhóm Nhóm 0h ± 1.32 11 ± 1.54 4h 6± 1.43 7± 1.28 Nhận xét: 3.1.7 Đánh giá tác dụng phụ Budesonide khí dung so với Methylprednisolon tĩnh mạch điều trị hen cấp trẻ em Bảng 3.6.Đánh giá tác dụng phụ Budesonide khí dung so với Methylprednisolon tĩnh mạch điều trị hen cấp trẻ em Tác dụng phụ Nơn, buồn nơn n(%) Nhóm Nhóm p 27 Đau bụng Tiêu chảy Suy hô hấp 3.2 Khảo sát biến đổi nồng độ cortisol trẻ HPQ cấp điều trị corticoid 3.2.1 Biến đổi nồng độ cortisol nhóm bệnh nhân khí dung Biểu đồ 3.4 Biến đổi nồng độ cortisol nhóm bệnh nhân khí dung Nhận xét: Sau sử dụng Corticoid khí dung bệnh nhân HPQ cấp nồng độ cortisol nước tiểu bệnh nhân tăng cao, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 3.2.2 Biến đổi nồng độ cortisol nhóm bệnh nhân dùng đường tĩnh mạch 28 Biểu đồ 3.5 Biến đổi nồng độ cortisol nhóm bệnh nhân dùng đường tĩnh mạch Nhận xét: Sau sử dụng corticoid tĩnh mạch bệnh nhân HPQ cấp nồng độ cortisol nước tiểu tăng cao, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN 29 Trong thời gian từ tháng 6-2018 đến tháng 5- 2019, có 50 trẻ HPQ hen cấp mức độ vừa nặng tham gia nghiên cứu 4.1 Sự biến đổi nồng độ cortisol nước tiểu trước sau dùng khí dung BUD Methylprednisolon trẻ hen cấp 4.2 So sánh biến đổi cortisol niệu trẻ hen phế quản cấp điều trị corticoid toàn thân corticoid đường khí dung 30 DỰ KIẾN KẾT LUẬN Trong thời gian từ tháng 6-2018 đến tháng 5- 2019, có 50 trẻ HPQ hen cấp mức độ vừa nặng tham gia nghiên cứu, đưa kết luận sau: 1) Sự biến đổi nồng độ cortisol nước tiểu trước sau dùng khí dung BUD Methylprednisolon trẻ hen cấp 2) So sánh biến đổi cortisol niệu trẻ hen phế quản cấp điều trị corticoid tồn thân corticoid đường khí dung DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO I Asher N Pearce (2014), "Global burden of asthma among children", Int J Tuberc Lung Dis 18(11), 1269-78 Peter J Barnes Sören Pedersen (1993), "Efficacy and Safety of Inhaled Corticosteroids in Asthma", American Review of Respiratory Disease 148(4_pt_2), S1-S26 T J Clark (1972), "Effect of beclomethasone dipropionate delivered by aerosol in patients with asthma", Lancet 1(7765), 1361-4 Anwar K Abdullah Salman Khan (2007), "Evidence-Based Selection of Inhaled Corticosteroid for Treatment of Chronic Asthma", Journal of Asthma 44(1), 1-12 M L Kowalski (2016), "Adrenal suppression by inhaled corticosteroids in patients with asthma: A systematic review and quantitative analysis", Allergy Asthma Proc 37(1), 9-17 M Saito (2017), "High-dose nebulized budesonide is effective for mild asthma exacerbations in children under years of age", Eur Ann Allergy Clin Immunol 49(1), 22-27 N Yanagida (2015), "Budesonide inhalation suspension versus methylprednisolone for treatment of moderate bronchial asthma attacks", World Allergy Organ J 8(1), 14 P Subbarao, P J Mandhane M R Sears (2009), "Asthma: epidemiology, etiology and risk factors", Cmaj 181(9), E181-90 J Mallol (2004), "[Satellite symposium: Asthma in the World Asthma among children in Latin America]", Allergol Immunopathol (Madr) 32(3), 100-3 10 D Q Sy (2007), "Prevalence of asthma and asthma-like symptoms in Dalat Highlands, Vietnam", Singapore Med J 48(4), 294-303 11 Ngô Quý Châu Trần Quỵ, Nguyễn Tiến Dũng cs (2008), "Dịch tễ học chẩn đoán, điều trị phòng bệnh hen", 188-189 12 N N Nga (2003), "ISAAC-based asthma and atopic symptoms among Ha Noi school children", Pediatr Allergy Immunol 14(4), 272-9 13 Third Expert Panel on the Diagnosis and Management of Asthma National Asthma Education and Prevention Program (2007 Aug), "Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma.", National Heart, Lung, and Blood Institute (US) 14 15 Mark