CẬP NHẬT về CHUẨN đoán và điều TRỊ TĂNG HUYẾT áp KHÁNG TRỊ

CẬP NHẬT VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP KHÁNG TRỊ PGS. TS. Phạm Nguyễn Vinh Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Bệnh viện Tim Tâm Đức Viện Tim Tp. HCM 1 Cn về cđ và đt THA kháng trị Định nghĩa Tăng Huyết Áp kháng trị • JNC VIII, ESC 2013: không đạt mục tiêu huyết áp dù đã sử dụng 3 thuốc liều tối đa, trong đó có lợi tiểu 2 Cn về cđ và đt THA kháng trị Tầm quan trọng của Tăng Huyết Ap kháng trị • Dữ kiện National Health and Nutrition Examination Survey 2003-2004 (USA): – 58% bệnh nhân THA điều trị đạt < 140/90 mml/g – < 40% bệnh nhân THA kèm ĐTĐ hoặc bệnh thận mạn đạt < 130/ 80 • Châu Âu : đạt mục tiêu HA 19-40% 3 TL: Sarafidis PA, Bakris GL. I . Am Coll cardiol 2008; 52: 1749- 1757 Cn về cđ và đt THA kháng trị Tiên lượng của bệnh nhân THA kháng trị • Không có nghiên cứu riêng biệt • Tuy nhiên, mức huyết áp liên quan trực tiếp – NMCT – Đột qụy – Suy tim – Suy thận 4 Cn về cđ và đt THA kháng trị Các yếu tố dẫn đến THA kháng trị Do thuốc • Kháng viêm không steroid • Chất tăng hoạt giao cảm (thuốc chổng sổ mũi, thuốc làm chán ăn) • Cocaine, amphetamines • Thuốc viên ngừa thai • Hormone steroid thượng thận • Erythropoietin • Cyclosporine và tacrolimus • Cam thảo (bao gồm thuốc lá dạng nhai) • Các thuốc bán tự do, thảo dược (td: sâm, yohimbine…) TL: Sarafidis PA, Bakris GL. I . Am Coll cardiol 2008; 52: 1749- 1757 5 Cn về cđ và đt THA kháng trị Các yếu tố dẫn đến THA kháng trị  Uống quá nhiều rượu  Tăng tải thể tích  Dư muối natri  ứ dịch do bệnh thận  Sử dụng lợi tiểu không đủ  Các tình trạng kết hợp  Béo phì  Đái tháo đường  Tuổi cao 6 TL: Sarafidis PA, Bakris GL. I . Am Coll cardiol 2008; 52: 1749- 1757 Cn về cđ và đt THA kháng trị Các yếu tố dẫn đến THA kháng trị  THA thứ phát:  Bệnh nhu mô thận  Bệnh mạch máu thận  Cường aldosterone tiên phát  Hội chứng ngưng thở khi ngủ  U tuỷ thượng thận (Pheochromocytome)  Hội chứng Cushing  Bệnh tuyến giáp  Hẹp eo ĐMC  Bướu trong não 7 TL: Sarafidis PA, Bakris GL. I . Am Coll cardiol 2008; 52: 1749- 1757 Cn về cđ và đt THA kháng trị Qui trình lượng định và xử trí THA có bề ngoài kháng trị (1) 8 TL: Sarafidis PA, Bakris GL. I . Am Coll cardiol 2008; 52: 1749- 1757 1. Hiểu biết và áp dụng các khuyến cáo mới 2. Xác định và chữa trị (giả kháng trị) − Thực hiện đo HA đúng qui cách − Loại trừ THA áo choàng trắng (đo tại nhà, Holter huyết áp) − Khảo sát sự tuân thủ của bệnh nhân − Theo dõi sát các bệnh nhân kém tuân thủ Cn về cđ và đt THA kháng trị Qui trình lượng định và xử trí THA có bề ngoài kháng trị (2) 9 TL: Sarafidis PA, Bakris GL. I . Am Coll cardiol 2008; 52: 1749- 1757 3. Xác định và chữa trị các yếu tố góp phần kháng trị thật sự − Bệnh nhân có sử dụng thêm các thuốc làm THA − Lượng rượu bệnh nhân uống mỗi ngày, cắt nghĩa người bệnh về lợi điểm của ngưng rượu − Lượng muối mỗi ngày. Hạn chế muối < 100 mmol / 24g (2.5g/ngày) − Mức