Cập nhật điều trị tiêu sợi huyết đường TĨNH MẠCH trong đột quỵ thiếu máu não cấp

Thang Huy Nguyen, MD Cập Nhật Điều Trị Tiêu Sợi Huyết Đường Tĩnh Mạch Trong Đột Quỵ Thiếu Máu Não Cấp 8 NC lớn, ngẫu nhiên, mù đôi • European Coop. Acute Stroke Study (ECASS I and II với cửa sổ điều trị 6 giờ) • National Institute of Neurological Diseases and Stroke (NINDS Pt 1 and 2 với cửa sổ điều trị 3 giờ) • ATLANTIS A (0-6 giờ) and B (3-5 giờ) • ECASS 3 (3-4.5 giờ) công bố 2008 • The International Stroke Trial 3 (2012)  Results – Duy nhất có nghiên cứu NINDS thành công với cử sổ 3 giờ: Có thêm 13% BN hồi phục các chức năng vận động tốt – Cả 2 NC: ECASS I và ECASS II âm tính, không thấy được sự khác biệt có ý nghĩa với placebo ở cửa sổ 3 giờ: Có thêm 8% BN hồi phục vận động tốt trong ECASS II: 46% vs 54% 26% 26% 21% 25% 23% 27% 17% 21% +13% rt-PA Studies: NINDS Parts 1 and 2 – Results NINDS Investigators. N Engl J Med 1995; 333 (24): 1581–1587. 13% more rt-PA treated patients in favourable outcome (mRS 0-1) Death mRS Placebo (n = 312) Actilyse (n = 312) 0 - 1 2 - 3 4 - 5 The Pooled Analysis • Pooled analysis of individual patient data (n=2775) from 6 trials of i.v. alteplase vs placebo showed that the effective treatment window may extend to 4.5 hours Time Interval from onset of symptoms to treatment initiation [min] Adjusted odds ratio 1.5h OR 2.8 3h OR 1.5 4.5h OR 1.4 6h OR 1.2 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 60 120 180 240 300 360 OR, odds ratio Hacke et al. Lancet 2004; 363: 768–74 Number of Patients Who Benefit and Are Harmed per 100 Patients Treated in Each Time Window Lansberg et al, Stroke 2009 Điều Trị rtPA TM cửa sổ 3-4.5 giờ ECASS 3 Trial (NEJM 2008) • 821 BN, 130 trung tâm tại Châu Âu • Tiêu chuẩn chọn bệnh giống như các NC < 3h ngoài trừ: – Tuổi > 80. – NIHSS > 25. – CT/MRI > 1/3 MCA. – Đang sử dụng warfarin (mức INR < 1.7 hay ≥ 1.7). – Kết hợp tiền căn đột quỵ và tiểu đường. ECASS 3: Results • SICH: 2.4% vs 0.2%, p=0.008 • Tử vong: 6.7% vs 8.2%, p=0.68 • Kết quả tốt: 52.4% vs 45.7%, p=0.04 • NC bao gồm 3035 bệnh nhân tại 12 nước (1515 BN ở nhóm rt-PA vs 1520). • 1617 (53%) bệnh nhân > 80 tuổi. • Khởi phát đột quỵ 0-6 giờ. • Tiêu chí kết quả chính là số BN độc lập chức năng vận động theo thang điểm Oxford Handicap Score (OHS). Outcome at 6 months Oxford Handicap Scale (OHS) At 6 months, 554 (37%) in the rt-PA group versus 534 (35%) in the control group were alive and independent in activities of daily living (OHS 0–2) [...]...