Các rối loạn nhịp tim

Chẩn đoán chính xác và lựa chọn điều trị thích hợp các LN tim đòi hỏi phân tích các dữ liệu có liên quan trực tiếp đối với LN cũng như đánh giá các thông tin đặc hiệu khác của BN. Tần suất, thời gian, kiểu bắt đầu và kết thúc (từ từ hay đột ngột), đáp ứng với nghiệm pháp phế vị, có hay không có các triệu chứng kết hợp (như đau ngực, thoáng ngất, ngất) phải được xác định. Tiền sử các triệu chứng bệnh tim thực thể và các bệnh ngoài tim có nguy cơ gây bất thường nhịp tim (như bệnh viêm, nội tiết, xâm nhiễm, các quá trình nhiễm khuẩn như bệnh của Chagas, bệnh Lyme, hoặc các nguyên nhân gây LN có tính gia đình hay bẩm sinh như bệnh tim phì đạI, HC W.P.W, HC QT dài bẩm sinh) phải được tìm kiếm. Khám thực thể phải tập trung vào tần số tim, tính chất đều hay không đều của mạch, HA (cả tư thế nằm và tư thế đứng), các bằng chứng về tính chất đồng bộ của nhĩthất (AV) được thể hiện bằng dạng của mạch TM cảnh và tính chất đều của tiếng tim thứ nhất, các dấu hiệu của bệnh tim thực thể được biểu hiện bằng suy tim trái hay suy tim phải, hay các bằng chứng của bệnh hệ thống. Các điện giải huyết thanh (K, Ca và Mg) nồng độ thuốc chống LN và các xét nghiệm chức năng tuyến giáp phải được tiến hành ở tất cả các BN khi điều tra một LN không rõ căn nguyên

1 Các rối LOạN NHịP TIM PHáT HIệN Và ĐIềU TRị I Chẩn đoán LS loạn nhịp Chẩn đoán xác lựa chọn điều trị thích hợp LN tim đòi hỏi phân tích liệu có liên quan trực tiếp LN nh đánh giá thông tin đặc hiệu khác BN Tần suất, thời gian, kiểu bắt đầu kết thúc (từ từ hay đột ngột), đáp ứng với nghiệm pháp phế vị, có hay triệu chứng kết hợp (nh đau ngực, thoáng ngất, ngất) phải đợc xác định Tiền sử triệu chứng bệnh tim thực thể bệnh tim có nguy gây bất thờng nhịp tim (nh bệnh viêm, nội tiết, xâm nhiễm, trình nhiễm khuẩn nh bệnh Chagas, bệnh Lyme, nguyên nhân gây LN có tính gia đình hay bẩm sinh [nh bệnh tim phì đạI, HC W.P.W, HC QT dài bẩm sinh]) phải đợc tìm kiếm Khám thực thể phải tập trung vào tần số tim, tính chất hay không mạch, HA (cả t nằm t đứng), chứng tính chất đồng nhĩ-thất (AV) đợc thể dạng mạch TM cảnh tính chất tiếng tim thứ nhất, dấu hiệu bệnh tim thực thể đợc biểu suy tim trái hay suy tim phải, hay chứng bệnh hệ thống Các điện giải huyết (K, Ca Mg) nồng độ thuốc chống LN xét nghiệm chức tuyến giáp phải đợc tiến hành tất BN điều tra LN không rõ nguyên II Các liệu ĐTĐ: Phải tập trung vào phát cho đợc hoạt hoá nhĩ mối liên quan với hoạt hoá thất rối loạn nhịp Các test chẩn đoán hữu ích giúp phân tích LN bao gồm biện pháp sau: A ĐTĐ 12 chuyển đạo phải đợc ghi nghỉ LN B Một đờng ghi nhịp tim cung cấp thông tin đáp ứng can thiệp (nh nghiệm pháp phế vị, dùng kiểu bolus thuốc chống LN, thử chuyển đổi nhịp lại nhịp xoang) Nếu hoạt hoá nhĩ không đợc thấy rõ đờng ghi ĐTĐ, test thêm đợc tiến hành để làm tăng khả phát hoạt hoá nhĩ Chuyển đạo Lewis chuyển đạo thăm dò lỡng cực (Bipolar exploring leads) tạo thuận lợi ghi trạng hoạt hóa nhĩ LN (Cardiol Clin 5:349, 1987) Các điện cực ghi đợc đặt vùng trớc tim để phóng đạI tối đa tín hiệu điện tơng ứng với hoạt hoá nhĩ Sóng hoạt hoá nhĩ lớn ghi đợc với điện cực âm đợc đặt vị trí cao bên phải xơng ức điện cực dơng đợc đặt phía thấp bên trái xơng ức Điện đồ xuyên thực quản thu đợc cách đặt điện cực ghi vào thực quản gần với nhĩ trái Sử dụng dạng lỡng cực tơng tự nh đợc dùng với chuyển đạo Lewis hay điện cực đơn cực đợc nối nh V1 ĐTĐ 12 chuyển đạo chuẩn, hoạt hoá nhĩ mối liên quan với hoạt hoá thất đợc xác định Các chuyển đạo thực quản đặc biệt đợc chế tạo sẵn để phục vụ mục đích 3.Điện đồ nhĩ trực tiếp: thu đợc cách đặt điện cực tạo nhịp tạm thời xuyên mạch vào buồng nhĩ phải cách ghi từ dây tạo nhịp tạm thời đặt ngau sau phẫu thuật tim Đờng ghi đợc thực dới dạng đơn cực hay lỡng cực III.CáC LOạN NHịP chậm Loạn nhịp chậm đợc định nghĩa nh nhịp với tần số thất < 60 chu kỳ/phút A Nhịp chậm xoang xẩy chế xoang bị chậm lại dạng hoạt hoá nhĩ thất bình thờng Tăng trơng lực phế vị, tác dụng thuốc chống LN, TMCB tim, bệnh lý nút xoang tiên phát bệnh điển hình BN vô triệu chứng hay bị choáng váng, thở hổn hển, đau thắt ngực, thoáng ngất ngất ĐTĐ cho thấy tần số nhĩ < 60, sóng P có hình dạng trục bình thờng, khoảng PR bình thờng hay bị kéo dài, dạng phức QRS bình thờng Các BN vô triệu chứng không cần phải điều trị BN có triệu chứng, điều trị nhằm vào nguyên đặc hiệu gồm điều trị atropine 0,5-2,0 mg TM hay tạo nhịp tim Nếu nhịp chậm khống đáp ứng với atropin tạo nhịp chờ qua da không sẵn có để sử