RỐI LOẠN DẪN TRUYỀN TRONG THẤT

1. Bloc nhánh: Tình trạng chậm trễ hay gián đoạn dẫn truyền trong các nhánh của bó His tại một hay nhiều nơi trên toàn bộ hành trình của bó His từ chỗ phân đôi của thân His đến mạng Purkinje 2. Bloc thành: Bất thường dẫn truyền trong một khu vực với mức độ rộng nhiều hay ít của vùng thành cơ thất vàhoặc lưới Purkinje 3. Các biến đổi trong hoạt hoá thất do tình trạng tiền kích thích một phần cơ thất (Hội chứng WPW)

Rối loạn dẫn truyền trong thất Bao gồm:

1 Bloc nhánh: Tình trạng chậm trễ hay gián đoạn dẫn truyền trong các

nhánh của bó His tại một hay nhiều nơi trên toàn bộ hành trình của bó His từ chỗ phân đôi của thân His đến mạng Purkinje

2 Bloc thành: Bất thờng dẫn truyền trong một khu vực với mức độ rộng

nhiều hay ít của vùng thành cơ thất và/hoặc lới Purkinje

3 Các biến đổi trong hoạt hoá thất do tình trạng tiền kích thích một

phần cơ thất (Hội chứng WPW)

I Bloc nhánh

Đa dạng trong định khu của tình trạng bloc này là do phân bố giải phẫu của hệ thống dẫn truyền: Dạng tập trung lại thành một bó của nhánh phải; Dạng chia nhánh nhỏ của thân His trái, sau một thân chung, nó phân chia thành hai thân nhánh chính là phân nhánh trớc và sau

Kết quả là:

Bloc của nhánh phải thuộc loại cả thân nhánh

Trái lại, Bloc nhánh trái có thể là :

- Thân nhánh: Khi bloc ở phần gần và tác động đến toàn bộ các thân

nhánh của thân His chung

- Phân nhánh: Khi tổn thơng ở xa hơn và chỉ tác động tới một phân

nhánh của thân His Các bloc phân nhánh này đợc gọi tên là Hemibloc, có thể tại vị trí trớc hay sau

Trong bloc cả thân nhánh, ngời ta phân biệt một cách giản lợc:

- Bloc hoàn toàn: Liên quan với tình trạng gián đoạn hoàn toàn dẫn

truyền trong một thân nhánh

- Bloc không hoàn toàn: Liên quan với tình trạng chậm trễ ở một mức

độ nặng nào đó trong dẫn truyền của một thân nhánh

Nói chung thời gian của phức bộ QRS có thể :

- Rộng ra nhiều: trong các bloc hoàn toàn ( ≥ 0,12 sec)

- Rộng ra một cách vừa phải: trong các bloc thân nhánh không hoàn

toàn ( <0,12 sec)

- Không có hay chỉ dãn rộng rất ít: trong Hemibloc của nhánh trái

- Bloc nhánh phải hoàn toàn (Hình 1-6)

1 Hình dạng đặc trng đợc thấy ở các chuyển đạo trớc tim phải

- Phức bộ QRS dãn rộng ( ≥ 0,12 sec) với một sóng dơng xẩy ra muộn chiếm u thế: Dạng thờng gặp nhất là rsR’ đôi khi rR’ hay dạng M,

- Thời gian xuất hiện nhánh nội điện rất muộn ( ≥ 0,08 sec)

- Sóng tái cực dạng “ tổn thơng thứ phát” với chênh xuống của điểm J, sóng T âm và không đối xứng

2 ở các chuyển đạo trớc tim trái, dạng thờng gặp là qRs với một sóng S lớn và dạng sóng tái cực bình thờng

3 ở các chuyển đạo ngoại biên, vector tận của QRS luôn hớng về bên phải vì vậy tạo nên một sóng S1 lớn đặc trng Phần đầu của QRS có thể

có hớng thay đổi: bình thờng hay hớng sang trái ( dạng thờng gặp nhất

đợc gọi là “ kiểu Wilson”, hoặc theo hớng thẳng đứng với một sóng r

có biên độ nhỏ ở D1 ( dạng đợc gọi là “ kiểu hiếm gặp”

2 Bloc nhánh phải không hoàn toàn

Ngời ta áp dụng thuật ngữ bloc nhánh phải không hoàn toàn cho các

điện tim với phức bộ QRS có thời gian < 0,12 sec và QRS có dạng rSr’, rSR’, rsr’ hay dạng chữ M ở chuyển đạo trớc tim phải

 Dạng điện tim này có thể tơng ứng với một rối loạn dẫn truyền thực sự song chỉ mang tính chất cục bộ của nhánh His phải

