Cập nhật sử dụng kháng đông trong hội chứng vành cấp và can thiệp mạch vành qua da

CẬP NHẬT SỬ DỤNG KHÁNG ĐÔNG TRONG ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP VÀ CAN THIỆP MẠCH VÀNH QUA DA PGS TS Võ Thành Nhân Đại Học Y Dược – BV Chợ Rẫy – Tp HCM Mục tiêu của điều trị kháng đông trong HCMVC Tái thông trước thủ thuật Dự phòng thuyên tắc ở hạ lưu và cải thiện tưới máu mô Dự Phòng tái tắc Khởi phát triệu chứng Thời gian chờ điều trị Can thiệp qua da Giảm nguy cơ tương đối trên tử vong hay NMCT Theroux (n = 243) RISC (n = 399) Cohen (n = 69) Cohen (n = 214) Holdright (n = 185) Gurfinkel (n = 143) Overall (n = 1353) 0.5 1 1.5 2 ASA + UFH tốt hơn ASA tốt hơn 0 2.66 6.87 Oler A, JAMA 1996 Hội chứng mạch vành cấp không ST  Bằng chứng lợi ích của Heparin (UFH + ASA so với ASA) P = 0.06 CÁC NHƯỢC ĐIỂM CỦA HEPARIN KHÔNG PHÂN ĐOẠN (UFH) Trên 68% BN không đạt nồng độ hiệu lực trong vòng 12 giờ sau dùng UFH 1-3 (Đánh giá bằng xét nghiệm aPTT) 30.3% 69.7% 16.7% 83.3% 31.6% 68.4% 0.0% 10.0% 20.0% 30.0% 40.0% 50.0% 60.0% 70.0% 80.0% 90.0% 100.0% Bệnh nhân (%) ESSENCE (n=1564) INTERACT (n=366) SYNERGY (n=4985) Quá liều điều trị/ Dưới liều điều trị Đạt liều điều trị 1. Cohen M et al. N Engl J Med. 1997;337:447-452. 2. Goodman SG et al. Circulation 2003;107:238-44. 3. The SYNERGY Trial Investigators. JAMA. 2004;292:45-54. KHÓ TIÊN ĐOÁN HIỆU QUẢ KHÁNG ĐÔNG CỦA UFH CÁC NHƯỢC ĐIỂM CỦA HEPARIN KHÔNG PHÂN ĐOẠN N=12.142 Thời gian tái nhồi máu sau khi ngừng Heparin tiêm mạch Granger CB, et al. GUSTO IIB Tỷ lệ tái nhồi máu (%) 0-2 2-4 4-6 6-8 8-10 10-12 12-14 14-16 16-18 18-20 20-22 22-24 0% 5% 10% 15% 20% 25% PHẢN ỨNG DỘI NGƯỢC DO NGỪNG HEPARIN SAU 2-4 NGÀY Ngày điều trị ENOXAPARIN TRÊN BN HCMVC ST KHÔNG CHÊNH LÊN NGHIÊN CỨU ESSENCE: tiêm dưới da, 1mg/kg x 2 lần/ngày Ngày kể từ lúc chọn ngẫu nhiên Tỷ lệ BN gặp biến cố (%) 0.25 0.20 0.15 0.10 0.05 0.00 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 0.30 UFH Enoxaparin Đánh giá tỉ lệ tử vong, NMCT, đau thắt ngực tái phát 19,8% 16,6% 19,8% 23,3% Cohen M, et al. N Engl J Med 1997;337:447-52 N= 3.107 BN RRR: ↓16,6%, p=0,019 (ngày 14) RRR: ↓15%, p=0,016 (ngày 30) ENOXAPARIN TRÊN BN HCMVC ST KHÔNG CHÊNH LÊN NGHIÊN CỨU TIMI 11B: thêm liều nạp 30mg IV trước khi TDD Antman EM et al. Circulation 1999; 100:1593-1601. A. TV/NMCT/tái thông MM khẩn cấp: giai đọan điều trị sớm B. TV/NMCT/tái thông MM khẩn: ngày 43 p=0,048 RRR ↓12% UFH Enoxaparin 19,7% 17,3% 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 % BN Ngày 7,3% 5,5% p=0,026 RRR ↓24% UFH Enoxaparin 0 8 16 24 32 40 48 56 64 72 % BN Giờ kể từ lúc chọn ngẫu nhiên 0 4 5 6 7 8 9 1 2 3 Không tăng có ý nghĩa tỷ lệ XH nặng ở nhóm dùng enoxaparin ở NC ESSENCE và TIMI 11B • ENOX: 30 mg IV bolus + 1,0 mg/kg SC mỗi 12 h • UFH: 70 IU/kg IV bolus 15 IU/kg/h UFH IV Phân tích tổng hợp 2 nghiên cứu TIMI 11B/ ESSENCE Theo dõi sau 1 năm Hazard Ratio B TV/NMCT/UR Tái thông MMKC NMCT TV 0.5 1 2 HR 0.90 (0.75,1.08) 0.91 (0.77,1.08) 0.86 (0.76,0.98) 0.88 (0.80,0.97) Antman EM, et al. Eur Heart J. 2002;23:308. 