KHẢO sát TÌNH TRẠNG ĐAU của BỆNH NHÂN THOÁI hóa KHỚP gối NGUYÊN PHÁT QUA CHỈ số ICOAP (INTERMITTENT AND CONSTANT OF OSTEOARTHRITIS PAIN)

Thang điểm ICOAP gồm có 11 câu hỏi chia làm 2 phần nói vềmức độ đau và ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của cả đau liên tục vàcơn đau cấp trong thoái hóa khớp gối.. Collagenase hoạt độ

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

Hướng dẫn 1: TS Phạm Hoài Thu

Hướng dẫn 2: PGS.TS Nguyễn Thị Ngọc Lan

HÀ NỘI – 2019 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

pain)IL-1 Interleukin 1

OARSI Hiệp hội nghiên cứu thoái hóa khớp quốc tế (Osteoathritis

reaseach society international)OMERACT Tổ chức đánh giá kết quả thử nghiệm lâm sàng trong bệnh khớp

(Outcome Measures in Rheumatology)

TNF α Yếu tố hoại tử u (Tumor necrosis factor)

VAS Thang đo lường chủ quan (Visual analogical scale)

WOMAC Chỉ số đánh giá đau trong thoái hóa khớp của trường đại học

Western Ontario McMaster (Western Ontario McMasterUniversities Osteoarthritis Index Pain Subscale)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đại cương thoái hóa khớp gối 3

1.1.1 Giải phẫu khớp gối 3

1.1.2 Định nghĩa bệnh thoái hóa khớp gối 4

1.1.3 Dịch tễ 4

1.1.4 Cơ chế bệnh sinh 5

1.1.5 Phân loại 6

1.1.6 Yếu tố nguy cơ 7

1.2 Chẩn đoán thoái hóa khớp gối 7

1.2.1 Lâm sàng 7

1.2.2 Cận lâm sàng 8

1.2.3 Chẩn đoán 8

1.3 Điều trị 10

1.3.1 Điều trị không dùng thuốc 10

1.3.2 Điều trị dùng thuốc 11

1.3.3 Các kỹ thuật mới ngày nay 12

1.3.4 Điều trị ngoại khoa 12

1.4 Đau trong thoái hóa khớp gối 12

1.4.1 Đại cương về đau 12

1.4.2 Nguyên nhân gây đau ở bệnh nhân thoái hóa khớp gối 16

1.4.3 Biểu hiện đau 17

1.5 Các thang điểm đánh giá đau trong thoái hóa khớp gối 18

1.5.1 VAS 18

1.5.2 WOMAC 19

1.6 Tình hình nghiên cứu về thang điểm ICOAP 23

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu 25

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu 25

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 25

2.3 Phương pháp nghiên cứu 25

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 25

2.3.2 Chọn mẫu 25

2.3.3 Phương pháp thu thập số liệu 26

2.3.4 Biến số và chỉ số 26

2.3.5 Phân tích và Xử lý số liệu 29

2.3.6 Sai số và khống chế sai số 30

2.3.7 Vấn đề đạo đức 30

2.3.8 Sơ đồ nghiên cứu 31

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1 Các đặc điểm chung của bệnh nhân 32

3.1.1 Đặc điểm về tuổi và thời gian mắc bệnh 32

3.1.2 Đặc điểm về giới 32

3.1.3 Đặc điểm về nghề nghiệp 33

3.1.4 Đặc điểm BMI 33

3.2 Đặc điểm lâm sàng 34

3.3 Đặc điểm cận lâm sàng 34

3.4 Tính hệ số Cronbach’s alpha 35

3.5 Đánh giá tình trạng đau của bệnh nhân thoái hóa khớp gối nguyên phát qua chỉ số ICOAP 36

3.6.1 Mối liên quan giữa giới và điểm ICOAP 37

3.6.2 Mối liên quan giữa tuổi và điểm ICOAP 38

3.6.3 Mối liên quan giữa phân độ tổn thương trên XQ theo Kellgren và Lawrence 1987 và điểm ICOAP 38

CHƯƠNG 4; DỰ KIẾN BÀN LUẬN 39

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 40

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 40 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi, thời gian mắc bệnh 32Bảng 3.2 Hệ số Cronbach’s alpha của các câu hỏi trong chỉ số ICOAP .35Bảng 3.3 Chỉ số ICOAP ở bệnh nhân thoái hóa khớp gối nguyên phát 36Bảng 3.4 Mối liên quan giữa giới và điểm ICOAP 37

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm về giới 32

Biểu đồ 3.2 Đặc điểm về nghề nghiệp 33

Biểu đồ 3.3 Đặc điểm BMI ở bệnh nhân thoái hóa khớp gối 33

Biểu đồ 3.4 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân thoái hóa khớp gối 34

Biểu đồ 3.5 Phân loại tổn thương trên XQ theo Kellgren và Lawrence 1987 34 Biểu đồ 3.6 Đặc điểm cơn đau cấp 37

Biểu đồ 3.7 Điểm ICOAP theo tuổi 38

Biểu đồ 3.8 Điểm ICOAP và phân độ tổn thương trên XQ theo Kellgren và Lawrence 1987 38

Hình 1.1 Giải phẫu khớp gối 4Hình 1.2 Cơ chế bệnh sinh thoái hóa khớp gối 6Hình 1.3 Các giai đoạn thoái hóa khớp gối trên Xquang theo Kellgren và