dụng, dopamine liều 5-20 mcg/kg/phút, epinerphrine, 2-20 mcg/phút hay isoproterenol 2-10 mcg/phút đợc sử dụng B Block AV xẩy xung động nhĩ đợc dẫn truyền song bị chậm lại hay dẫn truyền tới thất vào thời điểm mà nút AV không thời kỳ trơ sinh lý Block AV độ 1: Thờng hậu chậm trễ dẫn truyền xung động nút AV Hiếm gặp hơn, tình trạng chậm trễ nhĩ hay chậm trễ hệ thống His-Purkinje nguyên nhân, trờng hợp này, bệnh hệ thống dẫn truyền thờng đợc biểu dạng block nhánh Các bệnh gồm cờng trơng lực phế vị, tác dụng thuốc chống LN, bất thờng điện giải, TMCB tim bệnh hệ thống dẫn truyền Block độ I thờng vô triệu chứng song làm nặng thêm tình trạng suy tim tình trạng chậm trễ dẫn truyền nhiều tác động tới tính đồng nhĩ-thất ĐTĐ cho thấy cách đặc trng khoảng PR > 200 ms Điều trị không đợc định BN vô triệu chứng BN có triệu chứng, bất thờng điện giải phải đợc điều chỉnh thuốc tác động dẫn truyền AV cần ngừng sử dụng Các BN có triệu chứng, điều trị đợc tiến hành nh nêu phần III A Block AV độ II xẩy số xung động nhĩ không đợc dẫn truyền tới thất vào thời gian nút AV không thời kỳ trơ sinh lý Hai kiểu block AV độ II đợc ghi nhận Về phơng diện LS, phân biệt kiểu I kiểu II quan trọng có ý nghĩa tiên lợng khác biệt a Mobitz type I (Block Wenckebach) đợc đặc trng tình trạng chậm trễ gây kéo dài dẫn truyền AV trớc có block dẫn truyền Vị trí block dẫn truyền hầu nh nút AV Bệnh gồm cờng trơng lực phế vị, tác dụng thuốc chống LN, bất thờng điện giải, TMCB tim, NMCT cấp thành dới bệnh hệ thống dẫn truyền Block AV kiểu I, bối cảnh phức QRS bình thờng, LN lành tính thờng khuynh hớng làm tăng nguy xuất block tim hoàn toàn ĐTĐ cho thấy khoảng PR bị kéo dài dần xẩy trớc sóng P không đợc dẫn đờng ghi nhịp tim phức QRS xẩy thành nhóm đặn (nhịp thành nhóm[ grouped beating]) Khoảng PR ngắn xẩy với sóng P đợc dẫn truyền sau sóng P bị block, khoảng RR ngắn trớc sóng P bị block Block AV kiểu I gây triệu chứng đợc bắt đầu điều trị atropin, 0,52,0 mg TM Nếu triệu chứng tiếp tục tồn không đáp ứng với phác đồ điều trị cần tạo nhịp tạm thời làm đợc Các điều trị thay khác dopamine, epinephrine hay isoproterenol (Xem phần III.A) b Mobitz type II đợc đặc trng block dẫn truyền mà chậm trễ dẫn truyền đI trớc Vị trí block thờng gặp khu trú hệ thống His-Purkinje, bối cảnh có dạng block nhánh Bệnh bao gồm bệnh hệ thống dẫn truyền, tác dụng thuốc chống LN, NMCT thành trớc cấp tăng tác dụng phế vị nút AV Block AV kiểu II, bối cảnh có kèm dạng block nhánh, thờng báo trớc xuất block tim hoàn toàn tạm thời Các triệu chứng thấy cảm giác có `nhát tim ngừng đập`, quay cuồng, thoáng ngất ngất ĐTĐ cho thấy thay đổi thời gian khoảng PR trớc có sóng P bị block Các BN có triệu chứng phải đợc điều trị nh nêu phần IIIA Cũng phải cân nhắc việc đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn cho BN bị block Mobitz kiểu II Xẩy block tim bối cảnh NMCT cấp đòi hỏi điều trị đặc hiệu Block AV độ III (hoàn toàn) xẩy dẫn truyền xung động từ nhĩ xuống thất Vị trí block dẫn truyền hoàn toàn nút AV (nh xẩy block tim bẩm sinh), nhánh His hay phần xa hệ thống Purkinje (nh xẩy block tim mắc phải) Block AV hoàn toàn mắc phải thờng hậu ngộ độc thuốc, NMCT gây sẹo, hay trình thoái hoá tác động tới hệ thống dẫn truyền Các bệnh khác bao gồm bệnh xâm nhiễm (amyloide, sarcoidose), rối loạn dạng thấp (viêm đa cơ, xơ cứng bì, nốt dạng thấp), bệnh nhiễm khuẩn (Bệnh Chagas, bệnh Lyme), phẫu thuật cắt phải không chủ định, hẹp van ĐMC vôi hoá, viêm nội tâm mạc hay di ung th Mức độ triệu chứng phụ thuộc nhiều vào nhịp thoát tần số nhịp thoát Có thể thấy quay cuồng, thở hổn hển, đau thắt ngực, thoáng ngất ngất Trong block tim hoàn toàn, TS nhĩ vợt TS thất, mối liên quan cố định hoạt hoá nhĩ hoạt hoá thất (phân ly nhĩ- thất), TS thất thờng tính chất ổ tạo nhịp thoát Block tim hoàn toàn phải đợc phân biệt với phân ly nhĩ thất cạnh tranh Loại LN hậu gia tăng TS nút AV hay ổ tạo nhịp thất vợt TS nhĩ hay xoang thờng lành tính Nhịp chậm có triệu chứng đợc điều trị atropin, 0,5-2,0 mg TM, epinephrine, 2-20 mcgphút, dopamine liều 5-20 mcg/kg/phút hay isoproterenol 2-10 mcg/phút truyền TM Các triệu chứng tiếp tục tồn điều trị nội khoa, bệnh nguyên nhân có nhiều nguy tái xẩy hay phát đợc nguyên nhân điều trị đợc cần tạo nhịp cho BN IV ngoại tâm thu (NTT) gián đoạn thờng gặp nhịp xoang bình thờng, thờng thấy phát sinh từ thất Loại LN xẩy với tần suất giảm dần từ nhĩ, nút AV vùng nhĩ nút xoang A NTT nhĩ khử cực nhĩ xẩy trớc có bắt đầu khử cực nhĩ từ nút xoang Rất thờng thấy hậu bất thờng