CHUẨN đón và điều TRỊ hội CHỨNG hậu HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG HẬU HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH BS NGUYỄN TUẤN HẢI Viện Tim mạch Việt Nam Bộ môn Tim mạch – ĐHY Hà Nội KHÁI NIỆM Định nghĩa: - Triệu chứng/dấu hiệu bệnh lý tĩnh mạch mạn tính - Xuất thứ phát sau bị huyết khối tĩnh mạch sâu chi Là biến chứng mạn tính hàng đầu huyết khối tĩnh mạch sâu chi Sau bị HKTM sâu chi dưới: - 1/3 số BN không triệu chứng thời gian dài - 2/3 tiến triển thành h/c hậu huyết khối, 50% thể nặng Đặt gánh nặng kinh tế - xã hội SINH BỆNH HỌC HKTM sâu chi Tái thông lòng mạch Tổn thương van TM Phản ứng viêm Tắc TM tồn lưu huyết khối DÒNG TRÀO NGƯỢC TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH Ứ đọng TM Biến đổi vi tuần hồn Phù Biến đổi q trình viêm Lt Loạn dưỡng Nghỉ Co Giãn Nghỉ Co Giãn Hội chứng tắc nghẽn: pha cấp, tắc lòng TM Hội chứng bù trừ: hệ TM nông (TM hiển, TM xuyên) Hội chứng tái thơng: dịng trào ngược TM sâu Hội chứng hạn chế: thành mạch cứng, đàn hồi DỊCH TỄ HỌC  10 – 100% tỷ lệ biến chứng hậu huyết khối sau bị HKTM sâu chi theo nghiên cứu dịch tễ (thay đổi phụ thuộc vào tiêu chuẩn chọn, thời gian theo dõi)  Nghiên cứu đa trung tâm Canada, sử dụng thang điểm Villalta: năm sau bị HKTM sâu chi dưới: 43% BN biểu hội chứng hậu huyết khối, đó:  30% mức độ nhẹ (điểm – 9)  10% mức độ trung bình (điểm 10 – 14)  3% mức độ nặng (điểm > 14, loét)  Thang điểm Villalta: Tr.ch chủ quan Tr.ch thực thể Cách tính Nặng Phù Đau Đau bóp Chuột rút Da cứng Mỗi dấu hiệu tính điểm từ – Loét = Không loét = Ngứa Sạm da Dị cảm Đỏ da Ann Intern Med 2008;149:698–707 DỊCH TỄ HỌC (tiếp)  CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ: YẾU TỐ NGUY CƠ P Vị trí huyết khối chậu – đùi Tăng 2,23 p < 0,001 Tái phát HK bên Tăng 1,78 P = 0,001 Béo phì Tăng 0,14 với kg/m2 P < 0,001 Tuổi Tăng 0,3 với 10 tuổi P = 0,011 Giới Tăng 0,79 P = 0,02 O Maleti, M Lugli, M Perrin EMC, 2013 CHẨN ĐOÁN  Hỏi bệnh  Tiền sử bệnh lý HKTM sâu, đặc biệt YTNC thuyên tắc huyết khối  Dấu hiệu năng: tê bì, kiến bị, chuột rút, phù chiều, đau cách hồi …  Khám lâm sàng  Khám ngồi da: NHÌN – SỜ - NGHE  Tính thang điểm Villalta VCSS  Sử dụng phân loại CEAP  Thăm dò cận lâm sàng  Siêu âm Doppler hệ tĩnh mạch chi  Đo thể tích tĩnh mạch tạo ảnh  Chụp tĩnh mạch cản quang  Siêu âm lòng mạch LÂM SÀNG  Đau  Đau tức nặng chiều, thường kèm theo phù  Đau cách hồi tắc nghẽn đoạn gần, bù (THBH không đủ): Cảm giác nặng chân đi, buộc phải dừng lại để nghỉ  Phù  Xuất sớm: phù trắng, mềm, bên  Về sau trở nên cứng, không giảm nâng cao chân  Kèm theo tổn thương da (viêm, xơ, teo, loét)  Giãn tĩnh mạch nông  Thường bên tắc  Có thể vùng tiểu khung, bụng SIÊU ÂM DOPPLER Là thăm dò cận lâm sàng định hàng đầu Trình tự siêu âm: • Thăm dị hệ tĩnh mạch