Lawrence 10Hình 1.4 Dẫn truyền thần kinh 15Hình 1.5 Thang điểm VAS 19

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thoái hóa khớp gối là bệnh lý tổn thương toàn bộ các thành phần củamột khớp như sụn, xương dưới sụn, dây chằng, màng hoạt dịch, cơ cạnhkhớp, trong đó tổn thương sụn là chủ yếu Đây là một bệnh khớp rất thườnggặp ở người cao tuổi và ở mọi quốc gia trên thế giới [1] Thoái hóa khớp lànguyên nhân chính gây đau và tàn tật, góp phần không nhỏ vào gánh nặngchăm sóc y tế trên thế giới [3] Ở Mỹ, thoái hóa khớp gối có triệu chứngchiếm 12% tổng số người trên 60 tuổi, và 6% ở những người trên 30 tuổi [2].Đau là triệu chứng hay gặp và được than phiền nhiều nhất ở bệnh nhân thoáihóa khớp gối [4] Tuy nhiên đau trong thoái hóa khớp gối rất phức tạp, gồm

cả cơn đau mạn tính và những đợt cấp tính không dự báo trước được [5] Hiệphội nghiên cứu thoái hóa khớp quốc tế (OARSI) đã chỉ ra các kiểu cơn đautrong thoái hóa khớp cần được ưu tiên nghiên cứu để điều trị tối ưu cho từngbệnh nhân [6] Trong khi đó, các thang điểm đau sử dụng phổ biến hiện naynhư Western Ontario McMaster Universities Osteoarthritis Index PainSubscale (WOMAC-PS), visual analogical scale (VAS) đều không đánh giáđược các đặc điểm đau đó [7] Từ năm 2008, thang điểm đánh giá đau liên tục

và đau cấp tính trong thoái hóa khớp gối (ICOAP) đã được tổ chức OARSI và

tổ chức đánh giá kết quả thử nghiệm lâm sàng trong bệnh khớp (OMERACT)phát triển [8] Thang điểm ICOAP gồm có 11 câu hỏi chia làm 2 phần nói vềmức độ đau và ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của cả đau liên tục vàcơn đau cấp trong thoái hóa khớp gối

Phiên bản tiếng anh của thang điểm ICOAP đã được sử dụng rộng rãitrong các nghiên cứu để đánh giá hiệu quả giảm đau của các phương phápđiều trị khác nhau [9] [10] [11] Thang điểm cũng được dịch và thử nghiệm ởnhiều nước như: Pháp, Italy, Đức, Bắc và Trung Mỹ, Bồ Đào Nha, Trung

Quốc… và có những bằng chứng về độ tin cậy và hiệu quả sử dụng, hơn nữađây là một thang điểm dễ sử dụng, có thể dùng để phỏng vấn qua điện thoại

để theo dõi điều trị giúp đem lại kết quả tốt nhất cho từng người bệnh Tại ViệtNam chưa có nghiên cứu nào về thang điểm ICOAP, nên chúng tôi làm nghiên

cứu Khảo sát tình trạng đau của bệnh nhân thoái hóa khối gối nguyên phát bằng chỉ số ICOAP (Intermittent and constant osteoarthritis pain) với hai

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương thoái hóa khớp gối.

1.1.1 Giải phẫu khớp gối.

Khớp gối là một khớp phức hợp, có bao hoạt dịch rất rộng, dễ bị sưng vàphồng to, lại ở nông nên dễ bị va chạm và tổn thương

Khớp gối gồm 3 khớp thông với nhau:

Khớp chày đùi: là khớp lồi cầu

Khớp giữa xương bánh chè với rãnh ròng rọc của xương đùi: là khớpròng rọc

Phức hợp khớp gối gồm:

Các mặt khớp: 2 mặt khớp lồi dưới xương đùi khớp với 2 diện lõm ởmặt khớp trên của đầu trên xương chày, sụn chêm ngoài và sụn chêm trong,xương bánh chè

5 hệ thống dây chằng giới hạn di chuyển quá mức của khớp khi hoạtđộng: dây chằng bên trong, dây chằng bên ngoài, dây chằng chéo trước, dâychằng chéo sau, các dây chằng sụn chêm

Các cơ tham gia vận động khớp gối chi dưới, hệ thống mạch máu thầnkinh chi phối vận động cảm giác và nuôi dưỡng các thành phần khớp gối.Thần kinh tham gia vận động khớp gối chủ yếu là dây thần kinh bịt và dâythần kinh đùi xuất phát từ đám rối thần kinh thắt lưng L1 dến L4

Khớp gối được bao bọc bởi bao khớp và hệ thống màng hoạt dịch mặttrong bao khớp

Chức năng chính của khớp gối là chịu đựng sức nặng của cơ thể ở tư thếthẳng và quy định sự chuyển động của cẳng chân, Lực đè nén của sức nặng cơ

thể và sức mạnh của sự chuyển động đòi hỏi khớp gối có sức chịu đựng đặcbiệt Khi đi lại bình thường khớp gối chịu sức nặng 3-4 lần trọng lượng cơthể, khi gập gối mạnh chịu sức nặng gấp 9-10 lần trọng lượng cơ thể Độngtác của khớp gối có tính linh hoạt lớn, động tác chủ yếu là gấp và duỗi, khớpgối gấp tối đa 135-140 độ và duỗi 0 độ Xoay vào trong và xoay ra ngoài làrất ít (quay theo trục thẳng đứng)

Hình 1.1 Giải phẫu khớp gối [12]

1.1.2 Định nghĩa bệnh thoái hóa khớp gối.