Liu (May 31, 2016), "Pathogenesis of asthma" 16 PhD Michael Gurish MD Mariana C Castells, PhD (Aug 29, 2017), "Mast cell-derived mediators" 17 P H Howarth (2005), "Tumour necrosis factor (TNFalpha) as a novel therapeutic target in symptomatic corticosteroid dependent asthma", Thorax 60(12), 1012-8 18 S Nakae (2007), "Mast cell-derived TNF contributes to airway hyperreactivity, inflammation, and TH2 cytokine production in an asthma model in mice", J Allergy Clin Immunol 120(1), 48-55 19 C K Wong (2007), "Intracellular signaling mechanisms regulating tolllike receptor-mediated activation of eosinophils", Am J Respir Cell Mol Biol 37(1), 85-96 20 A James (2005), "Airway remodeling in asthma", Curr Opin Pulm Med 11(1), 1-6 21 Peter J Barnes (2015), " Asthma", Harrison's Principles of Internal Medicine 22 C S Kelly (2000), "Improved outcomes for hospitalized asthmatic children using a clinical pathway", Ann Allergy Asthma Immunol 84(5), 509-16 23 B y tế (2016), "Hướng dẫn chẩn đoán điều trị hen phế quản trẻ em tuổi" 24 "CONTROLLED trial of effects of cortisone acetate in status asthmaticus; report to the Medical Research Council by the subcommittee on clinical trials in asthma" (1956), Lancet 271(6947), 803-6 25 A A Alangari (2010), "Genomic and non-genomic actions of glucocorticoids in asthma", Ann Thorac Med 5(3), 133-9 26 B Littenberg E H Gluck (1986), "A controlled trial of methylprednisolone in the emergency treatment of acute asthma", N Engl J Med 314(3), 150-2 27 G Rodrigo C Rodrigo (1999), "Corticosteroids in the emergency department therapy of acute adult asthma: an evidence-based evaluation", Chest 116(2), 285-95 28 S M Schneider (1988), "High-dose methylprednisolone as initial therapy in patients with acute bronchospasm", J Asthma 25(4), 189-93 29 R J Scarfone (1993), "Controlled trial of oral prednisone in the emergency department treatment of children with acute asthma", Pediatrics 92(4), 513-8 30 B H Rowe (2001), "Early emergency department treatment of acute asthma with systemic corticosteroids", Cochrane Database Syst Rev(1), Cd002178 31 C H Marquette (1995), "High-dose and low-dose systemic corticosteroids are equally efficient in acute severe asthma", Eur Respir J 8(1), 22-7 32 J M Becker (1999), "Oral versus intravenous corticosteroids in children hospitalized with asthma", J Allergy Clin Immunol 103(4), 586-90 33 S Schuh (2000), "A comparison of inhaled fluticasone and oral prednisone for children with severe acute asthma", N Engl J Med 343(10), 689-94 34 M L Levy, C Stevenson T Maslen (1996), "Comparison of short courses of oral prednisolone and fluticasone propionate in the treatment of adults with acute exacerbations of asthma in primary care", Thorax 51(11), 1087-92 35 Devidayal (1999), "Efficacy of nebulized budesonide compared to oral prednisolone in acute bronchial asthma", Acta Paediatr 88(8), 835-40 36 W A Check M A Kaliner (1990), "Pharmacology and pharmacokinetics of topical corticosteroid derivatives used for asthma therapy", Am Rev Respir Dis 141(2 Pt 2), S44-51 37 M L Graybeal V S Fang (1985), "Physiological dosing of exogenous ACTH", Acta Endocrinol (Copenh) 108(3), 401-6 38 C M Law (1986), "Nocturnal adrenal suppression in asthmatic children taking inhaled beclomethasone dipropionate", Lancet 1(8487), 942-4 39 R Vaz (1982), "Adrenal effects of beclomethasone inhalation therapy in asthmatic children", J Pediatr 100(4), 660-2 40 M Phillip (1992), "Integrated plasma cortisol concentration in children with asthma receiving long-term inhaled corticosteroids", Pediatr Pulmonol 12(2), 84-9 41 Y K Loke (2015), "Impact of Inhaled Corticosteroids on Growth