Nghiên cứu một số chỉ số đông máu ở bệnh nhân rung nhĩ không có bệnh van tim có nguy cơ chảy máu được điều trị dự phòng huyết khối

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Rung nhĩ loại rối loạn nhịp thường gặp, tâm nhĩ khơng co bóp cách bình thường mà thớ nhĩ rung lên tác động xung động nhanh (400 – 600 lần/phút) không Rung nhĩ chiếm khoảng 0,4 – 1% người 80 tuổi dân số chung [1] Tỷ lệ mắc RN tăng dần theo tuổi RN chiếm khoảng 30% bệnh nhân nằm viện rối loạn nhịp Ở Mỹ, số người mắc RN 2,3 triệu người, ước tính đến 2050 số lên tới 5,6 – 15,9 triệu người [2] Tại Việt Nam, RN chiếm 1,1% dân số 60 tuổi, chiếm 28,7% rối loạn nhịp phát BV Trung ương Huế [3] Tắc mạch huyết khối biến chứng nghiêm trọng bệnh nhân RN Các huyết khối thường gặp đột quỵ, thuyên tắc mạch ngoại vi chiếm khoảng 7%[4] Nguy đột quỵ bệnh nhân có RN cao gấp hai lần so với bệnh nhân không RN theo nghiên cứu Framingham Heart Study [5] Một nghiên cứu khác với 56 bệnh nhân đột quỵ, RN chiếm khoáng 23% [6] Trong nghiên cứu với 149 bệnh nhân TIA lắp Holter điện tâm đồ theo dõi, đánh giá 24 tác giả Denis Jabaudon, phát RN chiếm 11% [7] Dự phòng huyết khối bệnh nhân RN chưa triển khai đồng quy chuẩn Việc lựa chọn thuốc điều trị khác tùy vào điều kiện sở Sự đời loại thuốc chống đông phương pháp triệt đốt RN lượng sóng Radio để chuyển nhịp xoang giúp làm giảm đáng kể tỷ lệ bệnh nhân RN biến chứng RN gây nên Tuy nhiên tỷ lệ thành công phương pháp triệt đốt chưa cao, tái phát nhiều nên việc sử dụng thuốc chống đông vấn đề quan trọng Thang điểm CHA2DS2 – VASc công cụ tốt để giúp bác sĩ lâm sàng đánh giá mức độ nguy tắc mạch lựa chọn thuốc chống đơng thích hợp Thế giới áp dụng thang điểm CHA2DS2 – VASc vào phân loại nguy huyết khối bệnh nhân RN từ 2010 có số nghiên cứu việc sử dụng thang điểm thực hành lâm sàng hiệu việc lựa chọn phương pháp chống đơng khác cho nhóm đối tượng theo thang điểm Tuy nhiên chưa có nhiều nghiên cứu sâu tìm hiểu sử thay đổi cụ thể số đông máu bệnh nhân sau điều trị chống đơng vai trị số xét nghiệm đông máu áp dụng ROTEM, định lượng anti IIa,… việc theo dõi sau điều trị chống đông bệnh nhân Chính chúng tơi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu số số đông máu bệnh nhân rung nhĩ khơng có bệnh van tim có nguy chảy máu điều trị dự phòng huyết khối”, nhằm mục tiêu sau: Nghiên cứu đặc điểm số số đông máu bệnh nhân rung nhĩ khơng có bệnh van tim dự phịng Dabigatran Rivaroxaban Tìm hiểu mối liên quan số số đông máu với đặc điểm lâm sàng nhóm bệnh nhân có nguy chảy máu điều trị dự phòng Chương TỔNG QUAN 1.1 Đại cương rung nhĩ 1.1.1 Dịch tễ học Rung nhĩ rối loạn nhịp tim thường gặp cộng đồng thường gây biến chứng nặng nề làm bệnh nhân tử vong tàn phế suốt đời Theo nghiên cứu gần ước tính tỷ lệ rung nhĩ khoảng – 2% dân số chung, tuổi trung bình từ 75 – 85 tuổi [8] Bệnh nhân suy tim