Thoái hóa khớp là bệnh lí gây suy giảm chức năng khớp, là hậu quả tácđộng của cả 2 quá trình cơ học và sinh học làm mất cân bằng quá trình giánghóa và tổng hợp sụn khớp, chất gian bào và xương sưới sụn Thoái hóa khớpgối còn tác động tất cả các thành phần khớp: bao khớp, màng hoạt dịch, cơquang khớp…Lâm sàng đặc trưng bởi đau khớp, cứng khớp và hạn chế vậnđộng [13] [3]

1.1.3 Dịch tễ

Khoảng 8.5 triệu người ở Anh bị thoái hóa khớp, số liệu này có xuhướng tăng lên do già hóa dân số [14] Thoái hóa khớp gặp chủ yếu ở phụ nữ

với tỉ lệ tăng dần theo tuổi Ở Mĩ, tỉ lệ mắc thoái hóa khớp gối từ 164/100000bệnh nhân 1 năm đến 240/100000 bênh nhân 1 năm[16] [16]

1.1.4 Cơ chế bệnh sinh.

Không có nguyên đơn độc gây ra thoái hóa khớp và hiện nay chưa rõnguyên nhân chính xác gây thoái hóa khớp Có rất nhiều yếu tố tác động vàoquá trình thoái hóa khớp gối như là gen, chuyển hóa, sinh hóa, cơ học và cácquá trình viêm xảy ra thứ phát

Quá trình thoái hóa khớp tác động đến tất cả các thành phần của khớp, diễn

ra theo trình tự phá hủy sụn khớp, tái cấu trúc xương dưới sụn và viêm màng hoạtdịch Trong đó tổn thương tế bào sụn không chỉ là tổn thương đặc trưng và chủyếu nhất, mà còn có thể diễn ra sớm nhất, thúc đẩy tiến triển bệnh

Màng hoạt dịch và tế bào sụn tổng hợp, bài tiết cytokines và các yếu tốphát triển Bình thường, quá trình thoái hóa và tổng hợp các chất căn bản ởtrạng thái cân bằng động dưới tác dụng của các cytokine và các yếu tố tăngtrưởng Những stress về cơ học trên tế bào sụn gây ra những biến đổi biểuhiện gen và tăng sản xuất các cytokines viêm và enzyme phân hủy chất cănbản [3] Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Ngọc Châu (2012) cho thấy nồng độinterleukin 1 (IL-1) và yếu tố hoại tử u (TNF α) ở bệnh nhân thoái hóa khớpgối tăng cao hơn người bình thường [17] IL-1 kích thích tế bào sụn tổng hợpcác matrix metalloproteinases đặc biệt là collagenases và ADAMTS-5 làenzyme ly giải cả collagen và proteoglycan, đóng quan trọng nhất trong quátrình phá hủy chất căn bản sụn Collagenase hoạt động chủ yếu vùng chất cănbản xung quanh tế bào sụn, tuy nhiên ở những bệnh nhân thoái hóa khớp tácđộng của chúng lan ra khắp chất căn bản, đặc biệt là các lớp sụn bề mặt.Nghiên cứu thử nghiệm doxycycline ức chế các enzyme này làm giảm tổnthương thoái hóa khớp nặng [18] Các cytokine interleukin 1β (IL-1β) và yếu

tố hoại tử u (TNF-α) tác động lên tế bào sụn tổng hợp prostaglandin E2 và

nitric oxide gây viêm [3] Ngược lại, các enzyme đồng hóa như yếu tố tăngtrưởng giống insulin (IGF-I) lại giảm trong thoái hóa khớp gối [13].

Hình 1.2 Cơ chế bệnh sinh thoái hóa khớp gối [19]

1.1.5 Phân loại

Thoái hoá khớp nguyên phát

+ Sự lão hoá: là nguyên nhân chính của thoái hóa khớp ở những ngườitrên 50 tuổi Cùng với sự thay đổi tuổi tác, sự thích ứng của sụn khớp với cáctác nhân tác động lên khớp ngày càng giảm, dẫn đến sự huỷ hoại sụn khớp + Yếu tố di truyền: những yếu tố như hàm lượng collagen và khả năngtổng hợp proteoglycan của sụn được mang tính di truyền

Thoái hoá khớp thứ phát

+ Sau chấn thương: Gẫy xương gây lệch trục, can lệch, các vi chấnthương liên tiếp do nghề nghiệp Các tổn thương này dẫn đến rối loạn phân bốlực và tổn thương sụn khớp sớm

+ Sau các bệnh lý xương sụn: Hoại tử xương, hoại tử sụn do viêm, viêmkhớp dạng thấp, bệnh gút,

+ Sau các bệnh lý khác: bệnh nội tiết (đái tháo đường, to viễn cực, cườnggiáp trạng, cường cận giáp trạng ), rối loạn đông máu (bệnh Hemophilie) [20].

1.1.6 Yếu tố nguy cơ.

Tuổi > 50: Tuổi là yếu tố nguy cơ lớn nhất của thoái hóa khớp gối với tỉ

lệ mắc bệnh tăng dần theo tuổi Hầu hết các bệnh nhân thoái hóa khớp gối đềulớn hơn 50 tuổi [21] [22] Theo National Health and Nutrition ExaminationSurvey, tỉ lệ thoái hóa khớp gối ở người từ 25-34 tuổi là 0,1% và trên 55 tuổi

là 80% [23]

Giới: Rất nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng, thoái hóa khớp gặp ở nữ

nhiều hơn nam, trong nghiên cứu về thoái hóa khớp gối của Framingham đãchỉ ra rằng, tỉ lệ mắc bệnh ở nữ cao gấp 1,7 lần với nam [24] [25]

Béo phì: Béo phì là 1 yếu tố nguy cơ quan trọng của thoái hóa khớp gối.

