CÁC BẤT THƯỜNG DẪN TRUYỀN TRONG THẤT

CÁC BẤT THƯỜNG DẪN TRUYỀN TRONG THẤT CÁC BẤT THƯỜNG DẪN TRUYỀN TRONG THẤT CÁC BẤT THƯỜNG DẪN TRUYỀN TRONG THẤT CÁC BẤT THƯỜNG DẪN TRUYỀN TRONG THẤT CÁC BẤT THƯỜNG DẪN TRUYỀN TRONG THẤT CÁC BẤT THƯỜNG DẪN TRUYỀN TRONG THẤT CÁC BẤT THƯỜNG DẪN TRUYỀN TRONG THẤT CÁC BẤT THƯỜNG DẪN TRUYỀN TRONG THẤT CÁC BẤT THƯỜNG DẪN TRUYỀN TRONG THẤT CÁC BẤT THƯỜNG DẪN TRUYỀN TRONG THẤT CÁC BẤT THƯỜNG DẪN TRUYỀN TRONG THẤT CÁC BẤT THƯỜNG DẪN TRUYỀN TRONG THẤT CÁC BẤT THƯỜNG DẪN TRUYỀN TRONG THẤT CÁC BẤT THƯỜNG DẪN TRUYỀN TRONG THẤT CÁC BẤT THƯỜNG DẪN TRUYỀN TRONG THẤT CÁC BẤT THƯỜNG DẪN TRUYỀN TRONG THẤT CÁC BẤT THƯỜNG DẪN TRUYỀN TRONG THẤT CÁC BẤT THƯỜNG DẪN TRUYỀN TRONG THẤT CÁC BẤT THƯỜNG DẪN TRUYỀN TRONG THẤT CÁC BẤT THƯỜNG DẪN TRUYỀN TRONG THẤT CÁC BẤT THƯỜNG DẪN TRUYỀN TRONG THẤT CÁC BẤT THƯỜNG DẪN TRUYỀN TRONG THẤT CÁC BẤT THƯỜNG DẪN TRUYỀN TRONG THẤT CÁC BẤT THƯỜNG DẪN TRUYỀN TRONG THẤT CÁC BẤT THƯỜNG DẪN TRUYỀN TRONG THẤT CÁC BẤT THƯỜNG DẪN TRUYỀN TRONG THẤT CÁC BẤT THƯỜNG DẪN TRUYỀN TRONG THẤT CÁC BẤT THƯỜNG DẪN TRUYỀN TRONG THẤT CÁC BẤT THƯỜNG DẪN TRUYỀN TRONG THẤT CÁC BẤT THƯỜNG DẪN TRUYỀN TRONG THẤT CÁC BẤT THƯỜNG DẪN TRUYỀN TRONG THẤT CÁC BẤT THƯỜNG DẪN TRUYỀN TRONG THẤT CÁC BẤT THƯỜNG DẪN TRUYỀN TRONG THẤT CÁC BẤT THƯỜNG DẪN TRUYỀN TRONG THẤT CÁC BẤT THƯỜNG DẪN TRUYỀN TRONG THẤT CÁC BẤT THƯỜNG DẪN TRUYỀN TRONG THẤT

Các bất thờng dẫn truyền thất Marriotts pratical electrocardiography (9th Edition) GAlen S Wagner Dẫn truyền bình thờng Nhiều bệnh lý tim gây nên dẫn truyền bất thờng xung động điện học qua thất, gây thay đổi phức QRS sóng T Vì vậy, phức QRS sóng T muốn biểu bình thờng cần có số yếu tố sau: Không có tình trạng dãn thất phải thất trái, gây kéo dài thời gian cần thiết để hoạt hoá phục hồi Không đợc có tình trạng thiếu máu cục bộ, nhồi máu tim hay suy tim để làm gián đoán dẫn truyền sóng hoạt hoá hay phục hồi thất Xung động đợc dẫn truyền nhanh qua mạng Purkinje thất phải hay thất trái khiến bề mặt nội tâm mạc đợc hoạt hoá gần nh đồng thời Không có đờng dẫn truyền phụ dẫn truyền từ nhĩ xuống thất đặc điểm lâm sàng rối loạn dẫn truyền thất Cả bloc nhánh phải bloc nhánh trái đợc thấy ngời hoàn toàn bình thờng Nguyên nhân thờng gặp xơ hoá sợi Purkinje , tình trạng đợc mô tả dới tên gọi bệnh Lenègre hay bệnh Lev Quá trình xơ hoá sợi Purkinje tiến triển chậm; Một nghiên cứu theo dõi 10 năm phi công khoẻ mạnh bị bloc nhánh cho thấy không gặp trờng hợp tai biến bị ngất bloc nhĩ-thất hoàn toàn hay đột tử Quá trình bệnh lý tăng nhanh thêm bệnh tăng HA Thực tế tăng HA trớc xuất bloc nhánh 60% bệnh nhân nghiên cứu Fragmingham Tuổi trung bình bắt đầu bị bloc nhánh 61 tuổi Đi sâu vào tiên lợng lâu dài đối tợng bị bloc nhánh mãn tính song chứng khác bệnh tim, sở nghiên cứu thay đổi điện tim trớc xuất tình trạng bloc nhĩ thất hoàn toàn thoáng qua hay vĩnh viễn Friedberg cs công bố thờng có số kết hợp bloc nhánh hay bloc thân nhánh trớc bắt đầu bloc nhĩ-thất Kết hợp thờng gặp bloc