tính tự động, song xẩy nh biểu vào lại nhĩ Chúng thờng xẩy bệnh tim thực thể song thấy loạt bệnh cảnh LS nh nhiễm khuẩn, viêm, TMCB tim, ngộ độc thuốc, tăng catecholamine mức, cân điện giải, hay sử dụng nhiều thuốc lá, rợu hay caffein Các triệu chứng biến đổi từ biểu tới cảm giác nhịp `hụt` Sóng P NTT nhĩ xẩy sớm so với sóng P xoang tiếp sau nh đợc dự kiến trờng hợp điển hình, có hình dạng trục khác biệt so với sóng P xoang Tuỳ mức độ sớm NTT, khoảng PR sau NTT nhĩ bị kéo dài nhẹ Thờng thấy có khoảng nghỉ bù NTT nhĩ sóng P xoang tiếp theo, phản ánh tình trạng đặt lại chế tạo nhịp nút xoang NTT nhĩ gây nên Không cần điều trị NTT nhĩ Khi BN có triệu chứng, điều trị phải nhằm điều chỉnh bất thờng nguyên nhân (nh loại bỏ thuốc hay chất độc gây bệnh, điều chỉnh bất thờng điện giải) Các thuốc chẹn bêta adrenergic hay thuốc đối kháng kênh canxi hữu ích B NTT nối AV khử cực sớm với vị trí ổ ngoại vị có nguồn gốc nút AV hay phần gần hệ thống His-Purkinje song hậu tăng tính tự động NTT nối thờng xẩy bệnh tim thực thể song có thể thấy loạt bệnh cảnh LS nh NMCT, ngộ độc thuốc, tăng catecholamine mức, cân điện giải, hay sử dụng nhiều thuốc lá, rợu hay caffein Các BN vô triệu chứng hay có cảm giác nhát tim đập `hụt` NTT nối AV điển hình gây phức QRS xẩy sớm, đợc dẫn truyền cách bình thờng Khi dẫn truyền ngợc qua nút AV nguyên vẹn, sóng P đảo chiều xẩy sau QRS Khi có block AV dẫn truyền ngợc, không thấy có sóng P dẫn truyền ngợc ( đảo chiều) sóng P xoang tiếp sau có thời gian bình thờng bị chậm trễ hay bị block nút AV NTT nối điển hình không cần phải điều trị C NTT thất khử cực có nguồn gốc từ thất xẩy sớm so với thời gian theo lịch trình nhịp xoang đợc dẫn truyền bình thờng Nó hậu bất thờng tính tự động thất hay tợng vào lại NTT thất thờng hay xẩy bệnh tim thực thể, với tần suất gia tăng theo tuổi Gia tăng tần suất, tăng số dạng NTT, xuất dạng phức tạp (nhịp đôI, nhịp ba) kèm với tình trạng nhiễm khuẩn, viêm, TMCB tim, ngộ độc thuốc, tăng mức catecholamine, rối loạn điện giải, hay dùng nhiều thuốc lá, rợu hay caffein BN vô triệu chứng hay có cảm giác có nhát tim bóp `bỏ nhịp Tần suất xẩy ra, số hình thái NTT xuất dạng phức tạp có ý nghĩa tiên lợng hạn chế ĐTĐ cho thấy phức QRS xẩy sớm với hình dạng quái dị, cách điển hình có thời gian > 120 ms, với sóng T có biên độ lớn bình thờng bị đảo chiếu so với phức QRS Trong trờng hợp điển hình, NTT thất không cần phải điều trị Khi BN có triệu chứng, điều trị phải nhằm vào điều chỉnh bất thờng nguyên nhân Các thuốc chống loạn nhịp đặc hiệu hữu hiệu ức chế NTT thất, song tác dụng phụ (nh gia tăng LN, tác dụng gây LN tiềm tàng, chết) hạn chế việc sử dụng rộng rãi thuốc (N Eng J Med 321:406, 1989) Trong bối cảnh TMCB tim cấp hay NMCT cấp, lidocain TM (1-4 mg/phút với bolus ban đầu mg/kg 0,5 mg/kg 10 phút sau đó) ức chế NTT thất, song tác dụng độc (nh tăng nguy vô tâm thu tác dụng TKTW) dờng nh vợt lợi ích thấy thuốc nhiều trờng hợp V loạn nhịp nhanh đợc định nghĩa nh nhịp tim vợt 100 nhịp/phút Nhịp tim nhanh đợc tách thành nhịp nhanh thất nhịp nhanh thất, tuỳ theo vị trí xuất phát ổ ngoại vị Phân biệt nhịp nhanh thất nhịp nhanh thất quan trọng chúng kết hợp với tiên lợng LS khác biệt, đòi hỏi mức độ đánh giá khác biệt đáp ứng với can thiệp điều trị khác biệt Nhiều tiêu chuẩn ĐTĐ đ ợc đề nghị giúp tách biệt giừa nhịp nhanh thất với nhịp nhanh thất Trong chế nguyên nhân LN nhanh định tiên tiên lợng lẫn điều trị, song điều tra ban đầu cho phép đánh giá nhịp nhanh loại nhịp nhanh với phức QRS hẹp (thời gian QRS 120 ms) loại nhịp nhanh với phức rộng (thời gian QRS > 120 ms) A Nhịp nhanh với phức QRS hẹp hầu nh có nguồn gốc thất, bệnh tim thực thể, có têin lợng tốt Nhịp nhanh xoang xẩy chế xoang bị gia tốc dạng hoạt hoá nhĩ thất bình thờng Tăng trơng lực giao cảm hay giảm trơng lực phế vị, tăng nồng độ catecholamin lu hành, đau, giảm thể tích máu, giảm oxy máu, TMCB tim hay NMCT, nhồi máu phổi, sốt viêm bệnh thờng gặp Trong trờng hợp điển hình, tần số nhĩ khoảng 100-160 nhịp/phút, sóng P có hình dạng trục bình thờng, khoảng PR bình thờng hay bị bị rút ngắn dạng QRS thờng bình thờng ĐôI dẫn truyền lạc hớng nhánh hay phân nhánh hệ thống HisPurkinje xẩy thứ phát tăng tần số Các can thiệp điều trị phải tập trung giải trình bệnh lý nguyên nhân Trong bối cảnh TMCB tim hay NMCT, thuốc chẹn bêta-adrenergic đợc dùng để làm chậm tần số xoang Nhịp nhanh nhĩ điển hình tăng tính tự động hay gặp tợng vào lại xấy bệnh cảnh bệnh động mạch vành có kèm theo hay không NMCT, bệnh