Béo phì có thể làm tăng tải lực lên khớp và làm trầm trọng hơn tác động củachấn thương Trong nghiên cứu của Framingham, 20% phụ nữ nặng cân nhất

có nguy cơ tiến triển thoái hóa khớp cao gấp 2 lần trong 36 năm theo dõi [24].Tuy nhiên, đây là yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được

Di truyền: Nghiên cứu sinh đôi và gia đình đã chỉ ra rằng di truyền đóng

góp 50% nguy cơ thoái hóa khớp [26] Tuy nhiên gen và cơ chế khác củathoái hóa khớp gối còn chưa được tìm hiểu rõ ràng

Nghề nghiệp: Thoái hóa khớp hay gặp ở những người lao động tay chân

nói chung, trong đó thoái hóa khớp gối phổ biến ở công nhân mỏ, thoái hóakhớp hang hay gặp ở những người nông dân [27]

Biến dạng khớp gối: Chân chữ O, chân chữ X có thể liên quan đến tiển

triển thoái hóa khớp gối, làm sai lệch trục khớp và tăng nguy cơ thoái hóakhớp [28]

1.2 Chẩn đoán thoái hóa khớp gối.

1.2.1 Lâm sàng.

Đau kiểu cơ học: Đau khớp gối một hoặc hai bên trong tiền sử hoặc hiện

tại Đau tăng lên khi vận động nhất là khi ngồi lâu đứng lên từ ghế thấp, leocầu thang (đi xuống đau hơn đi lên), nghỉ ngơi đỡ đau Đau có thể diễn tiếnthành từng đợt dài ngắn khác nhau tùy từng trường hợp và hay tái phát [20].Đây là triệu chứng thường gặp nhất.Ở một vài bệnh nhân có thể xuất hiện đaukiểu nóng rát (đau do thần kinh) và liên quan đến tê bì dị cảm [29].

Hạn chế vận động các khớp bị bệnh

Sờ thấy các gai xương

Dấu hiệu “phá rỉ khớp”: là dấu hiệu cứng khớp thường xuất hiện vàobuổi sáng ngủ dậy hoặc xảy ra khi bắt đầu hoạt động sau khi nghỉ, bệnh nhânphải vận động một lúc khớp mới trở lại bình thường Thời gian cứng khớpthường không kéo dài quá 30 phút

Xquang quv ước

Hình ánh Xquang điển hình của thoái hoá khớp

- Hẹp khe khớp: có đặc điểm là xẹp chủ yếu tại vùng tỳ đè Không đốixứng với một khớp

- Đặc xương dưới sụn xẹp các diện dưới sụn

- Hình ảnh tân tạo xương (chồi xương, gai xương)

1.2.3 Chẩn đoán.

1.2.3.1 Chẩn đoán xác định.

Chẩn đoán thoái hoá khớp là chẩn đoán loại trừ vì hình ảnh X quangthoái hoá khớp luôn tồn tại ở người lớn tuổi song triệu chứng đau lại có thể donguyên nhân khác Hội thấp khớp học Mỹ ACR đã đề ra một số tiêu chuẩn

chẩn đoán đối với khớp gối Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hoá khớp gối của Hộithấp khớp học Mỹ (ACR) 1991.

Lâm sàng, Xquang và xét nghiệm Lâm sàng đơn thuần

1.2.3.2 Chẩn đoán giai đoạn.

Dựa vào sự có mặt của các thay đổi cấu trúc trên XQ, năm 1957Kellgren và Lawrence đã đưa ra hệ thống phân loại thoái hóa khớp và được

Tổ chức y tế thế giới chấp nhận từ năm 1961 như là tiêu chuẩn để chẩn đoánthoái hóa khớp gối trên XQ Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hoá khớp trên XQcủa Kellgren và Lawrence:

 Giai đoạn 0: Không có bất thường về khớp

 Giai đoạn 1: Gai xương nhỏ hoặc nghi ngờ có gai xương

 Giai đoạn 2: Có gai xương rõ, hẹp khe khớp nhẹ

 Giai đoạn 3: Có nhiều gai xương kích thước vừa, hẹp khe khớp vừa, cóthể có xơ xương dưới sụn

 Giai đoạn 4: Có gai xương lớn, hẹp khe khớp nhiều kèm xơ xươngdưới sụn rõ, biến dạng bề mặt khớp

Hình 1.3.Các giai đoạn thoái hóa khớp gối trên Xquang theo Kellgren và

Lawrence [30]

1.3 Điều trị

Mục tiêu của điều trị thoái hóa khớp gối là giảm đau và giảm hạn chếvận động Điều trị toàn diện bao gồm cả điều trị dung thuốc, không dungthuốc và cả phẫu thuật thay thế Những bệnh nhân thoái hóa khớp gối mức độnhẹ: có triệu chứng nhẹ và không liên tục chỉ cần điều trị không dùng thuốc.Còn những bệnh nhân thoái hóa khớp gối mức độ vừa và nặng: đau liên tục,hạn chế vận động thì cần phối hợp cả các biện pháp không dung thuốc vàdùng thuốc

1.3.1 Điều trị không dùng thuốc.

- Tất cả những bệnh nhân thoái háo khớp đều được khuyến cáo tập thểdục liên tục để giảm đau và bảo vệ khớp, kèm theo giảm cân khi có chỉ định.Đây là vấn đề cốt lõi trong quản lí bệnh nhân thoái hóa khớp gối [31] [32] [33] [34] [35] Cochrane tiến hành 54 thử nghiệm đã kết luận với các bằngchứng trung bình đến cao rằng các bài tập thể dục cơ bản có thể cải thiện đaukhớp và chức năng khớp với mức độ trung bình sau điều trị [34] Tác dụngnày được báo cáo tương đương với NSAIDs đường uống [33]

- Giảm cân: Béo phì thừa cân là yếu tố nguy cơ có thể thay đổi đượctromg bệnh thoái hóa khớp gối Nghiên cứu IDEA chia ngẫu nhiên 454 bệnhnhân thừa cân và béo phì thoái hóa khớp gối vào 3 nhóm: điều chỉnh chế độ

ăn và luyện tập, chỉ điều chỉnh chế độ ăn, chỉ luyện tập Kết quả nhóm điềuchỉnh chế độ ăn và luyện tập có tỉ lệ giảm cân cao nhất (11,4% cân nặng cơthể) và cải thiện đau sau 18 tháng, điểm số đau giảm khoảng 50% và 38%bệnh nhân được báp cáo không hoặc đau rất ít sau khi kết thúc nghiên cứu[36] Khuyến cáo ban đầu giảm 5-10% cân nặng trong 6 tháng và có cần đánhgiá mục tiêu cụ thể cho từng bệnh nhân [37]

1.3.2 Điều trị dùng thuốc.

