KHẢO sát TÌNH TRẠNG ĐAU DO NGUYÊN NHÂN THẦN KINH ở BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP BẰNG THANG điểm LANSS , ID PAIN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI SOURN PICHVISAL KHẢO SÁT TÌNH TRẠNG ĐAU DO NGUYÊN NHÂN THẦN KINH Ở BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP BẰNG THANG ĐIỂM LANSS , ID-PAIN ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Ơ HÀ NỘI - 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI SOURN PICHVISAL KHẢO SÁT TÌNH TRẠNG ĐAU DO NGUYÊN NHÂN THẦN KINH Ở BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP BẰNG THANG ĐIỂM LANSS , ID-PAIN Chuyên ngành : Nội khoa Mã số : ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS NGUYỄN VĂN HÙNG HÀ NỘI - 2015 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ACR : American College of Rheumatology (Hội thấp khớp học Mỹ) BMI : Body Mass Index ( Chỉ số khối thể ) IASP : International Association for the Study of Pain (Hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế) LANSS : Leeds Assessment of neuropathic symptoms and signs NP : Neuropathic-pain (Đau nguyên nhân thần kinh ) VAS : Thang điểm đau Visual Analog Scale MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm khớp dạng thấp (VKDT) bệnh lý tự miễn mạn tính, đặc trưng sưng đau nhiều khớp nhỏ, nhỡ, đối xứng với tổn thương màng hoạt dịch (MHD) [1] Sự tăng sinh tân tạo mạch màng viêm pannus nguyên nhân gây mợt loạt q trình sinh bệnh học VKDT Màng viêm pannus xâm lấn vào đầu xương, sụn khớp gây tổn thương xương sụn khớp trầm trọng hậu cuối dính khớp, biến dạng khớp gây tàn phế người bệnh [2] Mục đích điều trị viêm khớp dạng thấp kiểm soát đợt tiến triển bệnh thuốc chống thấp khớp làm thay đổi bệnh (Disease modifying antirheumatic drugs - DMARDs) kinh điển thuốc điều trị triệu chứng [2] Đau bệnh nhân viêm khớp dạng thấp một vấn đề cần quan tâm ngun nhân khiến bệnh nhân tìm đến giúp đỡ nhân viên y tế Trong viêm khớp dạng thấp đau chủ yếu có nguồn gốc viêm, tác động vào cảm thụ thần kinh biểu sưng, nóng khớp đa số trường hợp đau đáp ứng với điều trị chống viêm, giảm đau Bên cạnh đó, cịn mợt số trường hợp đau kiểm sốt tốt tình trạng viêm tình trạng đau đớn bệnh nhân giảm khơng đáng kể [7] Điều đặt câu hỏi liệu cịn kiểu đau hay khơng bệnh viêm khớp dạng thấp ? Trên giới có mợt số nghiên cứu đau thần kinh bệnh nhân viêm khớp dạng thấp Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu đánh giá đau thần kinh bệnh nhân VKDT Do vậy, tiến hành đề tài “Khảo sát tình trạng đau nguyên nhân thần kinh bệnh nhân viêm khớp dạng thấp thang điểm LANSS, ID- PAIN ” với muc tiêu : Đánh giá tỷ lệ đau nguyên nhân thần kinh bệnh nhân viêm khớp dạng thấp thang điểm LANSS ID pain Tìm hiểu mối liên quan đau nguyên nhân thần kinh bệnh nhân viêm khớp dạng thấp với số yếu tố lâm sàng cận lâm sàng CHƯƠNG I TỔNG QUAN 1.1 Viêm khớp dạng thấp 1.1.1 Dịch tễ Viêm khớp dạng