phổi mãn, ngộ độc rợu cấp hay ngộ độc digitalis Hiếm gặp hơn, nhịp nhanh nhĩ tăng tính tự động xẩy BN hoàn toàn không bị bệnh tim a Nhịp nhanh nhĩ kịch phát, với block AV độ II (PAT with block) thờng thấy kết hợp với ngộ độc digitalis b Nhịp nhanh nhĩ đa ổ (MAT) thờng kết hợp với bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính suy tim bị thúc đẩy điều trị đồng thời theophylline c ĐTĐ cho thấy tần số nhĩ 130-200 nhịp/phút Các sóng P có hình dạng trục bất thờng, khoảng PR phụ thuộc vào tần số nhĩ Hình dạng QRS bình thờng phản ánh dẫn truyền lạc hớng nhánh hay phân nhánh hệ thống His-Purkinje thứ phát tăng tần số tim Nhịp nhanh nhĩ thứ phát ngộ độc digitalis trờng hợp điển hình đI kèm với block AV độ II Đợc gọi nhịp nhanh nhĩ đa ổ (MAT) có sóng P có hình dạng khác biệt d Điều trị tập trung vào trình sinh lý bệnh nguyên nhân Nhịp nhanh nhĩ kịch phát bị block bối cảnh BN dùng digitalis phải đợc điều trị cách ngừng dùng digitalis trì nồng độ kali huyết bình thờng; Nếu không thấy đáp ứng có triệu chứng, lidocain, propranolol, hay phenyltoin đợc dùng Trong bệnh cảnh LS không kết hợp với ngộ độc digitalis, thuốc chẹn kênh canxi, thuốc chẹn bêta adrenergic hay digitalis đợc dùng để làm chậm tần số thất Nếu nhịp nhanh nhĩ tiếp tục tồn tại, thuốc chống LN nhóm Ia, Ic hay III đợc dùng thêm Nhịp nhanh nhĩ tăng tính tự động thờng đợc dự phòng lâu dài nhờ dùng phẫu thuật cắt bỏ (J Am Coll Cardiol 22:85, 1993), song phát kiến cắt bỏ qua catheter phát xung radio frequency ngày thu hẹp nhu cầu cần can thiệp phẫu thuật Nhịp nhanh nối AV đợc quy tăng tính tự động xẩy bệnh cảnh NMCT, viêm tim, tăng mức catecholamine, ngộ độc digitalis sau phẫu thuật tim Trong trờng hợp điển hình, tần số nhĩ 60-130 nhịp/phút Khi đờng dẫn truyền ngợc kể từ vị trí phát nhịp nhanh nối nguyên vẹn nh nhĩ không bị tổn thơng, sóng P bị đảo chiều xây hay sau QRS đờng ghi Khi có block dẫn truyền ngợc kể từ vị trí xuất phát nhịp nhanh, có tình trạng phân ly AV cạnh tranh, với sóng P không đợc dẫn truyền xẩy bình thờng có tần số chậm so với tần số thất Tần số thất 60-130 nhát/phút, dạng QRS bình thờng phản ánh dẫn truyền lạc hớng nhánh hay phân nhánh hệ thống His-Purkinje xẩy thứ phát tăng tần số Điều trị bao gồm ngừng thuốc có nguy gây bệnh (nh catecholamin ngoại sinh, thuốc loại digitalis) điều chỉnh trình sinh bệnh học nguyên nhân Bằng biện pháp này, thờng thấy LN hết đI cách tự phát Phenyltoinm lidocaine hay propranolol hữu hiệu Tạo nhịp nhĩ vợt tần số tái hồi tính đồng AV BN có rối loạn huyết động thứ phát sau phân ly AV cạnh tranh Nhịp nhanh vào lại qua nút AV xẩy có vòng vào lại tác động tới hai đờng tách biệt mặt giải phẫu sinh lý (đờng nhanh đờng chậm), vòng vào lại nối liền nhĩ phải với phần xa nút AV) Nhịp nhanh vào lại qua nút AV thể thờng gặp nhịp nhanh với phức QRS thu hẹp loại thờng gặp của nhịp nhanh kịch phát thất Xuất nhịp nhanh vào lại qua nút AV bị gia tăng thêm stress sinh lý hay tâm thần, tăng nồng độ catecholamin lu hành, đau, sốt, viêm hay TMCB tim hay NMCT Các triệu chứng bao gồm trống ngực, bồn chồn, choáng váng, thoáng ngất, đau thắt ngực ngất a Trong nhịp nhanh vào lại qua nút AV điển hình (chậm-nhanh), tần số tim 150-250 nhịp/phút, song P thờng không đợc thấy rõ khử cực nhĩ thất gần nh đồng thời, phức QRS bình thờng hay cho thấy dẫn truyền lạc hớng liên quan với tần số Bắt đầu nhịp nhanh vào lại qua nút AV đột ngột, thờng đợc khởi đầu NTT nhĩ dẫn truyền với khoảng PR dài (điển hình dẫn truyền qua đờng chậm) b Trong nhịp nhanh vào lại qua nút AV không điển hình (nhanh-chậm), tần số tim tơng tự nh nhịp nhanh vào lại qua nút AV điển hình, song sóng P đảo chiều thờng đợc thể rõ sóng T Khoảng PR bình thờng hay kéo dài Khởi đầu nhịp nhanh vào lại qua nút AV không điển hình đột ngột, thờng đợc khởi phát NTT thất dẫn truyền với RP khoảng dài ( Sóng R QRS tới sóng P tiếp theo) c Điều trị ban đầu đợt cấp nhịp nhanh với phức QRS hẹp, nhịp nhanh vào lại qua nút AV, bao gồm nghiệm pháp phế vị (nh xoa xoang cảnh, nghiệm pháp Valsalva), không kết quả, dùng kiểu bolus thuốc có tác dụng ngắn làm chậm hay block dẫn truyền nút AV nh adenosine (6-12 mg TM), verapamil (5 mg TM tới tối đa liều), hay diltiazem (15-20 mg bolus vòng tối tối đa liều) Điều trị lâu dài nhịp nhanh vào lại qua nút AV tái phát dùng thuốc chẹn kênh calci, thuốc chẹn bêta giao cảm, hay digoxine Phát kiến kỹ thuật radio frequency catheter ablation đờng dẫn truyền chậm thờng điêù trị triệt để loạn nhịp nhanh giúp hạn chế nhiều nhu cầu thử