có kèm theo rung nhĩ tỷ lệ tử vong tăng đến 34% [ 9] Tỷ lệ rung nhĩ tăng dần theo tuổi, chiếm từ < 0,5% lứa tuổi 40 – 50, đến – 15% lứa tuổi 80 [10] Ở nam giới tỷ lệ rung nhĩ cao nữ giới (1,1 so với 0,8%), khác biệt tùy thuộc vào nhóm tuổi, thập kỉ trôi qua tỉ lệ rung nhĩ lại tăng lên gấp đôi [11] Tỷ lệ người da đen mắc rung nhĩ thường thấp nửa so với người da trắng [12] Khoảng 2,3 triệu người Bắc Mỹ 4,5 triệu người Châu Âu bị rung nhĩ kịch phát dai dẳng Trong 20 năm, tỷ lệ nhập viện rung nhĩ tăng 60% [13] Người ta ước tính 2,3 triệu người lớn Hoa Kỳ mắc RN vào năm 1996 – 1997, tăng lên 5,6 triệu người vào năm 2050, với 50% số 80 tuổi [11] Ở Châu Á, RN chiếm khoảng 0,4% người Hàn Quốc độ tuổi từ 40 – 69 tuổi, 1% nhóm 60 – 69 tuổi [14] Ở Nhật, Tỷ lệ RN tăng lên nam nữ chiếm 4,4% nam giới có 2,2% phụ nữ độ tuổi từ 80 năm trở lên Nhìn chung, tỷ lệ RN nam cao ba lần so với phụ nữ (1,35 so với 0,43%) [15] 1,4% nam giới 0,7% nữ giới Trung Quốc bị RN [16] Ở Việt Nam, tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh lý tim mạch ngày gia tăng rõ rệt Theo thống kê Viện Tim Mạch từ năm 1984 – 1989, năm có 34% bệnh nhân vào viện có RN RN có 29% số tử vong bệnh tim mạch Trong năm gần đây, theo nghiên cứu Viện Tim mạch Việt Nam, tỷ lệ rung nhĩ bệnh nhân nằm viện là: 1995 – 31%; 1996 – 37%; 1997 – 23% [17] Nhiều trường hợp bệnh nhân có kèm theo rung nhĩ gây khó khăn chẩn đốn điều trị Việc chẩn đoán chiến lược điều trị rung nhĩ cần phải thống để giảm thiểu tối đa biến chứng rung nhĩ, đem lại sống với chất lượng tốt cho bệnh nhân 1.1.2 Cơ chế hình thành 1.1.2.1 Thuyết vòng vào lại Moe Abildskow đưa giả thuyết, chế rung nhĩ vào lại đa sóng nhỏ chứng minh mơ hình điện tử khảo sát ghi điện tâm đồ tâm nhĩ Hiện nay, khoa học tìm chế rung nhĩ:  Vào lại đơn độc, ổn định vùng nhỏ  Vào lại đa sóng nhỏ, khơng ổn định  Ở đơn phát sóng có chu kì ngắn Các chế khơng riêng biệt mà phối hợp với bệnh nhân Hình 1.1: Cơ chế hình thành rung nhĩ 1.1.2.2 Giả thút ở có tự động tính Thí nghiệm thực nghiệm dùng Acotinine động vật máy tạo nhịp dẫn đến nhịp rung nhĩ 1.1.2.3 Giả thuyết đa sóng nhỏ Moe cộng phát triển giả thuyết đa sóng nhỏ chế vào lại RN Tuy nhiên giả thuyết khơng chứng minh vai trị biến đổi chất RN [12],[ 18] 1.1.2.4 Các yếu tố đóng góp vào hình thành rung nhĩ Viêm, hoạt hóa thần kinh tự chủ, thiếu máu cục tâm nhĩ, dãn tâm nhĩ, dẫn truyền không dồng bộ, thay đổi cấu trúc giải phẫu theo tuổi 1.1.2.5 Các biến đởi sinh lý bệnh dẫn đến hình thành rung nhĩ - Bệnh tim cấu trúc, tái cấu trúc dẫn đến phân lý điện bó dẫn truyền khơng đống chỗ dẫn đến khởi phát trì rung nhĩ - Thay đổi giải phẫu bệnh hay gặp xơ hóa khối nhĩ - Khi nhĩ bị căng giãn hoạt hóa hệ RAA làm tăng tiết angiotensin II TGF beta (transforuring growth factor beta) tăng để tăng đáp ứng với căng giãn nhĩ, phân tử làm sản sinh yếu tố phát