thấp bệnh lý tự miễn, theo thống kê, tỷ lệ bệnh mắc bệnh dao đông từ khoảng 0.3 – 1% [8],[5] Tại Việt Nam, VKDT chiếm khoảng 0.5% cộng đồng bệnh lý chiếm 20% số bệnh nhân mắc bệnh khớp phải nằm điều trị nội trú bệnh viện [1],[9],[10] Với tỷ lệ mắc bệnh thấp cợng đồng, thật khó để bác sỹ đa khoa bác sỹ gia đình tuyến sở có đủ kinh nghiệm kỹ chẩn đoán, theo dõi quản lý điều trị bệnh [3] Bệnh thường gặp nữ giới, tỷ lệ nữ/nam rất khác tuỳ theo nghiên cứu khoảng 3/1 Tuổi trung niên (30 – 65 tuổi) lứa tuổi hay gặp nhất Bệnh có tính chất gia đình mợt số trường hợp Nữ giới, tuổi trung niên đặc điểm dịch tễ học đặc thù bệnh VKDT [1] Viêm khớp dạng thấp bệnh khớp mạn tính phổ biển Việt Nam nước khác Tỷ lệ mắc bệnh khoảng 0,5%- % dân số một số nước châu Âu khoảng 0,17%- 0,3% nước châu Á, miền Bắc Việt Nam 0,28% [2] 1.1.2 Nguyên nhân Cho đến nay, nguyên nhân gây bệnh VKDT nhiều điều chưa sáng tỏ Hầu hết tác giả cho VKDT bệnh lý tự miễn với nhiều yếu tố tham gia Virus vi khuẩn thường gặp tác đợng vào yếu tố địa thận lợi yếu tố môi trường làm khởi phát bệnh [2] Yếu tố di truyền tìm thấy từ lâu Gần đây, nhiều tác giả nhận thấy có liên quan chặt chẽ VKDT yếu tố kháng nguyên phù hợp tổ chức HLA-DR4 Khoảng 60 – 70% bệnh nhân VKDT dương tính với yếu tố này, quần thể người bình thường chỉ có khoảng 15% người có HLADR4 [11] 1.1.3 Cơ chế bệnh sinh [2] Cơ chế bệnh sinh viêm khớp dạng thấp chưa rõ Tuy nhiên, nghiên cứu cho thấy phản ứng miễn dịch xảy màng hoạt dịch đóng mợt vai trị bệnh viêm khớp dạng thấp Kháng nguyên tác nhân gây bệnh xâm nhập vào thể gây khởi phát một chuỗi phản ứng miễn dịch, tế bào lympho T đóng vai trị then chốt Các tế bào lympho T, sau tiếp xúc với kháng nguyên, tập trung nhiều khớp bị ảnh hưởng giải phóng cytokine Vai trị cytokine tác đợng lên tế bào khác, có ba loại tế bào chủ yếu: lympho B, đại thực bào tế bào nội mô mạch máu màng hoạt dịch Dưới tác động cytokine trên, tế bào lympho B sản xuất yếu tố dạng thấp có chất globulin miễn dịch (đa số tḥc nhóm IgG, mợt số tḥc nhóm IgM), từ tạo phức hợp miễn dịch lắng đọng màng hoạt dịch khớp gây tổn thương khớp Các cytokin hoạt hóa đại thực bào sản xuất cytokine khác gây kích thích tế bào màng hoạt dịch, tế bào sụn, nguyên bào xơ… tăng sinh, xân lấn vào sụn tạo thành màng máu Các tế bào trên, đến lượt lại giải phóng mợt loạt enzyme collagenase, stromelysin, elastase… gây hủy hoại sụn khớp, xương Các cytokine tế bào lympho T tiết cịn hoạt hóa tế bào nợi mơ mao mạch màng hoạt dịch sản xuất phân tử kết dính, thu hút loiaj tế bào viêm đến khoang khớp Các tế bào viêm đến lượt giải phóng cytokin khác Hậu trình hình thành màng máu màng hoạt dịch (pannus) Pannus tăng sinh phì đại, xâm lấn sâu vào đầu 10 xương dưới sụn gây nên tổn thương bao mòn xương (erosion) hủy khớp, dẫn đến tình trạng dính biến dạng khớp Hiện nay, dựa hiểu biết chế bệnh, thuốc điều trị sinh học nhằm vào đích, ức