nhánh phải với bloc thân nhánh trên-trớc trái Kết phối hợp nghiên cứu gợi ý bệnh Lenegre hay Lev trình xơ hoá sợi Purkinje tiến triển chậm với nguy cuối tác động hai bên hoàn toàn, bloc nhĩ-thất hoàn toàn xẩy Do tế bào Purkinje khả sinh lý nh tế bào nút nhĩ-thất dẫn truyền tốc độ khác nhau, tiến triển đột ngột từ bloc AV tới bloc AV hoàn toàn (độ III) xẩy Khi tình trạng xẩy ra, hoạt hoá thất đ ợc thực từ hình thành xung động tế bào Purkinje dới vị trí bị bloc Khi phát sinh số bệnh cảnh lâm sàng nh ngất đột tử Bloc nhánh hay bloc phân nhánh hậu của bệnh tim nặng khác Trung phi Nam Phi, bệnh Chagas nhiễm Trypanosoma cruzi có tính dịch lu hành nguyên nhân thờng gặp bloc nhánh phải với hemibloc trớc trái Nh đợc biết phần phì đại thất, bloc nhánh phải thờng đợc gây tình trạng dãn thất phải kèm với tăng gánh thể tích Bloc nhánh phải tạm thời thờng gặp thông tim phải thấy theo dõi trình đặt catheter Swan-Ganz Một nhánh hay phân nhánh gần bị bloc nhồi máu tim cấp bệnh nhân bị vữa xơ động mạch vành Các cấu trúc nhận cấp máu qua nhánh xuyên vách gần động mạch vành xuống trớc trái (H.2) Vì vậy, nhánh phân nhánh gần bị thiếu máu cục có tình trạng tắc nghẽn động mạch vành trái gốc động mạch xuống trớc trái Các bệnh nhân sống sót đợc đa tới bệnh viện sau khi bị tắc động mạch vành nh biểu kết hợp bloc nhánh hay bloc thân nhánh biến chứng nhồi máu tim rộng Do tỷ lệ tử vong cấp lâu dài bệnh nhân cao, chúng không đại diện phận tơng ứng cho toàn đối tợng bị bloc thân nhánh bloc nhánh mãn tính Hình Hệ thống dẫn truyền biệt hoá đợc thể với liên quan với cấp máu cho hệ thống từ t nghiêng trớc phải A: Nút AV; B: Thân His chung; C: Phân nhánh sau dới trái; D: Phân nhánh trớc trái; E: Nhánh His phải Cjú ý tới chiều dài nhánh xuyên vách mạch vách xuống trớc trái so với chiều dài nhánh xuất phát từ động mạch vành xuống sau (Rotman M Wagner GS, Wallace AG Bradyarrhythmias in acute myocardial infarction Circulation 1972;45:705 Copyright 1972 American Heart Association) Bloc nhánh lúc (phức QRS bị kéo dài biểu lúc) thờng biểu giai đoạn thoáng qua trớc hình thành tình trạng bloc vĩnh viễn (H.3 A B) Hình Bloc nhánh lúc nhánh trái (A) nhánh phải (B) Dang điển hình dãn rộng pha bloc nhánh trái ba pha bloc nhánh phải tình trạng bất thờng dẫn truyền thất kể nhát bóp thứ ba bốn hai ví dụ Đôi bloc nhánh lúc đợc tần số tim định Khi tần số tăng, khoảng RR rút ngắn xung động xuống gặp nhánh dẫn truyền thời gian trơ (H 4) Với loại bloc phụ thuộc vào nhịp nhanh (tachycardia-dependent BBB) này, tần số tim chậm xuống cho phép xung động xuống thời gian trơ hệ thống dẫn truyền, dẫn truyền bình thờng đợc tái hồi Một thể gặp bloc nhánh lúc, xuất chu kỳ tim bị kéo dài thay bị rút ngắn (H.5) đợc gọi bloc nhánh phụ thuộc vào nhịp chậm (bradycardia-dependent BBB) Bloc nhánh lúc thể dẫn truyền lạc hớng lúc xung động điện dẫn truyền qua thất Hình Khi tần số tim tăng lên đờng ghi phía từ 98 ck/phút lên tới 102 ck/phút Bloc nhánh phải xuất Trong đờng ghi dới, bloc