NHẬN xét kết QUẢ điều TRỊ TĂNG ĐỘNG GIẢM CHÚ ý ở TRẺ EM BẰNG METHYLPHENIDATE

Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy hiệu quả cải thiện rõ rệt của MPHtrong điều trị tăng động giảm chú ý đồng thời cũng không gây tác dụng phụ... Kết quả nghiên cứu cho thấy 100% trẻ c

TUẤN THỊ MINH TÂM

NHẬN XÉT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

TĂNG ĐỘNG GIẢM CHÚ Ý Ở TRẺ EM BẰNG METHYLPHENIDATE

LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II

HÀ NỘI - 2019

TUẤN THỊ MINH TÂM

NHẬN XÉT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

TĂNG ĐỘNG GIẢM CHÚ Ý Ở TRẺ EM BẰNG METHYLPHENIDATE

Chuyên ngành : Nhi thần kinh

LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II

Người hướng dẫn khoa học:

TS Nguyễn Thị Thanh Mai

ADHD Attention Deficit Hyperactivity Disorder

(Rối loạn tăng động giảm chú ý) CGI

Clinical Globle Impessions- Efficacy( Ấn tượng lâm sàng về hiệu quả)

DAT-1 dopamine transporter -1

DSM-IV Diagnostic and Statistical Manual of Mental Health Disorders

fourth Edition (Sổ tay chẩn đoán và thống kế rối loạn sức khỏe tâm thần lần thứ 4)DSM-V

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Định nghĩa và khái quát chung về ADHD 3

1.2 Dịch tế 3

1.3 Nguyên nhân 4

1.3.1 Bất thường về hóa học thần kinh 4

1.3.2 Tổn thương não 5

1.3.3 Yếu tố di truyền trong ADHD 7

1.3.4 Yếu tố môi trường 7

1.4 Lâm sàng của rối loạn tăng động giảm chú ý 8

1.5 Chẩn đoán và phân loại ADHD 9

1.5.1 Chẩn đoán theo tiêu chuẩn DSM-IV 10

1.5.2 Phân loại rối loạn tăng động giảm chú ý 11

1.6 Các công cụ hỗ trợ đánh giá và nghiên cứu 12

1.6.1 Thang đánh giá ADHD 12

1.6.2 Thang điểm CGI (Clinical Globle Impessions ) ấn tượng lâm sàng chung 13

1.7 Các phương pháp điều trị 14

1.7.1 Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ADHD theo hội tâm thần nhi khoa Mỹ 14

1.7.2 Phương pháp dùng thuốc 15

1.7.3 Can thiệp không dùng thuốc 16

1.7.4 So sánh các phương pháp điều trị 16

1.8 Thuốc Methylphenidade trong điều trị ADHD 17

1.8.1 Cơ chế tác dụng 17

1.9 Một số nghiên cứu trong và ngoài nước 22

1.9.1 Các nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng của ADHD 22

1.9.2 Sử dụng thuốc Methylphenidate trong điều trị ADHD 23

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 26

2.2 Đối tượng nghiên cứu 26

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 26

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26

2.3 Phương pháp nghiên cứu 26

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 26

2.3.2 Phương pháp chọn mẫu 26

2.3.3 Biến số nghiên cứu và phương pháp thu thập 27

2.3.4 Công cụ nghiên cứu và cách đánh giá 28

2.4 Vật liệu và công cụ nghiên cứu 34

2.4.1 Thuốc Concerta 34

2.4.2 Phác đồ điều trị thuốc cho trẻ ADHD trong nghiên cứu 35

2.5 Phương pháp thu thập số liệu 35

2.6 Đạo đức nghiên cứu 38

2.7 Xử lý số liệu 39

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40

3.1 Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu 40

3.2 Đặc điểm lâm sàng của trẻ mắc ADHD 41

3.2.1 Lý do đến khám 41

3.2.2 Đặc điểm lâm sàng 42

3.3 Kết quả điều trị ADHD bằng MPH tác dụng kéo dài đường uống.46

3.4 Tác dụng phụ của MHP tác dụng kéo dài đường uống tại các thời

điểm theo dõi điều trị 49

Chương 4: BÀN LUẬN 51

4.1 Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu 51

4.1.1 Tuổi 51

4.1.2 Giới tính 53

4.1.3 Địa dư 54

4.2 Đặc điểm lâm sàng 54

4.2.1 Lý do đi khám 54

4.2.2 Đặc điểm lâm sàng về giảm chú ý và tăng động/ xung động 54

4.2.3 Ảnh hưởng đến học tập, mối quan hệ với bạn bè, gia đình và các hoạt động tập thể 58

4.2.4 Các thể ADHD 59

4.2.5 Mức độ nặng theo CGI- S 60

4.2.6 Các rối loạn đi kèm 60

4.2.7 Mức độ nhận thức của trẻ 61

4.3 Kết quả điều trị thuốc Concerta 61

4.4 Tác dụng phụ của thuốc MPH tác dụng kéo dài đường uống 63

KẾT LUẬN 66

KIẾN NGHỊ 67 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng nghiên cứu 40 Bảng 3.2: Tần suất các triệu chứng giảm chú ý của nhóm trẻ nghiên

cứu 42 Bảng 3.3: Tần suất các triệu chứng tăng động/xung động của nhóm trẻ

nghiên cứu 43 Bảng 3.4: Ảnh hưởng đến học tập và các mối quan hệ do giáo viên và

cha mẹ đánh giá 44 Bảng 3.5: Các rối loạn đi kèm ADHD do bác sỹ đánh giá 45 Bảng 3.6: Đặc điểm về nhận thức của đối tượng nghiên cứu 45 Bảng 3.7: Liều sử dụng của MPH tác dụng kéo dài đường uống tại các

thời điểm theo dõi 46 Bảng 3.8: Sự thay đổi mức độ chú ý dựa trên thang điểm Vanderbilt

trước và sau điều trị 46 Bảng 3.9: Sự thay đổi mức độ tăng động/xung động dựa trên thang

điểm Vanderbilt trước và sau điều trị 47 Bảng 3.10: Mức độ ảnh hưởng đến học tập và các mối quan hệ dựa trên

thang điểm Vanderbilt của giáo viên 47 Bảng 3.11: Mức độ ảnh hưởng đến các mối quan hệ dựa trên thang điểm

Vanderbilt của cha mẹ 48 Bảng 3.12: Đánh giá mức độ cải thiện bằng CGI – I sau điều trị 48 Bảng 3.13: Đặc điểm tim mạch của nhóm trẻ nghiên cứu qua các thời

điểm 49 Bảng 3.14: Một số biểu hiện tác dụng phụ thường gặp 50

Biểu đồ 3.1 Phân bố giới tính của đối tượng nghiên cứu 41

Biểu đồ 3.2 Phân bố khu vực sống của đối tượng nghiên cứu 41

Biểu đồ 3.3 Lý do đi khám của trẻ ADHD trong nghiên cứu 41

Biểu đồ 3.4: Phân loại thể bệnh của nhóm trẻ nghiên cứu 44

Biểu đồ 3.5: Phân loại mức độ nặng theo CGI – S của nhóm trẻ nghiên cứu 44

Hình 1.1: Bất thường về hóa học thần kinh trong ADHD 4 Hình 1.2 Cơ chế tác dụng của MPH 17 Hình 1.3 Cấu tạo của thuốc Concerta 19

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng động giảm chú ý - Attention Deficit Hyperactivity Disorder(ADHD) là một rối loạn phát triển hành vi thần kinh thường gặp ở trẻ em vàthanh thiếu niên ADHD được đặc trưng bởi giảm chú ý nghĩa là khó khănduy trì sự chú ý và dễ dàng phân tâm, vận động quá mức, khó khăn kiểm soátcác xung động và khả năng tự kiềm chế [1], [2] Bên cạnh đó, còn hay gặp cácrối loạn đi kèm khác như rối loạn về cảm xúc, hành vi, rối loạn ngôn ngữ, rốiloạn tic và khó khăn học tập

ADHD chiếm tỷ lệ 6-9% ở trẻ em, trong số này xấp xỉ 70% tiếp tục biểuhiện triệu chứng ở tuổi vị thành niên và 50-65% tiếp tục duy trì ở tuổi trưởngthành [3],[4],[5],[71] ADHD ảnh hưởng đến tình cảm, xã hội, chức năngnhận thức, chất lượng cuộc sống của trẻ Nếu không được điều trị, rối loạnnày có thể dẫn tới khó khăn khi tìm việc và thất nghiệp, rối loạn chức năng xãhội, trầm cảm, lo âu, tăng nguy cơ xuất hiện các hành vi chống đối xã hộinhư: lạm dụng chất, xung đột với người xung quanh và phạm tội [69] Do đó,điều trị ADHD là rất cần thiết để những trẻ mắc ADHD có thể phát triển đầy