chế loại tế bào, loại cytokin coi điều trị theo mục tiêu Các yếu tố thuận lợi: nhiễm khuẩn (Epstein-Barr virus, Parvovirus … Mycoplasma, vi khuẩn đường ruột ) địa (cơ thể suy yếu, chấn thương…) yếu tố môi trường (lạnh ẩm kéo dài), tuổi, giới (trên 40, nữ), tính chất gia đình, HLA- DR4 [2] 1.1.4 Triệu chứng lâm sàng [2] Bệnh diễn biến mạn tính với đợt cấp tính Trong đợt cấp tính thường sưng đau nhiều khớp,kèm theo sốt có biểu nợi tạng 1.1.4.1 Biểu khớp Vị trí khớp tổn thương thường gặp nhất khớp ngón gần, bàn ngón, cổ tay, khuỷu gối, cổ chân, bàn ngón chân, hai bên Một số nghiên cứu cho thấy Việt Nam, khớp xuất tổn thương sớm nhất khớp cổ tay (50-60%), khớp bàn ngón tay Khớp gối gặp tỷ lệ tương đương 10-15% Những khớp khớp vai, khớp khuỷu gặp giai đoạn khởi phát (2,4%) Tại thời điểm toàn phát, vị trí khớp viêm thường gặp là: khớp cổ tay (80- 100%), khớp bàn ngón ( 70-85 %), khớp đốt ngón gần ( 70-75 %), khớp gối (55-75%) , khớp cổ chân (40-75%), khớp khuỷu (20-50%), khớp vai (2,460%) Đôi có tổn thương khớp háng Khớp viêm thường đối xứng hai bên Tổn thương cợt sống cổ gây hủy xương, dẫn đến di chứng thần kinh (biểu giai đoạn muộn gặp) Các đoạn khác cợt sống khơng gặp Tính chất khớp tổn thương: đợt tiến triển, khớp sưng đau, nóng, đỏ Đau kiểu viêm Các khớp ngón gần tay thường có dạng hình thoi Thường có biểu cứng khớp buổi sáng Thời gian ngắn dài tùy theo mức đợ viêm, kéo dài nhiều 39 3.1.7 Mức độ hoạt động bệnh theo DAS 28 , SDAI , CDAI * Theo DAS 28 Bảng: 3.7 Phân bố mức độ hoạt động bệnh theo DAS 28 Chỉ số < 2,9 2,9-3.2 3,2-5,1 > 5,1 Tổng Số bệnh nhân Tỷ lệ % * Theo SDAI Bảng: 3.8 Phân bốmức độ hoạt động bệnh theo SDAI Chỉ số < 3,3 3,3-11 11,1-26 >26 Tổng Số bệnh nhân Tỷ lệ % * Theo CDAI Bảng: 3.9 Phân bố mức độ hoạt động bệnh theo CDAI Chỉ số < 2,8 2,8-10 10,1-22 > 22 Tổng Số bệnh nhân Tỷ lệ % 3.1.8 Đặc điểm yếu tố viêm cấp Bảng 3.10 Phân bố xét nghiệm yếu tố viêm cấp Xét nghiệm Tốc độ máu lắng 1h (mm) (n= ) ≤ 20 N > 20 CRP (mg/dl) (n= ) ≤ 0,5 > 0,5 40 Tỷ lệ % ( X SD) 3.1.9 Đặc điểm xét nghiệm miễn dịch Bảng 3.11 Phân bố xét nghiệm miễn dịch RF(UI/ml) (n= ) Xét nghiệm < 14 Anti CCP ( UI/ml) (n= ) > 14 5 N Tỷ lệ % ( X SD) 3.1.10 Đánh giá đau bệnh nhân viêm khớp dạng thấp Bảng 3.12 Phân bốmức độ dau bệnh nhân theo VAS Mức độ đau Không đau Đau Đau vừa Đau nhiều Tổng Số bệnh nhân Tỷ lệ % 3.2 Tỷ lệ đau nguyên nhân thần kinh bệnh nhân viêm khớp dạng thấp theo thang điểm LANSS, ID - PAIN 3.2.1 Tỷ lệ đau nguyên nhân thần kinh bệnh nhân viêm khớp dạng thấp theo LANSS Bảng 3.13 Tỷ lệ đau nguyên nhân thần kinh bệnh nhân viêm khớp dạng thấp theoLANSS Số bệnh nhân Có LANSS >12 Có LANSS 2 ID-pain 12 Số lượng Tỷ lệ % ID-pain >2 Số lượng Tỷ lệ % Nam Nữ Tổng 3.2.4 Tỷ lệ đau nguyên nhân thần kinh bệnh nhân viêm khớp dạng thấp theo thời gian Bảng 3.16 Tỷ lệ đau nguyên nhân thần kinh bệnh nhân viêm khớp dạng thấp theo thời gian Thời