ĐIỀU TRỊ và dự PHÒNG HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH sâu ở NGƯỜI CAO TUỔI

ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHÒNG HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU Ở NGƯỜI CAO TUỔI... ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU Ở NGƯỜI CAO TUỔI... Thời gian điều trị HKTMS/TĐMP lần đầu Không rõ nguyên nhân 12thán

ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHÒNG HUYẾT KHỐI TĨNH

MẠCH SÂU Ở NGƯỜI CAO TUỔI

Yếu tố nguy cơ TTHKTM ở người cao tuổi

Alikhan – Blood Coag Fibrinolysis 2003;14:341

DiMinno - J Thromb Haemost 2004;2:1292 Weill-Engerer – J Am Geriatr Soc 2004;52:1299

Tỷ lệ TTHKTM ở người cao tuổi

Tỷ lệ mới mắc TTHKTM hàng năm

 residents of Worcester, MA

Anderson - Arch Intern Med 1991;151:933

ĐIỀU TRỊ

HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU Ở NGƯỜI CAO TUỔI

Điều trị HKTMS/TĐMP lâu dài:

4 sự lựa chọn

LMWH S/C

Oral Anticoagulation (INR 2.0 - 3.0)

5-7 ngày

3 tháng – suốt đời

1

Điều trị HKTMS/TĐMP lâu dài:

• uncontrolled adenocarcinoma, failed therapeutic

warfarin, high bleeding risk

Điều trị HKTMS/TĐMP lâu dài:

Thời gian điều trị

HKTMS/TĐMP lần đầu

Không rõ nguyên nhân 12tháng – suốt đời

Nguy cơ tiếp diễn (ung thư chưa giải quyết,

thiếu hụt AT III, APLA)

Suốt đời Không rõ nguyên nhân 12 tháng  suốt đời*

HKTMS/TĐMP tái phát

 Khi BN đã được đặt Phin lọc TMCD, khuyến khích dùng lại

thuốc chống đông khi nguy cơ chảy máu được giải quyết

(Grade 2B)

ACCP Guidelines 2012

HKTMS: Tiêu sợi huyết qua

catheter tại chỗ

đơn thuần hơn là dùng tiêu sợi huyết qua catheter tại chỗ (Grade 2C)

Lưu ý: Nếu xét thấy nguy cơ hội chứng hậu huyết khối cao, không phức tạp, giá thành, chảy máu -> có thể tiêu sợi

huyết qua catheter hơn là chống đông đơn thuần

ACCP Guidelines 2012

VẬN ĐỘNG SỚM

 Khuyến cáo vận động sớm (Grade 2C)

Lưu ý: Nếu phù và đau nhiều, có thể chưa vận động sớm

Có thể sử dụng tất chun tĩnh mạch hoặc bơm áp lực ngắt quãng

ACCP Guidelines 2012

 Khuyến cáo sử dụng tất chun áp lực tĩnh mạch (Grade 2B)

DỰ PHÒNG

HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU Ở NGƯỜI CAO TUỔI

Tỷ lệ HKTMS: Nếu không dự phòng

General Medical

Acute MI General Surgery

MICU Stroke Cord Injury

Geerts Chest 2004; 38S

Mismetti 2000

Nicolaides 1997 Nicolaides 1997

Gallus 1994 Handley 1972 Hirsch 1995

Tái nhập viện vì HKTMS/TĐMP sau mổ thay khớp gối/háng

Mục tiêu: Xác định tỷ lệ BN được dự phòng

TTHKTM ở một số loại phẫu thuật có nguy cơ

Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở một số loại phẫu thuật có nguy cơ: Một vấn đề đáng báo động

Nghiên cứu hồi cứu ở BV ĐHY Hà Nội

Hoàng Bùi Hải, Đỗ Giang Phúc, Kim Văn Vụ (2014), “Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

ở một số loại phẫu thuật có nguy cơ: Một vấn đề đáng báo động”, Tạp chí nghiên cứu y học, tập 87

Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân sau

mổ có nguy cơ cao

*Phân tần nguy cơ VTE ở bệnh nhân sau mổ, American College of Chest Physicians (ACCP) 2008

Nguy cơ cao

PT trung bình, tuổi > 60 hoặc tuổi 40 – 60 có YTNC khác

PT lớn > 40 tuổi

• Dự phòng bằng thuốc chống: 10,2%

• Tỷ lệ dự phòng đúng: 1,4%

KẾT QUẢ

n = 342

Hoàng Bùi Hải, Đỗ Giang Phúc, Kim Văn Vụ (2014), “Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