sâu tĩnh mạch nơng • Tư BN: nằm → đứng • Tìm: huyết khối, dòng trào ngược Dấu hiệu siêu âm: • H/ch tắc nghẽn: tìm huyết khối hồn tồn, khơng hồn tồn • H/ch han chế: thành TM dày, cứng, đậm ECHO, khơng • H/ch thay thế: tuần hồn bàng hệ nông, khảo sát TM hiển, TM xuyên • H/ch tái thơng: dịng trào ngược lịng TM sâu E: NGUYÊN NHÂN Phân loại nguyên nhân EC Bẩm sinh EP Tiên phát ES Thứ phát (sau HKTM) EN Không xác định nguyên nhân tĩnh mạch A: GIẢI PHẪU Phân loại giải phẫu AS Tĩnh mạch nông AD Tĩnh mạch sâu AP Tĩnh mạch xuyên AN Vị trí tĩnh mạch không xác định Đánh số từ – 18: Quy ước theo tĩnh mạch tương ứng A: GIẢI PHẪU (tiếp) Mã Tên tĩnh mạch Mã Tên tĩnh mạch TM mạng nhện, TM dạng lưới 10 TM tiểu khung TM hiển lớn khoeo 11 TM đùi chung TM hiển lớn khoeo 12 TM đùi sâu TM hiển nhỏ 13 TM đùi nông TM hệ tĩnh mạch hiển 14 TM khoeo TM chủ 15 TM cẳng chân: Chày trước, chày sau, mác TM chậu chung 16 TM cơ: TM bụng chân trong, TM dép, TM khác TM chậu 17 TM xuyên vùng đùi TM chậu 18 TM xuyên vùng cẳng chân P: SINH BỆNH HỌC Phân loại sinh bệnh học PR Trào ngược PO Tắc nghẽn PR,O Trào ngược tắc nghẽn PN Không xác định bệnh sinh ĐIỀU TRỊ ĐIỀU TRỊ DỰ PHỊNG: • Dự phịng tiên phát: dự phịng HKTM sâu chi • Dự phịng thứ phát: ngăn chặn tiến triển thành hội chứng hậu huyết khối: • Tiêu sợi huyết • Lấy bỏ huyết khối giai đoạn cấp • Băng chun/tất áp lực tháng ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA • Băng chun, tất áp lực • Các biện pháp thay đổi lối sống • Dẫn lưu tư thế, dẫn lưu bạch mạch ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT/CAN THIỆP • • • • Điều trị dòng trào ngược tĩnh mạch nơng Điều trị dịng trào ngược tĩnh mạch xun Điều trị dòng trào ngược tĩnh mạch sâu Điều trị tắc nghẽn tĩnh mạch sâu Điều trị nội khoa (bảo tồn) Băng chun, tất áp lực: • • • • Là lựa chọn Áp lực 20 – 30 mmHg Duy trì kéo dài Tuy nhiên: • Ảnh hưởng tới chất lượng sống • Nghiên cứu hiệu lâu dài? Thuốc trợ tĩnh mạch • Giúp giảm nhẹ triệu chứng • Hiệu thực cịn tranh cãi • Chỉ trường hợp khuyến cáo cấp độ 1B BN có loét Biện pháp khác • Bơm áp lực lúc • Dẫn lưu tư thế, dẫn lưu bạch mạch … • Kháng sinh có viêm, bội nhiễm … Can thiệp/phẫu thuật suy TM nông Tĩnh mạch hiển: • Có thể phẫu thuật, can thiệp điều trị dòng trào ngược tĩnh mạch hiển bù trừ hệ TM hiển thường • Tuy nhiên: • Hiệu điều trị TM hiển đơn độc có tính tạm thời • Hiệu thực + điều trị tắc/suy TM sâu bệnh lý Tĩnh mạch xuyên: • Phương pháp: • Phẫu thuật nội soi thắt TM xuyên (CEPS) • Tiêm xơ • Can thiệp nội tĩnh mạch • Hiệu quả: • Sau CEPS năm: 46% tái phát loét (N/c NASEPS) • Điều trị nhiệt, xơ: loét nhanh liền sẹo (chưa có kết theo dõi dài hạn) Phẫu thuật điều trị suy TM sâu Các kỹ thuật: • Sửa van tĩnh mạch • Chuyển đoạn tĩnh mạch bị suy sang tĩnh mạch lành (TM đùi → TM hiển lớn TM