nhánh phải hoàn toàn tiếp tục tồn tới tần số tim chậm xuống khoảng 90, xuất bloc nhánh phải không hoàn toàn sau dẫn truyền bình thờng đợc phục hồi Hình Tất nhát bóp nhát xoang đợc dẫn truyền thành cặp Các nhát bóp kết thúc chu kỳ ngắn đợc dẫn truyền cách bình thờng, trái lại nhát bóp kết thúc chu kỳ dài lại đợc dẫn truyền dới dạng bloc nhánh Bloc nhánh bloc thân nhánh Do hoạt hoá hệ thống Purkinje thất không đợc biểu điện tâm đồ ghi từ bề mặt thể , bất thờng dẫn truyền đợc phát cách gián tiếp tác động trình hoạt hoá phục hồi tim Biến đổi đặc hiệu xẩy phức QRS Rối loạn dẫn truyền nhánh His phải trái, phân nhánh His trái hay sợi Purkinje tim lân cận làm biến đổi phức QRS sóng T Rối loạn dẫn truyền thân chung hay nhánh His có tác động tơng tự toàn hệ thống Purkinje xa không làm biến đổi hình dạng phức QRS hay sóng T (H.6) Bloc toàn nhánh khiến buồng thất nhánh chi phối phải đợc hoạt hoá nhờ xung động lan truyền từ thất bên sang làm thời gian toàn QRS bị kéo dài Bloc toàn nhánh His phải đợc gọi bloc nhánh phải hoàn toàn, bloc toàn nhánh His trái đợc gọi bloc nhánh trái hoàn toàn Các buồng thất đợc hoạt hoá thay đợc hoạt hoá đồng thời Các tình khác buồng thất đợc hoạt hoá xẩy buồng thất đợc tiền kích thích qua đờng tắt phụ nhĩ thất có nhịp thất độc lập Trong tình này, có điểm tơng tự rối loạn sóng điện tim, thời gian phức QRS bị kéo dài khúc ST dốc vào sóng T theo hớng đối ngợc với buồng thất có bất thờng dẫn truyền Một chậm trễ dẫn truyền thất với kéo dài nhẹ QRS đợc gọi bloc nhánh không hoàn toàn Tuy nhiên, điều quan trọng cần đợc ghi nhớ phì đại thất phải gây biến đổi phức QRS giống với bloc nhánh phải không hoàn toàn, trái lại phì đại thất trái làm kéo dài phức QRS trông giống nh bloc nhánh trái không hoàn toàn Do nhánh trái có nhiều thân nhánh, thể khác bloc nhánh trái không hoàn toàn gặp rối loạn thân nhánh bó His trái Hình Các cấu trúc tham gia vào dẫn truyền xung động điện nhĩ thất đợc minh hoạ theo sơ đồ LAF LPF chữ viết tắt phân nhánh trớc-trên trái phân nhánh sau-dới trái (LPF) (1); (2) (3) dẫn vị trí mà bất thờng dẫn truyền gây biến đổi phức QRS sóng T (Theo Wagner GS, Waugh RA, Ramo BW Cardiac arhythmias New York, Churchill Livingstone, 1983; 18) Hệ thống Purkinje thất đợc quan niệm bao gồm ba thân nhánh (trifascicular) Nó bao gồm nhánh His phải, phân nhánh trớc- phân nhánh sau-dới nhánh His trái Phần gần nhánh His phải nhỏ thu gọn, đợc coi nh nhánh hay thân nhánh Phần gần nhánh His trái thu gọn khoảng 1-2cm sau tách thành ba thân nhánh thay có hai bó sợi riêng biệt Nh Demoulin Kulbertus chứng minh ngời, có vô số kiểu giải phẫu khác từ cá thể sang cá thể khác Da khu trú giải phẫu, ba nhóm sợi dẫn truyền có lẽ nên đợc gọi tên bó vách trái, bó trớc-trên trái bó sau-dới trái nh đợc thấy Hình Phân nhánh trớc trái nhánh His trái chạy vòng phía nhú trớc-trên; phân nhánh sau chạy vòng phía nhũ sau- dới phân nhánh vách trái chạy vào vùng vách thất Phân nhánh vách trái chạy dọc bề mặt vách liên thất lúc đầu đợc