- NSAIDs tại chỗ tối ưu hơn ở những bệnh nhân thoái hóa khớp gối nhẹkhu trú hoặc kèm theo khớp tay [Bằng chứng 2C] NSAIDs tại chỗ giảm cáctác dụng phụ lên tiêu hóa, thận và tim mạch hơn dùng đường uống 5-17 lần

- Với những bệnh nhân thoái hóa khớp gối nhẹ khu trú hoặc phối hợp với

1 ít khớp khác, khuyến cáo dùng capsaicin [Bằng chứng 2C] Capsaicin là 1chất chiết suất từ ớt với khả năng giảm đau qua bất hoạt thụ thể TRPV1 trên

tế bào thần kinh cảm giác và làm giảm nồng độ chất P Tác dụng phụ chủ yếucủa capsaicin là cảm giác nóng rát tại chỗ và xuất hiện ở 1 nửa số bệnh nhân.Tuy nhiên nó ở mức độ nhẹ đến vừa và cải thiện khi tiếp tục sử dụng Hơnnữa, tác dụng phụ của capsaicin là không đáng kể so với giả dược [38] [39]

- NSAIDs đường uống: Các thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs)

có vai trò trong điều trị thoái hóa khớp ở những bệnh nhân không đáp ứng vớiParacetamol, đặc biệt trong những trường hợp có biểu hiện viêm màng hoạtdịch trên lâm sàng Khi sử dụng NSAIDs cần lưu ý đến một số các tác dụngkhông mong muốn, đặc biệt là các biến cố trên đường tiêu hóa, tim mạch vàthận Các tác dụng không mong muốn trên đường tiêu hóa có thể xảy ra khi

sử dụng NSAIDs đã được ghi nhận bao gồm loét, thủng và xuất huyết, và cácbiến cố này tăng lên cùng với tuổi, dùng phối hợp nhiều thuốc và thời gian

điều trị Đây là một vấn đề cần lưu ý đối với bệnh nhân thoái hóa khớp vìbệnh nhân thoái hóa khớp thường lớn tuổi và thường có nhiều bệnh kèm theo

- Thuốc Corticoid: Chống chỉ định dùng toàn thân vì tác dụng chưa rõ ràng

và tác dụng phụ kéo dài đặc biệt là người cao tuổi, người béo phì [14] Tác dụngtiêm Corticoid tại khớp chỉ có tác dụng tạm thời, trong thử nghiệm của Kirwan

và Rankin tiêm corticoid giảm mạnh triệu chứng trong vài tuần nhưng không cótác dụng lâu dài vì thế không nên tiêm quá 3 đợt trong 1 năm

- Thuốc điều trị triệu chứng tác dụng chậm: Là nhóm thuốc điều trị mớikhông đạt hiệu quả ngay tức thì mà sau một thời gian dài khoảng 2 tháng vàhiệu quả được duy trì sau khi ngừng điều trị vài tuần đến 2-3 tháng Dung nạpthuốc tốt không có tác dụng phụ

+ Acid hyaluronic (AH) dưới dạng hyaluronat

+ Thuốc ức chế một số men tiêu sụn: Chodrosulf 400mg

+ Thuốc ức chế men tiêu protein: Glucosamin Sulfat

1.3.3 Các kỹ thuật mới ngày nay.

+ Tiêm huyết tương tươi giàu tiểu cầu

+ Tiêm tế bào gốc từ mô mỡ tự thân vào khớp gối

1.3.4 Điều trị ngoại khoa.

1.4 Đau trong thoái hóa khớp gối.

1.4.1 Đại cương về đau [40].

a.Khái niệm:

- Đau cũng được định nghĩa là cảm giác tạo ra bởi hệ thống thần kinh khi

có tác động tại các thụ thể cảm nhận đau (nociceptor)

- Đau là một yếu tố quan trọng của sự sinh tồn Nhờ biết đau mà con

vật có phản ứng, theo phản xạ hay kinh nghiệm, tránh không để tiếp tục bịchấn thương

b.Các cơ sở của cảm giác đau.

* Cơ sở sinh học:

Cơ sở sinh học của cảm giác đau bao gồm cơ sở giải phẫu, sinh lý, sinhhóa Cảm giác đau xuất hiện tại vị trí tổn thương tuy là một cảm giác khó chịunhưng là một biểu hiện tích cực có giá trị báo động để cơ thể phản xạ đáp ứnglại nhằm loại trừ tác nhân gây đau Đau là kết quả của một quá trình sinh lýphức tạp gồm nhiều sự kiện và có sự tham gia của nhiều yếu tố.

* Sự nhận cảm đau:

- Thụ cảm thể:

Bắt đầu từ các thụ cảm thể phân bố khắp nơi trong cơ thể, gồm các loạithụ cảm thể nhận cảm đau thuộc cơ học, hóa học, nhiệt và áp lực

- Các chất trung gian hóa học:

Cơ chế nhận cảm đau của các thụ cảm thể chưa được biết rõ ràng Có thểcác tác nhân gây đau đã kích thích các tế bào tại chỗ giải phóng ra các chấttrung gian hóahọc như các kinin (Bradykinin, serotonin, histamine), một sốprostaglandin, chất P… các chất trung gian này sẽ tác động lên thụ thể cảmnhận đau làm khử cực các thụ thể này và gây cảm giác đau

- Sự dẫn truyền cảm giác đau từ ngoại vi vào tủy sống.