đủ và hài hòa

Có nhiều phương pháp để điều trị ADHD trong đó điều trị bằng thuốc kíchthần là phương pháp được lựa chọn đầu tiên đối với những trẻ bị ADHD ≥ 6tuổi [1],[8] Trên thế giới, methylphenidate (MPH) là loại thuốc kích thần được

sử dụng trong điều trị ADHD từ những năm 1960 và trở thành thuốc kích thầnđược dùng phổ biến nhất ở trẻ em và thanh thiếu niên [9],[10] MPH được đưavào Việt Nam từ năm 2015 dưới dạng biệt dược duy nhất là Concerta và thuốcmới chỉ có ở Hà Nội, Thành Phố Hồ Chí Minh

Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy hiệu quả cải thiện rõ rệt của MPHtrong điều trị tăng động giảm chú ý đồng thời cũng không gây tác dụng phụ

nghiêm trọng nào cho trẻ [2],[11],[12],[13] Nghiên cứu của Lee và cộng sựcho thấy sau 4 tuần điều trị Concerta cho trẻ ADHD tỷ lệ trẻ có cải thiện triệuchứng là 92% các biểu hiện tác dụng phụ được quan sát thấy chỉ ở mức nhẹhoặc vừa [14] Tại Việt Nam mới chỉ có một nghiên cứu của Lâm Hiếu Minh

về tác dụng của Concerta trên những trẻ ADHD tại Bệnh viện tâm thần ThànhPhố Hồ Chí Minh năm 2016 Kết quả nghiên cứu cho thấy 100% trẻ có giảmcác triệu chứng giảm chú ý, tăng động và xung động sau 8 tuần điều trị, một sốtác dụng phụ cũng được ghi nhận như biếng ăn, mất ngủ, chán ăn, rối loạn tiêuhóa…[15] Bệnh viện Nhi Trung Ương cũng đã lựa chọn MPH đường uống,tác dụng kéo dài (Concerta) là một trong các thuốc sử dụng trong phác đồ điềutrị ADHD cho trẻ em và vị thành niên từ năm 2015, tuy nhiên chưa có nghiêncứu nào đánh giá về kết quả điều trị của thuốc này ở những trẻ mắc ADHD Đó

chính là lý do, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Nhận xét kết quả điều trị

tăng động giảm chú ý ở trẻ em bằng methylphenidate” với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng tăng động giảm chú ý ở trẻ em 6-12 tuổi tại bệnh viện Nhi Trung Ương

2.Nhận xét kết quả điều trị tăng động giảm chú ý bằng methylphenidate tại bệnh viện Nhi Trung Ương

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Định nghĩa và khái quát chung về ADHD

Theo DSM-IV (Diagnostic and Statistical Mannual of Mental Disorders,Fourth Edition) thì rối loạn tăng động giảm chú ý là một mẫu hành vi khókiểm soát, biểu hiện dai dẳng sự kém tập trung chú ý và tăng cường hoạt độngmột cách thái quá, khác biệt hẳn với một mẫu hành vi của những trẻ bìnhthường khác cùng tuổi phát triển [16]

Theo ICD-10 (phân loại bệnh quốc tế sửa đổi lần thứ 10- the 10threvision

of the International Statistical of Diseases), rối loạn tăng động giảm chú ýthuộc mục F90 có đặc điểm là: dấu hiệu khởi phát sớm, sự kết hợp của mộthành vi hoạt động quá mức, kém kiểm tra với thiếu chú ý rõ rệt và thiếu kiêntrì trong công việc và những đặc điểm hành vi lan tỏa trong một số lớn hoàncảnh và kéo dài với thời gian [17]

1.2 Dịch tế

Một nghiên cứu tại Mỹ cho thấy khoảng 11% trẻ em từ 4-17 tuổi đượcchẩn đoán ADHD vào năm 2011 Từ năm 2003 đến 2011 chẩn đoán ADHDtăng 43% [65] Tại Anh, tỷ lệ trẻ em và thanh thiếu niên được chẩn đoánADHD theo tiêu chuẩn DSM - IV là 5% còn theo ICD-10 thì tỷ lệ này là 1,5%[27] Sự khác biệt này có thể là do tiêu chuẩn chẩn đoán theo IDC-10 đượccoi là nghiêm ngặt hơn so với tiêu chuẩn DSM-IV, 5 tại Mỹ Ở một số nướckhác như Tây Ban Nha tỷ lệ là 1,2% - 4,6% [8], tại Cheonan, Hàn Quốc tỷ lệtrẻ tăng động từ lớp 1 đến lớp 6 là 11,7% ở nam và 5,2% ở nữ, tỷ lệ mắcchung là 8,5% Tại Seoul Hàn Quốc tỷ lệ trẻ mắc tăng động là 5,9% đến 9%[60] Tỷ lệ ADHD ở trẻ trai cao hơn 3 đến 5 lần so với trẻ gái, một số nghiêncứu khác báo cáo tỷ lệ trẻ trai có thể gấp tới 5 lần trẻ gái, ADHD thể khôngchú ý gặp ở trẻ gái nhiều hơn trẻ trai

Ở Việt Nam, Nguyễn Thị Thu Hiền (2012), nghiên cứu trên 400 học sinh

ở bốn trường Tiểu học tại Hà Nội cho thấy tỉ lệ mắc ADHD là 6,3% [62] Một

số nghiên cứu tại miền Nam, đặc biệt tại tỉnh Vĩnh Long cho thấy sự phổ biếncủa ADHD ở lứa tuổi tiểu học chiếm tới 7,7% [28] Nghiên cứu Trần TiếnThịnh năm 2016 cho thấy tỷ lệ trẻ mắc ADHD tại 1 trường tiểu học ở Thànhphố Thái Nguyên là 3,24%, nam gặp nhiều hơn nữ, ADHD thể hỗn hợp gặpphổ biến nhất [7] Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thế Mạnh (2009) trênnhững trẻ ADHD đến khám tại phòng khám Tâm Thần - Bệnh viện Nhi TrungƯơng từ tháng 4 đến tháng 8 năm 2010 ghi nhận 100% số trẻ ADHD ở độtuổi tiểu học [29]

1.3 Nguyên nhân

Ngày nay nguyên nhân của ADHD còn chưa được xác định chính xác.Một số yếu tố bất thường được ghi nhận ở trẻ ADHD

1.3.1 Bất thường về hóa học thần kinh

Hình 1.1: Bất thường về hóa học thần kinh trong ADHD [35]

Ở trẻ bình thường, dopamine (vòng nhỏ màu vàng) hoạt động trên 5receptor (từ D1-D5) tương ứng trên neuron sau synap Các receptor D2 và D3cũng có mặt trên neuron trước synap Khi không có điện thế hoạt động, một sốlượng nhỏ bọc dopamine được giải phóng vào khe synap bởi neuron trướcsynap (A) những phân tử dopamine này tới gắn vào các receptor D2/D3 tại

neuron trước synap, tạo ra feedback ngược trở lại ức chế giải phóng dopamine(B) Khi có điện thế hoạt động trên sợi thần kinh trước synap, một số lượng lớnbọc chứa dopamine được giải phóng vào khe synap, các phân tử dopamine nàytới gắn vào receptor sau synap Số lượng của dopamine giải phóng vào khesynap phụ thuộc vào ức chế feedback trên receptor D2/D3 Kết thúc quá trìnhdopamin được tái hấp thu vào tận cùng trước synap thông qua dopaminetransporter -1 (DAT-1) (E) Tương tự như vậy, receptor Noerepinephrin đượcchia làm 2 loại receptor α và β, sau đó receptor α1 (α1A, α1B, α1D) và α2(α2A, α2B, α2C) và receptor β1, β2, và β3 NE transporter (NET) tái hấp thunorepinephrine trở lại tận cùng trước synap để dự trữ và giải phóng ra sau đó.

Và do đó, mức độ hoạt động của norepinephrine trên receptor sau synap phụthuộc vào cả hoạt động của receptor trước synap α2A và NET Một kích thíchvừa phải của các thụ thể sau synap DA/NE gây ra sự tập trung, chú ý và tổchức những suy nghĩ và hành động [35]

Ở trẻ ADHD, người ta giả thuyết có khả năng có quá ít DA/NE được giảiphóng, dẫn đến sự kích hoạt không đầy đủ tại các receptor D1 và α2A sausynap, điều này dẫn đến trẻ dễ bị phân tâm và bốc đồng Trong trường hợpcăng thẳng, có quá nhiều các chất dẫn truyền thần kinh được giải phóng, dẫnđến kích thích quá mức các thụ thể này, sẽ dẫn đến kém chú ý [35]

1.3.2 Tổn thương não

Nghiên cứu về hình ảnh chức năng não của người bị ADHD cũng chothấy sự thay đổi trong cấu trúc, chức năng và liên kết trong não Shaw vàcộng sự (2007) đã nghiên cứu về sự phát triển vỏ não ở những trẻ ADHDbằng cách đo độ dày vỏ não [63] Nghiên cứu cho thấy, quỹ đạo phát triển vỏnão ở những trẻ ADHD và trẻ nhóm chứng bình thường tương tự nhau, nhưng

có sự khác biệt đáng kể về thời gian phát triển Nhóm trẻ ADHD đạt đến sựphát triển tối đa của vỏ não mất trung bình 10,5 năm, trong khi đó nhóm

chứng mất 7,5 năm Sự khác biệt này nổi bật nhất ở vùng vỏ não trước trán, ởnhóm ADHD vùng này phát triển chậm hơn nhóm chứng 5 năm Đó là do sựthay đổi trong sự trưởng thành của các tế bào thần kinh ở trẻ ADHD Cũngtrong nghiên cứu này người ta nhận thấy vùng phát triển sớm ở trẻ ADHD làvùng vận động nguyên thủy, sự phát triển sớm của vùng này so với các khuvực vận động cao cấp có thể dẫn đến hoạt động quá mức và kém kiểm soát ởbệnh nhân ADHD [63].