dùng thuốc chống LN theo kinh nghiệm (N Engl J Med 327:313, 1992) Nhịp nhanh đảo lại AV orthodromic sử dụng đờng dẫn truyền phụ bị che dấu (chỉ theo chiều dẫn truyền ngợc) bao gồm vòng vài lại lớn liên quan với nhĩ, nút AV, thất đờng nối tắt phụ (Hình 7.2) Hoạt hoá điện đợc dẫn truyền ( theo chiều orthodromic) xuống nút AV, lan toả qua hai thất sau đI ngợc lại theo đờng tắt phụ để hoạt hoá nhĩ Con đờng tắt phụ bị che dấu cắt nghĩa cho khoảng 30% nhịp nhanh thất LS Con đờng tắt phụ thêm có nguồn gốc bẩm sinh độc lập với thể khác bệnh tim a Triệu chứng bao gồm trống ngực, bồn chồn, quay cuồng, thoáng ngất, đau thắt ngực ngất Nhịp nhanh orthodromic trung gian qua đờng dẫn truyền tắt xẩy cách điển hình với tần số 150-250 nhát/phút Khác với nhịp nhanh vào lại qua nút AV, hoạt hoá nhĩ thất không đồng mà xẩy kế tiếp, với hoạt hoá nhĩ xẩy cách điển hình gần cuối hay sau khử cực thất đợc hoàn thành Sóng P dẫn truyền ngợc đợc thấy điển hình cuối phức QRS bình thờng hay lạc hớng hay phần đầu khúc ST Khởi đầu nhịp nhanh orthodromic thờng đột ngột, đợc bắt đầu NTT nhĩ hay thất Các nhịp nhanh cấp đợc điều trị giống nh nhịp nhanh vào lại qua nút AV b Điều trị lâu dài gồm thuốc chẹn kênh canxi, thuốc chẹn bêta adrenergic điều trị chống LN đặc hiệu tác động làm giảm dẫn truyền kéo dài thời kỳ trơ đờng dẫn truyền phụ (Xem phần V.A 6.b) Radio frequency catheter ablation dẫn truyền qua đờng tắt phụ thờng điều trị đợc lạ chọn (N Engl J Med 324:1605, 1991) Rung nhĩ LN tim kéo dài thờng gặp Các BN đến khám điều trị RN chịu tác động LN chiếm tới 10% dân chúng Mỹ tuổi > 75 Hầu hết đột quỵ tai biến huyết khối tắc mạch ngoại vi nguồn gốc tim xẩy kết hợp với RN Rung nhĩ xẩy vô số sóng lộn xộn gây nên hoạt hoá đồng thời xẩy nhĩ Bất kì trình bệnh lý gây tăng kích thớc nhĩ /hoặc làm giảm tốc độ dẫn truyền cục hay toàn thể hay làm giảm thời gian trơ gây nên RN a Bệnh có khả điều trị đợc bao gồm tăng HA, ngộ độc rợu cấp, tác dụng độc theophylline hay chất kích thích khác, bệnh nội tiết (suy giáp, cờng giáp, u tuỷ thợng thận), viêm màng tim NMCT b Triệu chứng có liên quan với tính động nhĩ thất phối hợp nhịp nhàng không tần số nhịp nhanh thờng gặp RN, triệu chứng đợc thấy trống ngực, nhát `bị bỏ nhịp`, lo lắng, quay cuồng, đau thắt ngực thoáng ngất ngất c ĐTĐ cho thấy đờng sở dao động không với sóng P không đợc thấy rõ, khoảng cách sóng R không thờng gặp, tần số tim > 100 nhịp/phút BN không đợc điều trị d Điều trị RN với tần số thất nhanh bệnh cảnh TMCB tim, MNCT, tụt HA hay suy tim nặng thêm phải đợc điều trị đánh sốc điện Đối với RN đợc dung nạp tốt, kiểm soát tần số thất đích điều trị ban đầu, với tần số cần đạt 60-100 nhịp/phút Điều thờng đợc thực cách điều trị thuốc block nút AV Thuốc chẹn kênh canxi thuốc chẹn bêta- adrenergic giúp không chế tần số thất nhanh so với điều trị digoxin, song digoxin đợc a dùng bệnh cảnh rối loạn chức thất trái nặng hay suy tim Dùng thuốc chống đông để dự phòng đột quỵ đạt đợc cách dùng heparin giai đoạn ngắn, tiếp sau điều trị với Warfarin để chống đông dài ngày Nhịp xoang đợc tái hồi sử dụng ngắn ngày thuốc chống LN (chuyển đổi nhịp tim thuốc)hoặc sốc điện, song cố gắng để tái hồi nhịp xoang bình thờng cần phải cân nhắc nguy bị huyết khối tắc mạch đI kèm với chuyển đổi nhịp tim lại nhịp xoang Nói chung, trớc tiến hành chuyển đổi lại nhịp tim, BN phải đợc dùng thuốc chống đông tuần, thuốc phải đợc tiếp tục dùng tuần sau chuyển đổi nhịp Trong tình đợt RN đợc biết có thời gian bị < 48h, chuyển đổi nhịp tim đợc tiến hành mà không làm tăng rõ rệt tần suất bị tai biến huyết khối tắc mạch Điều trị thuốc chống LN dài ngày để ngăn tái phát RN gây nhiều tranh cãi, với nhiều thuốc cho thấy có hiệu khiêm tốn ức chế LN có triệu chứng, song tác động hữu ích rõ nguy đột quỵ có tỷ lệ nhỏ tác dụng gây LN tiềm tàng Làm gián đoạn dẫn truyền nút AV radio frequency catheter ablation với cầy đồng thời máy tạo nhịp vĩnh viễn giúp kiểm soát tần số thất song không giúp tái hồi tính đồng AV hay làm biến đổi nguy đột quỵ phải đợc cân nhắc nh thủ thuật bất đắc dĩ Chống đông kéo dài Warfarin điều trị có hiệu để làm giảm nguy bị đột quỵ đI kèm với RN Flutter nhĩ hậu vòng vào lại lớn tác động tới tổ chức nhĩ quanh vùng rào chức cấu trúc dẫn truyền Flutter nhĩ điển hình xây BN hoàn toàn khoẻ mạnh song xẩy tình trạng bệnh lý khác có khuynh hớng dễ bị RN (xem phần V.A.7.a) Flutter nhĩ không điển hình xẩy BN bị bệnh tim thực thể, BN dùng thuốc điều trị RN, BN trớc đợc phẫu thuật tim có tác động tới nhĩ a ĐTĐ cho