KHẢO sát sự BIẾN đổi NỒNG độ CORTISOL NIỆU ở BỆNH NHÂN HEN PHẾ QUẢN cấp điều TRỊ CORTICOID tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI INH TH HOA KHảO SáT Sự BIếN ĐổI NồNG Độ CORTISOL NIệU BệNH NHÂN HEN PHế QUảN CấP ĐIềU TRị CORTICOID TạI BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG Chuyờn ngnh : Nhi khoa Mó s : 60720135 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học PGS.TS Nguyễn Thị Diệu Thúy Hà Nội - 2018 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT HPQ : Hen phế quản GINA : Global Initiative for Asthma – chương trình tồn cầu phòng chống hen ICS : Corticoid dạng hít (Inhaled corticosteroids) OCS : Corticoid dạng uống (Oral corticosteroids) WHO : Tổ chức y tế giới MỤC LỤC Hà Nội - 2018 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT MỤC LỤC .4 ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Một số đặc điểm chung hen phế quản .3 1.1.1 Định nghĩa HPQ 1.1.2 Dịch tễ 1.1.3 Cơ chế bệnh sinh hen 1.1.4 Chẩn đoán hen cấp .7 1.1.4.2 Cận lâm sàng 1.1.4.3 Điều trị hen cấp mức độ vừa nặng .8 1.2 Thuốc corticoid điều trị hen cấp tính tác dụng phụ 11 1.2.1 Corticoid điều trị HPQ cấp tính 11 1.2.2 Các tác dụng phụ corticoid 11 1.2.3 Cortisol nước tiểu sau dùng corticoid bệnh nhân HPQ cấp tính 13 CHƯƠNG 15 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15 2.1 Đối tượng nghiên cứu .15 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 15 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 15 2.2 Phương pháp nghiên cứu .15 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 15 2.2.2 Địa điểm nghiên cứu .15 2.2.3 Thời gian nghiên cứu .16 2.2.4 Phương pháp chọn mẫu cỡ mẫu 16 2.2.5 Các bước tiến hành 16 2.2.6 Các biến nghiên cứu 16 2.2.7 Xử lý số liệu 17 2.2.8 Dự kiến sai số 18 2.2.9 Vấn đề đạo đức 18 2.2.10 Hạn chế đề tài 18 CHƯƠNG 19 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .19 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 19 3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 19 3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 19 3.1.3 Tiền sử gia đình 20 Nhận xét: 20 3.1.4 Tiền sử thân 20 Viêm mũi dị ứng 20 Chàm 20 Dị ứng thức ăn 20 Có 20 Không 20 Nhận xét: 20 3.1.5 Độ nặng hen cấp lúc vào viện 20 Nhận xét: 20 3.1.6 Đáp ứng điều trị .20 0h 21 4h 21 ICS .21 ± 1.32 .21 6± 1.43 21 IV 21 11 ± 1.54 .21 7± 1.28 21 Nhận xét: 21 3.2 Khảo sát biêns đổi nồng độ cortisol trẻ HPQ cấp điều trị corticoid 21 3.2.1 Biến đổi nồng độ cortisol nhóm bệnh nhân khí dung 21 10000 21 5000 21 Nhận xét .21 3.2.2 Biến đổi nồng độ cortisol nhóm bệnh nhân dùng đường tĩnh mạch 21 15000 21 10000 21 5000 21 21 21 0h 8h 21 Nhận xét: 21 CHƯƠNG 21 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 21 4.1 Sự biến đổi nồng độ cortisol nước tiểu trước sau dùng khí dung BUD trẻ HPQ cấp tính 21 4.2 Sự biến đổi nồng độ cortisol nước tiểu trước sau dùng Methylprednisolon trẻ HPQ cấp tính 22 DỰ KIẾN KẾT LUẬN .23 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 23 PHỤ LỤC .a ĐẶT VẤN ĐỀ Hen phế quản bệnh lý hô hấp phổ biến trẻ em Định nghĩa hen hen bệnh viêm mạn tính đường hơ hấp [1] Chính vậy, điều trị trọng vào thuốc chống viêm thuốc giãn phế quản.Corticoid coi thuốc hàng đầu điều trị dự phòng bệnh hen phế quản Vào năm 1972, lần đầu ICS giới thiệu cho thấy tiềm thay dần cho OCS [2] Tuy