Những bệnh nhân ADHD không dùng thuốc có khối lượng tiểu não thấphơn, tổng khối lượng não và chất xám vùng thái dương cũng thấp hơn nhómchứng Ở những bệnh nhân ADHD được điều trị không có sự khác biệt vềlượng chất trắng so với nhóm chứng Trong những bệnh nhân ADHD thể tíchchất xám ở những vùng trán, thái dương, tiểu não, nhân đuôi càng thấp thìmức độ nghiêm trọng của rối loạn càng cao Bệnh nhân ADHD có thùy tránnhỏ hơn, trong thùy trán giảm cả về chất xám và chất trắng, khối lượng tiểunão cũng giảm hơn So sánh sự phát triển về tiểu não của nhóm bệnh nhân vànhóm chứng cho thấy những bệnh nhân có kết quả tốt có sự tăng trưởng củatiểu não dưới nhóm chứng nhưng quỹ đạo phát triển thì giống nhóm chứng,nhóm bệnh nhân có kết quả kém cho thấy sự giảm dần khối lượng tiểu não vàmất qũy đạo phát triển bình thường trong thời niên thiếu Sự giảm độ dày vỏnão được cho là giảm số lượng các khớp thần kinh liên quan đến sự giảm sốlượng các tế bào thần kinh và tế bào thần kinh đệm [68]

Kỹ thuật quang phổ cận hồng ngoại đã giúp các nhà nghiên cứu đo sựhấp thụ oxy và oxy- hemoglobin trong mô não Những bệnh nhân ADHD có

sự hấp thụ oxy trong vỏ não trước trán thấp hơn, điều này tương ứng với sựkích hoạt thấp hơn tại khu vực này ở những bệnh nhân ADHD [68]

Giảm kết nối thần kinh giữa vùng trán- thái dương và vùng chẩm - đỉnh,giảm chất trắng tại tiểu não Sự thay đổi trong cấu trúc và chức năng trong não

của những người bị ADHD đã được phát hiện ở nhiều nghiên cứu, các nghiêncứu còn cho các kết quả chưa thống nhất Tuy nhiên một số các thay đổi trongnhiều nghiên cứu đều có đó là sự chậm phát triển não, giảm thể tích vùng dưới

vỏ, giảm lượng chất trắng Các vùng não nhận thấy bất thường là thể chai, hồiđai, nhân đuôi, tiểu não, thể vân, vỏ não vùng trán và thái dương [72],[36],[68],[37]

1.3.3 Yếu tố di truyền trong ADHD

Nghiên cứu trên những cặp song sinh cho thấy khả năng 75- 90% ADHD

do yếu tố di truyền gây ra Một người trong gia đình được chẩn đoán làADHD thì xác suất 25-35% một thành viên khác trong gia đình cũng bịADHD, trong khi đó xác suất bị ADHD ngoài cộng đồng là 4-6% Có mộtnửa số cha hoặc mẹ bị ADHD có 1 con bị rối loạn này Khoảng 10- 35% trẻ

em bị ADHD có liên quan đến bố, mẹ hoặc anh chị em ruột bị ADHD [39].ADHD có tính di truyền cao, tuy nhiên tính di truyền phức tạp và còn đang đượcnghiên cứu Nhiều gen liên quan đến sự dẫn truyền thần kinh trong đó một nửađóng vai trò quan trọng trong chức năng monoaminergic [36]

Những bệnh nhân ADHD thuộc phân loại không chú ý có những thay đổitrong gen vận chuyển norepinephin, do đó ảnh hưởng đến nồng độ norepinephintrong não Những bệnh nhân ADHD thuộc loại tăng động ưu thế có thay đổitrong gen vận chuyển dopamin Tuy nhiên, bệnh nhân ADHD thể kết hợp lại có

sự thay đổi gen vận chuyển cho một chất dẫn truyền thần kinh khác nhau Trungtâm Y tế Đại học Vanderbilt cho rằng bệnh nhân ADHD thể kết hợp có một genvận chuyển cholin thay đổi Choline là tiền thân của acetylcholine cũng ảnhhưởng đến dẫn truyền thần kinh như norepinephrine và dopamine

1.3.4 Yếu tố môi trường

Nguyên nhân của ADHD tương đối phức tạp, gồm nhiều yếu tố, ngoàiyếu tố di truyền, yếu tố môi trường trước và sau sinh của trẻ cũng có một vai

trò quan trọng trong sinh bệnh học của ADHD Những trẻ em có mẹ hút thuốc

lá tăng nguy cơ mắc ADHD hơn các trẻ khác 2,7 lần Trẻ em trước sinh tiếpxúc với rượu gây nên bất thường trong cấu trúc não, đặc biệt là tiểu não Nhữngtrẻ sơ sinh rất nhẹ cân có nguy cơ mắc ADHD cao gấp 2 lần so với những trẻbình thường Những trẻ bị ADHD có tiền sử mẹ mang thai là các đối tượng cónguy cơ biến chứng khi sinh và mang thai cao Suy dinh dưỡng, sự mất cânbằng của a xít béo như thiếu omega 3, omega 6, thiếu sắt cũng có thể là yếu tốgóp phần vào bệnh sinh của ADHD [37]

1.4 Lâm sàng của rối loạn tăng động giảm chú ý

Các nghiên cứu của nhiều tác giả khác nhau đã đề cập rối loạn tăngđộng giảm chú ý tập trung ở ba nhóm biểu hiện cơ bản: Giảm chú ý, tăng vậnđộng, xung động [38] Sandra Rief (2008) đã hệ thống các nghiên cứu củanhiều tác giả về biểu hiện của ADHD và đưa ra tổng hợp các đặc điểm hành

vi của trẻ có rối loạn ADHD, thường xuyên xuất hiện như sau [19]:

 Giảm chú ý:

 Dễ bị xao nhãng bởi kích thích bên ngoài (hình ảnh, âm thanh, sựchuyển động trong môi trường xung quanh)

 Không tập trung nghe khi được nói trực tiếp

 Khó khăn trong việc nhớ và thực hiện theo hướng dẫn

 Khó khăn duy trì sự chú ý đối với các hoạt động thường ngày

 Hay quên thực hiện các hoạt động hằng ngày

 Khó bắt đầu công việc và thường không hoàn thành việc được giao

 Dễ chán nản

 Uể oải (thường ngủ gục trong lớp)

 Không biết tổ chức sắp xếp công việc (lên kế hoạch, chuẩn bị bài, lậpthời gian biểu)

 Thường làm mất dụng cụ học tập

 Kỹ năng học tập kém

 Tăng động

 Luôn “di chuyển” hoặc hành động như thể bị thôi thúc

 Rời khỏi chỗ ngồi khi yêu cầu phải ngồi tại chỗ

 Không thể ngồi yên (luôn nhảy lên hoặc ra khỏi ghế…)

 Hầu như không ngừng hoạt động

 Luôn múa máy tay chân

 Khó tham gia các hoạt động yên tĩnh (không gây ồn)

 Khó ổn định tinh thần hay giữ bình tĩnh

 Khó điều hòa các hoạt động/ vận động

 Xung động

 Gặp nhiều khó khăn trong các tình huống phải chờ đợi

 Trả lời câu hỏi trước khi câu hỏi chấm dứt

 Thường cắt ngang hoặc ngắt lời người khác

 Không thể chờ hoặc tạm hoãn ý thích, muốn có ngay lập tức

 Biết hậu quả nhưng luôn phạm lỗi hoặc vi phạm quy định

 Tạo ra các tiếng ồn không phù hợp

 Tham gia vào các hoạt động nguy hiểm mà không lường trước đượchậu quá (trèo cây, chạy xe không nhìn…)