Sự dẫn truyền cảm giác đau từ ngoại vi vào tủy sống do thân tế bàoneuron thứ nhất nằm ở hạch gai rễ sau đảm nhiệm Các sợi thần kinh dẫntruyền cảm giác (hướng tâm) gồm các loại có kích thước và tốc độ dẫn truyềnkhác nhau như sau:

 Các sợi Aα và Aβ (tuýp I và tuýp II) là những sợi to, có bao myelin,tốc độ dẫn truyền nhanh, chủ yếu dẫn truyền cảm giác bản thể (cảm giác sâu,xúc giác tinh)

Các sợi Aδ (tuýp III) và C là những sợi nhỏ và chủ yếu dẫn truyềncảm giác đau,nhiệt và xúc giác thô Sợi Aδ có bao myelin mỏng nên dẫntruyền cảm giác đau nhanh hơn sợi C không có bao myelin Vì vậy người tagọi sợi Aδ là sợi dẫn truyền cảm giác đau nhanh, còn sợi C là sợi dẫn truyềncảm giác đau chậm

- Đường dẫn truyền cảm giác đau từ tủy sống lên não.

Đường dẫn truyền cảm giác đau, nhiệt và xúc giác thô (sợi Aδ và C) đi từ

rễ sau vào sừng sau tủy sống, ở đó các axon của neurone thứ nhất hay neuronengoại vi kết thúc và tiếp xúc với neurone thứ hai trong sừng sau tủy sống theocác lớp khác nhau (lớp Rexed) Các sợi Aδ tiếp nối synapse đầu tiên trong lớp

I (viền Waldeyer) và lớp V, trong khi sợi C tiếp nối synapse đầu tiên trong lớp

II (còn gọi là chất keo Rolando)

Các sợi trục của neurone thứ hai này chạy qua mép xám trước và bắtchéo sang cột bên phía đối diện rồi đi lên đồi thị tạo thành bó gai thị

 Bó tân gai thị: dẫn truyền lên các nhân đặc hiệu nằm ở phía sau đồithị, cho cảm giác và vị trí

 Bó cựu gai thị: dẫn truyền lên các nhân không đặc hiệu và lên vỏ nãomột cách phân tán

 Bó gai lưới thị: bó này có các nhánh qua thể lưới rồi từ thể lưới lêncác nhân không đặc hiệu ở đồi thị có vai trò hoạt hóa vỏ não

- Trung tâm nhận cảm đau:

Đồi thị (Thalamus) là trung tâm nhận cảm đau trung ương, có các tế bàothuộc neurone cảm giác thứ ba Từ neurone thứ ba ở đồi thị cho các sợi họpthành bó thị vỏ đi qua 1/3 sau của đùi sau bao trong, qua vành tia tới vỏ nãohồi sau trung tâm (hồi đỉnh lên vùng SI và SII) và thùy đỉnh để phân tích vàđưa ra quyết định đáp ứng:

 Vùng SI phân tích đau ở mức độ tinh vi

Vùng SII phân biệt về vị trí, cường độ, tần số kích thích (gây hiệu ứng

vỏ não)

c Phân loại đau theo cơ chế gây đau[22].

 Đau do cảm thụ thần kinh (Nociceptive pain):

Đau do cảm thụ thần kinh là đau do thái quá về sự kích thích nhận cảmđau tổn thương mà bắt đầu từ các thụ cảm thể nhận cảm tổn thương rồi dẫntruyền hướng tâm về thần kinh trung ương; là cơ chế thường gặp nhất trongphần lớn các chứng đau cấp tính (chấn thương, nhiễm trùng, thoái hóa…) Ởgiai đoạn mạn tính,người ta nhận thấy cơ chế này có trong những bệnh lý tổnthương dai dẳng ví dụ như trong các bệnh lý khớp mạn hay trong ung thư.Đau do cảm thụ thần kinh thường nhạy cảm với các thuốc giảm đau ngoại vihay trung ương và các phương pháp phong bế vô cảm.

 Đau do nguyên nhân thần kinh (Neuropathic pain):

Đau thần kinh (neuropathic pain): do bị chèn ép thân, rễ hay đám rốithần kinh (như đau thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm, hội chứng ống cổ tay, ubướu ), một số trường hợp đau xảy ra trong bệnh cảnh di chứng tổn thươnghay cắt đoạn thần kinh ngoại vi như trong hiện tượng chi ma, zona, đau dây V,cắt đoạn thần kinh,liệt hai chân…

Hình 1.4 Dẫn truyền thần kinh[22].

Tuy nhiên thực tế tính phức tạp của cơ chế là vừa trung ương vừa ngoại

vi nên người ta thường dùng thuật ngữ đau do nguyên nhân thần kinh(neuropathic) hay đau do bệnh lý thần kinh mà không nghiêng về phần ngoại

vi hay trung ương của chứng đau

 Đau do căn nguyên tâm lý (Psychogenic pain)

 Đau hỗn hợp (Mixed pain)

Trong lâm sàng còn thường gặp chứng đau hỗn hợp (mixed pain) bao gồm

cả cơ chế đau nhận cảm và đau thần kinh hoặc thậm chí cả đau do tâm lý

1.4.2 Nguyên nhân gây đau ở bệnh nhân thoái hóa khớp gối.

Sụn không có neuron cảm giác đau nên mất sụn không gây đau Do đóđau trong thoái hóa khớp là từ các cấu trúc bên ngoài Các neuron thần kinhphân bố trong các cấu trúc của khớp gối như là: màng hoạt dịch, bao khớp,dây chằng, cơ và xương dưới sụn Hầu hết đều không thể nhìn thấy được trênphim Xquang, và những thay đổi nghiêm trọng trên Xquang của bệnh nhânthoái hóa khớp không tương quan với mức độ đau Tuy nhiên, trong giai đoạnmuộn của thoái hóa khớp, mất tính liên tục của sụn kèm theo mất mạch máunuôi thần kinh có thể dẫn đến đau

Dựa trên các nghiên cứu so sánh MRI thoái hóa khớp gối ở những bệnhnhân đau và không đau và trong những nghiên cứu lập bản đồ đau ở các khớp,nguồn đau có thể do viêm màng hoạt dịch, tràn dịch khớp, phù tủy xương

