CÁC rối LOẠN NHỊP TIM ở BỆNH NHÂN VIÊM cơ TIM cấp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VŨ QUỐC OAI C¸C RèI LOạN NHịP TIM BệNH NHÂN VIÊM CƠ TIM CấP LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI – 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VŨ QUỐC OAI C¸C RèI LOạN NHịP TIM BệNH NHÂN VIÊM CƠ TIM CấP Chuyên ngành : Tim mạch Mã số : 60720140 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Phạm Trần Linh PSG.TS Phạm Quốc Khánh HÀ NỘI – 2019 LỜI CẢM ƠN Bằng tất trân trọng lòng biết ơn chân thành, tơi xin gửi lời cảm ơn đến Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, Bộ Môn Tim Mạch trường Đại Học Y Hà Nội, Viện Tim Mạch quốc gia, Khoa Hồi Sức Tích Cực Bệnh viện Bạch Mai Tơi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến quý bác sỹ, điều dưỡng Viện Tim Mạch Quốc Gia, Khoa Hồi Sức Tích Cực Bệnh Viện Bạch Mai thư viện Trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi cho em việc thu thập số liệu tham khảo tài liệu Đặc biệt xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến TS Phạm Trần Linh PGS.TS Phạm Quốc Khánh – Hai thầy tận tình hướng dẫn, bảo tận tâm truyền đạt cho kiến thức quý báu trình học tập, làm việc hồn thành luận văn Sau tình cảm u thương, lòng biết ơn vơ hạn kính trọng đến Ông bà, Cha mẹ người thân gia đình, bạn bè Xin cám ơn bệnh nhân gia đình bệnh nhân giúp đỡ cho q trình nghiên cứu Mặc dù tơi cố gắng để thực đề tài Tuy nhiên chưa có nhiều kinh nghiệm làm nghiên cứu nên khó tránh khỏi thiếu sót q trình hồn thiện luận văn Tơi mong đóng góp quý giá quý thầy cô đồng nghiệp luận văn hồn chỉnh Tơi xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, tháng năm 2019 Vũ Quốc Oai LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn TS Phạm Trần Linh PGS.TS Phạm Quốc Khánh Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 26 tháng 08 năm 2019 Người viết cam đoan Vũ Quốc Oai DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT PCR : Polymerase Chain Reaction (phản ứng khuyếch đại gen) VCT : Viêm tim mARN : Axit ribonucleic thông tin TNF-alpha : Tumor necrosis factor (yếu tố hoại tử u alpha) CK : Creatine kinase BNP : B-type natriuretic peptide NT- pro BNP : N-terminal pro B-type natriuretic peptide VA-ECMO : Veoarterial extracorporeal membrane oxygenation (oxy hóa qua màng ngồi thể từ đường động – tĩnh mạch) ĐTĐ : Điện tâm đồ NTT/N : Ngoại tâm thu nhĩ NTT/T : Ngoại tâm thu thất BAV : Atrioventricular blốc (blốc nhĩ thất) EF : Ejection fraction (phân suất tống máu) NYHA : New York Heart Association ICD : Implantable Cardioverter Defibrillator (Máy phá rung tự động) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan viêm tim 1.1.1 Đại cương viêm tim .3 1.1.2 Nguyên nhân viêm tim .3 1.1.3 Cơ chế bệnh sinh viêm tim 1.1.4 Biểu lâm sàng cận lâm sàng viêm tim 1.1.5 Chẩn đoán VCT 10 1.1.6 Điều trị VCT 11 1.1.7 Tiến triển tiên lượng .13 1.2 Cở sở sinh lý- điện học chế rối loạn nhịp bệnh nhân viêm tim 13 1.2.1 Khái niệm điện sinh lý tế bào 13 1.2.2 Các đặc tính tế bào tim 15 1.2.3 Biến đổi dòng ion ảnh hưởng hệ thống thần kinh thực vật bệnh lý 17 1.2.4 Cơ chế rối loạn nhịp tim 18 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .23 2.1 Đối tượng nghiên cứu .23 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bênh nhân 23 2.1.2 Tiêu chuẩn lọai