dẫn truyền từ trái sang phải để hoạt hoá vách thất Hình So sánh dạng hình thái QRS ngoại tâm thu thất (A); bloc nhánh (B); nhịp nhanh thất (C) nhịp thất đợc tạo nhịp nhân tạo (D) Rosenbaum cs mô tả khái niệm bloc phân nhánh thân His trái tác giả gọi hemibloc trớc trái sau trái Tuy nhiên, có lẽ nên gọi cách xác bloc bó trớc-trên bloc bó sau- dới Bloc riêng bó trớc trái, bó sau trái hay bloc nhánh phải đợc coi nh bloc bó dẫn truyền (unifascicular block) Bloc hoàn toàn nhánh trái hay kết hợp bloc nhánh phải với hemibloc bó trớc trái hay bloc nhánh phải với bloc bó sau trái đợc coi bloc hai bó dẫn truyền (bifascicular block) kết hợp bloc nhánh phải với bloc bó trớc trái bloc bó sau trái đợc coi nh bloc ba bó dẫn truyền (Trifascicular block) Bloc bó (unifascicular blocks) Thuật ngữ đợc xử dụng có chứng điện tim tình trạng bloc củachỉ bó dẫn truyền Bloc nhánh phải đơn độc hay bloc phân nhánh trớc trái đơn độc thờng xẩy trái lại bloc nhánh vách trái bó sau dới trái gặp Rosenbaum cs phát đợc 30 bệnh nhân bị bloc phân nhánh sau trái so sánh với 900 bệnh nhân bị bloc phân nhánh trớc trái Bloc nhánh phải Do thất phải đóng góp phần nhỏ phức QRS bình thờng Bloc nhánh phải gây chút biến đổi thời gian hoạt hoá thất trái Hình minh hoạ biến đổi nhỏ phần sớm biến đổi rõ rệt phần muộn phức QRS xẩy điển hình bloc nhánh phải Đóng góp nhỏ thất phải bình thờng bị khấu trừ hoàn toàn khỏi phần đầu phức QRS sau đợc thêm vào muộn thất phải đợc hoạt hoá thông qua lan truyền xung động từ thất trái Tình trạng gây nên sóng dơng u muộn chuyển đạo V1 đ6 ợc gọi R sau sóng dơng R sớm tạo lan truyền bình thờng từ trái sang phải trình hoạt hoá thông qua vách liên thất (Hình Bảng 1) Hình Thất trái đợc mở để bộc lộ nhánh His trái phân nhánh (Theo Netter FH The Ciba collection of medical illustrations Vol Heart Summit Ciba-Geigy, 1978:13) Bình thờng Bloc nhánh phải Vách đợc cân +Thất phải thất trái Trái Phải vách + Thất trái Thất trái - Thất trái Thất phải Hình Tham gia từ hoạt hoá vách liên thất thành tự thất phải trái vào hình dạng phức QRS chuyển đạo V1 đợc trình bày có tình trạng dẫn truyền bình thờng (Dòng trên) bloc nhánh phải ( Dòng dới) Các số trình tự thứ nhất, thứ hai ba phần 0,04 sec phức QRS Bảng Tiêu chuẩn chẩn đoán bloc nhánh phải Chuyển đạo V1 Nhánh nội điện xuất muộn, QRS có dạng chữ M ( Kiểu RSR); sóng R rộng hay qR Chuyển đạo V6 Nhánh nội điện xuất bình thờng, sóng S rộng Chuyển đạo D1 Sóng S rộng Có nhiều kiểu hình dạng bloc nhánh phải nh đợc minh hoạ ví dụ Hình 10 A-C Hình 10 Ba kiểu bloc nhánh phải A Bệnh nhân nữ 17 tuổi bị thông liên nhĩ loại lỗ thông thứ phát (ostium secundum); B: Bệnh nhân nữ 81 tuổi bị xơ hoá nhánh His phải ; C: Bệnh nhân nam 82 tuổi bị xơ hoá nhánh His phải phân nhánh trớc-trên His trái Bloc bó nhánh trái Hoạt hoá bình thờng thành tự thất trái lan truyền cách tự phát từ hai vị trí ( gần chỗ phát sinh nhú van hai lá) Các đợt sóng hoạt hoá lan truyền từ nội tâm mạc tới thợng tâm mạc liên quan Do đợt sóng