0 5 10 15 20 25 30 0 2 4 6 8 10 12 Tháng BN (%) Log-rank test, p = 0.008 Enoxaparin 23.3% UFH 25.8% TV/NMCT/tái thông mạch máu khẩn cấp ENOXAPARIN TRÊN BN HCMVC ST KHÔNG CHÊNH LÊN p=0,008 RRR ↓9,7% Khuyến cáo dùng Enoxaparine theo chiến lược điều trị cho BN HCMVC không ST chênh: cập nhật phiên bản 2012 ACC/AHA guidelines ‡ Chẩn đoán ĐTNKÔĐ/NMCTK ST chênh là có khả năng hay xác định rõ ASA (I,A) Clopidogrel (I,A), Prasugrel (I,C) hay Ticagrelor (I,C) nếu dị ứng ASA hay không dung nạp Điều trị bảo tồn hay không rõ Điều trị xâm lấn Bắt đầu dùng kháng đông (I,A) Các lựa chọn có thể chấp nhận: -Enoxaparine hay UFH (I, A) -Fondaparinux (I,B) -Enoxaparine hay Fondaparinux tốt hơn GP IIb/IIIa (IIa, B) Khởi đầu dùng clopidogrel hay ticagrelor (I, B) duy trì đến 12 tháng CABG: duy trì ASA (I, A) Thông tim: thêm 1 kháng TC thứ 2 (I, A) -Clopidogrel hay ticagrelor hay prasugrel (I,B) -GP IIb/IIIa (I,A) (eptifibatide, tirofiban) -Bước tiếp theo tuỳ thuộc kết quả chụp MV Chọn lựa chiến lược điều trị Bắt đầu dùng kháng đông (I,A) Các lựa chọn có thể chấp nhận: -Enoxaparine hay UFH (I, A) -Bivalirudin (I, B) -Fondaparinux (I,B) PCI: Class 1 - clopidogrel (A) hay ticagrelor (B) nếu chưa dùng trước khi chụp, hay -Prasugrel (B) -GP IIb/IIIa: tuỳ chọn nếu chưa dùng trước chụp MV (A) Nội khoa: ngưng ức chế GP IIb/IIIa và cho clopidogrel hay ticagrelor như điều rtị bảo tồn IV enoxaparin 0,5 mg/kg n=1.070 Enoxaparin trong PCI chương trình Nghiên cứu STEEPLE IV enoxaparin 0,75 mg/kg n=1.228 3.528 BN PCI chương trình (1 hay nhiều mạch máu) UFH chỉnh theo ACT Đích ACT 200-300’’ nếu có GP IIb/IIIa Đích ACT 300-350’’ nếu không GP IIb/IIIa n=1.230 Montalescot: NEJM 2006;355:1006-1017 Tiêu chí chính: XH nặng/nh (không liên quan-CABG) giờ 48 sau PCI Tiêu chí phụ: - % đạt đích nồng độ kháng đông lúc bắt đầu và kết thúc PCI - Gộp tiêu chí XH nặng (48 h), tử vong, NMCT, tái thông MV khẩn cấp ngày 30 [...]... khối trên nền mảng xơ vữa mạch vành bị nứt/vỡ • Thuốc kháng đông đóng vai trò quan trọng dù điều trị nội khoa hay can thiệp mạch vành qua da • Nên dùng đúng liều Enoxaparin tiêm dưới da và nên ghi nhận trong hồ sơ chuyển viện để các đơn vị can thiệp tuyến cuối có thái độ xử trí phù hợp • Mốc thời gian 8 giờ cần được ghi nhớ để quyết định bổ sung hay không liều bolus khi can thiệp • Không nên bắt chéo... cho việc sử dụng Enoxaparin liều bolus tiêm mạch trong PCI Montalescot: NEJM 2006;355:1006-1017 Enoxaparin trong PCI cấp cứu NMCT ST↑: nghiên cứu ATOLL Chia ngẫu nhiên càng sớm càng tốt (trong phòng cc hay trên xe +++) Dân số thực (có sốc, ngừng tim) Không dùng kháng đông và không dùng TSH trước điều trị Điều trị kháng TC là như nhau giữa 2 nhóm Lancet 2011;378:693-703 NMCT ST chênh  PCI cấp cứu ENOXAPARIN... sao? Nghiên cứu EXTRACT TIMI và SYNERGY với liều bổ sung 0,3mg/kg IV 1.0 mg/kg TDD/12 giờ và > 2 liều + 0.3 mg/kg iv 2.0 1.8 1.6 aXa IU/ml 1.4 1.2 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 