• Điều trị rtPA TM được khuyến cáo sử dụng cho các BN đột quỵ thiếu máu não cấp trong cửa sổ 3 giờ • Hiệu quả rtPA TM cao nhất trong cửa sổ 90 phút • Hiệu quả của rtPA TM trong cửa sổ 3-4.5 giờ chỉ có lợi ở một số BN chọn lọc • Điều trị rtPA TM không có lợi ích với cửa sổ 6 giờ Điều Trị rtPA tại Việt Nam Tp Hồ Chí Minh 43 NINDS 39 17 6.4 4.1 8 mRS 0-1 Xuất Huyết Não Tử vong Thang Huy... > 90% BN còn tồn tại “Prenumbra” When We Need MRI before thrombolysis? • Nghi ngờ chẩn đoán đột quỵ • Đột quỵ phát hiện sau khi thức dậy • Có chống chỉ định với tia X What We need to know after Stroke ? • Vùng nhu mô não bị nhồi máu • Vùng nhu mô não có nguy cơ nhồi máu • Tình trạng mạch máu não • Tình trạng huyết động ... 2013 What imaging We Need in 3 Hour Window before thrombolysis? • Loại Trừ Xuất Huyết não • Loại trừ khả năng nhồi máu não diện rộng • Tình trạng mạch máu, tuy nhiên việc đánh giá tình trạng mạch máu không nên làm kéo dài thời gian bắt đầu điều trị Neuroimaging before rtPA Ischemie or hemorrhage stroke? Có cần thiết MRI trong cửa sổ 3 giờ đầu? • “Time is Brain”, “Time Losted – Brain Losted” • CT scan... Taiwan 10-15 centres India 15 centres SE Asia South America (Chile, Brazil, Colombia, Peru) (Vietnam, Thailand, Malaysia, Singapore) 10-15 centres ? ~20 centres Australia 14 centres 90 Lưu Ý Trong Điều Trị Đột Quỵ Cấp 7 Recommended Prehospital Management 1 2 3 4 5 Assess and manage ABCs & Initiate cardiac monitoring Provide oxygen, maintain O2 saturation >94% Establish IV access per local protocol Determine... European J.Neurology 2010, 17: 1188 Alteplase 0.6mg/kg for IS within 3 hs Bach Mai case series • 66 BN nhập viện 3 – 4.5 giờ sau khởi phát • Điểm NIHSS trung bình 12 • Kết quả: mRS 0-1: 51% • Xuất huyết não có triệu chứng: 3.0% • Tử vong: 3% Mai Duy Tôn - 2012 International Journal of Stroke 2011; 6:523–530 ? China 30 centres ? ? Europe (UK, France,, Belgium, Germany, Austria, Italy, Portugal, Spain,... 3-4.5hs The People ‘s 115 Hospital Registry • 96 BN nhập viện 3 – 4.5 giờ sau khởi phát • Thời gian ĐT trung bình: 213 mins • Điểm NIHSS trung bình 12 • Kết quả: mRS 0-1: 56,2% (ECASS 3 52,4%) • Xuất huyết não co triệu chứng: 3,1% (ECASS 3: 2.4%) • Tử vong: 6,3% (ECASS 3: 6.7%) Đàm Thị Cẩm Linh et al , 2012 • Intravenous rtPA (0.9 mg/kg, maximum dose 90mg) is recommended for selected patients who may . MD Cập Nhật Điều Trị Tiêu Sợi Huyết Đường Tĩnh Mạch Trong Đột Quỵ Thiếu Máu Não Cấp 8 NC lớn, ngẫu nhiên, mù đôi • European Coop. Acute Stroke Study (ECASS I and II với cửa sổ điều trị. alt="" • Điều trị rtPA TM được khuyến cáo sử dụng cho các BN đột quỵ thiếu máu não cấp trong cửa sổ 3 giờ. • Hiệu quả rtPA TM cao nhất trong cửa sổ 90 phút. • Hiệu quả của rtPA TM trong cửa. 3-4.5 giờ chỉ có lợi ở một số BN chọn lọc. • Điều trị rtPA TM không có lợi ích với cửa sổ 6 giờ Điều Trị rtPA tại Việt Nam mRS 0-1 Xuất Huyết Não Tử vong 43 4.1 8 39 6.4 17 Tp Hồ Chí Minh NINDS Thang