trừ: .23 2.2 Địa điểm nghiên cứu 23 2.3 Phương pháp chọn mẫu 23 2.4 Thiết kế nghiên cứu quy trình nghiên cứu 23 2.4.1 Thiết kế nghiên cứu .23 2.4.2 Quy trình nghiên cứu 23 2.5 Các định nghĩa, tiêu chuẩn sử dụng nghiên cứu 24 2.6 Phương pháp ghi holter điện tâm đồ 24 27 2.6.1 Máy Holter điện tâm đồ 24 27 2.6.2 Monitor theo dõi 28 2.7 Thu thập xử lí số liệu 29 2.7.1 Kỹ thuật công cụ thu thập thơng tin .29 2.7.2 Xử lí số liệu 29 2.8 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 29 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30 3.1 Đặc điểm chung, lâm sàng, cận lâm đối tượng nghiên cứu30 3.2 Đặc điểm rối loạn nhịp bệnh nhân viêm tim cấp 35 3.3 Mối liên quan lâm sàng cận lâm sàng với rối loạn nhịp tim bệnh nhân viêm tim 37 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 45 4.1 Đặc điểm chung, lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân .45 4.1.1.Đặc điểm tuổi giới đối tượng nghiên cứu 45 4.1.2 Triệu chứng lâm sàng 45 4.1.3 Thời gian nhập viện kể từ khởi phát triệu chứng 46 4.1.4 Các triệu chứng lâm sàng 46 4.1.5 Các triệu chứng cận lâm sàng .47 4.1.6 Điều trị kết hợp tuần hoàn thể (ECMO) .48 4.2 Đặc điểm rối loạn nhịp .48 4.2.2 Đặc điểm chung rối loạn nhịp giai đoạn cấp .49 4.2.3 Ngoại tâm thu rối loạn nhịp thất 50 4.2.4 Rối loạn dẫn truyền .51 4.2.5 Số lượng rối loạn nhịp 52 4.3 Liên quan yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng với rối loạn nhịp tim 52 4.3.1 Liên quan yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng với rối loạn nhịp nguy hiểm 52 4.3.2 Liên quan yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng với số lượng rối loạn nhịp 55 4.4 Bàn luận trường hợp tử vong 56 KẾT LUẬN 60 KHUYẾN NGHỊ 61 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Các vi-rút gây viêm tim Bảng 1.2 Các vi khuẩn, nấm ký sinh trùng gây viêm tim Bảng 1.3 Các nguyên không nhiễm trùng gây viêm tim Bảng 3.1 Thời gian nhập viện sau xuất triệu chứng 31 Bảng 3.2 Thời gian xuất rối loạn nhịp đầu tiền kể từ nhập viện 31 Bảng 3.3 Biểu lâm sàng đầu tiền 32 Bảng 3.4 Kết chức tâm thu thất trái 33 Bảng 3.5 Kết phương pháp điều trị bệnh nhân viêm tim 33 Bảng 3.6 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân viêm tim cấp 34 Bảng 3.7 Các rối loạn nhịp xuất 35 Bảng 3.8 Phân loại ngoại tâm thu theo lown 36 Bảng 3.9 Số lượng loại rối loạn nhịp bệnh nhân 36 Bảng 3.10 Số lượng rối loạn nhịp theo chế 37 Bảng 3.11 Liên quan rối loạn nhịp với mức độ khó thở NYHA 37 Bảng 3.12 Liên quan rối loạn nhịp với số EF 38 Bảng 3.13 Phân tích đơn biến yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng tới rối loạn nhịp nguy hiểm 38 Bảng 3.14 Phân tích đa biến yếu tố liên quan đến có hay không rối loạn nhịp nguy hiểm 40 Bảng 3.15 Phân tích đơn biến yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng tới số lượng rối loạn nhịp 42 Bảng 3.16 Phân tích đa biến liên quan triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng với số lượng số loạn nhịp .44 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Đặc điểm phân loại giới tính 30 Biểu đồ 3.2 Đặc điểm phân bố tuổi mắc bệnh 30 Biểu đồ 3.3 Mức độ khó thở theo NYHA 32 Biểu đồ 3.4 Rối loạn nhịp xuất 35 54 Sự tổn thương tim kèm theo xuất rối loạn nhịp từ rối loạn nhịp nguy mà xuất người bình thường nhanh xoang, nhanh nhĩ, ngoại tâm thu