in Children with Asthma: Systematic Review and Meta-Analysis", PLoS One 10(7), e0133428 42 L Zhang, S O Prietsch F M Ducharme (2014), "Inhaled corticosteroids in children with persistent asthma: effects on growth", Cochrane Database Syst Rev(7), Cd009471 43 Y Nuhoglu (2001), "The effectiveness of high-dose inhaled budesonide therapy in the treatment of acute asthma exacerbations in children", Ann Allergy Asthma Immunol 86(3), 318-22 44 A R Rooklin (1979), "Posterior subcapsular cataracts in steroidrequiring asthmatic children", J Allergy Clin Immunol 63(6), 383-6 45 G D Kewley (1980), "Possible association between beclomethasone diproprionate aerosol and cataracts", Aust Paediatr J 16(2), 117-8 46 F E Simons (1993), "Absence of posterior subcapsular cataracts in young patients treated with inhaled glucocorticoids", Lancet 342(8874), 776-8 47 G Russell (1994), "Inhaled corticosteroid therapy in children: an assessment of the potential for side effects", Thorax 49(12), 1185-8 48 Judith Epstein (January 20, 2016), "Cortisol Urine Test" PHỤ LỤC MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Mã số nghiên cứu:………………… Mã số bệnh án:…………………… I Hành Họ tên bệnh nhân:…………………………Giới: (1) Nam Ngày sinh : ……… /……… /……… Ngày vào viện : … / /… … II Hiệu điều trị (2) Nữ Tiền sử 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 Thời điểm phát hen: Số lần khởi phát hen cấp vòng năm vừa qua: Số lần phải nhập viện hen cấp vòng năm vừa qua: Đang dự phòng thuốc gì? Liều? Có Khơng - Beclomethasone dipropionate - Budesonide - Fluticosone propionate Tiền sử atopy: Chàm – Viêm mũi dị ứng- Viêm kết mạc- Dị ứng thuốc- Dị ứng thức ăn Dị ứng khác: - Cá nhân: - Gia đình: Có Có Khơng Không 1.6 Yếu tố khởi phát hen - Thay đổi thời tiết - Cúm, viêm hô hấp - Khói thuốc - Gắng sức - Thức ăn - Vật ni có lơng - Khác: _ 1.7 Tuân thủ điều trị - Không dùng thuốc - Dùng thuốc hàng ngày - Không liên tục - Tự ý giảm liều - Tự ý ngưng điều trị Lâm sàng 2.1 Thời gian kể từ khởi phát hen đến vào viện: 2.2 Dấu hiệu sinh tồn - Cân nặng:……….kg - Chiều cao…….cm - BMI: - Nhịp thở:…….l/phút - Rút lõm lồng ngực: ………… - Tím tái…… Sp02 …… % - Mạch …… l/p Nhiệt độ……… 0C Huyết áp: 2.3 Thang điểm đánh giá hen cấp trẻ em PAS (pediatric asthma score) Điểm Nhịp thở theo Đếm nhịp thở phút tuổi 2-3 tuổi 4-5 tuổi 6-12 tuổi ≥ 12 tuổi SpO2 điều ≤ 34 ≤ 30 ≤ 26 ≤ 23 >95% ≥ 40 ≥ 36 ≥ 31 ≥ 28 < 90% kiện khí phòng Nghe phổi Bình thường Khò khè thở Khò khè hít khò khè cuối vào thở thở 35-39 31-35 27-30 24-27 90-95% phổi giảm thông Rút lõm hô Không Cơ liên sườn khí Cơ liền sườn, hõm hấp Khó thở liên sườn Nói câu hõm ức Nói cụm ức đòn Nói từ từ, khóc ngắn cụm từ ngắn, thở rên Cộng điểm thành phần Đánh giá: - Nhẹ: PAS 5-7 điểm - Trung bình: PAS 8-11 điểm - Nặng: PAS ≥ 12 điểm Điểm PAS thời điểm: - T0 (lúc vào): T2 (4h): Kết điều trị: Ra viện Nâng bậc điều trị Nhập ICU Thời điểm viện (h): III Tác dụng phụ Lâm sàng Vào viện Nôn/ buồn nôn Đau bụng Đau đầu Huyết áp (mmHg) Cortisol niệu: Nhập viện : Sau : 4h ... ĐINH TH HOA KHảO SáT Sự BIếN ĐổI NồNG Độ CORTISOL NIệU BệNH NHÂN HEN PHế QUảN CấP TíNH ĐIềU TRị CORTICOID TạI BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG Chuyờn ngnh : Nhi khoa Mã số : 60720135 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN... 26 3.2 Khảo sát biến đổi nồng độ cortisol trẻ HPQ cấp điều trị corticoid .27 3.2.1 Biến đổi nồng độ cortisol nhóm bệnh nhân khí dung 27 3.2.2 Biến đổi nồng độ cortisol nhóm bệnh nhân dùng... ĐỀ Hen phế quản bệnh lý hơ hấp mạn tính phổ biến trẻ em Điều trị hen phế quản khơng hen cấp mà ngồi hen cấp Corticoid đồng thuận thuốc chủ yếu điều trị dự phòng hen phế quản Corticoid có nhi u