theo hớng đối diện, chúng trung hoà lẫn ảnh hởng sóng khác theo tợng đợc gọi cancellation Khi bloc phân nhánh trớc trái hay sau trái, hoạt hoá thành tự đợc tiến hành từ vị trí thay hai Hiện tợng cancellation bị loại trừ dạng sóng phức QRS thay đổi, nh đợc mô tả Hình 11 Bảng Hình 11 Hình dạng điển hình phức QRS D1 (Trên) D3 (dới) đợc biểu bloc bó trớc-trên trái (A) sau-dới trái (B) Đờng gạch vòng tròn mô tả phân nhánh Đờng kẻ ngằn nghèo dẫn vị trí bị bloc Các vòng tròn nhỏ gạch dẫn nhú Vòng tròn bên biểu thi thất trái Mũi tên dẫn hớng đợt sóng hoạt hoá chúng đợc lan truyền từ bó không bị bloc Bảng Tiêu chuẩn chẩn đoán bloc bó trớc-trên trái Trục trái (thờng 60o) Sóng q nhỏ chuyển đạo D1 aVL; sóng R nhở D2,D3 aVF Thời gian QRS bình thờng Nhánh nội điện xuất muộn aVL (> 0,045 sec) Tăng biên độ QRS chuyển đạo chi Bảng Tiêu chuẩn chẩn đoán bloc bó sau-dới trái Trục phải (thờng +120o) Sóng R nhỏ chuyển đạo D1 aVL; sóng q nhỏ D2,D3 aVF Thời gian QRS bình thờng Nhánh nội điện xuất muộn aVF (> 0,045 sec) tăng biên độ QRS chuyển đạo chi Không có chứng phì đại thất phải A Bloc bó trớc-trên trái Nếu bó trớc trái nhánh His trái bị bloc (H.12A), hoạt hoá ban đầu thành tự thất trái xẩy qua phân nhánh sau trái Hoạt hoá đợc lan truyền từ nội tâm mạc đến thợng tâm mạc tới vùng có hớng xuống dới sang phải Do tình trạng bloc phân nhánh trớc trái loại bỏ tranh chấp trình hoạt hoá có hớng lên sang trái Sóng Q xuất chuyển đạo với điện cực dơng đặt tay trái (chuyển đạo D1 aVL) Tiếp sau giai đoạn bắt đầu này, sóng hoạt hoá truyền qua vùng lại thành tự thất trái Điều tạo sóng R u chuyển đạo D1 aVL sóng S trội chuyển đạo D2, D3 aVF Thêm vào, gây chuyển sang trái trục QRS tới - 45 o Thời gian QRS toàn thể bị kéo dài 0,10-0,20 sec (H.12 B) Hình 12 Ví dụ bloc phân nhánh trớc-trên trái ghi từ hai bệnh nhân có tuổi Trong Hình A, thấy có thời gian QRS bình thờng hình dạng sóng T bình thờng; Trong Hình B, QRS bị kéo dài > 0,12 sec góc QRS-T bị tăng lên 10 Bloc phân nhánh trớc trái bất thờng dẫn truyền tác động tới nhánh His trái thờng xẩy Tình trạng đơc phát 1,5% quần thể nghiên cứu gồm 8000 nam giới có tuổi 45-69 B Bloc bó sau- dới trái Nếu bó sau-dới nhánh His trái bị bloc , tình xẩy ngợc lại so với bloc bó trớc-trên trái Hoạt hoá thành tự thất trái bắt đầu xẩy qua phân nhánh trớc trái Hoạt hoá đợc lan từ nội tâm mạc đến thợng tâm mạc vùng có hớng lên sang trái Do tình trạng bloc phân nhánh sau trái loại bỏ tranh chấp trình hoạt hoá theo hớng xuống dới sang phảichi phối Sóng Q xuất chuyển đạo với điện cực dơng đặt chân trái (chuyển đạo D2, D3 aVF) Tiếp sau giai đoạn bắt đầu này, sóng hoạt hoá truyền qua vùng lại thành tự thất trái theo hớng xuống dới sang phải Điều tạo sóng R u chuyển đạo D2, D3 aVF sóng S trội chuyển đạo D1, aVL nh gây nên chuyển phải trục QRS tới +90o Thời gian QRS bị kéo dài nh blóc phân nhánh trớc trái (Hình 5.13) Chẩn đoán bloc phân nhánh sau trái cần phải khẳng định chứng phì đại thất phải tất chuyển đạo trớc tim hay từ liệu lâm sàng khác Tiêu chuẩn thêm vào cần thiết thân tình trạng phì đại thất phải tạo hình dạng tơng tự chuyển đạo chi giống với bloc thân nhánh sau trái Hình 13 Bệnh nhân nữ 73 tuổi có trục điệm tim phải, gợi ý có tình trạng bloc phân nhánh sau-dới trái 11 C Bloc bó vách trái: Phân nhánh vách trái nhánh His trái có chức chi phối trình khử cực sớm thất, tạo nên sóng bắt đầu phức QRS Quá trình xẩy trớc thành tự thất trái đợc hoạt hoá qua phân nhánh laị Sau giai đoạn ngắn chạy dọc bề mặt nội tâm mạc, phân nhánh vách trái hoạt hoá tim phần ba vách thất Sóng hoạt hoá lan truyền từ trái sang phải, tạo nên sóng R bắt đầu chuyển đạo V1 V2 sóng Q ( thờng đợc gọi sóng Q vách) chuyển đạo D1, aVL, V5-6 Khi phân nhánh vách trái bị bloc, hoạt hoá ban đầu vách xẩy qua nhánh His phải Điều gây nên lan truyền từ phải sang trái trình tự hoạt hoá vách, tạo nên sóng Q chuyển đạo V1 V2 sóng R ban đầu chuyển đạo mà bình thờng thấy có sóng Q vách Do phần lại thất trái đợc hoạt hoá cách bình thờng, kèo dài thời gian toàn QRS Hình 14 minh hoạ kết hợp bloc vách trái phân nhánh trớctrên trái Hình 14 Bệnh nhân nữ 85 tuổi với trục điện tim chuyển trái mạnh, gợi ý có tình trạng bloc phân nhánh trớc-trên trái, dodòng thời có sóng R hẹp V1 sóng Q chuyển đạo V2 V3 gợi ý bloc phân nhánh vách trái BLoc hai bó dẫn truyền Thuật ngữ đợc sử dụng có chứng điện tim chứng tỏ tác động hai bó dẫn truyền bị tác động nh đợc thảo luận Bằng chứng xuất thời điểm khác hay tồn điện tim Kết hợp bloc thân nhánh vách trái thân nhánh trớc trái đợc mô tả, song kết hợp không đợc coi nh bloc hai thân nhánh điển hình Thuật ngữ đợc áp dụng cho bloc nhánh trái hoàn toàn thờng đợc áp dụng cho kết hợp bloc nhánh phải với hoậc bloc phân nhánh trớc phân nhánh sau trái Thuật ngữ bloc nhánh hai bên hợp lý có bloc nhánh phải với bloc phân nhánh trớc bloc phân 12 nhánh sau trái Khi có tình trạng bloc hai bó dẫn truyền, thời gian QRS bị kéo dài tới 0,12 sec Bloc nhánh trái Hình 15 minh hoạ tình trạng thay đổi rõ rệt toàn phức QRS bloc nhánh trái gây nên Bloc nhánh trái hoàn toàn bệnh lý thân nhánh trái trớc chỗ phân chia nhánh His trái) tất phân nhánh (sau chỗ phân nhánh) gây nên Khi xung động dẫn truyền theo nhánh trái, trớc hết tới thất phải sau qua vách liên thất để tới thất trái Hình 15 Sự tham gia từ hoạt hoá phần khác thất vào hình dạng phức QRS chuyển đạo V1 bloc nhánh trái Bảng Tiêu chuẩn bloc nhánh trái Chuyển đạo V1 QS hay rS Chuyển đạo V6 Nhánh nội điện xuất muộn, sóng Q, R pha Chuyển đạo D1 Sóng R pha, sóng q Bình thờng, vách liên thất đợc hoạt hoá từ trái sang phải, tạo nên sóng R bắt đầu chuyển đạo trớc tim phải sóng Q chuyển đạo D1, aVL chuyển đạo trớc tim trái Khi có tình trạng bloc nhánh trái hoàn toàn, vách đợc hoạt hoá từ phải sang trái Quá trình tạo nên sóng Q ban đầu chuyển đạo trớc tim phải làm sóng Q bình thờng chuyển đạo hớng sang trái Hoạt hoá thất trái sau đợc tiếp diễn theo trình tự từ vách liên thất tới thành trớc kế sát thành dới tới thành tự