Các nguyên lý cơ bản Giải phẫu cơ sơ của hệ thống dẫn truyền

Các nguyên lý cơ bản Giải phẫu cơ sơ của hệ thống dẫn truyền. Các nguyên lý cơ bản Giải phẫu cơ sơ của hệ thống dẫn truyền. Các nguyên lý cơ bản Giải phẫu cơ sơ của hệ thống dẫn truyền. Các nguyên lý cơ bản Giải phẫu cơ sơ của hệ thống dẫn truyền. Các nguyên lý cơ bản Giải phẫu cơ sơ của hệ thống dẫn truyền. Các nguyên lý cơ bản Giải phẫu cơ sơ của hệ thống dẫn truyền. Các nguyên lý cơ bản Giải phẫu cơ sơ của hệ thống dẫn truyền. Các nguyên lý cơ bản Giải phẫu cơ sơ của hệ thống dẫn truyền. Các nguyên lý cơ bản Giải phẫu cơ sơ của hệ thống dẫn truyền. Các nguyên lý cơ bản Giải phẫu cơ sơ của hệ thống dẫn truyền. Các nguyên lý cơ bản Giải phẫu cơ sơ của hệ thống dẫn truyền. Các nguyên lý cơ bản Giải phẫu cơ sơ của hệ thống dẫn truyền. Các nguyên lý cơ bản Giải phẫu cơ sơ của hệ thống dẫn truyền. Các nguyên lý cơ bản Giải phẫu cơ sơ của hệ thống dẫn truyền. Các nguyên lý cơ bản Giải phẫu cơ sơ của hệ thống dẫn truyền. Các nguyên lý cơ bản Giải phẫu cơ sơ của hệ thống dẫn truyền. Các nguyên lý cơ bản Giải phẫu cơ sơ của hệ thống dẫn truyền. Các nguyên lý cơ bản Giải phẫu cơ sơ của hệ thống dẫn truyền. Các nguyên lý cơ bản Giải phẫu cơ sơ của hệ thống dẫn truyền. Các nguyên lý cơ bản Giải phẫu cơ sơ của hệ thống dẫn truyền. Các nguyên lý cơ bản Giải phẫu cơ sơ của hệ thống dẫn truyền. Các nguyên lý cơ bản Giải phẫu cơ sơ của hệ thống dẫn truyền. Các nguyên lý cơ bản Giải phẫu cơ sơ của hệ thống dẫn truyền. Các nguyên lý cơ bản Giải phẫu cơ sơ của hệ thống dẫn truyền. Các nguyên lý cơ bản Giải phẫu cơ sơ của hệ thống dẫn truyền. Các nguyên lý cơ bản Giải phẫu cơ sơ của hệ thống dẫn truyền. Các nguyên lý cơ bản Giải phẫu cơ sơ của hệ thống dẫn truyền. Các nguyên lý cơ bản Giải phẫu cơ sơ của hệ thống dẫn truyền. Các nguyên lý cơ bản Giải phẫu cơ sơ của hệ thống dẫn truyền. Các nguyên lý cơ bản Giải phẫu cơ sơ của hệ thống dẫn truyền. Các nguyên lý cơ bản Giải phẫu cơ sơ của hệ thống dẫn truyền.