độ béo phì, vòng bụng, vận động thể lực, giảm cân − Chức năng thận. Tính độ lọc cầu thận − Tìm THA thứ phát Cn về cđ và đt THA kháng trị Qui trình điều trị THA kháng trị 10 TL: Sarafidis PA, Bakris GL. I . Am Coll cardiol 2008; 52: 1749- 1757. Chẹn bêta có tính dãn mạch: carvedilol, nebivolol Nếu HA tth  20 mmHg/ HA mục tiêu khởi đầu bằng thuốcphối hợp nhóm chống renin angiotensis (bao gồm lợi tiểu thiazide hoặc ức chế caki) Kiểm tra HA tại nhà hoặc Holter HA 24 giờ. Loại trừ các chất có thể làm tăng HA và THA thứ cấp Xem xét việc thêm chẹn bêta có tính dãn mạch. Sử dụng thuốc đối kháng thụ thể aldesterone nếu béo phì hoặc ngưng thở khi ngủ Xem xét thay đổi giờ uống thuốc.Nếu dạng non-dipper, uống thuốc vào tối trước ngủ hoặc sau ăn tối. Nếu cần thêm thuốc, xem xét sử dụng chẹn bêta có tính dãn mạch sử dụng thuốc chẹn thụ thể aldosterone nếu bệnh nhân béo phì hoặc hội chứng ngưng thở khi ngủ Hội chẩn chuyên gia THA Chưa đạt mục tiêu HA Kiểm tra lại sau 3-4 tuần Không Có Nếu vẫn không đạt mục tiêu và đã dùng liều thuốc cao nhất dung nạp được Kiểm tra lại sau 3-4 tuần Khởi đầu điều trị THA [...]... over 60 y 29 Cn về cđ và đt THA kháng trị Khuyến cáo 2014 của Hội Y Khoa Mỹ về điều trị THA JNC8 30 Cn về cđ và đt THA kháng trị 31 Cn về cđ và đt THA kháng trị 32 Cn về cđ và đt THA kháng trị Tiến bộ mới trong điều trị tăng huyết áp 33 Cn về cđ và đt THA kháng trị 34 Cn về cđ và đt THA kháng trị Hệ thống hủy thần kinh giao cảm thận (Renal denervation system) 35 Cn về cđ và đt THA kháng trị Kết quả sau... 10.1093/euroheartj/ eht 151 25 Cn về cđ và đt THA kháng trị Tăng huyết áp kháng trị/ khuyến cáo ESC 2013 (1) 26 Cn về cđ và đt THA kháng trị Tăng huyết áp kháng trị/ khuyến cáo ESC 2013 (2) 27 Cn về cđ và đt THA kháng trị The 2013 CHEP (Canadian Hypertension Education Program) on the management of systemic hypertension 28 Cn về cđ và đt THA kháng trị Điều trị tăng huyết áp không có chỉ định bắt buộc TARGET...Cn về cđ và đt THA kháng trị Tầm soát và điều trị Tăng huyết áp có nguyên nhân 11 Cn về cđ và đt THA kháng trị Bệnh nhu mô thận • Nguyên nhân thường gặp nhất của THA thứ phát • Siêu âm thận: đã thay thế chụp thận cản quang (UIV) • Khảo sát nước tiểu, creatinine máu: bình thường, ít nghĩ đến THA do bệnh nhu mô thận TL: Mancia G et al European Heart Journal June 11, 2007 12 Cn về cđ và đt THA kháng trị. .. trừ chẩn đoán Cushing 20 Cn về cđ và đt THA kháng trị Vài điểm cần chú ý trong điều trị bằng thuốc THA kháng trị (1) • Có thể tăng Hydrochlorothiazide từ 12,5 mg/ngày lên 50 mg/ngày (THA kháng trị thường có quá tải thể tích) • Chlorthalidone liều 25 mg hạ huyết áp mạnh hơn Hydrochlorothiazide 50 mg • Furosemide: cần ít nhất 2 lần/ngày • Speronolactone hoặc eplerenone: hiệu quả cao với THA kháng trị trên... I Hypertens 2003; 16: 925-930 21 Cn về cđ và đt THA kháng trị Vài điểm cần chú ý trong điều trị bằng thuốc THA kháng trị (2) • Phối hợp thêm Nifedipine XL: hiệu quả cao giảm huyết áp • Thuốc thứ tư: methyldopa, clonidine, rilmenidine, moxonidine TL: Sarafidis PA, Bakris GL I Am Coll cardiol 2008; 52: 1749- 1757 22 Cn về cđ và đt THA kháng trị Các khuyến cáo mới về THA • • • • CHEP 2013, CHEP 2014... chẩn đoán pheochromocytoma TL: Kaplan MN Kaplan’s Clinical Hypertension, 9th ed, 2006, Lippincolt Williams & Wilkins, p 369-403 15 Cn về cđ và đt THA kháng trị Điều trị THA do u tủy thượng thận • • • • Chẹn alpha, sau đó chẹn bêta Labetalol Điều trị nội trước để chuẩn bị cho phẫu thuật Cần bảo đảm đủ dịch khi phẫu thuật TL: Mancia G et al European Heart Journal June 11, 2007 16 Cn về cđ và đt THA kháng. .. 980 18 Cn về cđ và đt THA kháng trị Quy trình chẩn đoán THA do cường Aldosterone tiên phát TL : Kaplan NM In Braunwald’s Heart Disease, Saunders 2005, 7th ed, p 980 19 Cn về cđ và đt THA kháng trị Chẩn đoán THA do hội chứng Cushing • Overnight dexamethasone syppression test (DST) • Free cortisol và creatinine/nước tiểu 24 giờ • DST : uống 1mg dexamethasone vào 11 giờ tối đo plasma cortisol vào 8 giờ... • CHEP 2013, CHEP 2014 Khuyến cáo Hội Tim Châu Âu/ THA Châu Âu 2013 JNC 8 -2014 Khuyến cáo Hội THA Mỹ/ Hội THA quốc tế 2014 23 Cn về cđ và đt THA kháng trị KHUYẾN CÁO 2013 CỦA HỘI TIM MẠCH CHÂU ÂU/ HỘI THA CHÂU ÂU VỀ XỬ TRÍ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP 24 Cn về cđ và đt THA kháng trị Phối hợp các loại thuốc THA có thể thực hiện • • Chỉ ức chế calci DHP nên phối hợp chẹn beta Không phối hợp UCMC với chẹn thụ... cđ và đt THA kháng trị Cường aldosterone nguyên phát • 30% adenomas, 70% adrenal hyperplasia • Hiếm: adrenal carcinoma, glucocorticoid remediable aldosteronism • Có thể phối hợp cường aldosterone nguyên phát với u tủy thượng thận, cường tuyến cận giáp, cực đại đầu chi (acromegaly) • Dấu gợi ý: – Hạ kali máu tự nhiên – THA kháng trị 17 Cn về cđ và đt THA kháng trị Quy trình chẩn đoán THA do cường Aldosterone... thận • Nguyên nhân thường gặp thứ 2 của THA thứ phát • Siêu âm mạch máu thận +++ • Chỉ số kháng lực thận (RRI: renal resistive index) < 0,8: nong có hiệu quả • MRI mạch máu thận dùng gadolinium: ++++ • Chụp ĐM thận: tiêu chuẩn vàng TL: Mancia G et al European Heart Journal June 11, 2007 13 Cn về cđ và đt THA kháng trị U tủy thượng thận (Pheochromocytoma) • • • • Hiếm, 0,2 – 0,4%/ tất cả các trường hợp . CẬP NHẬT VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP KHÁNG TRỊ PGS. TS. Phạm Nguyễn Vinh Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Bệnh viện Tim Tâm Đức Viện Tim Tp. HCM 1 Cn về cđ và đt THA kháng. tiêu và đã dùng liều thuốc cao nhất dung nạp được Kiểm tra lại sau 3-4 tuần Khởi đầu điều trị THA Cn về cđ và đt THA kháng trị Tầm soát và điều trị Tăng huyết áp có nguyên nhân 11 Cn về. kháng trị Định nghĩa Tăng Huyết Áp kháng trị • JNC VIII, ESC 2013: không đạt mục tiêu huyết áp dù đã sử dụng 3 thuốc liều tối đa, trong đó có lợi tiểu 2 Cn về cđ và đt THA kháng trị Tầm