 Thiếu kiên nhẫn và dễ chán nản

 Dễ bị cuốn hút vào các hoạt động khác gây hứng thú hoặc dễ bị kích thích

1.5 Chẩn đoán và phân loại ADHD

Hiện nay đã có tiêu chuẩn chẩn đoán ADHD theo DSM–5 nhưng trongphạm vi của đề tài này, việc chẩn đoán ADHD vẫn được dựa vào các tiêu chícủa DSM – IV Các tiêu chuẩn về giảm chú ý, tăng động được chẩn đoán theoDSM-5 cũng tương tự như trong tiêu chuẩn DSM-IV, tuy nhiên tuổi chẩnđoán được mở rộng hơn, các triệu chứng xuất hiện trước 12 tuổi và với người

trưởng thành > 17 tuổi, chỉ cần 5/9 triệu chứng cho mỗi lĩnh vực giảm chú ý

và hoặc tăng động/ xung động

1.5.1 Chẩn đoán theo tiêu chuẩn DSM-IV

Theo tiêu chuẩn DSM-IV, trẻ được chẩn đoán ADHD nếu [16]:

A Trẻ mắc phải các triệu chứng thuộc nhóm (1) hoặc (2):

A1 Nhóm (1) – Giảm chú ý: Trẻ có sáu hoặc hơn các triệu chứng giảm chú ý sau đây kéo dài ít nhất 6 tháng ở mức độ gây ảnh hưởng và không phù hợp với mức phát triển

Các triệu chứng Giảm chú ý bao gồm:

a Thường khó tập trung cao vào các chi tiết hoặc thường mắc lỗi do cẩuthả khi làm bài ở trường, ở nơi làm việc hay trong các hoạt động khác

b Thường gặp khó khăn trong việc duy trì sự chú ý trong công việc hoặccác hoạt động vui chơi

c Thường có vẻ không chăm chú vào những điều người đối thoại đang nói

d Thường không theo dõi các hướng dẫn và không làm hết bài tập ởtrường, các việc vặt hoặc những nhiệm vụ khác ở nơi làm việc (không phải làhành vi chống đối hay không hiểu được lời hướng dẫn)

e Thường khó tổ chức các nhiệm vụ và hoạt động

f Thường né tránh, không thích hoặc miễn cưỡng tham gia vào các hoạtđộng đòi hỏi phải duy trì nỗ lực trí tuệ (ví dụ như bài học ở trường hoặc bàitập về nhà)

g Thường quên những thứ quan trọng cho nhiệm vụ hoặc hoạt động (ví

dụ đồ chơi, bài tập được giao về nhà, bút chì, sách hay dụng cụ học tập)

h Thường dễ bị sao lãng bởi những kích thích bên ngoài

i Thường đãng trí trong các hoạt động hàng ngày

A2 Nhóm (2) –tăng động/xung động: Trẻ có sáu hoặc hơn các triệu

chứng quá hiếu động hoặc hấp tấp sau đây kéo dài trong ít nhất 6 tháng ở

mức độ gây ảnh hưởng, không phù hợp với mức phát triển:

a Thường hay cựa quậy tay, chân hoặc cả người khi ngồi

b Thường rời khỏi ghế trong lớp học hoặc trong những trường hợp cầnngồi ở chỗ cố định

c Thường chạy hoặc leo trèo quá mức trong những tình huống khôngphù hợp

d Thường khó khăn khi chơi hoặc tham gia một cách yên tĩnh vào cáchoạt động giải trí

e Thường “luôn tay luôn chân” hoặc thường hành động như thể “đượcgắn động cơ”

f Thường nói quá nhiều

g Thường đưa ra câu trả lời trước khi người câu hỏi đặt xong câu hỏi

h Thường khó chờ đến lượt mình

i Thường cắt ngang hoặc nói leo người khác (ví dụ chen vào cuộc tròchuyện hoặc trò chơi)

B Các triệu chứng tăng động/ xung động hoặc giảm chú ý gây ra sự sút

kém xuất hiện trước tuổi lên 7

C Có một dạng khuyết tật nào đó từ những triệu chứng này bộc lộ trong

hai môi trường hoặc hơn (như ở trường hoặc ở nơi làm việc và ở nhà)

D Phải có bằng chứng lâm sàng rõ ràng về sự suy yếu đáng kể trong các

chức năng xã hội, học tập và nghề nghiệp

E Những triệu chứng không xuất hiện riêng biệt trong các rối loạn phát

triển lan toả, tâm thần phân liệt hoặc rối loạn tâm thần khác và không thể xếpvào một dạng rối loạn nào (như rối loạn khí sắc, rối loạn lo âu, rối loạn phân ly)

1.5.2 Phân loại rối loạn tăng động giảm chú ý

Theo như chẩn đoán và phân loại các rối loạn tâm thần DSM-IV ta cóthể chia làm 3 thể, dựa trên mã phân loại bệnh:

314.04 Rối loạn tăng động giảm chú ý thể kết hợp: Cả tiêu chí A1 và

A2 đều có trong 6 tháng qua

314.00 Rối loạn tăng động giảm chú ý thể giảm chú ý là chủ yếu: Nếu

có tiêu chí A1 nhưng không có tiêu chí A2 trong 6 tháng qua

314.01 Rối loạn tăng động giảm chú ý thể tăng động-xung động là chủ

yếu: Nếu có tiêu chí A2 nhưng không có tiêu chí A1 trong 6 tháng qua

1.6 Các công cụ hỗ trợ đánh giá và nghiên cứu

1.6.1 Thang đánh giá ADHD

Có nhiều công cụ đánh giá ADHD tùy thuộc vào độ tuổi của trẻ, cáctiêu chí đánh giá và mục đích đánh giá các rối loạn đi kèm, một số công cụđánh giá ADHD và các rối loạn đi kèm được dùng trên thế giới như [70].Thang ACTerS (ADHD Comprehensive Teacher Scale)- Thang đánh giá toàndiện của giáo viên về ADHD: Thang điểm này áp dụng cho trẻ từ 5 – 12 tuổi,đánh giá trên các vấn đề: chú ý, tăng động, kỹ năng xã hội, hành vi chống đối

và thời nhỏ

- Thang ADDES (Attention Deficit Disorders Evaluation Scale)- Thangđánh giá rối loạn tập trung: Là thang điểm áp dụng cho trẻ từ 4,5 đến 18 tuổi,đánh giá dựa trên các vấn đề: giảm chú ý, tăng động – xung động hoặc cả hai

- Thang Barkley: Là thang điểm áp dụng cho trẻ từ 4,5 đến 13 tuổi, đánhgiá dựa trên các vấn đề: Số lượng các vấn đề đã được đặt trước, trung bìnhnặng, tình huống làm theo yêu cầu, tình huống lúc tự do

- Thang CAAS (Children's Attention and Adjustment Survey)- Đánh giá

sự chú ý của trẻ có điều chỉnh: Thang điểm này áp dụng cho trẻ từ 5 – 13 tuổi,đánh giá trên các vấn đề: Giảm chú ý, tăng động/xung động, vấn đề cư xử

- Thang SNAP- IV: Là thang điểm áp dụng cho trẻ từ 6 – 12 tuổi và đánhgiá trên các vấn đề tăng động giảm chú ý, rối loạn chống đối thách thức, rốiloạn cư xử

- Thang Conner: Áp dụng cho trẻ từ 3 – 17 tuổi và đánh giá trên các vấn

đề: Chống đối, các vấn đề về nhân thức, tăng động, lo lắng, nhút nhát, cầutoàn, các vấn đề xã hội, tâm lý, bồn chồn, bốc đồng, rối loạn cảm xúc

- Thang Vanderbilt (Vanderbilt ADHD Diagnostic Scale) là một công cụ

đánh giá cho các triệu chứng rối loạn tăng động thiếu chú ý và tác động củachúng lên hành vi và thành tích học tập ở trẻ em từ 6-12 tuổi Thang đo nàyđược phát triển bởi Mark Wolraich tại Trung tâm Khoa học Sức khỏeOklahoma Mỹ [21],[51] Đánh giá dựa trên các vấn đề: Giảm chú ý, tăngđộng/xung động Ưu điểm của thang đo Vanderbilt là thang đo này cũng đánhgiá các rối loạn đi kèm bao gồm: lo âu, trầm cảm, rối loạn hành vi, khuyết tậthọc tập và chống đối Thang đo Vanderbilt gồm có 2 phần đánh giá: Đánh giácủa cha mẹ, đánh giá của giáo viên [21] Thang đã được dịch ra tiếng Việt vàđược sử dụng tại khoa Tâm thần, bệnh viện Nhi Trung ương từ 2002 đến nay

Thang đo Vanderbilt dành cho cha mẹ báo cáo

Các biểu hiện của trẻ trong 6 tháng qua được xếp vào 6 mục tương ứng:Mục 1 là các biểu hiện liên quan đến giám chú ý, mục 2 các biểu biện liên quanđến tăng động/xung động, mục 3 liên quan đến biểu hiện thách thức- chốngđối, mục 4 liên quan đến rối loạn hành vi, mục 5 liên quan đến lo lắng- trầmcảm, mục 6 là các mối quan hệ của trẻ trong gia đình và kết quả học tập

Thang đo Vanderbilt dành cho giáo viên báo cáo:

Các biểu hiện của trẻ trong 6 tháng vừa qua được xếp vào 5 mục tươngứng: Mục 1 là các biểu hiện liên quan đến giảm chú ý, mục 2 các biểu biệnliên quan đến tăng động/xung động, mục 3 liên quan đến biểu hiện tháchthức- chống đối, và rối loạn hành vi, mục 4 liên quan đến lo âu- trầm cảm,mục 5 là các mối quan hệ của trẻ trong nhà trường và kết quả học tập

1.6.2 Thang điểm CGI (Clinical Globle Impessions ) ấn tượng lâm sàng chung

CGI được ra đời hơn 40 năm và được sử dụng trong các thử nghiệm lâm

sàng doViện sức khỏe tâm thần quốc gia Mỹ tài trợ CGI cung cấp một đánhgiá ngắn gọn, độc lập về quan điểm của bác sĩ đối với tình trạng chung củabệnh nhân trước và sau khi bắt đầu dùng thuốc nghiên cứu CGI được tínhđiểm được hiểu và được đánh giá bởi một bác sĩ có kinh nghiệm với căn bệnhđang được nghiên cứu [18].