gian bị bệnh LANSS>12 Số lượng Tỷ lệ % ID-pain >2 Số lượng Tỷ lệ % < tháng – 12 tháng > 12 tháng Tổng 3.2.5 Tỷ lệ đau nguyên nhân thần kinh bệnh nhân viêm khớp dạng thấp theo BMI 43 Bảng 3.17 Tỷ lệ đau nguyên nhân thần kinh bệnh nhân viêm khớp dạng theo BMI LANSS>12 BMI Số lượng Tỷ lệ % ID-pain >2 Số lượng Tỷ lệ % < 18,5 18,5-22,9 >22,9 Tổng 3.2.6 Tỷ lệ đau nguyên nhân thần kinh bệnh nhân viêm khớp dạng thấp theo VAS Bảng 3.18 Tỷ lệ đau nguyên nhân thần kinh bệnh nhân viêm khớp dạng theo VAS LANSS>12 BMI Khơng đau Đau Đau vừa Đau nhiều Tổng Số lượng Tỷ lệ % ID-pain >2 Số lượng Tỷ lệ % 44 3.2.7 Tỷ lệ đau nguyên nhân bệnh nhân viêm khớp dạng thấp theo dấu hiệu cứng khớp buổi sáng Bảng 3.19 Tỷ lệ đau nguyên nhân thần kinh bệnh nhân viêm khớp dạng theo dấu hiệu cứng khớp buổi sáng LANSS>12 BMI Số lượng Tỷ lệ % ID-pain >2 Số lượng Tỷ lệ % 60 Tổng 3.3 So Sánh mối liên quan đau nguyên nhân thần kinh với số yếu tố cận lâm sàng bệnh nhân viêm khớp dạng thấp Bảng 3.20 Đau nguyên nhân thần kinh với máu lắng LANSS>12 Máu lắng Số lượng Tỷ lệ % ID-pain >2 Số lượng Tỷ lệ % 20 mm Tổng 3.3.1 Đau nguyên nhân thần kinh với CRP Bảng 3.21 Đau nguyên nhân thần kinh với CRP LANSS>12 CRP Số lượng Tỷ lệ % < 0,5 mg/dl > 0,5 mg/dl Tổng 3.3.2 Đau nguyên nhân thần kinh với RF ID-pain >2 Số lượng Tỷ lệ % 45 Bảng 3.22 Đau nguyên nhân thần kinh với RF RF LANSS>12 Số lượng ID-pain >2 Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % < 14 UI/ml > 14 UI/ml Tổng 3.3.2 Đau nguyên nhân thần kinh với Anti CCP Bảng 3.23 Đau nguyên nhân thần kinh với Anti CCP Anti CCP LANSS>12 Số lượng ID-pain >2 Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % < UI/ml > UI/ml Tổng 3.3.3 Đau nguyên nhân thần kinh với tổn thương X-quang Bảng 3.24 Đau nguyên nhân thần kinh với tổn thương X-quang Tổn thương X-quang LANSS>12 Số lượng Tỷ lệ % ID-pain >2 Số lượng Giai đoạn I Giai đoạn II Giai đoạn III Giai đoạn IV Tổng CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN Tỷ lệ % 46 Theo mục tiêu kết nghiên cứu 47 DỰ KIẾN KẾT LUẬN DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO Trần Ngọc Ân (2001) Viêm khớp dạng thấp, Các bệnh xương khớp Chẩn đoán điều trị Y học đại Nhà xuất Y học p 1182 – 1192 Trường Đại Học Y Hà Nội (2012), viêm khớp dạng thấp , Bài giảng bệnh học nội khoa tập 2, Nhà xuất Y học, tr 105-120 Guidelines for the management of rheumatoid arthritis: 2002 Update Arthritis Rheum, 2002 46(2): p 328-46 Aletaha, D and J Smolen (2005), The Simplified Disease Activity Index (SDAI) and the Clinical Disease Activity Index (CDAI): a review of their usefulness and validity in rheumatoid arthritis Clin Exp Rheumatol 23(5 Suppl 39): p S100-8 Felson, D.T., et al (2011), American College of Rheumatology/ European League against Rheumatism provisional definition of remission in rheumatoid arthritis for clinical trials Ann Rheum Dis 70(3): p 404-13 Journal of Pain