 Hoặc là một kiểu đặc biệt của dẫn truyền bình thờng với tình trạng hoạt hoá muộn của vùng đáy của thất phải: Khi đó QRS có thời gian bình thờng và sóng r’ tận ở các chuyển đạo trớc tim phải có biên độ thấp và gần nh luôn chỉ biểu hiện ở V1

 Hoặc là một kiểu của phì đại thất phải, do tăng gánh tâm chơng hay tăng gánh tâm thu của thất phải

3 Bloc nhánh trái hoàn toàn

1 Dạng đặc trng đợc quan sát ở các chuyển đạo trớc tim trái

- Phức bộ QRS dãn rộng ≥ 0,12 sec, hoàn toàn là sóng dơng (không có sóng q bắt đầu lẫn sóng s kết thúc) với một đỉnh thành cao nguyên, hình chữ M

- Thời gian xuất hiện nhánh nội điện rất chậm trễ ( ≥ 0,08 sec)

- Sóng tái cực kiểu “ tổn thơng thứ phát” với chênh xuống của điểm J

và đảo chiều không đối xứng của sóng T

2 ở chuyển đạo trớc tim phải, dạng rS hay qrS hay QS ( sóng âm này có thể tồn tại từ V1 đến tận V3 hay thậm chí đối khi đến V4), điểm J bị chênh lên

và sóng T dơng

3 ở chuyển đạo ngoại biên, trục trung bình của QRS thờng bị lệch nhẹ sang trái Song nó cũng có thể bị lệch mạnh sang trái, rất hiếm bị lệch sang phải

ở D1 và aVL, hình dạng của QRS nói chung cũng tơng tự nh hình dạng của các chuyển đạo trớc tim trái, tuy nhiên đôi khi thấy có một sóng q nhỏ ở chỗ bắt đầu

Hớng của AT nói chung là đối lập với hớng của trục QRS, tuy nhiên

có thể thấy các ngoại lệ

4 BLOC nhánh trái không hoàn toàn

1 Dạng đặc trng đợc quan sát ở các chuyển đạo trớc tim trái:

- Phức bộ QRS thờng bị kéo dài một chút (0,09 đến 0,11 sec), song vẫn

có thể trong giới hạn bình thờng

- Dấu hiệu chính là trát đậm rõ rệt hay có khấc ở chân của sóng R, hiếm gặp hơn là dạng rsR’

- Thờng thì không thấy có sóng q, song một sóng âm rất nhỏ đôi khi đi trớc trát đậm của sóng R

- Thời gian xuất hiện sóng nội điện rất thờng thấy bị chậm trễ (0,05 đến 0,08 sec) song có thể gặp là trong giới hạn bình thờng

- Tình trạng tái cực thay đổi từ dạng bình thờng đến dạng sóng T âm kiểu “ tổn thơng thứ phát”, nhìn chung là tình trạng rối loạn càng nhiều khi chậm trễ dẫn truyền trong nhánh His trái càng nặng nề

2 ở các chuyển đạo trớc tim phải, dạng rS qrS hay QS nh trong bloc nhánh hoàn toàn ở các chuyển đạo ngoại biên, trục của QRS rất thờng lệch nhẹ sang trái, với dạng QRS ở D1 và aVL tơng tự với dạng ở chuyển đạo trớc tim trái ( tuy nhiên sóng q bắt đầu rất thờng gặp )

5 bloc một thân nhánh của nhánh trái

Đây là các bloc tác động tới các thân nhánh của nhánh trái Thuật ngữ hemibloc, mặc dù đợc nhiều tác giả sử dụng, không thật hoàn toàn đúng, do

nó biểu thị một phân chia nhánh trái thành hai “hemi-branches”, trong khi

đó cấu trúc của phân nhánh dờng nh phức tạp hơn nhiều Ngời ta dùng thuật ngữ hemibloc trớc khi có gián đoạndẫn truyền trong các phân nhánh nhỏ

tr-ớc trên của nhánh trái và thuật ngữ hemibloc sau khi có gián đoạn dẫn truyền trong các phân nhánh nhỏ sau dới của nhánh trái

6 Hemibloc phân nhánh trớc

- Về nguyên tắc, phức bộ QRS có thời gian bình thờng, thực tế rất th-ờng thấy hơi bị kéo dài, song hiếm khi quá 0,12 sec, khi thời gian này > 0,12 sec cần nghi vấn có phối hợp thêm một yếu tố khác

- Trục của QRS trên mặt phẳng chắn bị lệch rất mạnh về bên trái, th-ờng vợt quá -45o Bắt đầu của QRS bao gồm một sóng q ở D1, một sóng r ở D2 và D3 Các sóng S quan trọng, thậm chí chiếm u thế, thờng đợc biểu hiện ở các chuyển đạo trớc tim trái