thấy sóng nhấp nhô đặn (dạng ca) đờng đẳng điện, đợc thấy rõ V1 chuyển đạo dới (D2, D3, aVF), với tần số nhĩ thực tế 280350 nhịp/phút Các khoảng RR đều, phản ánh block AV với tỷ lệ cố định (2:1; 3:1), hay thay đổi phản ánh chu kỳ Wenckebach Khi dùng thuốc chống LN nhóm Ia Ic, tần số nhĩ bị chậm lại đáng kể b Điều trị tơng tự nh RN, ngoại trừ vai trò điều trị chống đông không đợc rõ Sốc điện phải đợc tiến hành có chứng LS tình trạng không ổn định huyết động Tái hồi lại nhịp xoang thờng đợc a chuộng để thử khống chế tần số thất, tần số thất flutter nhĩ biến đổi lớn với thay đổi nhỏ ảnh hởng thần kinh tự động đặc trng dẫn truyền nút AV Ngoài điều trị thuốc sốc điện, thử tạo nhịp vợt tần số để xoá flutter nhĩ, BN có chuyển đạo tạo nhịp tạm thời hay medel máy tạo nhịp vĩnh viễn có khả tạo nhịp nhĩ vợt tần số Điều trị lâu dài để dự phòng LN tái phát có tranh cãi, phát kiến radio frequency catheter ablation để điều trị triệt để flutter nhĩ điển hình hạn chế nhu cầu điều trị thuốc theo kinh nghiệm BN Đối với BN có flutter nhĩ không đáp ứng với điều trị thuốc song không tiến hành catheter ablation, làm gián đoạn dẫn truyền nút AV qua radio frequency catheter ablation đồng thời cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn biện pháp tạm thời B Nhịp nhanh với phức dãn rộng Có thể có nguồn gốc thất thất phát nguồn gốc chế nhịp nhanh để lựa chọn điều trị thích hợp Các tiêu chuẩn ĐTĐ hình dạng hữu ích phân biệt nhịp nhanh thất với nhịp nhanh thất (Xem phần V.B c) Nhịp nhanh thất với dẫn truyền lạc h ớng biểu nh nhịp nhanh với phức QRS rộng lạc hớng dẫn truyền phụ thuộc vào tần số (block nhánh phải hay nhánh trái) hay có khiếm khuyết dẫn truyền thất Nhịp tự thất gia tốc (Accelerated idioventricular rhythm [AIVR]) nhịp ngoại vi tăng tính tự động, có nguồn gốc hệ thống Purkinje tận hay thất Tính tự động bất thờng gây nhịp tự thất gia tốc xẩy NMCT cấp hay ngộ độc thuốc (ví dụ digitalis) Khi kết hợp với NMCT cấp hay ngộ độc digitalis, nhịp tự thất gia tốc 10 LN thoáng qua lúc, không mang ý nghĩa tiên lợng nặng nề thêm Nó thờng vô triệu chứng song nguyên nhân gây tổn hại huyết động Nhịp tự thất gia tốc điển hình LN tự khỏi thờng không cần phái áp dụng biện pháp điều trị cấp cứu BN có triệu chứng, điều trị nhằm vào tăng tần số nhĩ (nh dùng atropin,isoproterenol, hay tạo nhịp nhĩ vợt tần số) Nhịp nhanh thất LN đe doạ tính mạng thờng đợc gặp Phát LN điều trị cấp cứu thờng điều tối cần thiết để ngăn chặn tiên lợng xấu LS 3.1 Bệnh Nhịp nhanh thất bất thờng dẫn truyền xung động (vào lại) hay bất thờng hình thành xung động (bất thờng tính tự động hay hoạt hoá kích thích) gây nên Bệnh ĐM vành với NMCT dạng thờng gặp cuả bệnh tim thực thể dễ có khuynh hớng gây nhịp nhanh thất Các sẹo chức dẫn truyền sau NMCT, với bất thờng dẫn truyền đặc trng cho vùng quang ổ nhồi máu, tạo sở cho tợng vào lại Thuốc bất thờng điện giải gây biến đổi đặc trng màng TB tim khởi phát nhịp nhanh thất Bệnh tim không TMCB (vô căn, phì đạI, bệnh van tim), bệnh xâm nhiễm (amyloidosis, sarcoidose), bệnh nhiễm trùng (viêm tim hay bệnh tim virus, bệnh Chagas, bệnh Lyme), bệnh bẩm sinh ( khiếm khuyết chuyển hoá bẩm sinh, HC QT dài), bệnh viêm tác động tới tim (lupus ban đỏ, viêm khớp dạng thấp) ung th tiên phát hay di tác động tới tim tạo điều kiện gây xuất nhịp nhanh thất Cuối cùng, loạt dạng riêng biệt nhịp nhanh thất đợc mô tả ngời hoàn toàn khoẻ mạnh chứng bị bệnh tim thực thể 3.2 Triệu chứng Nhịp nhanh thất vô triệu chứng, tần số nhịp nhanh tơng đối chậm, BN t nằm chức huyết động sở đợc trì tốt Các triệu chứng gồm trống ngực, giật mạnh cổ (đI kèm với phân ly AV), thở hổn hển, choáng váng, thoáng ngất, đau thắt ngực ngất Nếu không điều trị, nhịp nhanh thất thoái triển thành rung thất, gây tình trạng truỵ tim mạch chết Nhịp nhanh thất đỡ xác định loạt hay nhiều phức thất xẩy với tần số 100-250 nhát/phút, nguồn gốc hoạt hoá thất Điển hình ra, QRS rộng (thờng > 120 ms) với hình dạng kỳ dị, đI kèm với sóng T có chiều đảo lại so với phần QRS 3.3 Phân loại Nhịp nhanh thất kéo dài đợc định nghĩa kéo dài 30 sec hay đI kèm truỵ tim mạch Nhịp nhanh thất dạng (monomorphic VT) đợc định nghĩa nh nhịp nhanh thất phức QRS trì dạng suốt loạn nhịp Nhịp nhanh thất đa dạng đợc đặc trng QRS có hình dạng thay đổi Phân biệt nhịp nhanh thất với nhịp nhanh thất có dẫn truyền lạc hớng để định điều trị thích hợp, nhu cầu cần tiến hành điều tra lâm sàng thêm, nh cần kiểu điều trị chống LN dài ngày Phân biệt nhịp nhanh thất với dẫn truyền lạc hớng nhịp