Điều trị dự phòng huyết khối trong các rối loạn nhịp tim cập nhật 2012

Điều trị dự phòng huyết khối rối loạn nhịp tim - cập nhật 2012 QUẢNG NINH 10-2012 PGS.TS Đinh Thị Thu Hương Viện Tim mạch Việt nam Trường ĐHY Hà nội Cn đt rung nhĩ: vai trò thuốc chống huyết khối Các dạng rung nhĩ Cơn (Paroxysmal): < ngày- tự hết Kéo dài (persistent) : > ngàykhông tự hết Vĩnh viễn (permanent):> ngày, chuyển nhịp thất bại chưa thể thực Cả paroxysmal persistent AF tái diễn (recurrent) * lone AF : dùng cho người < 60, không biểu lâm sàng hay siêu âm có bệnh tim mạch bao gồm THA TL : Circulation 2006 : 114 ; e 257 – e 354 Cn đt rung nhĩ: vai trò thuốc chống huyết khối Tần suất rung nhĩ theo tuổi TL : Circulation 2006 : 114 ; e 257 – e 354 Cn đt rung nhĩ: vai trò thuốc chống huyết khối Tần suất rung nhĩ theo mức độ suy tim TL : Circulation 2006 : 114 ; e 257 – e 354 Cn đt rung nhĩ: vai trò thuốc chống huyết khối Cơ chế sinh lý bệnh Rung nhĩ • • • • Yếu tố nhĩ : sợi hóa, sau mổ tim Dẫn truyền nhĩ thất : có hay khơng đường phụ Hậu huyết động tim rung nhĩ Huyết khối thuyên tắc Cn đt rung nhĩ: vai trò thuốc chống huyết khối Nguyên nhân yếu tố có sẵn bệnh nhân rung nhĩ • • • • • • • • • • • • • Rối loạn điện sinh lý Tăng áp lực buồng nhĩ TMCB tâm nhĩ Bệnh gây viêm thâm nhiễm tâm nhĩ Rượu, cafeine Rối loạn nội tiết Thay đổi hệ thần kinh tự chủ Sau phẫu thuật Bệnh tiên phát di vào tâm nhĩ BTBS Nguyên nhân thần kinh Rung nhĩ gia đình Rung nhĩ đơn độc (lone AF) TMCB: Thiếu máu cục TL : Circulation 2006 : 114 ; e 257 – e 354 BTBS: Bệnh tim bẩm sinh Cn đt rung nhĩ: vai trị thuốc chống huyết khối Điều trị rung nhĩ • mục tiêu : – Kiểm soát tần số thất – Phòng ngừa huyết khối thuyên tắc – Chuyển nhịp trì TL : Circulation 2006 : 114 ; e 257 – e 354 Kc Hội Tim Mạch quốc gia thuốc chống huyết khối phòng ngừa đt huyết khối Tương tác yếu tố cầm máu -Thành mạch -Protein huyết tương (yếu tố đông máu yếu tố tiêu fibrin) -Tiểu cầu TL: Konkle BA et al Hemostasis, Thrombosis, Fibrinolysis and Cardiovascular Disease In Braundwald’ s Heart Disease ed by Libby P, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP Saunders Elsevier 2008, 8th ed, p 2049-2075 Kc Hội Tim Mạch quốc gia thuốc chống huyết khối phòng ngừa đt huyết khối Điều hòa trương lực mạch máu qua trung gian cân yếu tố co mạch yếu tố dãn mạch từ nội mạc AD Pase: adenosine dipbosphatase EDHF: endothelim derived hyperpolarizing factor PAF: platelet activating factor TXA2: thromboxarre A2 TL: Konkle BA et al Hemostasis, Thrombosis, Fibrinolysis and Cardiovascular Disease In Braundwald’ s Heart Disease ed by Libby P, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP Saunders Elsevier 2008, 8th ed, p 2049-2075 Kc Hội Tim Mạch quốc gia thuốc chống huyết khối phòng ngừa đt huyết khối Vị trí tác động đường chống huyết khối sinh lý hệ thống tiêu sợi huyết -4 đường chống huyết khối -Anti thrombin (AT) -Protein C (PC) -Protein S (PS) -Tissue factor pathway inhibitor (TFPI) -Hệ thống tiêu sợi huyết -Plasminogen -Plasminogen activator (PA) -Plasmin (PI) -FDP: fibrin degradating products TL: Schafer AI Molecular Mechanisms of Hypercoagulable States Austin TX, Landes Bioscience, 1997, pp 1-48 TFPI ATIII PS/ PC Cn đt rung nhĩ: vai trò thuốc chống huyết khối ACCP 2012 Bệnh nhân Thuốc Mức khuyến cáo HHL+RN Anti VTM K (INR 2-3) Aspirin + Clopidogrel 1B HHL+RN, CCĐ với anti VTM K Aspirin + Clopidogrel 1B Đau thắt ngực ổn