đùi sâu • Ghép đoạn TM có van (TM nách) vào TM bệnh lý • Tạo lập van tĩnh mạch (neo-valve) Kết quả: • Ghép đoạn TM: kết tốt từ 33 – 82% (theo dõi > năm) • Chuyển đoạn TM: hiệu ghép đoạn, với kết tốt từ 50 – 75% • Tạo van TM (phương pháp Maleti): • Nghiên cứu đơn trung tâm: tỷ lệ liền sẹo 96% • Loét tái phát 9% (theo dõi – 78 tháng) Chuyển đoạn tĩnh mạch đùi nông sang đùi sâu Tạo van tĩnh mạch (1 lá) từ thành tĩnh mạch ĐIỀU TRỊ SUY TĨNH MẠCH SÂU * Trong trường hợp có trào ngược TM sâu, cần xác định nguyên nhân có phải hậu HKTM hay không I IIa IIb III Chỉ định phẫu thuật tạo hình tĩnh mạch suy TM sâu không huyết khối sau phương pháp khác thất bại I IIa IIb III Chỉ định tạo lập van TM > chuyển van TM suy TM sâu hậu HKTM sau kỹ thuật điều trị khác thất bại 27 Điều trị tắc mạn tính tĩnh mạch sâu Kỹ thuật: • Vị trí TM can thiệp: TM chủ dưới, TM chậu, TM đùi • Phương pháp: • Phẫu thuật bắc cầu đùi – đùi (Palma), đùi – chậu, đùi – chủ • Can thiệp nong đặt stent tĩnh mạch Kết quả: • Phẫu thuật bắc cầu: Tại Mayo Clinic • 78% thơng, với cầu nối đùi – đùi (25BN) • 86% thơng, với cầu nối đùi – chậu, chậu – chủ • 76% thơng, với cầu nối đùi - chậu • Can thiệp nong đặt stent: N/c Raju Neglen • Tỷ lệ thơng tiên phát, tiên phát hỗ trợ, thứ phát (can thiệp lại) sau năm theo dõi 57%, 80%, 86% • Sau năm: • 59% BN khơng cịn đau • 39% hồn tồn khơng phù • 55% lt lành sẹo, khơng tái phát ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TM SÂU * SÂ lịng mạch có giá trị tin cậy chụp hệ TM xác định mức độ hẹp TM vùng chậu đùi sau HKTM I IIa IIb III I IIa IIb III Can thiệp nội TM (nong, đặt stent) phương pháp lựa chọn hàng đầu điều trị hẹp TM chậu – đùi HKTM sâu Nong, đặt stent TM định cho BN có triệu chứng trầm trọng: phù, biến đổi da … không cải thiện dùng băng/tất áp lực phù hợp 30 KẾT LUẬN Hội chứng hậu huyết khối phổ biến sau bị HKTM sâu chi → Dự phòng HKTM sâu chi Lâm sàng đóng vai trị quan trọng chẩn đốn H/ch hậu huyết khối, góp phần định điều trị Các phương pháp can thiệp hay phẫu thuật mới: có nhiều hứa hẹn, nhiên, thiếu số liệu theo dõi lâu dài → Điều trị nội khoa với tất áp lực + biện pháp thay đổi lối sống, thói quen sinh hoạt đóng vai trị quan trọng ... can thiệp nội tĩnh mạch hội chứng hậu huyết khối Vai trị IVUS • Tổn thương giải phẫu: huyết khối, thành mạch • Mức độ hẹp lịng mạch … Tuy nhiên: • Giá +++ • Thăm dị hạn chế tầng chủ chậu PHÂN LOẠI... trị dịng trào ngược tĩnh mạch nơng Điều trị dịng trào ngược tĩnh mạch xuyên Điều trị dòng trào ngược tĩnh mạch sâu Điều trị tắc nghẽn tĩnh mạch sâu Điều trị nội khoa (bảo tồn) Băng chun, tất áp... nguyên nhân tĩnh mạch A: GIẢI PHẪU Phân loại giải phẫu AS Tĩnh mạch nông AD Tĩnh mạch sâu AP Tĩnh mạch xuyên AN Vị trí tĩnh mạch khơng xác định Đánh số từ – 18: Quy ước theo tĩnh mạch tương ứng