Các nguyên lý Giải phẫu sơ hệ thống dẫn truyền Trong trái tim bình thờng, xung động tim xuất phát nút xoang, sau đc truyền tới nhĩ tới nút nhĩ thất Sau xung động đc truyền tới hai thất qua thân His, nhánh His phải trái tới sợi Purkinje Dẫn truyền nhĩ thất xẩy qua đờng tắt Nút xoang Nút xoang có vị trí rãnh tận nhĩ phải (sulcus terminalis) gần vùng nối TM chủ nhĩ phải, dới thợng tâm mạc Nó đc mô tả nh cấu trúc hình liềm hay elip với kích thớc dài 10-20mm phần rộng 3-5 mm Động mạch cấp máu cho nút xoang nhĩ, mạch tơng đối rộng, thờng chạy qua trung tâm nút xoang tạo nên nhanh bên nhỏ cấp máu cho cấu trúc nút ĐM nhánh ĐM vành phải (trong khoảng 60% trờng hợp) hay ĐM vành trái (trong khoảng 40% trờng hợp) tim ngời, Tuần hoán bàng hệ nút xaong đc cung cấp mạch tâm nhĩ, song cấp máu yếu đc bảo đảm ĐM xoang nhĩ Các TB nút xoang đc phân bố thành dạng lới mảnh khung tổ chức collagen dày đặc Một số TB hình đc thấy phần trung tâm nút TB đc cho nguồn gốc hoạt tính tạo nhịp tự động tim Nút xoang đc cấp máu dồi sợi thần kinh giao cảm phó giao cảm sợi phó giao cảm có nguồn gốc chủ yếu từ dây phế vị phải Các đờng liên nút Nghiên cứu sinh lý giải phẫu dẫn xung động xoang truyền nhĩ tới nút Nhĩ thất qua ba đờng tổ chức đẫn truyền biệt hoá kể sau Con đờng liên nút trớc (anterior internodal tract): Con đờng chia thành hai phần, phần tới nhĩ trái đc biết nh đờng nhánh Bachmann, phần khác chạy xuống dới tới giới hạn nút nhĩ thất Con đờng liên nút (middle internodal tract): hay đờng Wenckebach , chạy xuống vách liên nhĩ đẻ vào phần nút AV Con đờng liên nút sau (posterior internodal tract): đc Thorel mô tả lần đầu, đờng theo mào tận tâm nhĩ phải (crista terminalis), tới vách liên nhĩ vào giới hạn sau nút AV Con đờng Thorel đờng dài số đờng liên nút Nút AV Nút AV có vị trí phía phải vách liên nhĩ phía tr ớc chỗ đổ xoang vành chỗ gắn van ba Nó có cấu trúc dẹt với chiều dài vào khoảng 5-6mm chiều rộng thờng đo đc 2-3 mm, song kích thớc thay đổi Giống nh nút xoang, nút AV có động mạch trung tâm (động mạch nút AV) Trong 90% trờng hợp tim ngời, ĐM nhánh ĐM vành phải 10% lại xuất phát tg nhãnh mũ ĐM vành trái Tuần hoàn bàng hệ nút AV ĐM Kugel cung cấp, nhánh ĐM vành trái hay ĐM vành phải gần Các TB nút AV nối cách tự với nhau, hình thành l ới đậm đặc Gần đầu tận xa nút TB bắt đầu đc tổ chức hoá thành dạng song song trớc vào thân His Thân His nhánh His Thân His cấu trúc thon dài với chiều dài khoảng 20 mm, cấu trúc xuyên tới thân dạng sợi trung tâm tim tới vách liên thất mà đc chia thành nhánh His phải nhánh His trái Nhánh His phải, nhóm sợi mảnh, chạy dọc phía bên phải vách liên thất tới đáy nhú trớc thất phairr, chia thành mạng lới chi phối cho tâm thất phải Nhánh His trái chạy dọc phía bên trái vách liên thất gần nh chia thành phân nhánh trớc (trên) phân nhánh dới (sau) Phân nhánh trớc, mộtu đờng tơng đối dài mảnh tới đáy nhú trớc chi phối phần trớc thất trái Phân nhánh sau, cấu trúc tơng đối ngắn dày hơn, chạy tới phần đáy nhú sau chi phối phần sau dới thất trái Vì hệ thống dẫn truyền thất bao gồm ba đờng dẫn truyền, đợc gọi bó (fascicle): nhánh His phải, phân nhánh trớc phân nhánh sau nhánh His trái Thân His nhận cấp máu từ nhánh tận ĐM nút AV ĐM Kugel Các nhánh vách ĐM vành trái cấp máu cho nhánh His phải phân nhánh trớc nhánh His trái, Trái lại phân nhánh sau đc cấp máu từ hai nguồn ĐM vành phải nh ĐM vành trái Các sợi Purkinje Nhánh His phải hai phân nhánh trớc sau nhánh His trái phân chia thành mạng sợi phức tạp đợc gọi sợi Purkinje, sợi đc phân bố tâm thất Các sợi nàyphân bố cách u lớp dới nội tâm mạc dài so với sợi chung tim Trong tim ngời, sợi Purkinje đc cho hoàn toàn không chịu chi phối thần kinh Các đờng tắt Ba đờng tắt thêm đc mô tả Các đờng quy cho phép dẫn truyền nhĩ thất thêm hay thay cho đờng dẫn truyền nhĩ thất bình thờng Điện sinh lý học sở Các đặc tính điện sinh lý tim 1.1 Tính tạo nhịp (Tính tự động) Tim có đặc tính phát sinh trì hoạt tính tạo nhip mà không cần chi phối thần kinh Các TB tim có đặc tính tạo nhịp đc gọi tế bào tạo nhip (pacemaking cells) Trong điều kiện bình thờng, TB tạo nhịp với mức độ tạo nhịp cao tốc độ phát xung nhanh có vị trí nút xoang, ổ tạo nhịp yếu tim Các TB tạo nhịp với độ tự động tốc độ phát xung tự nhiên chậm đc thấy nhĩ, nút AV thất, chúng hình thành ổ tạo nhịp ngoại vị bổ xung Càng vị trí ngoại vi ổ tạo nhịp tính tự động chậm tốc độ phát xung tự sinh chậm Nút xoang thờng giữ quyền kiểm soát tim có xung động nhanh dẫn truyền tới nhĩ, nút AV thất làm xung động chậm ổ chủ nhịp ngoại vị trớc ổ phát xung Một ổ tạo nhịp ngoại vị khu trú nhĩ, nút AV hay thất cớp quyền kiểm soát tim nút xoang khả phát xung hay xung động bị ngăn cản truyền tới tim, hay ổ ngoại vị đạt đợc tốc độ phát xung nhanh tốc độ phát xung nút xoang Một số nhà nghiên cứu gợi ý nút AV chứa cácTB chủ nhịp hoạt động ngoại vị có lẽ có nguồn gốc từ thân His mà từ nút AV Vì nhịp ngoại vị nút AV đc số tác giả gọi nhịp nối (junctional rhythms) 1.2 Tính chịu kích thích Cả TB tim tạo nhịp không tạo nhịp có đặc tính đáp ứng với kích thích tự nhiên hay nhân tạo gây thay đổi đột ngột điện qua màng Mức độ chịu kích thích biến đổi giai đoạn khác rong chu chuyển tim, song đáp ứng TB tim kích thích định thời điểm định tối đa hoàn toàn không đá ứng (quy luật có tất hay gì) Tính chịu kích thích thất tối đa trớc bắt đầu phức QRS Từ chỗ bắt đầu khử cực thất tới chỗ bắt đầu sờn lên sóng T, thất không đáp ứng vất kích thích (giai đoạn trơ hữu hiệu tuyệt đối), sau trở nên trơ dần (giai đoạn trơ tơng đối) tới khí sau kết thúc sóng T Một giai đoạn ngắn với tình trạng chịu kích thích cao bình thờng xẩy giai đoạn trơ tơng đối khiến kích thích gây đáp ứng thời điểm mà không gây đc đáp ứng tác động muộn chu chuyển tim ( đợc gọi tính chịu kích thích mức bình thờng) 1.3 Tính dẫn truyền Tính dẫn truyền đặc tính cho phép TB tim dẫn truyền xung động tới TB lân cận Một xung động có cờng độ thoả đáng sinh vùng tim giai đoạn nghỉ tạo nên sóng kích thích đc dẫn truyền tới toàn tổ chức Tốc độ dẫn truyền biến đổi tổ chức tim khác biệt Tốc độ tối đa sợi Purkinje (4000 mm/sec) chậm nút AV (200 mm/sec) Khi qua phần gần nút AV, xung động chậm xuống mà trở nên yếu dần hay giảm dần Cơ nhĩ thất có tốc độ dẫn truyền khoảng 1000mm/sec 400 mm/sec Dẫn truyền nhĩ thất xẩy theo chiều xuôi xuống (anterograde0 nh theo chiều ngợc lại (retrograde) Dẫn truyền theo chiều ngợc lại thờng chậm dần truyền theo chiều xuôi 1.4 Tính trơ Trong trình chịu kích thích tim trở nên hoàn toàn không đáp ứng với kích thích Giai đoạn không đáp ứng đc biếtnh giai đoạn trơ tuyệt đối Một giai đoạn trơ tơng đối điểm