ở một số loại phẫu thuật có nguy cơ: Một vấn đề đáng báo động”, Tạp chí nghiên cứu y học, tập 87

Thời gian dự phòng không đủ

Đánh giá biện pháp dùng thuốc chống đông (n = 35/342)

Thời gian sử dụng thuốc chống đông

Thời gian trung bình sử dụng thuốc chống đông là 6,3 ± 3,2 ngày

SO SÁNH

Tỷ lệ dự phòng TTHKTM

Tỷ lệ dự phòng TTHKTM (%)

Tỷ lệ dự phòng

đúng Hoa Kỳ 80 % 71 % Pháp 75 % 71 % Autralia 82 % 72 %

Chúng tôi 22,8 % 1,4 %

(p < 0,05)

* Cohen AT,et al (2008)

Trung bình

Heparin TLPTT (enoxaparin 20 mg/ngày) Liều thấp Heparin chuẩn/ Fondaparinux Kết hợp tập vận động sớm

CÁC BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG

Dự phòng đến khi nào ?

 Các bệnh nhân nội khoa, ngoại khoa thông thường

Đến khi đi lại được: Không!

Dự phòng sau khi xuất viện (LMWH)

THR R

In-hospital After discharge

LMWH LMWH

Dự phòng sau khi mổ thay khớp háng toàn bộ làm giảm HKTMS

9 studies

N=3,999

0 10 20 30

Dự phòng sau mổ thay khớp háng toàn bộ làm giảm tỷ lệ HKTMS và TĐMP có triệu chứng

9 studies

N=3,999

0 10 20 30

Venographic DVT Symptomatic VTE

Risk reduction 61%

Fondaparinux dự phòng sau khi ra viện giảm

HKTMS ở BN mổ gãy cố xương đùi

Eriksson – Arch Intern Med 2003;163:1337

Venographic DVT

Placebo Fondaparinux

Dự phòng sau khi ra viện giảm cả HKTMS không

triệu chứng và TTHKTM có triệu chứng ở BN mổ gãy

2.7%

0.3%

Risk Reduction 89%

Venographic DVT Symptomatic VTE

Placebo Fondaparinux

Dự phòng sau khi ra viện làm giảm tỷ lệ tử vong sau tạo hình khớp háng/gối

• 10,744 patients discharged home after

THR/TKR from 64 Quebec hospitals

Post-discharge Mortality

prophylaxis @ 3 mos

* Hazard ratio for death = 0.34 [0.20-0.57]

Rahme, Kahn – CMAJ 2008;178:1545

New Anticoagulants = Single Targets

Va

II

Fibrin Fibrinogen Blood Clot

Bilateral venography

Rivaroxaban Phase III Orthopedic Studies (RECORD)

 12,383 patients undergoing THR or TKR surgery

Day 42+5

R

Enoxaparin 40 mg od Enoxaparin 30 mg bid Rivaroxaban 10 mg od

Evening before surgery (1-3)

RECORD1-4: Pooled Analysis

Nguy cơ TTHKTM ở BN nội khoa: RAM score

Yếu tố nguy cơ Điểm

Suy tim/suy hô hấp 1

Nhồi máu cơ tim/nhồi máu não 1

Nhiễm trùng cấp và/hoặc bệnh về khớp 1

Đang sử dụng hormone thay thế 1

RAMs ≥ 4đ (Nguy cơ cao)

RAMs < 4đ (Nguy cơ thấp)

ACCP 9-2012

TIÊU CHÍ NGHIÊN CỨU VÀ ĐÁNH GIÁ

Liều thấp heparin không phân đoạn Fondaparinux 2,5mg/ngày

Kết hợp các biện pháp cơ học nếu BN nặng

Nguy cơ chảy

máu cao

Sử dụng các biện pháp cơ học

Dự phòng đơn giản hoá

rivaroxaban + 15 ngày

ra viện +10ngày PHCN

Case lâm sàng 1

• LDVV: Đau ngực, sưng đau chân phải

• Xuất huyết não – liệt ½ người P cách 2 tháng

• Tỉnh, M: 102 l/p; HA: 130/60 mmHg;

Nhịp thở: 21 l/p; SpO2 : 96%

• Wells: 7,5 điểm ; Geneva 13 điểm

Case lâm sàng 1

SI 62,5 %

Case lâm sàng 1

• Sau 1 tuần điều trị:

 Tỉnh, không đau ngực, không khó thở

Case lâm sàng 1

• Sau 1 tuần điều trị:

 Tỉnh, không đau ngực, không khó thở

TÓM LẠI

ELDERLY PATIENT

Young smile!

XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN!