Điều trị và dự phòng huyết khối tĩnh mạch ở người có bệnh ung thư

DỰ PHÒNG - ĐIỀU TRỊ THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ PGS.TS ĐINH THỊ THU HƯƠNG Viện Tim mạch Việt Nam Bộ môn Tim mạch – ĐHY Hà Nội THUẬT NGỮ QUY ƯỚC THUYÊN TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI THUYÊN TẮC – HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI THUYÊN TẮC PHỔI Di trú Cục máu đông HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU HKTM đoạn gần GỐI HKTM đoạn xa Huyết khối TỪ VIẾT TẮT TT-HKTM: thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch HKTMSCD: huyết khối tĩnh mạch sâu chi TTP: thuyên tắc phổi ĐẠI CƯƠNG • Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch:  20% BN thuyên tắc HKTM phát bị ung thư  Tần suất HKTM hàng năm BN ung thư khoảng ≈ 1/250 • Bệnh nhân ung thư:  15% có HKTM có triệu chứng  50% có HKTM qua kết tử thiết • So với bệnh nhân HKTM khơng bị ung thư:  BN ung thư có nguy HKTM lần đầu tái phát cao  Nguy chảy máu dùng chống đông cao  Nguy tử vong cao Lee AY, Levine MN Circulation 2003;107:23 Suppl 1:I17-I21 ĐẠI CƯƠNG • Thuyên tắc HKTM nguyên nhân tử vong thứ BN ung thư điều trị bệnh viện • Nguy thuyên tắc HKTM BN ung thư phải phẫu thuật cao gấp – lần so với BN khơng ung thư • Trên 50% BN ung thư có thun tắc HKTM khơng triệu chứng • BN ung thư + tiền sử thuyên tắc HKTM có nguy cao, lâu dài bị tái phát biến chứng huyết khối Ambrus JL et al J Med 1975;6:61-64 Donati MB Haemostasis 1994;24:128-131 Johnson MJ et al Clin Lab Haem 1999;21:51-54 Prandoni P et al Ann Intern Med 1996;125:1-7 Khả tử vong huyết khối BN ung thư bệnh viện HKTM/Tắc mạch phổi + Ung thư Khả tử vong 1.00 0.80 0.60 Ung thư 0.40 HKTM/Tắc mạch phổi 0.20 Không bị ung thư 0.00 20 40 60 80 100 120140 160 180 Số ngày Levitan N, et al Medicine 1999;78:285 Tử vong BN ung thư bị thuyên tắc HKTM Tử vong (%) Không HKTM 18 16 14 12 10 Có HKTM 16.41 16.13 14.85 10.59 8.67 7.98 Tất N=66,016 Chưa di N=20,591 Khorana, JCO, 2006 Di N=17,360 NGUY CƠ HKTM Ở BN UNG THƯ • Liên quan đến loại ung thư  Loại:  Nam giới: tiền liệt tuyến, đại tràng, não, phổi  Nữ giới: vú, buồng trứng, phổi  Giai đoạn • Liên quan đến điều trị  Phẫu thuật  10-20% HKTM đoạn gần  4-10% Tắc mạch phổi, có triệu chứng lâm sàng  0.2-5% Tắc mạch phổi trầm trọng  Hóa trị liệu  Catheter tĩnh mạch trung tâm • Liên quan đến bệnh nhân  Tiền sử HKTM  Bệnh lý nguy khác phối hợp  Yếu tố di truyền, chủng tộc Nguy thuyên tắc HKTM theo loại ung thư Tỷ lệ HKTM % 14 n=3550 n=68 n=326 n=43 n=51 n=55 n=127 n=95 12.10 12 9.50 10 n=53 8.96 7.00 7.41 6.75 7.64 5.37 Khorana AA et al J Clin Oncol 2006;24:484-490 6.50 Nguy thuyên tắc HKTM theo loại ung thư N=3550 Tỷ ệ HKTM % n=641 n=79 n=262 n=204 5.79 5.37 n=650 5.01 4.39 3.87 3.93 Tổng Leukemia Non Hodgkin’s Hodgkin’s U tủy Khorana AA et al J Clin Oncol 2006;24:484-490 Ngực Dự phòng thuyên tắc HKTM BN ung thư chưa ý mức Tỷ lệ điều trị dự phòng HKTM (%) 100 90 Điều tra FRONTLINE thực với 3891 BS lâm sàng Phẫu thuật lớn 89 80 70 60 Phẫu thuật ung thư BN nội khoa đ/t nội trú HKTM Phẫu thuật ổ chẩn đoán bụng/lồng ngực lớn 52 50 42 38 40 33 30 20 Điều trị nội khoa ung thư 10 FRONTLINE phẫu thuật FRONTLINE nội khoa Stratton Bratzler Rahim DVT FREE Kakkar AK et al Oncologist 2003;8:381-388 Rahim SA et al Thromb Res 2003;111:215-219 Stratton MA et al Arch Intern Med 2000;160:334-340 Bratzler DW et al Arch Intern Med 1998;158:1909-1912 Goldhaber SZ et al Am J Cardiol 2004;93:259-262 HKTM chi tái phát n/c CLOT Khả tái phát HKTM (%) 25 Giảm nguy tái phát = 52% p = 0.0017 20 Kháng vi tamin K 15 10 Dalteparin 0 30 60 90 120 150 180 Lee, Levine, Kakkar, Rickles et.al N Engl J Med, 2003;349:146 210 Ngày Biến cố chảy máu n/c CLOT Dalteparin Kháng VTK N=338 N=335 Chảy máu lớn 19 ( 5.6%) 12 ( 3.6%) 0.27 Mọi loại chảy máu 46 (13.6%) 62 (18.5%) 0.093 CHẢY MÁU * Fisher’s exact test Lee, Levine, Kakkar, Rickles et.al N Engl J Med, 2003;349:146 P-value* Tử vong sau 12 tháng n/c CLOT 100 Khả sống sót (%) 90 80 70 Dalteparin 60 Kháng vitamin K 50 40 30 20 10 HR 0.94 P-value = 0.40 30 60 90 120 180 240 300 360 Ngày So sánh Heparin TLPT thấp kháng vitamin K dự phòng HKTM tái phát BN ung thư P = 0.07 P = 0.04 Đánh giá tiêu chí: HKTM tái phát chảy máu nặng sau tháng điều trị 138 BN ung thư So sánh tỷ lệ sống sau tháng điều trị 146 BN ung thư Arch Intern Med 2002;162(15):1729-1735 doi:10.1001/archinte.162.15.1729 CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ(1) Điều trị thuyên tắc HKTM lần đầu, BN ung thư: - Giai đoạn cấp: Heparin TLPT thấp ưu tiên lựa chọn Heparin thường, thời gian – 10 ngày, không suy thận nặng (MLCT > 30 ml/phút) - Điều trị lâu dài: Khuyến cáo điều trị heparin TLPT thấp tháng Có thể thay kháng vitamin K khơng thể trì heparin TLPT thấp kéo dài - Kéo dài thời gian điều trị heparin TLPT thấp kháng vitamin K tháng: cần cân nhắc, dựa vào nhiều yếu tố (giai đoạn K, di căn, điều trị hóa chất) American Society of Clinical Oncology Guidelines 2013 J Clin Oncol 31:2189-2204 CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ(2) Vai trò lưới lọc tĩnh mạch chủ - Khuyến cáo đặt lưới lọc TM chủ BN ung thư bị HKTM có chống định điều trị thuốc chống đông - Có thể cân nhắc đặt lưới lọc TM chủ BN ung thư bị tái phát HKTM có chứng HK lan rộng, điều trị chống đông tối ưu American Society of Clinical Oncology Guidelines 2013 J Clin Oncol 31:2189-2204 CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ(3) Các thuốc chống đông hệ mới: - Chưa đủ chứng từ nghiên cứu, để khuyến cáo sử dụng thuốc chống đông hệ dự phòng điều trị thuyên tắc HKTM