vậy, ICS corticoid tồn thân có gây tác dụng phụ nặng nề suy tuyến thượng thận [3, 4] Một số loại ICS thường sử dụng beclomethasone dipropionate (BDP), budesonide (BUD), fluticasone triamcinalone; số loại corticoid toàn thân prednisolone, methylprednisolone, hydrocortisol Mặc dù thuốc ICS cho an tồn sử dụng đường hít nhiên, có nghiên cứu có tác dụng khơng mong muốn ức chế trục đồi- tuyến yên – tuyến thượng thận (trục HPA) đặc biệt với liều cao [5, 6] Một hormone tuyến thượng thận sản xuất có vai trò quan trọng với hoạt động chuyển hóa bảo vệ thể cortisol, tuyến thượng thận bị ức chế hay kích thích làm giảm – tăng sản xuất cortisol tương ứng, lượng cortisol tuyến thượng thận sản xuất có tương quan chặt chẽ đến lượng cortisol nước tiểu Trên giới có nghiên cứu nồng độ cortisol máu, cortisol nước tiểu 24h thay đổi bệnh nhân điều trị dự phòng hen kéo dài, nhiên chưa có nghiên cứu nồng độ cortisol niệu bệnh nhân hen phế quản cấp điều trị corticoid Vì chúng tơi tiến hành đề tài: “Khảo sát biến đổi nồng độ cortisol niệu bệnh nhân hen phế quản cấp điều trị corticoid bệnh viện nhi trung ương” với mục tiêu sau: 1) Khảo sát biến đổi cortisol niệu trẻ hen phế quản cấp trước sau dùng ICS 2) Khảo sát biến đổi cortisol niệu trẻ hen phế quản cấp trước sau dùng corticoid toàn thân CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Một số đặc điểm chung hen phế quản 1.1.1 Định nghĩa HPQ Theo định nghĩa GINA 2016 “Hen bệnh đa dạng( không đồng nhất), đặc trưng tình trạng viêm mạn tính đường dẫn khí Hen định nghĩa diện triệu chứng hơ hấp khò khè, khó thở, nặng ngực ho thay đổi thời gian cường độ, với giới hạn luồng khí thở thay đổi” Các kiểu hình hen phế quản: • Hen dị ứng: xuất từ nhỏ/ trẻ, thường gặp bệnh nhân có tiền sử gia đình có bệnh dị ứng, thể đáp ứng tốt với corticoid dang hít (ICS) • Hen khơng dị ứng: xét nghiệm đàm thấy có bạch cầu trung tính, bạch cầu toan hoạc chứa vào tế bào viêm Đáp ứng với ICS • Hen khởi phát muộn: khơng có dị ứng thường phải sử dụng ICS liều cao chí khơng đáp ứng sử dụng corticoid • Hen có giới hạn luồng khí cố định: bị tái cấu trúc • Hen béo phì: số bệnh nhân béo phì bị hen có triệu chứng hơ hấp bật viêm nhẹ đường thở có bạch cầu toan 1.1.2 Dịch tễ Tần suất hen phế quản trẻ hen Hiện giới ước tính có khoảng 300 triệu người mắc hen ( Theo TCYTTG) Theo nghiên cứu quốc tế hen dị ứng trẻ em (ISAAC), tần suất hen trẻ dao động từ 3% đến 20% nước khác [7] Những nơi có tỉ lệ hen cao xứ Wale, New Zealand, Ireland, Costa Rica, Mỹ ( lớn 10%) [8, 9] Theo ước tính, giới, có 250.000 ca tử 14 Cortisol nước tiểu tăng trong:Có thai (tháng thứ 3-9), cường vỏ thượng thận, stress, hội chứng Cushing, u vỏ thượng thận, choáng nặng, cường giáp, dùng CTH, cường yên, sản giật Cortisol nước tiểu giảm: Bệnh Addison (nhược vỏ thượng thận), nhược vùng đồituyến yên, nhược giáp [20] Trong hen cấp mức độ vừa nặng, bệnh nhân sử dụng ICS corticoid toàn thân, ảnh hưởng đến nồng độ cortisol màu trục đồi tuyến yên tuyến thượng thận Sự xuất cortisol bị ảnh hưởng, dẫn đến lượng cortisol tự nước tiểu thay đổi Trên giới có nhiều nghiên cứu thay đổi nồng độ cortisol máu bệnh nhân điều trị dự phòng corticoid hội chứng Cushing, bệnh Addison hay suy thượng thận cấp, số lượng khơng nhiều có ý nghĩa 15 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Các trẻ bị hen phế quản cấp tính mức độ vừa- nặng khoa Miễn Dịch- Dị ứng – Khớp bệnh viện Nhi Trung ương 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân - Bệnh nhân chẩn đoán xác định hen theo GINA 2017 - Bệnh nhân HPQ cấp 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân HPQ mắc thêm bệnh nặng khác : tim bẩm sinh; thấp tim - Bệnh nhân HPQ nhập viện nguyên nhân khác : TDMP; TKMP; dị vật đường thở; viêm phổi - Bệnh nhân sử dụng thuốc corticoid, thuốc kháng sinh, thuốc ảnh hưởng đến nồng độ corticoid thể khác - Bệnh nhân điều trị corticoid đường khí dung đường tồn thân vòng 8h từ lúc nhập viện 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Đây nghiên cứu mô tả tiến cứu Nghiên cứu mô tả theo dõi trẻ chẩn đoán điều trị hen phế quản cấp tính mức độ vừa nặng khoa Miễn Dịch- Dị ứng – Khớp Những trẻ theo dõi, làm định lượng cortisol nước tiểu trước điều trị sau dùng corticoid 8h Các tiêu nghiên cứu thu thập theo mẫu bệnh án thống 2.2.2 Địa điểm nghiên cứu 16 Khoa Miễn dịch-Dị ứng- Khớp- Bệnh viện Nhi Trung ương 2.2.3 Thời gian nghiên cứu Từ 01/06/2018 đến 31/05/2019 2.2.4 Phương pháp chọn mẫu cỡ mẫu Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện - Lấy tất bệnh nhân Bệnh viện Nhi Trung ương năm từ 01/06/2018 đến 31/05/2019 Cỡ mẫu : 50 2.2.5 Các bước tiến hành - Tất bệnh nhân hen phế quản cấp mức độ vừa nặng nhập viện khoa Miễn Dịch – Dị ứng – Khớp Bệnh viện Nhi Trung ương thời gian nghiên cứu thu thập biến: tuổi, giới, tiền sử chẩn đoán hen, thuốc điều trị dự phòng,các thuốc dùng, nhịp thở, SpO2, tiếng ran rít nghe phổi ( phổi câm), sử dụng hơ hấp, lời nói, nồng độ cortisol mẫu nước tiểu - Sau bệnh nhân khí dung Budesonide 500ug/ lần * lần cách 20p 1h tiêm methylprednisolon 2mg/kg chia lần vòng 6h - Bệnh nhân đánh giá lại sau 4h thu thập mẫu nước tiểu sau 8h để định lượng lại nồng đồ cortisol Phân tích kết thu đưa nhận xét, bàn luận 2.2.6 Các biến nghiên cứu Đối với tất bệnh nhân: - Tuổi: • • • • tháng đến tuổi tuổi đến tuổi tuổi đến 12 tuổi Lớn 12 tuổi - Giới: Nam nữ 17 - Tiền sử chẩn đoán hen: - Thời điểm phát hen - Đang dự phòng thuốc gì? Liều? - Có Khơng Beclomethasone dipropionate Budesonide Fluticosone propionate Tiền sử atopy Cá nhân : dị ứng thức ăn, viêm mũi dị ứng, chàm: có khơng Gia đình: bố, mẹ có bị hen : có không - Thang điểm PAS: 0h, 4h Điểm 2-3 tuổi (Nhẹ) ≤ 34 (Trung bình) 35-39 (Nặng) ≥ 40 4-5 tuổi ≤ 30 31-35 ≥ 36 6- 12 tuổi ≤ 26 27-30 ≥ 31 > 12 tuổi Bão hòa oxy Nghe phổi ≤ 23 > 95% Bình thường khò 24- 27 90-95% Khò khè suốt ≥ 28 12 tuổi Nghe phổi ≤ 23 Bình thường 24- 27 Khò khè suốt ≥ 28 Giảm thơng khí khò khè thở phổi, khó thở Rút lõm lồng cuối thở Khơng co Rút lõm lồng hai Rút lõm lồng ngực kéo liên sườn ngực, co kéo ngực, co kéo liên sườn liên sườn, co kéo hố thượng đòn Khó thở Nói câu Nói câu ngắn, Nói từ, vài Độ nặng hen Điểm dài Nhẹ 5-7 khóc ngắn Trung bình 8-11 từ Nặng 12-15 Kết điều trị: Ra viện Nâng bậc điều trị Nhập ICU Thời điểm viện (h): III Tác dụng phụ Lâm sàng Vào 4h viện Nôn/ buồn nôn Đau bụng Đau đầu Huyết áp (mmHg) Cortisol niệu: 0h: 8h: TÀI LIỆU THAM KHẢO National Asthma Education Program Expert Panel Report Guidelines for diagnosis and management of asthma J Allergy Clin Immunol 1991; 88: 425-34 Clark TJ Effect of beclomethasone dipropionate delivered by aerosol in patients with asthma