triển mơ liên kết dẫn đến xơ hóa (điều trị ức chế men chuyển, ức chế thụ thể làm giảm xơ hóa nhĩ) 1.1.2.6 Các thay đởi sinh lý bệnh rung nhĩ gây - Giãn nhĩ thông qua co hồi tăng thư giãn nhĩ 1.1.3 Chẩn đoán xác định rung nhĩ Dựa vào điện tâm đồ thường quy 12 chuyển đạo - Sóng P biến thay sóng lăn tăn gọi sóng f (fibrillation) Các sóng f làm cho đường đẳng điện thành đường sóng lăn tăn - Sóng f có đặc điểm: + Tần số không từ 300 - 600 ck/phút + Các sóng f khác hình dạng, biên độ, thời gian + Thấy rõ sóng f chuyển đạo trước tim phải (V1, V3R) chuyển đạo (D2, D3, aVF), chuyển đạo trước tim trái (D1, aVL, V5, V6) thường khó thấy + Nhịp thất không tần số (các khoảng RR dài ngắn khác nhau), không biên độ (Biên độ sóng R thay đổi cao thấp khác nhau) khơng theo quy luật Đó hình ảnh loạn nhịp hồn tồn + Tần số thất nhanh hay chậm phụ thuộc vào dẫn truyền nút nhĩ thất + Hình dạng QRS nói chung thường hẹp, chuyển đạo có khác chút biên độ, thời gian, + Phân biệt rung nhĩ với cuồng nhĩ điển hình, tần số sóng F từ 240 đến 320 ck/phút Ngồi ra, cần phân biệt với nhịp nhanh nhĩ đa ổ ln có sóng P' trước QRS 1.1.4 Phân loại rung nhĩ Theo “Hướng dẫn lâm sàng” (Guidelines) 2006 bổ sung năm 2011 ACC AHA, ESC dựa vào xuất hiện, thời gian rung nhĩ chia thành loại sau [12]: RN chẩn đoán lần RN tái phát RN kịch phát RN dai dẳng RN dai dẳng kéo dài RN đơn độc RN thứ phát RN vô Trên lâm sàng, rung nhĩ thường chia làm nhóm rung nhĩ có bệnh van tim rung nhĩ khơng có bệnh van tim để phục vụ cho việc lựa chọn thuốc phác đồ điều trị: • Rung nhĩ có bệnh van tim bao gồm rung nhĩ có lien quan đến bệnh van tim thấp tim (chủ yếu hẹp hai lá) van tim nhân tạo • Rung nhĩ khơng có bệnh van tim áp dụng cho tất hình thức khác rung nhĩ 1.1.5 Lâm sàng rung nhĩ  Có thể khơng có triệu chứng lâm sàng  Thời điểm xuất triệu chứng (có thể ngày khởi phát rung nhĩ) như: hồi hộp đánh trống ngực, choáng váng, đau ngực,  Nhịp tim không đều, lúc nhanh, lúc chậm, tiếng tim lúc mạnh, lúc yếu (loạn nhịp hoàn toàn) 10  Phát triệu chứng bệnh tim thực tổn như: bệnh van tim, bệnh mạch vành, bệnh tim bẩm sinh,  Một số trường hợp, biến chứng tắc mạch biểu bệnh Bảng 1.1: Phân độ rung nhĩ theo triệu chứng lâm sàng (Theo ERHA 2010) [8] Độ ERHA Triệu chứng I Không triệu chứng II Nhẹ, hoạt động hàng ngày không bị ảnh hưởng III Nặng, bị ảnh hưởng IV Tàn phế, hoạt động thường ngày bị gián đoạn 40 2.2.2.3 Phân tầng nguy theo thang điểm CHADS2 – VASc thang điểm HAS - BLED theo hướng dẫn lâm sàng ACC/AHA/ESC 2006 Đối với thang điểm CHADS2 – VASc:  Nhóm 1: CHADS2 – VASc điểm – nguy thấp  Nhóm 2: CHADS2 – VASc điểm – nguy trung bình  Nhóm 3: CHADS2 – VASc ≥ điểm – nguy cao Đối với thang điểm HAS – BLED:    Nhóm 1: HAS – BLED điểm – nguy thấp Nhóm 2: HAS – BLED 1-2 điểm – nguy trung bình Nhóm 3: HAS – BLED ≥ điểm – nguy cao Lấy bệnh nhân có điểm CHADS2 – VASc ≥ 2, điểm HAS – BLED ≥ đưa vào nhóm nghiên cứu 2.2.2.4 Tiêu chuẩn xác định yếu tố nguy theo thang điểm CHADS2 – VASc  Suy tim ứ huyết (Congestive Heart Failure): Chẩn đốn xác định có đồng thời nhât tiêu chuẩn tiêu chuẩn với tiêu chuẩn phụ [39] Bảng 2.