0 2 4 Tiêm dưới da 6 8 10 12 Time (h) Tiêm dưới da 14 16 18 20 Không nên bắt chéo điều trị kháng đông (enoxaparin với UFH và ngược lại) Vì sao? Nghiên cứu SYNERGY BN HCMVC ST không chênh nguy cơ cao Ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn: • Tuổi... 2011;378:693-703 P = NS Tử vong, biến chứng NMCT hay XH nặng Lợi ích thực 16 tỷ lệ % BN 14 RRR = 32% P = 0.03 12 10 8 6 4 2 0 Lancet 2011;378:693-703 15 10,2 UFH ENOX Nghiên cứu ATOLL: Kết luận Trong một nghiên cứu thuần so sánh đối đầu giữa 2 thuốc kháng đông trong PCI cấp cứu, enoxaparin tiêm mạch: • Không làm giảm thành công thủ thuật, đặc biệt tái thông dòng chảy TIMI và ST về đẳng điện • Giảm các biến... therapy (Nhóm không kiên định) Chuyển đổi kháng đông qua lại so với trước chia ngẫu nhiên (VD: Enoxaparin  UFH hoặc ngược lại) Biến chứng xuất huyết NHÓM ĐIỀU TRỊ KIÊN ĐỊNH* P = NS P = NS P = NS P = NS 14 ENOX 12 UFH % BN 10 8 6 4 2 0 CABG NON CABG TIMI MINOR GUSTO Chỉ số xuất huyết (*)Consistent therapy: là tập hợp các BN dùng cùng 1 loại kháng đông trước và sau khi chia ngẫu nhiên VD: BN dùng Enoxaparin... bộ nghiêm trọng khi kết hợp với dùng kháng TC tích cực • Độ an toàn tốt với lợi ích thực rõ ràng Lancet 2011;378:693-703 PCI trong vòng 8 giờ sau sau liều TDD cuối cùng: không cần thêm gì vì 97% BN đã đạt đích điều trị - ng/cứu không so sánh trong ACS (n= 132) điều trị trước bằng enoxaparin TDD/12 giờ ít nhất 48 h trước PCI Không thêm kháng đông khác, theo dõi trong cathlab Percentage of patients Percentage... 70-100 IU không GP IIbIIIa (Chỉnh liều theo ACT) PCI cấp cứu UFH IV hay SC tuỳ chọn ENOXAPARIN tuỳ chọn 30 ngày Tiêu chí chính: tử vong, biến chứng NMCT, thất bại thủ thuật, XH nặng Tiêu chí phụ: tử vong, NMCT/HCMVC tái phát, tái thông MV khẩn cấp Kết quả theo tiêu chí phụ chính (thiếu máu cục bộ) Tử vong, NMCT/HCMVC tái phát hay tái thông mạch máu khẩn cấp Tỷ lệ ngày 30 (%) RRR 41% 0.15 UFH ENOX Log-Rank... Chiến lược can thiệp sớm và dùng khuyến khích UC GP IIb/IIIa Các điều trị nội khoa khác là theo hướng dẫn của AHA/ACC (-Blocker, ACE-I, clopidogrel, etc.) Tiêu chí chính: tử vong hay NMCT ngày 30 SYNERGY Executive Committee Am Heart J 2002; 143:952-60 The Synergy Investigators: JAMA 2004; 292: 45-54 SYNERGY: có 2 nhóm BN Consistent Therapy (Nhóm kiên định) 6.138 BN Dùng cùng 1 loại thuốc kháng đông như... thêm UFH, nồng độ đỉnh kháng Xa tăng 3 lần (P . CẬP NHẬT SỬ DỤNG KHÁNG ĐÔNG TRONG ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP VÀ CAN THIỆP MẠCH VÀNH QUA DA PGS TS Võ Thành Nhân Đại Học Y Dược – BV Chợ Rẫy – Tp HCM Mục tiêu của điều trị kháng đông. đông trong HCMVC Tái thông trước thủ thuật Dự phòng thuyên tắc ở hạ lưu và cải thiện tưới máu mô Dự Phòng tái tắc Khởi phát triệu chứng Thời gian chờ điều trị Can thiệp qua da. 0.5 1 1.5 2 ASA + UFH tốt hơn ASA tốt hơn 0 2.66 6.87 Oler A, JAMA 1996 Hội chứng mạch vành cấp không ST  Bằng chứng lợi ích của Heparin (UFH + ASA so với ASA) P = 0.06 CÁC NHƯỢC ĐIỂM