BN ung thư TUY NHIÊN: American Society of Clinical Oncology Guidelines 2013 J Clin Oncol 31:2189-2204 Các nghiên cứu pha III thuốc chống đơng có BN ung thư kèm theo HKTM Einstein DVT-PE Rivaroxaban Re-cover Dabigatran Amplify Apixaban Hokusai Edoxaban NGHIÊN CỨU EINSTEIN DVT VÀ EINSTEIN PE  Nghiên cứu đa trung tâm, ngẫu nhiên có nhóm chứng  So sánh rivaroxaban với enoxaparin/VKA điều trị dự phịng tái phát thun tắc HKTM  Có tuyển chọn BN ung thư 8281 BN tuyển chọn Phân tích hiệu điều trị (n=8281 ) Không ung thư: (n=7157) Prins M et al., 2014 Tiền sử ung thư (n=469) Ung thư tiến triển, biết (n=462) Phân tích tính an tồn (n=8246) Ung thư phát n/cứu (n=193) Kết Rivaroxaban HKTM tái phát, n (%) Chảy máu nặng, n (%) Tử vong, n (%) KHÔNG UNG THƯ Enoxaparin/VKA 65(1.8%) 70(1.9%) 3563 3594 31(0.9%) 53(1.5%) 3546 3582 33(0.9%) 42(1.2%) 3563 3594 Prins M et al., 2014 Prins M et al., 2014 HR (95% CI) 0.93 (0.66–1.30) 0.58 (0.37–0.91) 0.77 (0.49–1.22) Kết Rivaroxaban TIỀN SỬ UNG THƯ Enoxaparin/VKA HR (95% CI) HKTM tái phát, n (%) 5/233 (2.1) 5/236 (2.1) 0.98 (0.28–3.43) Chảy máu nặng, n (%) 1/231 (0.4) 4/236 (1.7) 0.23 (0.03–2.06) Tử vong, n (%) 5/233 (2.1) 4/236 (1.7) 1.12 (0.30–4.22) Kết UNG THƯ TiẾN TRIỂN * Rivaroxaban Enoxaparin/VKA HR (95% CI) HKTM tái phát, n (%) 16/354 (4.5) 20/301 (6.6) 0.67 (0.35–1.30) Chảy máu nặng, n (%) 8/353 (2.3) 15/298 (5.0) 0.42 (0.18–0.99) 58/354 (16.4) 53/301 (17.6) 0.93 (0.64–1.35) Tử vong, n (%) * Đang tiến triển thời điểm chọn vào nghiên cứu, trình nghiên cứu Prins M et al., 2014 KẾT LUẬN: Có thể tiến hành nghiên cứu đối đầu trực tiếp so sánh hiệu dự phòng lâu dài HKTM thuốc chống đông hệ mới, với Heparin TLPT thấp Prins M et al., 2014 KẾT LUẬN Thuyên tắc HKTM phổ biến, nguyên nhân tử vong hàng thứ BN ung thư Vấn đề dự phòng, điều trị thuyên tắc HKTM BN ung thư chưa ý mức Heparin TLPT thấp biện pháp dược lý hàng đầu dự phòng điều trị thuyên tắc HKTM Tuy nhiên, lựa chọn phương án điều trị lâu dài cần cân nhắc lợi ích – nguy cơ, điều kiện liên quan i vi tng BN Xin chân thành cảm ¬n! @ Tunglam garden ... TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI THUYÊN TẮC – HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI THUYÊN TẮC PHỔI Di trú Cục máu đông HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU HKTM đoạn gần GỐI HKTM đoạn xa Huyết khối TỪ... TT-HKTM: thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch HKTMSCD: huyết khối tĩnh mạch sâu chi TTP: thuyên tắc phổi ĐẠI CƯƠNG • Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch:  20% BN thuyên tắc HKTM phát bị ung thư  Tần suất... HKTM hàng năm BN ung thư khoảng ≈ 1/250 • Bệnh nhân ung thư:  15% có HKTM có triệu chứng  50% có HKTM qua kết tử thiết • So với bệnh nhân HKTM khơng bị ung thư:  BN ung thư có nguy HKTM lần