sau-bên Trình tự hoat hoá thất bloc nhánh trái hoàn toàn có xu hớng tạo nên phức QRS pha: QS chuyển đạo V1 R chuyển đạo D1, aVL V6 (Bảng 4) Có nhiều dạng biểu bloc nhánh trái nh đợc minh hoạ ví dụ Hình 16, A-C 13 Hình 16 Ba kiểu bloc nhánh trái A: Dạng điển hình bloc nhánh trái bệnh nhân nữ 82 tuổi; B: Bệnh nhân nam 71 tuổi với trục điện tim trái gợi ý tình trạng chậm trễ phân nhánh trớc nhiêu phân nhánh sau; C: Bệnh nhân nam với phức QRS có thời gian dài (0,17 sec) gợi ý tình trạng phì đại thất trái nguyên nhân Bloc nhánh phải với bloc phân nhánh trớc-trên trái Do bloc phân nhánh trớc trái biểu nh bloc bó dẫn truyền thờng gặp nhiều so với bloc phân nhánh sau trái, thờng kèm với bloc nhánh phải bloc hai bó dẫn truyền Chẩn đoán đợc đặt thấy sóng R u muộn hay R chuyển đạo trớc tim V1 bloc nhánh phải sóng R ban đầu sóng S u chuyển đạo chi D2, D3 aVF bloc phân nhánh trớc trái Thời gian QRS 0,12 sec trục QRs mặt phẳng chắn khoảng - 45o đến - 120o (H.17) 14 Hình 17 Bệnh nhân nam 66 tuổi bị bloc nhánh phải bloc phân nhánh trớc trái xơ hoá hệ thống dẫn truyền Thời gian QRS bị kéo dài rõ rệt (0,20 sec) gợi ý có nguyên nhân phì đại thất trái Bloc nhánh phải với bloc phân nhánh sau dới trái Đây ví dụ bloc hai bó dẫn truyền xẩy Ngay thay đổi điện tim hoàn toàn điển hình, chẩn đoán đợc đặt sau xác định chứng lâm sàng phì đại thất phải Hình18 Bệnh nhân nữ 71 tuổi (A) bệnh nhân nam 77 tuổi (B) có biểu điện tim kết hợp bloc nhánh phải hemibloc sau trái xơ hoá hệ thống dẫn truyền Chú ý khoảng PR bị kéo dài hình B gợi ý có thêm tác động vào bó trớc-trên trái 15 Chẩn đoán bloc nhánh phải với bloc phân nhánh sau trái đợc cân nhắc có thay đổi điển hình chuyển đạo trớc tim V1 sóng R ban đầu sóng S u chuyển đạo chi D1, aVL bloc phân nhánh sau trái Thời gian QRS 0,12 sec trục QRS mặt phẳng chắn +90 o Đánh giá chung phân tích bloc nhánh thân nhánh A Kiểm tra hình dạng Bloc nhánh phải bloc nhánh trái có tác động đối lập hình dạng phức QRS Bloc nhánh phải cộng thêm sóng hớng phía thất phải sau kết thúc sóng bị biến đổi nhẹ hớng phía thất trái Vì vậy, phức QRS bloc nhánh phải xu hớng có dạng ba pha Trên chuyển đạo V1 chuyển đạo tối u để quan sát tình trạng chậm trễ dẫn truyền phải so với bên trái, QRS dạng ba pha có biểu tai thỏ (H.1; 4; 10 A B) Điển hình, tai trái sóng R ngắn so với tai phải sóng R Khi bloc nhánh phải kèm với bloc thân nhánh bó His trái, sóng dơng V1 thờng có dạng pha nh Hình 10 C,17 18 Bloc nhánh trái thay cạnh tranh dẫn truyền đồng thời trình hoạt hoá qua vách liên thất thành tự thất trái dẫn truyền lần lợt sóng hoạt hoá qua vùng Vì vậy, phức QRS có xu hớng biểu dạng sóng pha thờng có khấc thay trơn tru Hình 19 A-C minh hoạ tiến triển điện tim bệnh nhân bị tăng HA nặng với biểu phì đại thất trái có thêm biến chứng bloc nhánh trái 16 Mặc dù có nhiều điểm tơng tự bloc nhánh trái phì đại thất trái, thấy có khác biệt rõ rệt Trái với sóng Q bình thờng thất trái biểu hay chí tăng thêm phì đại thất trái, chúng không đợc thấy