định +RN (Không bị H/c MV cấp năm trước) Anti VTM K đơn độc (INR2-3) > anti VTM K kết hợp Aspirin 2C RN/CHADS2 ≥2, tháng sau đặt stent (bare-metal stent) 3-6 tháng sau đặt stent phủ thuốc, Sau 12 tháng sau Anti VTM K + Aspirin + Clopidogrel Anti VTM K + antiplatelet Anti VTM K đơn độc (INR2-3) > anti VTM K kết hợp Aspirin 2C 2C 37 Cn đt rung nhĩ: vai trị thuốc chống huyết khối Kháng đơng/chuyển nhịp rung nhĩ (thuốc sốc điện) - Rung nhĩ > 48 không rõ: - Kháng vit K (INR = 2-3) dabigatran ≥ tuần trước chuyển nhịp - siêu âm tim QTQ không huyết khối + kháng đông ngắn trước chuyển nhịp (Loại I B) - Kháng đơng tuần lễ sau CN (Loại I B) QTQ: qua thực quản TL: You JL et al Chest 2012; 141: e531S-e575S 38 Cn đt rung nhĩ: vai trị thuốc chống huyết khối Kết luận • Các đại dịch nhân loại kỷ 21 : ĐTĐ, suy tim, rung nhĩ • Kiểm sốt loạn nhịp kiểm sốt tần số thất : khơng khác biệt tử vong • Lựa chọn phương pháp điều trị : – Kiểu rung nhĩ – Bệnh tim mạch, bệnh nội khoa kèm theo – Phương tiện điều trị – Ý muốn người bệnh • Thuốc mới: dabigatran thay warfarin số định 39 Kc Hội Tim Mạch quốc gia thuốc chống huyết khối phòng ngừa đt huyết khối Cn đt rung nhĩ: vai trò thuốc chống huyết khối 41 Cn đt rung nhĩ: vai trò thuốc chống huyết khối 42 Cn đt rung nhĩ: vai trò thuốc chống huyết khối Thiết kế nghiên cứu RELY 43 Cn đt rung nhĩ: vai trò thuốc chống huyết khối N/c RELY Kết quả: Tần suất biến cố theo tiêu chí (Đột quỵ Thuyên tắc hệ thống) TL: Connolly JS et al N Engl J Med 2009, 361, August 30 44 Cn đt rung nhĩ: vai trò thuốc chống huyết khối 45 Cn đt rung nhĩ: vai trò thuốc chống huyết khối TL: Wann LS et al 2011 ACCF/AHA/HRS Focused update on the management of patients with Atrial Fibrillation (update on Dabigatran) J Am Coll Cardiol 2011; 57, 1330-1337 46 Cn đt rung nhĩ: vai trò thuốc chống huyết khối Bệnh nhân rung nhĩ cần kháng đông, ngoại trừ RN kèm hẹp van lá, RN kèm bệnh nhân ĐMV mạn, RN hội chứng ĐMV cấp: DABIGATRAN 150 mg x 2/ng (Loại IIB) TL: You JL et al Chest 2012; 141: e531S-e575S 47 Cn đt rung nhĩ: vai trò thuốc chống huyết khối Rung nhĩ kèm bệnh lý khác - RN b/n hẹp lá: - Thuốc kháng vit K (INR: 2-3) (Loại I B) - Bệnh nhân không dung nạp kháng vit K: aspirin + clopidogrel ( Loại I B) -RN kèm bệnh ĐMV mạn: -Kháng vit K (INR 2-3) lợi kháng vit K kèm aspirin (Loại C) -Rung nhĩ nguy cao kèm stent trần (BMS): -Kháng vit K, aspirin, clopidogrel tháng đầu (Loại 2C) -Sau đó: kháng vit K + chống kết tập tiểu cầu (Loại 2C) -Sau 12 tháng: kháng vit K -Rung nhĩ nguy cao kèm stent phủ thuốc (DES): -Kháng vit K, aspirin + clopidogrel tháng đầu -Sau đó: kháng vit K + chống kết tập tiểu cầu -Sau 12 tháng: kháng vit K (Loại 2C) 48 TL: You JL et al Chest 2012; 141: e531S-e575S Cn đt rung nhĩ: vai trò thuốc chống huyết khối Rung nhĩ kèm bệnh động mạch vành mạn - Nghiên cứu FFAACS* (Fluindione, Fibrillation, Auriculaire, Aspirin et contraste Spontane) - So sánh kháng vit K + aspirin ≠ kháng vit K đơn độc - Nghiên cứu SPORTIF**: so sánh kháng vit K aspirin ≠ kháng vit K đơn độc Cả 2: nhóm có aspirin tăng nguy chảy máu TL: * Lechat P et al Cerebrovasc Dis 2001; 12 (3): 245-252 ** Flaker GC et al Am Heart J 2006; 152 (5): 967-973 49 Cn đt rung nhĩ: vai trò thuốc chống huyết khối Cuồng nhĩ Bệnh nhân cuồng nhĩ: định thuốc chống huyết khối giống rung nhĩ 50 Cn đt rung nhĩ: vai trò thuốc chống huyết khối Thuốc chống huyết khối/bệnh nhân chuyển nhịp rung nhĩ 51