- Tình trạng tái cực về nguyên tắc vẫn bình thờng

Cần phải nhấn mạnh rằng tình trạng chuyển mạnh sang trái của trục QRS không phải luôn đồng nghĩa với hemibloc trớc, tình trạng này có thể

đ-ợc quan sát thấy trong hoại tử cơ tim vùng sau dới, thũng phổi và trong một

số bloc hoàn toàn của nhánh trái

7 Hemibloc thân nhánh sau

- Phức bộ QRS có thời gian bình thờng hay kéo dài nhẹ

- Trục trung bình của QRS trên mặt phẳng chắn bị lệch sang phải, trung bình khoảng +120o

- Bắt đầu của QRS bao gồm một sóng r ở D1, một sóng q ở D2 và D3 và các sóng R tơng đôi cao ở D2 và D3

- Dạng ở các chuyển đạo trớc tim và dạng tái cực bình thờng

Cần nhấn mạnh tới rất hiếm gặp hemibloc sau đơn độc và khó phân biệt với các tình trạng khác cho dạng điện tim tơng tự, nhất là tình trạng dày thất phải

8 Bloc nhánh hai bên

Sự đa dạng của các bloc hai nhánh rất nhiều do các khác biệt mức độ của bloc đối với nhánh này hay nhánh kia, cũng nh sự đa dạng về vị trí trên nhánh trái

9 Gián đoạn hoàn toàn dẫn truyền trong hai nhánh gây nên dạng điện

tim của bloc nhĩ-thất hoàn toàn

10 Các biến đổi ở hai nhánh có thể gây nên dạng bloc nhánh đu đa, lúc

bên phải , lúc bên trái tuỳ từng thời điểm

11 Gián đoạn hoàn toàn dẫn truyền trong một nhánh và đồng thời có

chậm trễ trong nhánh kia sẽ biểu hiện trên điện tim bằng dạng bloc nhánh hoàn toàn với kéo dài khoảng P-QR

12 Một trong các kiểu thờng gặp nhất của bloc nhánh hai bên là tình

trạng kết hợp của một bloc nhánh phải hoàn toàn và bloc một phân nhánh của nhánh trái Kết hợp thờng thấy là bloc nhánh phải và hemibloc trớc trái Bloc hoàn toàn ở đây hoàn toàn dễ dàng đợc phát hiện ở các chuyển đạo trớc tim phải Hình dạng của các chuyển đạo mặt phẳng chắn luôn gồm một chuyển đạo của QRS chuyển rất mạnh

sang trái hay lên trên, song hình dạng của QRS hoặc có thể biểu hiện

rõ ràng hai thành phần của bloc hoặc gần giống với hình dạng của bloc nhánh trái

Kết hợp của bloc nhánh phải với hemibloc sau trái rất hiếm gặp Nó

đ-ợc biểu hiện bằng dạng của blco hoàn toàn của nhánh phải với “kiểu hiếm gặp”, ở D2 và D3 có hình dạng qR và biên độ chung của sóng R tăng cao

Đôi khi ngời ta có thể quan sát thấy tình trạng đu đa (xen kẽ) của một hemibloc này hay khác, đợc kết hợp với bloc nhánh phải, chứng tỏ đặc

điểm “ ba thân nhánh” của rối loạn dẫn truyền

III Bloc thành (Blocs pariétaux)

- Để một rối loạn dẫn truyền trong thành đợc thể hiện về mặt điện học

có thể phát hiện đợc bằng đờng ghi điện tim thông thờng, rối loạn này phải tơng ứng với các tổn thơng thất rộng hay lan toả Chỉ các tổn

th-ơng thất trái là dễ đợc phát hiện

- Nguyên nhân thờng gặp nhất là NMCT, mới hay cũ, có kèm theo hay không phình thành thất, và ngời ta nói là có “bloc péri-infarctus” (peri-infarction bloc)

- Điện tim cho thấy:

o Tình trạng dãn rộng của QRS ≥ 0,12 sec

o Hoại tử cơ tim dễ dàng đợc phát hiện

o Tình trạng đối lập của các vector tận của QRS với các vector khởi đầu liên quan với hoại tử cơ tim

- Ngoài NMCT, bloc thành rất khó nhận dạng chắc chắn Nói chung nó

đợc kết hợp với tình trạng phì đại thất hay một rối loạn dẫn truyền trong nhánh trái Có thể đặt nghi vấn chẩn đoán:

o Khi thời gian của QRS và/hoặc tình trạng chậm trễ trong xuất hiện nhánh nội điện ở các chuyển đạo trớc tim trái dờng nh quá mức so với tình trạng phì đại thất hay bloc nhánh

o Khi có khấc quan trọng hay nhiều khấc của phức bộ QRS