nhanh thất dựa phân tích ĐTĐ bề mặt điều cần thiết (Am J Med 64:27, 1978; Circulation 83:1649, 1991) Các đặc điểm làm hớng nhiều tới nhịp nhanh thất bao gồm: (1) phân ly AV, (2) Có nhát bắt gặp hay nhát bóp hỗn hợp, (3) Trục chuyển 10 11 trái, (4) Thời gian QRS > 0,14 sec (5) Tơng hợp vùng trớc tim phần phực QRS Đối với nhịp nhanh có dạng block nhánh phải, phức QRS monophasic hay biphasic V1, trục điện tim chuyển trái, tỷ lệ R/S < V6 điểm ủng hộ cho nhịp nhanh thất Đối với nhịp nhanh có dạng block nhánh trái, thời gian R V1 hay V2 > 30ms, có Q V6, bắt đầu QRS tới điểm thấp S V1 hay V6 > 60 ms, có khấc sờn xuống S V1 hay V2 chứng thiên nhịp nhanh thất (Am J Cardiol 61: 1279, 1988) 3.4 Điều trị Sốc điện đồng cấp cứu đợc định nhịp nhanh thất kéo dài đI kèm với rối loạn huyết động (tụt HA, biến đổi ý thức, suy tim, khó thở, hay đau ngực) Chuyển đổi nhịp tim thuốc với lidocain TM (và/hay procainamide và/hay bretylium) đợc thử cho BN có nhịp nhanh thất ổn định LS Nhịp nhanh thất kéo dài tái phát phải đợc điều trị truyền liên tục lidocain TM (điều trị thay bao gồm procainamide hay bretylium) tới biến đổi cấp sở sinh LN đợc điều chỉnh Lựa chọn biện pháp điều trị đặc hiệu thay đợc xác định kết hợp đáp ứng kích thích điện theo chơng trình nghiên cứu điện sinh lý học tim, đáp ứng LN điều trị thuốc chống LN, đáp ứng với test gắng sức Rung thất có mặt đồng thời vô số sóng hoạt hoá xuất phát từ thất tạo nên hoạt hoá điện học không đồng co bóp học không hiệu quả, dẫn tới rối loạn huyết động chết Bất kỳ tổn thơng cấu trúc, độc hay chuyển hoá có tác động có hại tình hồi phục điện học tái cực đặc trng cho thất thúc đẩy rung thất Rung thất đI kèm với rối loạn huyết động chết trừ sốc điện đợc tiến hành có hiệu ĐTĐ cho thấy dao động nhanh (250400 nhát/phút) không đờng đẳng điện, không thấy sóng P, phức QRS hay sóng T đợc phát Đánh sốc điện DC không đồng tức khắc điều trị Hồi sinh tim phổi phải đợc bắt đầu tiến tục tới chuyển đổi nhịp tim có kết huyết động ổn định đợc phục hồi Nếu đánh sốc điện DC lần đầu không kết quả, lần thử sốc điện nhắc lại đợc tiến hành sau truyền bolus dầu tiên adrenalin sau lidocaine Sau chuyển đổi nhịp tim có kết quả, truyền TM liên tục lidocain (procainamide bretylium biện phát thay thế) phải đợc trì tới điều chỉnh đợc biến đổi cấp yếu tố gây rối loạn điện sinh lý (nh TMCB tim hay NMCT, giảm oxy máu, nhiễm toan, bất thờng điện giải, ngộ độc thuốc) Lựa chọn điều trị chống LN kéo dài phụ thuộc vào chất tình trạng bệnh lý gây nên rung thất ban đầu Rung thất tiên phát xẩy vòng 72 h đầu sau NMCT cấp không đI kèm với gia tăng nguy bị tái phát sau xuất viện không cần điều trị chống LN Rung thất không tìm thấy nguyên nhân hiển nhiên điều trị đợc (nh NMCT, tăng kali máu, ngộ độc thuốc, co thắt ĐM vành) cần điều trị kéo dài dới dạng điều trị thuốc chống LN dự phòng (nh amiodarone) hay cấy dự phòng máy khử rung tự động 11 12 Xoắn đỉnh: nhịp nhanh thất đa dạng đợc đặc trng phức QRS liên tiếp di chuyển từ cực sang cực khác, cho hình dạng trục khử cực bị xoắn quang trục Cơ chế điện sinh lý xác gây xoắn đỉnh không hoàn toàn đợc biết rõ Cả vào lại thất hoạt hoá kích thích thứ phát khử cực sau sớm (early after-depolarizations) đợc quy kết đóng vai trò quan trọng khởi phát trì LN Xoắn đỉnh điển hình xẩy bệnh cảnh HC QT dài bẩm sinh (Romano- Ward syndrome Jervell- Lange-Nielsen syndrrome), kéo dài khoảng QT thuốc gây nên, bệnh tim giai đoạn cuối Một loạt thuốc đI kèm với kéo dài QT gây xoắn đỉnh (Bảng 7-1) Xoắn đỉnh thờng LN tái phát lúc đI kèm với rối loạn huyết động tạm thời (choáng váng, thoáng ngất hay ngất), truỵ tim mạch hoàn toàn xẩy Xoắn đỉnh đợc đặc trng loạt đặc điểm ĐTĐ Có kéo dài khoảng QT nhịp xoang bình thờng trớc bắt đầu LN Khởi đầu LN đợc đợc kích động trình tự dàingắn (tức phức NTT thát đI thành đôI gần nhịp chậm xoang hay sau dừng xoang, nhịp đôI thất) Trong LN, phức QRS dờng nh chịu điều biến từ từ biên độ trục Các LN kéo dài di kèm với rối loạn huyết động phải đợc điều trị sốc điện DC Tất tác nhân gây bệnh gây bệnh tiềm tàng phải đợc ngừng dùng Magiê sulfat 1-2 g dùng bolus TM có hiệu điều trị dự phòng xoắn đỉnh thuốc gây nên phải đợc coi nh điều trị đầu tay Loại trừ kích thích khởi phát trình tự khoảng RR (dài -ngắn) rút ngắn khoảng QT đạt đợc cách tăng tần số tim lên 90-120 nhát/phút truyền isoprotẻenol hay tạo nhịp tạm thời Xoắn đỉnh bối cảnh HC QT dài bẩm sinh thờng đáp ứng với thuốc chẹn bêta giao cảm Thuốc chống LN nhóm Ia III cần đợc tránh dùng thuốc có đặc tính gây kéo dài thêm khoảng QT Bảng 7.1 Các thuốc đI kèm với xoắn đỉnh Amiodaron Haloperidol Probucol Arsenic Indapamide Procainamide Astemizole Itraconazole Propafenone Bepridil Ketoconazole Quinidine Cocain Ketanserin Quinine Disopyramide Maprotiline Sotalol Droperidol Moricizine Sultopride Encainide Pentamidine Terfenadine Erythromycine Perhexiline Terodiline Flecainide Prenylamine Thioridazine 12 [...]