thất đơn dạng số lượng đến rối loạn nhịp nguy hiểm như: blốc ba phân nhánh, blốc nhĩ thất cao độ, nhanh thất, rung thất… Trong viêm tim, sử tổn thương tim màng tế bào gây rối loạn tính hứng phấn tăng tính tự động, tạo đường dẫn truyền vòng vào lại làm xuất rối loạn nhịp nhanh Đồng thời hoại tử tổn thương đường dẫn truyền bình thường tim gây rối loạn nhịp chậm, blốc dẫn truyền Theo nghiên cứu yếu tố liên quan đến số lượng rối loạn nhịp là: huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương, nồng độ creatinin, nồng độ CK-MB, nồng độ troponin T, phân suất tống máu (EF), có điều trị hỗ trợ ECMO Trong có nồng độ CK-MB, điều trị hỗ trợ ECMO độc lập ảnh hưởng đến số lượng rối loạn nhịp bệnh nhân viêm tim cấp Như nói bên tim bị tổn thương nặng biểu tăng men tim CKMB, troponin T tăng khả xuất rối loạn nhịp Theo nghiên cứu Kishimoto cộng cho thấy có mối liên quan chặt chẽ gắng nặng tổn thương tim với rối loạn nhịp ghi nhận [61] Đồng thời diện tim bị tổn thương rộng biểu phân suất tống máu đo phương pháp simson Biplane xuất nhiều loại rối loạn nhịp từ rối loạn nhịp nguy đến rối loạn nhịp nguy cao, từ rối loạn nhịp nhanh đến rối loạn nhịp dẫn truyền Phân suất tống máu giảm làm tăng nguy rối loạn nhịp kéo dài so với bệnh nhân phân suất tống máu bảo tồn Giá trị tiên lượng đánh giá dược nghiên cứu đa trung tâm hồi cứu 443 bệnh nhân Ammirati [34] Một lần khẳng định bệnh nhân phải điều trị ECMO thi khả mắc rối loạn nhịp nhiều rối loạn nhịp nguy hiểm mà nhiều loại 55 rối loạn nhịp Đó bệnh nhân bị diễn biến phức tạp gồm giảm nặng phân suất tống máu có rối loạn nhịp gây huyết động không ổn định, ngừng tuần hoàn hai yếu tố Sự tổn thương lan toả toàn tim làm cho tim giảm mạnh chức đồng thời xuất nhiều loại rối loạn nhip mà cần có hỗ trợ từ bên tuần hoàn học [35] 4.4 Bàn luận trường hợp tử vong - Trường hợp 1: Bệnh nhân nam 27 tuổi tiền sử khoẻ mạnh vào viện đau ngực khó thở triệu chứng bắt đầu cách vào viện ngày vào viện tỉnh tình trạng tụt áp khó thở nhiều vận chuyển đến bệnh viện tuyến TƯ Trong trình vận chuyển có ngừng tuần hồn cấp cứu thành cơng Tình trạng đến viện Bạch Mai: HA: 80/50mmHg (Đang dùng Noradrenalin 0,8ug/kg/phút; Dobutamin 8ug/kg/phút), thiểu niệu EF: 19%; NT-proBNP: 1387pmol/L; Troponin T: 9708 ng/L, creatinin 103 umol/l, GOT/GPT: 221/262, Lactac: 8,1 Điện tâm đồ BAVIII, nhanh thất lúc Đã hồi tức tích cực, ECMO hỗ trợ nhiên trình hồi sức huyết động bệnh nhân dần, rối loạn nhịp thất xuất nhiều khơng kiểm sốt được, suy đa tạng từ lúc vào viện Bệnh nhân tử vong - Trường hợp 2: Bệnh nhân nữ 35 tuổi tiền sử khoẻ mạnh vào viện khó thở, mệt Vào viện tỉnh tình trạng tụt áp, ngừng tuần hồn cấp cứu thành công viện tỉnh chuyển viện Bạch Mai Tình trạng vào viện Bạch Mai: HA: 70/40mmHg (Đang dùng Adrenalin 0,06 ug/kg/phút; Dobutamin 9ug/kg/phút), thiểu niệu; EF:24% ; NT-proBNP: 2350pmol/L; Troponin T: 6420ng/L; creatinin: 138umol/l; GOT/GPT: 586/230 ; Lactac:10.4 Monitor hình ảnh nhanh thất Bệnh nhân hồi sức tích cực, hỗ trợ ECMO Tuy nhiên tình trạng suy đa tạng nặng bệnh nhân tử vong sau ngày nằm viện - Trường hợp 3: Bệnh nhân nữ 38 tuổi tiền sử khoẻ mạnh vào viện 56 khó thở Tình trạng vào viện Bạch Mai: HA: 80/40mmHg (Đang dùng Noradrenalin 1ug/kg/phút; Dobutamin 7ug/kg/phút), thiểu niệu; EF: 30% ; NT-proBNP: 752pmol/L; Troponin T: 1108ng/L; creatinin: 87umol/l; GOT/GPT: ; Lactac: 6.4mmol/L Điện tâm đồ hình ảnh NTT/T có lúc chùm đơi bệnh nhân điều trị hồi sức tích cùng hỗ trợ ECMO Trong trình điều trị huyết động dần, sốc tim chức tim cải thiện bệnh nhân ngừng tuần hoàn cấp cứu không thành công - Trường hợp 4: Bệnh nhân nữ 43 tuổi tiền sử khoẻ mạnh vào viện đau ngực Bệnh nhân vào viện tỉnh tình trạng sốc tim ngừng tuần hoàn lần viện tỉnh đường vận chuyển Tình trạng vào viện Bạch Mai: HA: 70/30mmHg (Đang dùng Adrenalin 0,08ug/kg/phút; Dobutamin 8ug/kg/phút), thiểu niệu; EF: 27%; NT-proBNP: 4138pmol/L; Troponin T: 8371 ng/L; creatinin: 239 umol/l; GOT/GPT:1391/551; Lactac: 13.9mmol/L, monitor nhịp nhanh thất Ngày từ nhập viện Bạch Mai bệnh nhân hồi sức tích cực, ECMO hỗ trợ Tuy nhiên tình trạng nhập viện suy đa tạng nặng, ngừng tuần hoàn nhiều lần viện viện Sau điều trị ngày bệnh nhân suy sụp huyết động tử vong - Trường hợp 5: Bệnh nhân nữ 46 tuổi tiền sử khoẻ mạnh vào viện khso thở Tình trạng vào viện Bạch Mai: HA: 100/60mmHg (Đang dùng Noradrenalin 0,2ug/kg/phút; Dobutamin 5ug/kg/phút), thiểu niệu; EF:36% ; NT-proBNP: 685 pmol/L; Troponin T: 1482ng/L; creatinin: 61umol/l; GOT/GPT: 42/49 ; Lactac:3mmol/l Bệnh nhân nhập viện theo dõi huyết động sau nhập viện 6h monitor xuất nhanh thất không bền bỉ bệnh nhân dùng thuốc điều trị rối loạn nhịp Sau nhập viện ngày theo dõi huyết động liên tục bệnh nhân đột ngột xuất nhanh thất rung thất tiếp đến ngừng tuần hoàn Cấp cứu liên tục không thành công Bệnh nhân tử vong 57 - Trường hợp 6: Bệnh nhân nam 69 tuổi tiền sử THA vào viện Tình trạng vào viện Bạch Mai: Thể trạng gầy yếu HA: 90/60mmHg, thiểu niệu; EF:40; NT-proBNP: 4138 pmol/L; Troponin T: 10000ng/L; creatinin: 182umol/l; GOT/GPT: 215/201 ; Lactac: 10,2 Bệnh nhận nhập viện đặt ống nội khí quản thở máy Trong q trình theo dõi huyết động bệnh nhân ổn định HA: 90/60mmHg (đang dùng Noradrenalin 1ug/kg/phút; Dobutamin 12ug/kg/phút) Điều trị hai ngày bệnh nhân xuất rung thất, ngừng tuần hoàn cấp cứu không thành công bệnh nhân tử vong Nhận xét: Hầu hết bệnh nhân tử vong bệnh nhân trẻ khơng có bệnh lý trước đây, bốn bệnh nhân có ngừng tuần hồn trước hỗ trợ huyết động ECMO Các bệnh nhân đến viện tình trạng huyết động khơng ổn định, sốc tim, suy đa tạng Mặc dù hồi sức tích cực, biện pháp hỗ trợ huyết động nhiên tình trạng suy đa tạng nặng khiến bệnh nhân qua khỏi Trong nghiên cứu có bệnh nhân sốc tim, rối loạn nhịp nguy hiểm điều trị hỗ trợ ECMO cải thiện chức tim tốt Tuy nhiên bệnh nhân ngừng tuần hồn trước tiên lượng Nên nghiên cứu ràng hỗ trợ tuần hoàn nên tiến hành bệnh nhân suy tim tiến triển có rối loạn nhịp nguy hiểm mà nội khoa không giải [41] Hai bệnh nhân tử vong trình theo dõi khoa hồi sức, có rối loạn nhịp thất nguy hiểm xuất đột ngột khiến bệnh nhân ngừng tuần hồn cấp cứu khơng thành cơng Rối loạn nhịp tim xuất lúc giai đoạn cấp viêm tim đặc biệt rối loạn nguy hiểm [42] Và nguyên nhân gây đột tử bệnh nhân viêm tim dù có theo dõi xảy hậu đáng tiếc 58 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 51 bệnh nhân viêm tim giai đoạn cấp bệnh viện Bạch Mai đưa số kết luận sau: Đặc điểm rối loạn nhịp tim bệnh nhân viêm tim cấp - Có 21 bệnh nhân nam, 30 bệnh nhân nữ tỷ lệ nam/nữ 0,7, tuổi trung bình khởi phát bệnh 36±16 (tuổi) - Tỷ lệ rối loạn