CGI gồm có 3 phần: Đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh (ClinicalGloble Impessions- Severity), đánh giá tiến triển (Clinical Globle Impessions-Improvement) và đánh giá hiệu quả (Clinical Globle Impessions- Efficacy) [20]

Đánh giá các rối loạn khác đi kèm với ADHD như các rối loạn về cảmxúc, hành vi (lo âu, trầm cảm, chống đối thách thức) các rối loạn phát triển(rối loạn phổ tự kỷ, rối loạn học tập, ngôn ngữ), rối loạn khác như tic, ngừngthở khi ngủ… đánh giá tình trạng thể chất

Các bác sỹ nên xem ADHD là một tình trạng mạn tính và sử dụng mô hìnhchăm sóc, y tế tại nhà với sự phối hợp của tất cả những người liên quan

Khuyến cáo điều trị khác nhau tùy vào độ tuổi:

+ Trẻ em tiền học đường (4-5 tuổi): Giáo dục hành vi của cha mẹ và

(hoặc) của giáo viên là lựa chọn đầu tiên Bác sỹ có thể kê MPH nếu can thiệphành vi không có hiệu quả đáng kể, có sự xáo trộn mức độ trung bình đếnnghiêm trọng trong các hoạt động của trẻ hoặc ở những nơi mà liệu pháp hành

vi không thực hiện được.Mức độ khuyến cao A cho liệu pháp hành vi vàkhuyến cáo B cho dùng MPH

+ Trẻ em tuổi đi học (6-11 tuổi ): Bác sỹ nên kê đơn thuốc trong danh

mục quy đinh về thuốc và thực phẩm của Mỹ, trong đó thuốc kích thần cóbằng chứng mạnh nhất, sau đó theo thứ tự giảm dần là atomoxetine (ức chếchọn lọc tái hấp thu norepineprine), guanfacine phóng thích kéo dài vàclonidine phóng thích kéo dài (2 chất chủ vận alpha 2 adenergic) Kê đơn và/hoặc giáo dục hành vi của cha mẹ và / hoặc giáo viên Mức độ khuyến cáo Acho việc sử dụng thuốc và khuyến cáo B cho liệu pháp hành vi

+ Trẻ thanh thiếu niên (12- 18 tuổi): Bác sỹ nên kê đơn thuốc trong

danh mục quy định về thuốc và thực phẩm của Mỹ với sự chấp thuận của trẻ,

có thể sử dụng liệu pháp hành vi, tuy nhiên mức độ khuyến cáo không mạnhbằng kê đơn, tốt hơn là phối hợp cả hai

- Bác sỹ nên kê thuốc với liều tối ưu thể hiện ở hiệu quả điều trị tối đađồng thời tác dụng phụ ở mức tối thiểu Thuốc kích thần được kê dựa trên sựchuẩn độ đến liều kiểm soát triệu chứng tối đa mà không có tác dụng phụ,không kê thuốc dựa vào mg/kg cân nặng

1.7.2 Phương pháp dùng thuốc.

- Thuốc kích thần được đánh giá là thuốc có hiệu quả cao trong điều trịADHD Đơn trị liệu với các thuốc kích thần amphetamine và MPH là điều trịchính đối với trẻ em và thanh thiếu niên bị ADHD Tuy nhiên có khoảng 20-35% bệnh nhân dai dẳng hoặc không dung nạp với các thuốc kích thần, đốivới những trường hợp này các phương pháp điều trị thay thế gồm dùng thuốckhông kích thần và liệu pháp hành vi, nếu không hiệu quả có thể phối hợpthêm thuốc kích thần

Các thuốc không kích thần được lựa chọn để điều trị thay thế gồmatomoxetine, clonidine, guanfacine Hai thuốc là Guanfacine phóng thíchchậm và clonidin phóng thích chậm là thuốc không kích thần được chấp thuậncho cả đơn trị liệu và điều trị phối hợp với thuốc kích thần

Một số thuốc khác cũng được sử dụng để điều trị ADHD là chất kíchthích, thuốc chống trầm cảm như: modafinil, bupropion, venlafaxine,

reboxetine, desipramin, imipramin, nortriptyline, clomipramine, amitriptyline[1],[6],[22]

1.7.3 Can thiệp không dùng thuốc

- Liệu pháp hành vi

- Đào tạo nhận thức

- Phản hồi thần kinh

- Các can thiệp bổ xung và thay thế

Chế độ ăn uống: Loại trừ các thực phẩm thường liên quan đến dị ứnghay không dung nạp, điều trị bổ xung như a xít béo không bão hòa, vitamin,khoáng chất, aminoaxit, các biện pháp can thiệp trên cơ thể và tâm trí nhưmassage, châm cứu, yoga [1],[6],[22]

Về khả năng chấp nhận điều trị, liệu pháp hành vi đơn thuần và đơn trịliệu kích thần cho thấy khả năng chấp nhận tốt nhất, dẫn đến giảm đáng kểkhả năng ngưng thuốc so với giả dược Đơn trị liệu không kích thần hoặc kếthợp với các chất kích thần cũng được chấp nhận tốt hơn so với giả dược Liệupháp hành vi kết hợp với các chất kích thần cũng cho thấy khả năng chấp

nhận cao hơn so với giả dược, đào tạo nhận thức, đơn trị liệu kích thần vàkhông kích thần Các thuốc bổ sung thay thế không có ảnh hưởng lớn đếnhiệu quả điều trị và khả năng chấp nhận so với giả dược, ảnh hưởng củanhững can thiệp này không đáng kể hoặc rất không chính xác.

Trong các thuốc điều trị MPH và amphetamine có vẻ hiệu quả hơn sovới atomoxetine và guanfacine Xét về khả năng chấp nhận điều trị thì MPH

và clonidine dường như được chấp nhận tốt hơn so với atomoxetine [6]

1.8 Thuốc Methylphenidade trong điều trị ADHD

MPH là một thuốc kích thần được cơ quan quản lý thực phẩm và

dược phẩm Hoa Kỳ cấp phép năm 1955 Thuốc được đưa vào sử dụng tronglĩnh vực y học 1960 Khi chẩn đoán ADHD ngày càng trở nên phổ biến thìthuốc ngày càng được sử dụng rộng rãi Từ năm 2007 đến 2012 đơn thuốcMPH tăng 50% ở Anh Năm 2013 tiêu thụ MPH tăng 60% so với năm 2012.Hoa kỳ tiếp tục chiếm hơn 80% mức tiêu thụ MPH toàn cầu [23]

1.8.1 Cơ chế tác dụng

Cơ chế tác dụng của MPH liên quan đến sự ức chế tái hấp thucatecholamin tại khúc tận cùng trước synap, từ đó làm tăng nồng độ dopamin,norepinephrine trong khớp thần kinh, tăng sự giải phóng các monoamin vàokhoảng không gian phía ngoài tế bào thần kinh, làm tăng sự dẫn truyền thầnkinh [35],[24],[67]

Hình 1.2 Cơ chế tác dụng của MPH

Các thuốc kích thần MPH thông qua cơ chế ức chế tái hấp thudopamine qua DAT làm tăng nồng độ dopamine ở khe synap gây ra sự tăngkích thích trên receptor sau synap ở những trẻ ADHD từ đó giảm các triệuchứng của rối loạn ADHD

1.8.2 Các dạng thuốc methylphenidate

MPH được sản xuất ở nhiều dạng: viên nén giải phóng ngay(Ritalin5mg, 10mg, 20mg), viên nén phóng thích kéo dài (Methylin 10mg,Concerta 18mg, 27mg, 36mg, 54 mg ) viên nang phóng thích kéo dài (Aptensio

XR, Ritalin LA, Metadate CD: 10mg, 15mg, 20mg, 30mg ), viên nhai(QuilliChew ER 20mg, 30mg, 40 mg), miếng dán (Daytrana10mg,15mg), dạngsiro (Methylin 5mg/5mL, 10mg/5mL)

MPH tác dụng kéo dài đường uống (Concerta) có tác dụng kéo dàitrong thời gian học tập và làm việc Nó cũng làm tăng khả năng dùng thuốcmột lần mỗi ngày, do đó loại bỏ sự cần thiết cho việc dùng thuốc giữa ngày,làm cho việc điều trị riêng tư hơn, tránh sự kỳ thị và cải thiện tuân thủ thuốc

Kể từ khi được Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ phêduyệt vào tháng 8 năm 2000, Concerta đã nhanh chóng được chấp nhận rộngrãi như một trong những phương pháp điều trị ưu tiên cho ADHD do liều

dùng một lần mỗi ngày [8],[10]

Concerta là dạng viên uống phóng thích kéo dài nhờ cấu trúc có bơmthẩm thấu thuốc sẽ được giải phóng với tỷ lệ nhất định, thuốc dùng 1 lần 1ngày đường uống và có tác dụng 12h Concerta có cấu trúc gồm phần vỏngoài phân hủy ngay, tiếp đến là lớp màng bán thấm, trong cùng là phần lõithuốc Lớp lõi bao gồm hai ngăn chứa thuốc và tá dược, và một ngăn đẩy cóchứa hoạt tính thẩm thấu Có 1 lỗ khoan laser ở đầu của mỗi viên thuốc

Trong môi trường tiêu hóa lớp áo ngoài cùng được hòa tan trong vòng 1giờ cung cấp liều ban đầu của MPH Nước thấm qua màng vào lõi của viênthuốc từ đó thuốc được giải phóng qua lỗ ở đầu viên thuốc, Do màng kiểmsoát tốc độ nước đi vào lõi của viên thuốc, do đó kiểm soát việc phân phốithuốc Tỷ lệ giải phóng thuốc tăng theo thời gian trong khoảng từ 6 đến 7 giờ

do sự chênh lệnh nồng độ của hai lớp thuốc [10]

Hình 1.3 Cấu tạo của thuốc Concerta

Sau khi uống Concerta nồng độ MPH trong máu tăng nhanh chóng đạtmức tối đa ban đầuvào khoảng 1 giờ, sau đó nồng độ tăng dần dần trong 5 tới

9 giờ sau đó giảm dần Thời gian trung bình đạt đến đỉnh điểm nồng độ trêntất cả các liều Concerta xảy ra từ 6 đến 10 giờ [10]

Dược động học của Concerta [10]

Methylphenidate hydrocloride là một hỗn hợp racemic bao gồm hai đồngphân d- và l- đồng phân d- có tác dụng dược lý mạnh hơn đồng phân l-.Côngthức hóa học là C14H19NO2 • HCl

Hấp thu: MPH dễ hấp thu, người lớn sau khi uống Concerta, nồng độ

MPH tăng nhanh đạt nồng độ đỉnh ban đầu khoảng 1-2 giờ sau đó tăng dầntrong 5-9 giờ tiếp theo sau đó giảm dần Thời gian trung bình đạt đến nồng độđỉnh trên tất cả các liều Concerta xảy ra từ 6 đến 10 giờ Concerta ngày mộtlần có giao động nồng độ đỉnh- đáy tối thiểu so với MPH giải phóng ngayngày 3 lần Sinh khả dụng tương đối của Concerta ngày 1 lần tương đươngvới MPH ngày 3 lần ở người lớn

Phân bố: Nồng độ MPH trong huyết tương ở người lớn giảm theo hàm

số mũ sau khi uống Thời gian bán hủy của MPH ở người lớn sau khi uốngConcerta khoảng 3,5 giờ

Chuyển hóa: Trên người, MPH chuyển hóa ban đầu bằng cách khử este

hóa thành alpha- phenyl- piperidine acetic acid, một chất có ít hoặc không cótác dụng dược lý Trên người lớn, chuyển hóa Concerta ngày một lần đượcđánh giá bằng chuyển hóa thành alpha- phenyl- piperidine acetic acid thương

tự như với MPH ngày 3 lần Chuyển hóa của Concerta đơn liều và liều nhắclại là như nhau

Thải trừ: Sau khi uống MPH đánh dấu phóng xạ ở người, khoảng 90%

hoạt tính phóng xạ thu lại được trong nước tiểu Chất chuyển hóa chủ yếu

trong nước tiểu là alpha- phenyl- piperidine acetic acid bằng khoảng 80% liều

1.8.3 Tác dụng phụ

Một nghiên cứu trên người lớn sử dụng Mehtylphenidate cho thấy có sựthay đổi nhỏ trên tim mạch Tăng nhẹ huyết áp tâm thu trung bình 2,6mHg,tăng nhẹ huyết áp tâm trương trung bình 1,9mmHg, tăng nhẹ nhịp tim 4nhịp/phút Trên điện tim không có sự thay đổi đáng kể nào Tử vong đột ngột

do tim mạch ở những trẻ dùng thuốc kích thần là cực kỳ hiếm, cần xác định rõtiền sử tim mạch trước khi dùng thuốc: Bệnh cơ tim phì đại, tiền sử tử vong độtngột trong gia đình, hội chứng QT kéo dài, Hội chứng Wolf- Parkin son-White Những tác dụng phụ khác hay gặp ở người lớn là giảm ngon miệng,đau đầu, mất ngủ, không có tác dụng phụ nghiêm trọng nào được báo cáo [1],[25]

Trên trẻ em, các nghiên cứu cũng nghi nhận một số tác dụng phụ: giảmngon miệng, đau đầu, đau bụng, bồn chồn, choáng váng, buồn nôn, giảm cân,thay đổi tính tình và cảm xúc, phản ứng trên da, chứng ảo giác cũng đượcnghi nhận nhưng ít gặp và hết khi dừng thuốc Giảm tăng trưởng chiều caocũng được báo cáo ở nhóm trẻ dùng MPH, tuy nhiên chiều cao giảm trungbình 1-2 cm Không nghi nhận tác dụng phụ nghiêm trọng đe dọa đến tínhmạng Một nghiên cứu khác về tác dụng phụ của MPH ở 578 trẻ 3-16 tuổi do

bố mẹ trẻ thông báo gồm: giảm ngon miệng 34%, đau đầu 18%, thay đổi vềtính tình và cảm xúc 15%, đau bụng 15%, rối loạn giấc ngủ 10%, phản ứngtrên da 5,2% Một nghiên cứu mở rộng về chất lượng cuộc sống của trẻ em vàngười lớn bị ADHD dùng MPH viên uống giải phóng kéo dài có khoảng 24%bệnh nhân đã từng ít nhất 1 lần điều trị triệu chứng vì tác dụng phụ của thuốc.Các tác dụng phụ phổ biến: chán ăn, mất ngủ, co cơ Một nghiên cứa khác vềMPH viên uống phóng thích thẩm thấu ở trẻ em bị ADHD trong 12 tuần chothấy các tác dụng phụ phổ biến nhất: biếng ăn, nóng nảy, mất ngủ, đau đầu,

buồn nôn, giảm cân Nghiên cứu đối chứng giả dược mù đôi ở người lớn dùngMPH viên uống phóng thích thẩm thấu, các triệu chứng giảm ngon miệng,mất ngủ, cảm giác căng thẳng, lo lắng, các triệu chứng về thần kinh đượcthống kê liên quan đến nhóm dùng MPH [1],[6],[25],[26]

Tác dụng phụ nên tim mạch cần phải được theo dõi cẩn thận vì thuốckích thần có thể gây tử vong đột ngột ở liều thông thường trên những trườnghợp bệnh tim mạch có sẵn vì vậy thuốc kích thần không được khuến cáo dùng

ở những bệnh nhân này Thuốc có thể làm thay đổi huyết áp: tăng khoảng10mHg tuy nhiên những thử nghiệm trong thời gian ngắn chưa nhân thấy,thay đổi này có thể gặp ở những đối tượng dùng methylphenidate kéo dài.Theo thông tin của nhà sản xuất các tác dụng phụ được báo cáo ở mức rất haygặp là: Mất ngủ và đau đầu là tác dụng phụ rất thường xuyên gặp Chán ăn,giảm cân, nôn- buồn nôn và đau bụng là các tác dụng phụ hay gặp [67]

1.9 Một số nghiên cứu trong và ngoài nước

1.9.1 Các nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng của ADHD

Theo nghiên cứu của Thành Ngọc Minh năm 2016 trên 96 trẻ ADHD từ6-14 tuổi đến khám tại Viện Nhi Trung Ương cho thấy trẻ nam chiếm tỷ lệ cao87,62%, ADHD thể kết hợp là cao nhất Trong các biểu hiện giảm chú ý thìdấu hiệu thường không chú ý vào chi tiết hoặc mắc lỗi cẩu thả với công việcđược giao và dễ bị sao nhãng bởi kích thích bên ngoài là hai dấu hiệu hay gặpnhất Dấu hiệu cựa quậy chân tay hoặc vặn vẹo ngồi không yên gặp ở 98-100% trẻ đến khám Nghiên cứu này cũng cho thấy một số các rối loạn đikèm với ADHD như rối loạn chống đối, rối loạn hành vi và trầm cảm- lo âu[45] Nghiên cứu của Trần Tiến Thịnh cho thấy hai biểu hiện hay gặp nhất ởnhững trẻ ADHD là dễ bị sao nhãng bởi kích thích bên ngoài và cựa quậychân tay hoặc vặn vẹo, ngồi không yên Trẻ bị ADHD có mức độ hoàn thànhbài tập và sự hăng hái trong lớp ở mức kém hoặc hơi kém chiếm tỷ lệ 30,3%