... hay V2 là các bằng chứng thiên về nhịp nhanh thất (Am J Cardiol 61: 1279, 1988) 3.4 Điều trị Sốc điện đồng bộ cấp cứu đợc chỉ định đối với nhịp nhanh thất kéo dài đI kèm với rối loạn huyết động (tụt HA, biến đổi ý thức, suy tim, khó thở, hay đau ngực) Chuyển đổi nhịp tim bằng thuốc với lidocain TM (và/hay procainamide và/hay bretylium) có thể đợc thử cho các BN có nhịp nhanh thất ổn định LS Nhịp nhanh... thuốc gây nên, và bệnh cơ tim giai đoạn cuối Một loạt các thuốc cũng đI kèm với kéo dài QT và gây xoắn đỉnh (Bảng 7-1) Xoắn đỉnh rất thờng là một LN tái phát và từng lúc đI kèm với các rối loạn huyết động tạm thời (choáng váng, thoáng ngất hay ngất), mặc dù truỵ tim mạch hoàn toàn có thể xẩy ra Xoắn đỉnh đợc đặc trng bằng một loạt các đặc điểm ĐTĐ Có kéo dài khoảng QT trong nhịp xoang bình thờng trớc... quả, truyền TM liên tục lidocain (procainamide và bretylium là biện phát thay thế) phải đợc duy trì tới khi điều chỉnh đợc các biến đổi cấp các yếu tố gây rối loạn điện sinh lý (nh TMCB cơ tim hay NMCT, giảm oxy máu, nhiễm toan, các bất thờng điện giải, ngộ độc thuốc) Lựa chọn các điều trị chống LN kéo dài phụ thuộc vào bản chất của tình trạng bệnh lý gây nên cơn rung thất ban đầu Rung thất tiên phát...11 trái, (4) Thời gian QRS > 0,14 sec và (5) Tơng hợp vùng trớc tim của phần chính của phực bộ QRS Đối với nhịp nhanh có dạng block nhánh phải, các phức bộ QRS monophasic hay biphasic ở V1, trục điện tim chuyển trái, và tỷ lệ R/S < 1 ở V6 là các điểm ủng hộ cho nhịp nhanh thất Đối với nhịp nhanh có dạng block nhánh trái, thời gian của R ở V1 hay V2 > 30ms, có Q ở V6, bắt đầu... Khởi đầu của LN đợc đợc kích động bởi một trình tự dàingắn (tức là các phức bộ NTT thát đI thành đôI gần trong nhịp chậm xoang hay sau một dừng xoang, nhịp đôI thất) Trong LN, phức bộ QRS dờng nh chịu một sự điều biến từ từ trong biên độ và trục Các LN kéo dài khi di kèm với rối loạn huyết động phải đợc điều trị bằng sốc điện DC Tất cả các tác nhân gây bệnh gây bệnh tiềm tàng phải đợc ngừng dùng Magiê... không đồng bộ ngay tức khắc là điều trị đầu tiên Hồi sinh tim phổi phải đợc bắt đầu và tiến tục tới khi chuyển đổi nhịp tim có kết quả và huyết động ổn định đợc phục hồi Nếu đánh sốc điện DC lần đầu không kết quả, các lần thử sốc điện nhắc lại đợc tiến hành sau khi truyền bolus dầu tiên là adrenalin và sau đó lidocaine Sau khi chuyển đổi nhịp tim có kết quả, truyền TM liên tục lidocain (procainamide... đồng bộ và co bóp cơ học không hiệu quả, dẫn tới rối loạn huyết động và chết Bất kỳ một tổn thơng cấu trúc, độc hay chuyển hoá có tác động có hại trên tình thuần nhất hồi phục điện học và tái cực đặc trng cho cơ thất có thể thúc đẩy rung thất Rung thất luôn đI kèm với rối loạn huyết động và chết trừ khi sốc điện ngay đợc tiến hành có hiệu quả ĐTĐ cho thấy các dao động nhanh (250400 nhát/phút) và không... thích khởi phát các trình tự khoảng RR (dài -ngắn) và rút ngắn của khoảng QT có thể đạt đợc bằng cách tăng tần số tim lên 90-120 nhát/phút hoặc bằng truyền isoprotẻenol hay tạo nhịp tạm thời Xoắn đỉnh trong bối cảnh HC QT dài bẩm sinh rất thờng đáp ứng với thuốc chẹn bêta giao cảm Thuốc chống LN nhóm Ia và III cần đợc tránh dùng do thuốc có đặc tính gây kéo dài thêm khoảng QT Bảng 7.1 Các thuốc đI kèm... procainamide hay bretylium) tới khi các biến đổi cấp trong cơ sở sinh LN đã đợc điều chỉnh Lựa chọn các biện pháp điều trị đặc hiệu thay thế đợc xác định bởi sự kết hợp đáp ứng đối với kích thích điện theo chơng trình trong khi nghiên cứu điện sinh lý học tim, đáp ứng của LN đối với điều trị bằng thuốc chống LN, và đáp ứng với test gắng sức 4 Rung thất là sự có mặt đồng thời của vô số các sóng hoạt hoá xuất phát... thắt ĐM vành) cần điều trị kéo dài dới dạng hoặc là điều trị bằng thuốc chống LN dự phòng (nh amiodarone) hay bằng cấy dự phòng một máy khử rung tự động 11 12 5 Xoắn đỉnh: là một nhịp nhanh thất đa dạng đợc đặc trng bằng các phức bộ QRS liên tiếp di chuyển dần dần từ cực này sang cực khác, cho hình dạng một trục khử cực bị xoắn quang một trục Cơ chế điện sinh lý chính xác gây xoắn đỉnh không hoàn toàn