Lancet 1972; 1: 1361-4 Falliers C, Tan I Childhood asthma and steroid therapy and influence on growth Am J Dis Child 1963; 105: 127-9 Kerrebijin, K, de Kroon JP Effect of corticosteroid therapy on height of asthmatic children Arch Dis Child 1968; 43: 556-61 Svendsen UG, Frolund L, Heinig JH, Madsen F, Nielsen NH, Weeke B High-dose inhaled steroids in the management of asthma A comparison of the effects of budesonide and beclomethasone dipropionate on pulmonary function, symptoms, bronchial responsiveness and the adrenal function Allergy 1992; 47: (2Pt 2) 174-80 Ebden P, Jenkins A, Houston G, Davies BH Comparison of two high dose corticosteroid aerosol treatments, beclomethasone dipropionate (1500 micrograms/day) and budesonide (1600 micrograms/day) for chronic asthma) Thorax 1986; 41: 869-74 Subbarao P., Mandhane P J., Sears M R (2009) Asthma: epidemiology, etiology and risk factors CMAJ, 181 (9), E181-190 Mallol J (2004) [Satellite symposium: Asthma in the World Asthma among children in Latin America] Allergol Immunopathol (Madr), 32 (3), 100-103 Eric D Bateman., Louis-Philippe Boule A A C., Mark FitzGerald, et al 10 11 (2011) Global strategy for Asthma management and prevention Sy et alk Singapore Med J 2007 Trần Quỵ, Ngô Quý Châu, Nguyễn Tiến Dũng cs (2008) Dịch tễ học 12 chẩn đoán, điều trị phòng bệnh hen 188-189 Nga N N., Chai S K., Bihn T T., et al (2003) ISAAC-based asthma and atopic symptoms among Ha Noi school children Pediatr Allergy 13 Immunol, 14 (4), 272-279 Trần Thúy Hạnh, Nguyễn Văn Đoàn (2011) Nghiên cứu thực trạng hen 14 phế quản việt nam năm 2010 - 2011, 51-56 Russell G Inhaled corticosteroid therapy in children: an assessment of 15 the potential for side effects Thorax 1994; 49: 1185–1188 Priftis K, Averard ML, Millner AD Unexpected sideeffects of inhaled 16 steroids: a case report Eur J Pediatr 1991; 150: 448–449 Wilson AM, Blumsohn A, Jung RT, Lipworth BJ Asthma and Cushing9s syndrome Chest 2000; 117: 593–594 17 CONTROLLED trial of effects of cortisone acetate in status asthmaticus; report to the Medical Research Council by the subcommittee on clinical trials in asthma Lancet 1956;271:803–6 [PubMed] 18 Clark TJ Effect of beclomethasone dipropionate delivered by aerosol in patients with asthma Lancet 1972;1:1361–4 [PubMed] 19 Alangari AA Genomic and non-genomic actions of glucocorticoids in asthma Ann Thorac Med 2010;5:133–9 [PMC free article] [PubMed] 20 21 https://www.mayomedicallaboratories.com/testcatalog/Clinical+and+Interpretive/8546 http://www.benhvien103.vn/vietnamese/bai-giang-chuyen-nganh/lao-va- benh-phoi/hen-phe-quan/757/ 22 https://www.healthline.com/health/cortisol-level#results ... bệnh nhân hen phế quản cấp điều trị corticoid 2 Vì chúng tơi tiến hành đề tài: Khảo sát biến đổi nồng độ cortisol niệu bệnh nhân hen phế quản cấp điều trị corticoid bệnh viện nhi trung ương với... tiêu sau: 1) Khảo sát biến đổi cortisol niệu trẻ hen phế quản cấp trước sau dùng ICS 2) Khảo sát biến đổi cortisol niệu trẻ hen phế quản cấp trước sau dùng corticoid toàn thân 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN... Đáp ứng điều trị 21 0h ± 1.32 11 ± 1.54 ICS IV 4h 6± 1.43 7± 1.28 Nhận xét: 3.2 Khảo sát biêns đổi nồng độ cortisol trẻ HPQ cấp điều trị corticoid 3.2.1 Biến đổi nồng độ cortisol nhóm bệnh nhân