Research (2014) Use of the the pain Detect tool in rheumatoid arthritis suggests neuropathic and sensitization components in pain reporting p 579-588 BMJ Open 2014 -006058 Can the pain detect Questionnaire score and MRI help predictt treatment outcome in rheumatoid arthritis: protocol for the Frederiksbergs hospital’s rheumatoid arthritis, pain assessment and Medical Evaluation ( Frame-cohort ) study Boers, M., et al (1994), World Health Organization and International League of Associations for Rheumatology core endpoints for symptom modifying antirheumatic drugs in rheumatoid arthritis clinical trials J Rheumatol Suppl 41: p 86-9 Nguyễn Thị Hiền (2001), Nghiên cứu mơ hình bệnh tật khoa xương khớp bệnh viện Bạch Mai 10 năm (1991 - 2000), Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 10 Đỗ Thị Su (1997), Nghiên cứu hình ảnh X quang khớp bàn tay bệnh nhân viêm khớp dạng thấp, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 11 Emery, P., et al (2002), Early referral recommendation for newly diagnosed rheumatoid arthritis: evidence based development of a clinical guide Ann Rheum Dis 61(4): p 290-7 12 Trần Ngọc Ân – Nguyễn Thị Ngọc Lan : Phác đồ chẩn đoán điều trị bệnh xương khớp thường gặp , NXB Giáo dục Việt Nam 13 Smolen, J.S., et al (2003), A simplified disease activity index for rheumatoid arthritis for use in clinical practice Rheumatology (Oxford) 42(2): p 244-57 14 Singh, J.A., et al (2012), 2012 update of the 2008 American College of Rheumatology recommendations for the use of disease-modifying antirheumatic drugs and biologic agents in the treatment of rheumatoid arthritis Arthritis Care Res (Hoboken) 64(5): p 625-39 15 Anderson, J., et al (2012), Rheumatoid arthritis disease activity measures: American College of Rheumatology recommendations for use in clinical practice Arthritis Care Res (Hoboken) 64(5): p 640-7 16 Cooperberg, P.L., et al (1978), Gray scale ultrasound in the evaluation of rheumatoid arthritis of the knee Radiology 126(3): p 759-63 17 Đau, theo Wikipedia tiếng Việt 18 Ninja Szotek (2010) rheumatoid arthritis more than imflammatory Disorder A systematic review , pain in rheumatoid arthritis page 12 19 Micheal I Bennett et al (2007), Using screening tools to indentify Neuropathic pain Pain 2001; 127: 199-203 20 Bennett (2001).The LANSS Pain Scale:the Leeds assessment of neuropathic symptom and signs Pain 2001; 92: 147-57 21 Potter J, Higginson Ị, Scadding JW, Quigley CW (2003), Identifying neuropathic pain in patients with head and neck cancer: use of the Leed Assessment of Neuropathic Symtoms and Signs Scale JR Soc Med 2003; 96: 83-379 22 Yucel A, Senocak M, Kocasoy Orhan E, Cimen A, Ertas M (2004) Results of the Leeeds assessment of neuropathic symtoms and signs pain scale in Turkey: a validation study J Pain 2004; 5: 32-427 23 Kaki AM, EL-Yaski AZ, Youseif E (2005), Identifying neuropathic pain among patients with chronic low back pain: use of the Leeds Assessment of Neuropathic Symtoms and Signs pain scale Reg Anesth Pain Med 2005; 30 :8-422 24 Khedr EM, Kotb H, Kamel NF, Ahmed MA, Sadek R, Rothwell JC (2005), Long lasting antalgic effects of daily sessions of repetitive transcranial magnetic stimulation in central and peripheral neuropathic pain, J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005; 76: 8-833 25 Portenoy R for the ID Pain Steering Committee (2006) Development and testing of a neuropathic pain screening questionnaire: ID Pain Curr Med Res Opin 2006; 22: 65-1555 26 Freynhagen et al., 2005, 2006 for PainDetect questionnaire : using screening tools to indetify neuropathic pain 127 ( 2007 ) p.197-203 27 Mahowald ML, Krug HE (2005) Chronic musculoskeletal pain.Kelly’s Textbook of Rheumatology, 7th ed Elsevier Science,USA: 968-93 28 Firestein GS (2005) Etiology and pathogenesis of rheumatoidarthritis Kelly’s Textbook of Rheumatology, 7th ed ElsevierScience, USA:1059 29 Merskey H, Bogduk N (1994) Classification of chronic pain Seattle: IASP Press 30 Bennett M Neuropathic pain, 1st ed New York, Oxford, 2007:25-35 31 Đinh Ngọc Dương (2013) “ Đánh giá hiệu tác dụng không mong muốn acid zoledronic ( ACLASTA) sau năm điều trị loãng xương bệnh nhân viêm khớp dạng thấp 32 PGS.TS Nguyễn Thị Ngọc Lan – BS Lê Thị Liễu, nghiên cứu hình ảnh siêu âm khớp cổ tay bệnh viêm khớp dạng thấp Bộ câu hỏi LANSS ID-pain LANSS-score Triệu chứng 1.Cơn đau bạn có cảm giác bị chích,bị kim châm,kiến bị…? 2.Vùng da bị đaucủa bạn nhìn có thấy khác có chấm,đỏ bình thường? Bạn có vùng nhạy cảm bất thường chạm vào vuốt nhẹ mặc quần áo chật? Bạn có đợt ngợt cảm thấy x́t hiên đau bị điện giật hay đau nhảy lên không? Nhiệt đợ da vùng bị đau bạn có khác bình thường ví dụ nóng hay bỏng rát khơng? 6.Khám: cọ sát ngón tay vào vùng bị đau vùng bình thường bên đối diện bạn có thấy cảm giác kim châm,kiến bị bỏng rát bên bị đau hay không? Khám: Ấn ngón tay vào vùng bị đau vùng bình thường bên đối diện bạn có cảm giác tê đau vùng bị đau hay khơng? Tổng điểm Có Không 5 ID-pain Câu hỏi Bạn có cảm giác đau bị châm bị tiêm? Bạn có cảm thấy nóng hay bị đốt? Bạn có cảm giác bị tê liệt? Điểm có khơng 1 Bạn có cảm giác đau bị sốc điện? Bạn có cảm giác đau chạm vào quần áo hay nẳm gường? Cơn đau có làm hạn chế vận động khớp bạn? -1 Tổng điểm 0 ... bệnh nhân viêm khớp dạng thấp theo thang điểm LANSS, ID - PAIN 3.2.1 Tỷ lệ đau nguyên nhân thần kinh bệnh nhân viêm khớp dạng thấp theo LANSS Bảng 3.13 Tỷ lệ đau nguyên nhân thần kinh bệnh nhân viêm. .. vậy, chúng tơi tiến hành đề tài ? ?Khảo sát tình trạng đau nguyên nhân thần kinh bệnh nhân viêm khớp dạng thấp thang điểm LANSS, ID- PAIN ” với muc tiêu : Đánh giá tỷ lệ đau nguyên nhân thần kinh. .. nguyên nhân thần kinh bệnh nhân Viêm khớp dạng thấp theo ID- pain Số bệnh nhân ID- pain >2 ID- pain