Có 27,3% trẻ ADHD trong nghiên cứu của Trần Tiến Thịnh bị ảnh hưởngtrong các hoạt động mang tính tổ chức [7] Trên 40% trẻ ADHD đến khám tạiBệnh Viện Nhi có kết quả học tập ở mức hơi kém hoặc kém [45] Nghiên cứucủa Đỗ Minh Thúy Liên (2013) trên 35 trẻ được chẩn đoán ADHD tại bệnhviên Nhi Trung Ương cho thấy các biểu hiện tăng động giảm chú ý hay gặpnhất là dễ bị sao nhãng bởi kích thích bên ngoài và cựa quậy chân tay vặnvẹo, ngồi không yên Nghiên cứu của Xiao ZH và cộng sự (2013) cho thấytrong số 196 trường hợp được chẩn đoán ADHD có tới 63,8% trẻ có kèm theo

ít nhất một rối loạn tâm thần khác như rối loạn thách thức chống đối, rối loạnhành vi hoặc rối loạn cảm xúc, tỷ lệ này ở nhóm không bị ADHD là 37,4%[52] Một nghiên cứu của Becker năm 2012 cho thấy có 57,7% trẻ ADHD thểhỗn hợp, 38,7% ở thể giảm chú ý và 3,5% trẻ thể tăng động Trong nghiêncứu này cũng cho thấy những trẻ ADHD bị ảnh hưởng trong học tập và cácmối quan hệ xã hội nhiều hơn những trẻ không bị ADHD, ADHD phối hợpvới các rối loạn khác có sự suy giảm trong các mối quan hệ xã hội (quan hệvới cha mẹ, anh chị em và bạn bè) cao hơn những trẻ ADHD không có rốiloạn kèm theo [51]

1.9.2 Sử dụng thuốc Methylphenidate trong điều trị ADHD

Một nghiên cứu tại Mỹ của Ann C Childres và cộng sự năm 2017 trên

43 trẻ em ADHD từ 6-12 tuổi có sử dụng MPH tác dụng kéo dài dùng 1 lần/ngày so với nhóm chứng là 39 trẻ ADHD độ tuổi tương tự dùng giả dượctrong thời gian 1 tuần Kết quả nghiên cứu cho thấy MPH tác dụng kéo dài cóhiệu quả và được dung nạp tốt để điều trị cho trẻ bị ADHD Thuốc làm giảmđáng kể mức độ nặng của triệu chứng ADHD và cải thiện thang điểm CGI sovới giả dược Trong nghiên cứu cũng nhận thấy một số các tác dụng phụ củathuốc xuất hiện trong thời gian điều trị khoảng 5 tuần như giảm ngon miệng,đau bụng, đau đầu, mất ngủ, nôn, cáu kỉnh [2] Pelham và cộng sự đã nghiên

cứu hiệu quả và thời gian tác dụng của MPH tác dụng kéo dài đường uốngdùng 1 lần vào buổi sáng so với MHP dạng giải phóng nhanh dùng 3 lần 1ngày và giả dược Nghiên cứu được tiến hành trên 68 trẻ ADHD từ 6-12 tuổitrong thời gian 1 tuần Nghiên cứu cho thấy cả MPH tác dụng kéo dài đườnguống và MPH giải phóng ngay đều làm giảm các triệu chứng giảm chú ý, tăngđộng, xung động, chống đối thách thức so với giả dược Concerta và MHP cóhiệu quả như nhau trong điều trị, tuy nhiên khi phụ huynh được hỏi lựa chọntuần điều trị nào thì 47% chọn tuần điều trị Concerta, 31% chọn tuần điều trịMPH giải phóng nhanh, 15% chọn điều trị đã có từ trước [30] Nghiên cứucủa Zheng Y và cộng sự tại Trung Quốc năm 2011 với thời gian 6 tuần tiếnhành trên 1447 trẻ ADHD được điều trị bằng MPH tác dụng kéo dài đườnguống một lần mỗi ngày (18mg, 36mg hoặc 54mg) cho kết quả cải thiện đáng

kể các triệu chứng ADHD ở tuần thứ 2 do cả cha mẹ và bác sỹ đánh giá Cảithiện trên thang điểm CGI Chỉ có khoảng 35,5% trẻ ADHD được nghi nhân

có tác dụng phụ, tuy nhiên không có tác dụng nghiêm trọng nào được báo cáo[12] Nghiên cứu của Kim và cộng sự tại Hàn Quôc năm 2015 trên 116 trẻADHD sử dụng thuốc MPH tác dụng kéo dài đường uống cho thấy các triệuchứng chính của ADHD được cải thiện, triệu chứng thách thức chống đốicũng được cải thiện Các triệu chứng của giảm chú ý cải thiện hơn các triệuchứng tăng động [11] Nghiên cứu của Lee và cộng sự cho thấy sau 4 tuầnđiều trị MPH tác dụng kéo dài đường uống cho trẻ ADHD tỷ lệ trẻ có cảithiện triệu chứng là 92% [14] Các biểu hiện tác dụng phụ được quan sát thấychỉ ở mức nhẹ hoặc vừa phải, biểu hiện biếng ăn 26,1%, mất ngủ 21,7%, nhứcđầu 14,5%, nôn mửa 7,2%, đau bụng 5,8% và tíc 5,8% [14] Một nghiên cứucủa Manfred Do¨pfner tại Đức năm 2006-2007 trên 822 trẻ em từ 6-17 tuổi bịADHD được điều trị bằng MPH tác dụng kéo dài liều dùng ngày 1 lần chokết quả: Các triệu trứng ADHD tại thời điểm sau 1-3 tuần và sau 6-12 tuần

điều trị cải thiện hơn ở hầu hết trẻ so với trước điều trị Đánh giá của bác sỹtheo thang điểm CGI có tới 75,73% trẻ có cải thiện Các triệu chứng như tăngđộng, giảm chú ý, xung động và các triệu chứng đi kèm như chán nản, rốiloạn lo âu, hành vi hung hăng, khó khăn học đều giảm sau 6-12 tuần điều trị.Đánh giá của giáo viên và phụ huynh sau 6-12 tuần điều trị đều thấy các triệuchứng của trẻ thuyên giảm Có 25,23% trẻ có các triệu chứng không mongmuốn như tic 12,17%, cáu kỉnh 3,77%, chán nản 1,58%, mất ngủ 1,34%, đauđầu 1,09%, nôn 1,09%, giảm ngon miệng 1,09% Không có tác dụng phụ nào

đe dọa tính mạng của trẻ [13] Một phân tích đánh giá hệ thống các nghiêncứu chụp MRI sọ não cho thấy điều trị lâu dài với các thuốc kích thần (MPH,amphetamine) làm giảm những bất thường trong cấu trúc và chức năng củanão ở những bệnh nhân ADHD Hiệu quả điều trị và sự an toàn của việc sửdụng lâu dài các thuốc kích thần trong ADHD đã được chứng minh trong cácnghiên cứu thử nghiệm với thời gian vài năm [8],[23]

Tại Việt Nam, Lâm Hiếu Minh đã tiến hành nghiên cứu trên 45 trẻADHD từ 6-15 tuổi được điều trị MPH tác dụng kéo dài (Concerta) Sau 1tuần điều trị 52,5% trẻ giảm các triệu chứng giảm chú ý, sau 8 tuần điều trị100% trẻ giảm có giảm triệu chứng Đối với triệu chứng tăng động và xungđộng, sau 2 tuần điều trị 77,2% trẻ giảm cá triệu chứng, sau 8 tuần tỷ lệ này là100% Một số tác dụng phụ cũng được báo cáo: Mất ngủ, chán ăn, rối loạntiêu hóa, tic [15]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm: Phòng khám chuyên khoa Tâm Thần bệnh viện Nhi Trung Ương

- Thời gian: Từ 15/6/2018 - 15/10/2018

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Trẻ em được chẩn đoán tăng động giảm chú ý theo tiêu chuẩn DSM –

IV và bắt đầu được điều trị bằng MPH tác dụng kéo dài đường uống(Concerta)

- Tuổi từ 6 – 12 tuổi, không phân biệt giới tính

- Có sự đồng ý của người chăm sóc trẻ (cha, mẹ hoặc người được ủyquyền chăm sóc) khi dùng thuốc

- Đối với những trẻ đã điều trị bằng loại thuốc khác trước đó (Risperdal,Clonidin) không cải thiện, có chỉ định đổi sang Concerta sẽ có thời gian làmsạch thuốc 1 tuần [2]