- Viêm màng hoạt dịch thường tiến triển trong thoái hóa khớp gối nhưngkhông phải tất cả Sự có mặt của viêm màng hoạt dịch trên MRI phù hợp vớimức độ nghiêm trọng của đau khớp gối

- Bao khớp bị giãn căng do dịch kích thích các receptor nhận cảm đau ở đây

- Tăng áp lực khu trú là một phần bệnh lí không chỉ gây phá hủy sụn màcòn làm tổn thương dưới sụn Kết quả là, tủy xương phù trên MRI Về mặt

mô học, phù tủy xương báo hiệu nguyên nhân gây đau là do các vi chấnthương, tổn thương này kích thích các dây nhậy cảm cảm giác [41]

Trong giai đoạn đầu của THK gối đau chủ yếu là do cảm thụ thần kinhtuy nhiên theo thời gian sụn khớp tổn thương ngày càng nặng nề dẫn đến tìnhtrạng bào mòn,bong sụn khớp kèm theo giảm chất lượng dịch khớp,khô khớplàm lộ các đầu mút thần kinh ở lớp sâu dần dần tổn thương các sợi thần kinhnày Ngoài ra việc mọc nhiều gai xương làm cho các gai xương này chọc vàomàng xương, cân cơ và dây chằng gây kích thích liên tục các dây thần kinhlàm rối loạn nhận cảm của trung tâm thần kinh trên não tạo ra các triệu chứngđau bất thường do thần kinh Tuy nhiên dù là nguyên nhân gì những thay đổinhận cảm thần kinh đều liên quan chặt chẽ với mức độ đau, và làm tăng nguy

cơ tăng huyết áo, mất ngủ ở những bệnh nhân thoái hóa khớp gối

1.4.3 Biểu hiện đau

G.A Howker và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu mô tả đặc điểm đautheo thời gian và tiến triển đau ở bệnh nhân thoái hóa khớp gối và ảnh hưởngcủa nó đến chất lượng cuộc sống trên 143 bệnh nhân thoái hóa khớp nguyênphát trên 40 tuổi tại 6 trung tâm ở Canada, Mỹ, Úc, Anh Trùng hợp là nhữngngười tham gia đều mô tả về 2 kiểu đau trong tiến triển bệnh: đau âm ỉ, đausâu, ngày càng trở lên thường xuyên, xen vào đó là những cơn đau dữ dộitrong thời gian ngắn, khởi phát đột ngột không thể dự đoán trước, khiến ngườibệnh né tránh tham gia vào các hoạt động xã hội, hoạt động giải trí Các bệnhnhân tham gia nghiên cứu mô tả tiển triển 2 loại đau trên như sau:

Giai đoạn sớm: Đau tăng lên khi vận động khiến người bệnh hạn chế

tham gia vào các hoạt động mạnh

Giai đoạn trung gian: những cơn đau trở nên thường xuyên hơn, xuất

hiện những cơn đau không thể dự đoán ảnh hưởng đến hoạt động hàng ngàynhư đi bộ, leo cầu thang

Giai đoạn nặng: Trên nền những cơn đau âm ỉ, có những cơn đau ngắn

dữ dội không thể dự đoán trước gây cảm giác đau đớn tuyệt vọng cho ngườibệnh, khiến họ né tránh các hoạt động giải trí, xã hội,

Trong 91 bệnh nhân thoái hóa khớp gối tham gia nghiên cứu, những cơnđau cấp dữ dội hay gặp nhất với 71,4% và cơn đau âm ỉ đứng thứ 3 với65,9% Điểm stress do đau tác động lên bệnh nhân thoái hóa khớp gối do cơnđau cấp dữ dội nhiều hơn là do cơn đau mạn âm ỉ (6-3,6), gây ảnh hưởng lênchất lượng cuộc sống như vận động, cảm xúc, giấc ngủ [29].

1.5 Các thang điểm đánh giá đau trong thoái hóa khớp gối.

1.5.1 VAS.

Thang điểm đau VAS là thang điểm đơn độc đánh giá mức độ đau, được

sử dụng vô cùng rộng rãi ở người bệnh trưởng thành trên thế giới, bao gồm cảnhững bệnh nhân thoái hóa khớp VAS bắt nguồn từ thang điểm đo lườngtrong tâm lí học, Woodforde và Merskey lần đầu sử dụng thang điểm VAS để

mô tả trường hợp ‘không đau’ và ‘đau kinh khủng nhất có thể’ trong nhiềubệnh khác nhau

Thang VAS là thang đo liên tục 1 đường thẳng hoặc 1 đường ngang,thường dài 10cm (100mm) (hình 1)

Để đo cường độ đau, người bệnh được thông báo nếu như 0 điểm làkhông đau, và 100 điểm là cơn đau dữ dội kinh khủng nhất mà bệnh nhântưởng tưởng ra được và yêu cầu người bệnh đặt thước đo ở mức độ đau màmình cảm nhận Nên dùng để đánh giá cơn đau hiện tại hoặc cơn đau tồn tạitrong ít nhất 24h Điểm đau chính là khoảng cách giữa 0 điểm và điểm bệnhnhân chọn Điểm càng cao, mức độ đau càng nhiều Mức độ đau theo điểmVAS được khuyến cáo là: không đau (0-4mm), đau nhẹ (5-44mm), đauvừa(45-74mm) và đau nặng(75-100mm)

Độ tin cậy của thang điểm được chứng minh là khá tốt, tuy nhiên caohơn ở những người biết chữ (r = 0.94, P < 0.001) so với người không biết chữ(r = 0.71, P < 0.001)

Ở những bệnh nhân đau do viêm mạn tính hoặc thoái hóa khớp, thangđiểm VAS được chứng minh là nhạy cảm với sự thay đổi của cơn đau hànggiờ trong tối đa 4 giờ và hàng tuần trong < 4 tuần với các biện pháp giảm đau(p < 0,001).