bloc nhánh trái Khi nhánh trái bị bloc hoàn toàn, vách đợc hoạt hoá từ bên phải Hình19 minh hoạ biểu bloc nhánh trái không hoàn toàn (B) hoàn toàn (C) bệnh nhân bị phì đại thất trái (A) B Đo thời gian Thời gian QRS bị tăng lên 0,03-0,04 sec bloc nhánh phải hoàn toàn 0,04-0,05 sec bloc nhánh trái hoàn toàn Bloc phân nhánh trớc trái sau trái nhánh His trái thờng kéo dài thời gian phức QRS thêm 0,01-0,02 sec (Hình 13 14) C Đo biên độ tối đa Bloc nhánh tạo nên sóng QRS với biên độ thấp hơnvà có móc rõ rệt so với xẩy phì đại thất Tuy nhiên, biên độ phức QRS gia tăng bloc nhánh trái dẫn truyền hoạt hoá lực đối kháng tơng đối thất trái Một luật chung để phân biệt bloc nhánh trái phì đại thất trái biện độ QRS lớn có nhiều khả nguyên nhân phì đại thất trái Tơng tự, có kéo dài QRS có nhiều khă nguyên nhân bloc nhánh trái Klein cs gợo ý có tình trạng bloc nhánh trái, tiêu chuẩn sau cho phép chẩn đoán có kết hợp phì đại thất trái SV2 +RV6 > 45 mm Trục trái với thời gian QRS > 0,16 sec D Ước tính hớng hai mặt phẳng Do bloc nhánh phải hoàn toàn bloc nhánh trái hoàn toàn làm biến đổi dẫn truyền hai thất, dự kiến không gây biến đổi thực nhiều trục QRS mặt phẳng chắn Tuy nhiên, Rosenbaum nghiên cứu bệnh nhân bị bloc nhánh trái lúc mà bệnh nhân phức bị bloc không bị bloc đợc xem xét cách song song Bloc nhánh trái thờng đợc thấy gây nên chuyển trục sang trái có ý nghĩa chí đôi lúc làm chuyển trục sang phải Trục điện tim không thay đổi số nhỏ trờng hợp Tuy nhiên, bloc phân nhánh trớc hay sau nhánh His trái gây lệch trục điện tim rõ rệt 0,20 sec đầu phức QRS bị hớng sang phía đối điện, phần cuối đợc hớng phía phân nhánh bị bloc, gây hớng toàn QRS đợc hớng phía bloc (Hình 13 14) Khi bloc hai thân nhánh nói kèm với bloc nhánh phải, sóng muộn đợc thêm vào phức QRS, làm kéo dài thêm thời gian phức Hớng sóng tận mặt phẳng chắn vào khoảng +180 o bloc nhánh phải gây nên (H.10) 17 Hình 20 A B minh hoạ hớng đối lập phần sau phức QRS sóng T với thay đổi sóng T thứ phát điển hình xẩy đói với bloc nhánh trái (A) bloc nhánh phải (B) Trái lại C minh hoạ hớng tơng tự phần sau phức QRS sóng T với biểu thay đổi sóng T dạng tiên phát xẩy bloc nhánh phải 18 Trong bloc nhánh, sóng T thờng có hớng ngợc lại với phần muộn phức QRS ( nh Hình 20A, sóng T D1 âm so với phần sau phức QRS sóng dơng; Trong Hình 20B, sóng T dơng phần sau QRS âm) Tình trạng đối lập cực tính hậu qủa tự nhiên rối loạn khử cực-tái cực tình trạng bloc nhánh trái thay đổi sóng T gây Vì vậy, đợc gọi biến đổi thứ phát Thực vậy, hớng sóng T tơng tự với hớng phần tận QRS (H.20 C), cần đợc coi bất thờng Thay đổi sóng T nh đợc gọi thay đổi tiên phát chúng gợi ý bệnh tim Một phơng pháp giúp đánh giá tiên lợng mức độ nặng thay đổi T bloc nhánh đo góc trục sóng T trục phần tận phức QRS Rõ ràng là, hai trục có hớng đối lập nhau, góc chúng rộng đạt tới 180o Có thể coi trục >110o, dẫn có bệnh tim thực thể nặng kèm Trong Hình 20B, góc vào khoảng 165 o, trái lại Hình 20 C, vài độ, trục gần 180o 19