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Trẻ ADHD có kèm theo tic, tiền sử hoặc hiện tại được chẩn đoán độngkinh, trẻ mắc các bệnh lý tim mạch, trẻ dị ứng với MPH hoặc Concerta, cha

mẹ từ chối điều trị

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu quan sát mở, đánh giá ở thời điểm trước- sau điều trị

2.3.2 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện, chọn tất cả trẻ đáp ứng với tiêu chuẩn lựa chọn

và loại trừ đến khám tại phòng khám chuyên khoa Tâm Thần bệnh viện NhiTrung Ương từ 15/6/2018 đến 15/10/2018 Tổng số trẻ tham gia nghiên cứu là

33 trẻ

2.3.3 Biến số nghiên cứu và phương pháp thu thập

2.3.3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

- Tuổi, giới, khu vực sống: Tuổi của đối tượng nghiên cứu được tính theocách tính tuổi của WHO [31] Giới và khu vực sống được thu thập qua hỏibệnh theo bệnh án nghiên cứu

2.3.3.2 Đặc điểm lâm sàng:

- Các triệu chứng giảm chú ý, tăng động/xung động và phân loại 3 thểlâm sàng ADHD: Được thu thập bằng phối hợp quan sát, khám lâm sàng trựctiếp trẻ của các bác sỹ chuyên khoa (tại phòng khám) và các cán bộ tâm lý (tạiphòng test tâm lý) ở thời điểm nghiên cứu, kết hợp với hỏi bệnh và kết quảthang đo Vanderbilt dành cho cha mẹ và giáo viên đánh giá biểu hiện tại giađình, tại lớp học Thu thập bằng bệnh án nghiên cứu theo tiểu chuẩn chẩnđoán DSM- IV

- Mức độ nặng của rối loạn ADHD do bác sỹ chuyên khoa đánh giá sửdụng thang điểm CGI- S

- Các rối loạn đi kèm được các bác sỹ chuyên khoa Tâm Thần chẩn đoántheo tiêu chuẩn DSM -IV

- Đánh giá và phân loại trí tuệ bằng Raven test được thực hiện tại phòng test tâm lý do cán bộ tâm lý hướng dẫn.

2.3.3.2 Điều trị ADHD bằng MPH

- Liều thuốc MPH (Concerta) do bác sỹ kê đơn ở mỗi lần khám theo phác

đồ qui định của Khoa Tâm thần, Bệnh viện Nhi Trung Ương

- Mức độ cải thiện rối loạn ADHD do bác sỹ chuyên khoa Tâm thần đánh

giá sử dụng thang điểm CGI- I sau điều trị 1 tháng và sau điều trị 2 tháng

- Mức độ cải thiện các biểu hiện ở lĩnh vực chú ý, tăng động /xung động

và ảnh hưởng của rối loạn ADHD đến học tập và các mối quan hệ sau điều trị

1 tháng và 2 tháng: thu thập qua thang Vanderbilt do cha mẹ và giáo viên

đánh giá trước điều trị, sau điều trị 1 tháng và 2 tháng

2.3.3.3 Tác dụng phụ

Theo hướng dẫn của châu Âu về quản lý tác dụng phụ của thuốc trongđiều trị ADHD (2011) [66], hướng dẫn điều trị ADHD của Mỹ (2011) [1], cácnghiên cứu lâm sàng về sử dụng MPH trong điều trị ADHD và thông tin sửdụng thuốc của nhà sản xuất chúng tôi thu thập các biến số liên quan đến tácdụng phụ lên tim mach và các tác dụng phụ khác ở mức rất hay gặp (≥ 1/10),hay gặp (1/10- 1/100) [67]

- Bất thường về điện tim, nhịp tim, huyết áp tối đa, huyết áp tối thiểu sựgiảm cân, ảnh hưởng đến giấc ngủ, chán ăn, đau đầu, đau bụng, nôn- buồnnôn, mệt mỏi

Phương pháp thu thập thông tin theo dõi tác dụng phụ:

+ Bất thường về điện tim, nhịp tim: làm điện tim trước điều trị, sau điềutrị 1 tháng và 2 tháng tại phòng điện tim, bệnh viện Nhi Trung Ương

+ Huyết áp: Nghiên cứu viên đo huyết áp cho trẻ tại phòng khám trước

ký sử dụng thuốc, có hướng dẫn chi tiết các tiêu chí đánh giá cho cha mẹ

2.3.4 Công cụ nghiên cứu và cách đánh giá

2.3.4.1 Đặc điểm chung và đặc điểm lâm sàng

Tuổi: Tuổi của trẻ tính ở thời điểm nghiên cứu = ngày/tháng/năm nghiên

cứu - ngày/tháng/năm sinh Trẻ 6 -12 tuổi: được tính từ ngày sinh nhật lần thứ

6 đến trước ngày sinh nhật lần thứ 13 [31]

Giới: Nam, nữ

Khu vực sống chia 2 khu vực nông thôn, thành thị

Tiêu chuẩn chẩn đoán DSM –IV [ 16 ]

A Trẻ mắc phải các triệu chứng thuộc nhóm (1) hoặc (2):

A1 Nhóm (1) – Giảm chú ý: Trẻ có sáu hoặc hơn các triệu chứng giảm chú ý sau đây kéo dài ít nhất 6 tháng ở mức độ gây ảnh hưởng và không phù hợp với mức phát triển

Các triệu chứng Giảm chú ý bao gồm:

a Thường khó tập trung cao vào các chi tiết hoặc thường mắc lỗi do cẩuthả khi làm bài ở trường, ở nơi làm việc hay trong các hoạt động khác

b Thường gặp khó khăn trong việc duy trì sự chú ý trong công việc hoặccác hoạt động vui chơi

c Thường có vẻ không chăm chú vào những điều người đối thoại đang nói

d Thường không theo dõi các hướng dẫn và không làm hết bài tập ởtrường, các việc vặt hoặc những nhiệm vụ khác ở nơi làm việc (không phải làhành vi chống đối hay không hiểu được lời hướng dẫn)

e Thường khó tổ chức các nhiệm vụ và hoạt động

f Thường né tránh, không thích hoặc miễn cưỡng tham gia vào các hoạtđộng đòi hỏi phải duy trì nỗ lực trí tuệ (ví dụ như bài học ở trường hoặc bàitập về nhà)

g Thường quên những thứ quan trọng cho nhiệm vụ hoặc hoạt động (ví

dụ đồ chơi, bài tập được giao về nhà, bút chì, sách hay dụng cụ học tập)

h Thường dễ bị sao lãng bởi những kích thích bên ngoài

i Thường đãng trí trong các hoạt động hàng ngày

A2 Nhóm (2) –tăng động/xung động: Trẻ có sáu hoặc hơn các triệu

chứng quá hiếu động hoặc hấp tấp sau đây kéo dài trong ít nhất 6 tháng ở mức độ gây ảnh hưởng, không phù hợp với mức phát triển:

a Thường hay cựa quậy tay, chân hoặc cả người khi ngồi

b Thường rời khỏi ghế trong lớp học hoặc trong những trường hợp cầnngồi ở chỗ cố định

c Thường chạy hoặc leo trèo quá mức trong những tình huống khôngphù hợp

d Thường khó khăn khi chơi hoặc tham gia một cách yên tĩnh vào cáchoạt động giải trí

e Thường “luôn tay luôn chân” hoặc thường hành động như thể “đượcgắn động cơ”

f Thường nói quá nhiều

g Thường đưa ra câu trả lời trước khi người câu hỏi đặt xong câu hỏi

h Thường khó chờ đến lượt mình

i Thường cắt ngang hoặc nói leo người khác (ví dụ chen vào cuộc tròchuyện hoặc trò chơi)

B Các triệu chứng tăng động/ xung động hoặc giảm chú ý gây ra sự sút

kém xuất hiện trước tuổi lên 7

C Có một dạng khuyết tật nào đó từ những triệu chứng này bộc lộ trong

hai môi trường hoặc hơn (như ở trường hoặc ở nơi làm việc và ở nhà)

D Phải có bằng chứng lâm sàng rõ ràng về sự suy yếu đáng kể trong các

chức năng xã hội, học tập và nghề nghiệp

E Những triệu chứng không xuất hiện riêng biệt trong các rối loạn phát

triển lan toả, tâm thần phân liệt hoặc rối loạn tâm thần khác và không thể xếpvào một dạng rối loạn nào (như rối loạn khí sắc, rối loạn lo âu, rối loạn phân ly)

Phân loại rối loạn tăng động giảm chú ý

Rối loạn tăng động giảm chú thể kết hợp: Cả tiêu chí A1 và A2 đều có

trong 6 tháng qua

Rối loạn tăng động giảm chú ý thể giảm chú ý là chủ yếu: Nếu có tiêu

chí A1 nhưng không có tiêu chí A2 trong 6 tháng qua

Rối loạn tăng động giảm chú ý thể tăng động-xung động là chủ yếu: Nếu

có tiêu chí A2 nhưng không có tiêu chí A1 trong 6 tháng qua