VAS mất khoảng thời gian <1 phút để đánh giá, ưu điểm là đánh giánhanh, đơn giản, không cần đào tạo kĩ năng sử dụng ngoài việc biết cách sửdụng thước đo để đo khoảng cách xác định điểm số Được bệnh nhân chấp nhận,tuy nhiên ở những bệnh nhân lớn tuổi, suy giảm khả năng nhận thức có thể gặpkhó khăn trong việc hiểu câu hỏi và hoàn thành bảng đo Hơn nữa, VAS khôngthể đánh giá qua điện thoại nên hạn chế trong 1 vài nghiên cứu [7]

Hình 1.5 Thang điểm VAS

1.5.2 WOMAC.

Chỉ số viêm khớp của đại học Western Ontario và McMaster (WOMAC)được sử dụng rộng rãi để đánh giá thoái hóa khớp gối và khớp háng Nó là bộcâu hỏi tự lượng giá gồm 24 câu hỏi chia làm 3 nhóm:

- Đau (5 câu)

- Cứng khớp (2 câu)

- Chức năng vận động (17 câu)

Chỉ số WOMAC được phát triển năm 1982 ở Western Ontario vàMcMaster Universities đến nay WOMAC đã được dịch ra hơn 65 ngôn ngữ.WOMAC mất khoảng 12 phút để hoàn thành, và có thể thực hiện trêngiấy, máy tính, điện thoại Cả phiên bản trên máy tính và điện thoại đều được

so sánh với phiên bản trên giấy với sự khác biệt không đáng kể

Các câu hỏi được tính điểm từ 0 đến 4, tương đương với các mức độ:0: không 1: nhẹ 2: vừa 3: nặng 4: rất nặng

Tính tổng điểm các câu hỏi trong nhóm, với điểm đau từ 0-20, cứngkhớp 0-8, chức năng vận động 0-68 Điểm WOMAC là tổng điểm của 3 nhómnhỏ Điểm càng cao, mức độ nghiêm trọng của đau, cứng khớp, hạn chế vậnđộng càng nặng

Chỉ số WOMAC được sử dụng rộng rãi trong các thử nghiệm lâm sàng,

và được chỉ ra là có mối tương quan tốt với thay đổi hơn các bộ câu hỏi khác.Tuy nhiên điều này là khác nhau giữa các nhóm điểm Trong đó nhóm điểmcứng khớp có kiểm định đánh giá lại thấp, và ít bằng chứng Nhóm điểm đaukhông nhất quán trong các nghiên cứu Nhóm chức năng vận động phù hợphơn và có độ tin cậy cao

1.5.3 LEQUESNE

Chỉ số đánh giá mức độ nghiêm trọng của khớp gối được Lequesne vàcộng sự công bố năm 1987 nhằm hỗ trợ đánh giá hiệu quả thuốc mới, theo dõiđiều trị và góp phần đưa ra chỉ định thay khớp gối toàn bộ Bộ câu hỏi gồm 11câu hỏi về 3 phần: đau (5 câu), phạm vi đi bộ tối đa (2 câu) và các hoạt độnghàng ngày (6 câu) đánh giá trong 1 tháng vừa qua, với điểm số từ 0-24 chialàm 5 mức độ:

- 1-4: nhẹ

- 5-7:trung bình

- 8-10: nặng

- 11-13: rất nặng.

- >14: trầm trọng

Thang điểm có độ tin cậy cao, mối tương quan vừa phải với thay đổi lâmsàng của bệnh nhân thoái hóa khớp gối Thang đo mất khoảng 3-5 phút đểbệnh nhân hoàn thành và 30s để ghi lại bởi nhân viên y tế Đây là 1 thangđiểm khá đơn giản [42]

1.5.4 ICOAP

Thang điểm ICOAP dùng để đánh giá thoái hóa khớp gối theo nhiềuchiều, được thiết kế để đánh giá toàn diện tiến triển của đau ở bệnh nhận thoáihóa khớp gối và khớp hang, bao gồm mức độ đau, cường độ, tần suất và ảnhhưởng của chúng lên cảm xúc, giấc ngủ và chất lượng cuộc sống Thườngđược phối hợp với các thang điểm đánh giá tàn tật khác Ra đời năm 2008 đếnnay thang điểm ICOAP đã được dịch ra 16 ngôn ngữ: tiếng Anh, cộng hòaSéc, Hà Lan, Pháp, Đức, Ý, Na-uy, Tây Ban Nha, Bắc và Trung Mỹ, Tây BanNha, Thụy Điển, Bồ Đào Nha, Hy Lạp, Nga, Romani, Trung Quốc

ICOAP là 1 bộ gồm 11 câu hỏi đánh giá 2 kiểu đau: 5 câu hỏi đánh giáđau liên tục và 6 câu hỏi đánh giá đau cấp tính hay những cơn đau xuất hiệnđột ngột rồi hết Hai câu hỏi bổ sung có thể được sử dụng để dự đoán cơn đaucấp tính Đánh giá trong 1 tuần trước thời gian nghiên cứu

Định nghĩa đau liên tục: Đau liên tục là cơn đau xuất hiện cả ngày, tuy

nhiên nó có thể thay đổi cường độ Đau liên tục bao gồm đau, nhức, cảm giáckhó chịu thường xuyên

Định nghĩa cơn đau cấp: Cơn đau xuất hiện đột ngột rồi biến mất,

không phải lúc nào cũng có Bao gồm những cơn đau xuất hiện sau hoạt độngmạnh (như đi bộ hoặc leo cầu thang) và giảm đi khi nghỉ, cũng có thể lànhững cơn đau tự phát sau đó biến mất

Thang điểm ICOAP có thể đánh giá bằng phỏng vấn trực tiếp hoặc qua