nhịp là: 66,7% NTT/N; 80,4% NTT/T; 41,2% nhanh thất; 51% blốc nhĩ thất cao độ; 43,1% blốc hai phân nhánh; 33,3% rung thất; 19,6% blốc ba phân nhánh; 5,9% nhanh nhĩ; 3,9% rung cuồng nhĩ - Có 66,7% bệnh nhân xuất rối loạn nhịp nguy hiểm - Có 39,2% bệnh nhân xuất từ loại rối loạn nhịp trở lên Mối liên quan dấu hiệu lâm sàng cận lâm sàng với rối loạn nhịp tim bệnh nhân viêm tim cấp - Các yếu tố độc lập liên quan đến rối loạn nhịp nguy hiểm là: lượng nước tiểu 24h giảm 1000ml tăng nguy rối loạn nhịp nguy hiểm lên lần; nồng độ troponin T tăng thêm 1000 đơn vị nguy rối loạn nhịp nguy hiểm tăng 1,8 lần; bệnh nhân cần điều trị hỗ trợ ECMO nguy rối loạn nhịp nguy hiểm tăng 23 lần - Các yếu tố độc lập liên quan đến số loại rối loạn nhịp là: nồng độ CKMB tăng 100 đơn vị nguy xuất từ loại rối loạn nhịp tăng gấp lần, bệnh nhân cần điều trị hỗ trợ ECMO nguy xuất từ loại rối loạn nhịp tăng 659 lần 59 KHUYẾN NGHỊ Nghiên cứu phần đánh giá loại rối loạn nhịp mối liên quan dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng với rối loạn nhịp tim bệnh viêm tim giai đoạn cấp Qua kết thu từ 51 bệnh nhân viêm tim cấp đề xuất số khuyến nghị: - Những kết thu nghiên cứu bước đầu việc đánh giá rối loạn nhịp bệnh nhân viêm tim cấp Bệnh Viện Bạch Mai- Bệnh viện tuyến cuối điều trị bệnh nhân nặng Nghiên cứu cần tiếp túc số lượng bệnh nhân lớn nhiều bệnh viện - Cần làm thêm nghiên cứu rối loạn nhịp bệnh nhân viêm tim mạn tính để tổng hợp đánh giá chung giúp ích cho việc tiên lượng điều trị lâu dài cho bệnh nhân viêm tim TÀI LIỆU THAM KHẢO Gore I and Saphir O (1947) Myocarditis a classification of 1402 cases American Heart Journal, 34(6), 827–830 Olinde, M.D K.D INFLAMMATORY and HEART O’Connell, DISEASE: M.D J.B (1994) Pathogenesis, Clinical Manifestations, and Treatment of Myocarditis Annu Rev Med, 45(1), 481–490 Sagar S., Liu P.P., and Cooper L.T (2012) Myocarditis The Lancet, 379(9817), 738–747 Doolan A., Semsarian C., and Langlois N (2004) Causes of sudden cardiac death in young Australians Medical Journal of Australia, 180(3), 110–112 Caforio A.L.P., Pankuweit S., Arbustini E et al (2013) Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management, and therapy of myocarditis: a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases Eur Heart J, 34(33), 2636–2648 Report of the 1995 World Health Organization/International Society and Federation of Cardiology Task Force on the Definition and Classification of Cardiomyopathies (1996) Circulation, 93(5), 841–842 Ellis C.R and Di Salvo T (2007) Myocarditis: Basic and Clinical Aspects Cardiology in Review, 15(4), 170–177 Cooper L.T (2015) Etiology and pathogenesis of myocarditis Cooper L.T (2009) Myocarditis 2009 N Engl J Med, 360(15), 1526– 1538 10 IMAJ | The Israel Medicine Association Journal | Volume 15, Number 3, March 2013 | Acute Viral Myocarditis: Current Concepts in Diagnosis and Treatment 11 Leslie T cooper, J MD Clinical (2015) clinical manigestations and diagnosis of myocarditis in adults 12 Maron B.J., Haas T.S., Ahluwalia A et al (2016) Demographics and Epidemiology of Sudden Deaths in Young Competitive Athletes: From the United States National Registry The American Journal of Medicine, 129(11), 1170–1177 13 Drory Y., Turetz Y., Hiss Y et al (1991) Sudden unexpected death in persons