kết thúc tâm thu hay giai đoạn cuả điện hoạt động (Xem dới), TB có kả đáp ứng kích thích mạnh bình thờng Một giai đoạn trơ khác thấy chỗ kết thúc tâm chơng hay giai đoạn Cả hai giai đoạn trơ gây nên tình trạng block dẫn truyền Blcok giai đoạn thờng đợc mô tả phụ thuộc nhịp nhanh (tachycardia-dependent), trái lại block giai đoạn thờng đc gọi phụ thuộc- nhịp chậm (bradycardia-dependent) Block giai đoạn block sinh lý đc bộc lộ xung động đến sớm, bệnh lý,trái lại block giai đoạn luôn bệnh lý Thời gian giai đoạn trơ không định bị ảng hởng tần số tim Trong giới hạn, gia tăng tần số tim rút ngắn giai đoạn trơ ng ợc lại Thần kinh phế vị làm kéo dài giai đoạn trơ nút AV, song rút ngắn giai đoạn trơ nhĩ Thần kinh giao cảm rút ngắn giai đoạn trơ toàn tim Giai đoạn trơ dài nút AV, trung bình thất ngắn nhĩ Nhánh His phải có giai đoạn trơ dài so với nhánh His trái Điện qua màng Khác biệt hiệu điện hay gradient điện bện bên TB tim đc ghi nhờ vi điện cực Điện đc tao dòng ion qua màng TB, đặc biệt natri kali đc biết nh dòng điện hoạt động qua màng Dòng điện đc ghi từ TB không tạo nhịp nh từ TB tạo nhịp 2.1 Dòng điện hoạt động qua màng TB không tạo nhịp Trong trạng thái nghỉ, gradient điện âm ổn định diện bên TB loại tạo nhịp Gradient đc gọi điện lúc nghỉ Khi xung động đc truyền qua màng TB, gây nên tình trạng kích thích (khử cực), bên TB nhanh chóng dơng tính so với dịch TB Một giai đoạn phục hồi (tái cực) tiếp sau điện lại trở thành âm tính; giai đoạn tái cực xẩy nhanh lúc đầu sau chậm, sau lại nhanh Thao quy ớc, giai đoạn khử cực nhanh đc gọi giai đoạn Giai đoạn giai đoạn khử cực nhanh ban đầu, giai đoạn giai đoạn tái cực chậm giai đoạn giai đoạn tái cực nhanh Điện lúc nghỉ đc gọi giai đoạn Một kích thích bên có khả gây nên đáp ứng dẫn truyền đợcchi cờng độ đủ để làm biến đổi điện xuyên màng từ mức điện nghỉ tới mức tới hạn đc biết nh mức ngỡng hay điện ngỡng Điện xuyên màng TB tạo nhịp Trong tình trạng nghỉ, hay giai đoạn 4, gradient điện bên TB tạo nhịp âm tính song không ổn định: Ngay sau tái cực từ kích thích trớc kết thúc, điện hoạt động cho thấy đờng dốc lên cách tự phát, đạt tới mức điện ngỡng Tại điểm trình khử cực nhanh xẩy điện hoạt động đc truyền qua TB lân cận Đờng dốc lên chậm trạng thái nghỉ đc gọi khử cực (tâm chơng) tự phát biểu chế đáp ứng cách bình thờng hoạt tính tự động, tự phát tạo nhịp TB tạo nhịp Đại cơng loạn nhịp Thuật ngữ LN (arrhythmia) đại cơng, dành cho tất nhịp nhịp xoang cách xác (tuyệt đối) Ngay biến đổi nhẹ tần số xoang biến đổi cân thần kinh tự động gây nên chu kỳ hô hấp đc gọi loạn nhịp xoang Thuật ngữ dysrhythmia đc số tác giả đề nghị nh thuật ngữ thay thế, song thuật ngữ arrhythmia đc chấp nhận rộng rãi Có mặt LN không thiết dẫn có bệnh tim Các LN đc phân loại chủ yếu theo tần số Thờng nhĩ thất có tần số Hớng tới chẩn đoán LN tim đặc trng quan trọng LN sở để chẩn đoán LN n 1.Cơ chế LN n Vị trí phát sinh Các chế gây LN Các rối lạon hình thành xung động (Tính tự động) Các rối loạn dẫn truyền xung động (Blck hay tợng vào lại) Các rối loạn hình thành xung động LN rối loạn tính tự động có nguồn gốc TB hệ thống tạo nhịp dẫn truyền có khả khử cực tự phát Các TB đc gọi TB tạo nhịp đc thấy Nút xoang Các TB Purkinje nằm rải rác nhĩ Thân His chung Nhánh His phải trái Các TB Purkinje bó sợi lới ngoại vi