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim (tiêu chuẩn Framimgham) Tiêu chuẩn Cơn khó thở kịch phát đêm Tĩnh mạch cảnh Ran ứ đọng phổi Tim to Phù phổi cấp Nhịp ngựa phi Tăng áp lực tĩnh mạch (>16 cm H20) Phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính Giảm cân nặng 4,5 kg sau ngày điều trị  Tiêu chuẩn phụ Phù mắt cá chân bên Ho đêm Khó thở gắng sức Gan to Tràn dịch màng phổi Giảm dung tích sống 1/3 so với bình thường Nhịp tim nhanh (>120 chu kỳ/phút) Tăng huyết áp (Hypertention): Phân loại tăng huyết áp theo JNC VII [40] 41  Đái tháo đường (Diabetes Mellitus): Theo khuyến cáo Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) năm 2012 [41]  Đột quỵ thiếu máu não thoáng qua [42] [43]  Bệnh mạch máu: Bao gồm tiền sử nhồi máu tim, bệnh động mạch ngoại vi mảng vữa phức tạp động mạch chủ 2.2.2.5 Tiến hành xét nghiệm đông máu  Xét nghiêm bản: PT, APTT, TT, Định lượng Fibrinogen tiến hành máy CA 1500, máy CS đánh giá kết sau: • PT: giá trị bình thường PT% khoảng từ 70 – 140%, PT < 70% coi giảm, INR bình thường từ 0,8 – 1,2  • APTT: rAPTT bình thường từ 0,8 – 1,2 • TT: rTT bình thường từ 0,8 – 1,2 • Fibrinogen: bình thường fibrinogen từ 2,0 – 4,0 g/l Nghiệm pháp rượu: Kỹ thuật làm thủ công tay phịng xét nghiệm Bình thường, nghiệm pháp rượu âm tính khơng có tủa, coi dương tính tùy theo mức độ hình thành gen cục đông  Nghiệm pháp Von – Kaulla: Cũng nghiệm pháp rượu, xét nghiệm làm thủ cơng phịng xét nghiệm Bình thường âm tính 60 phút Nghiệm pháp Von – Kaulla < 60 phút coi dương tính theo mức độ  Định lượng D – Dimer: Kỹ thuật tiến hành máy đông máu tự động CS, CA 1500 Bình thường D – Dimer < 125 – 345 µg/l  Định lượng anti Xa, anti IIa: Kỹ thuật tiến hành máy đông máu tự động ACL TOP 500 máy STARGO Bình thường trị số ngưỡng đo • Khuyến cáo điều trị Heparin trọng lượng phân tử thấp người lớn: Anti Xa cần đạt 0,5 – UI/ml 42 • Đối với loại thuốc chống đơng đường uống hệ (NOACs): chưa có nghiên cứu cần thiết phải theo dõi xét nghiệm định lượng Anti Xa, Anti IIa, giá trị cần đạt  Rotem: Kỹ thuật tiến hành máy phân tích đàn hồi đồ cục máu ROTEM ® Delta cơng ty Medcomtech Giá trị bình thường: CT CFT α A1 A2 MC F M L LI3 TP I A INTEM EXTEM 2.2.2.6 Thu thập số liệu bệnh nhân theo mẫu bệnh án nghiên cứu riêng, có định dự phịng huyết khối, dùng thuốc theo nhóm, nhóm dùng sintrom, nhóm dùng Xarelto, nhóm dung Pradaxa, nhóm dùng Aspirin chất ức chế ngưng tập tiểu cầu khác 2.2.2.7 Hẹn bệnh nhân khám lại: làm xét nghiệm đánh giá hiệu dùng thuốc phát biến chứng chảy máu 2.2.2.8 Xử lý số liệu: Các số liệu xử lý thuật toán thống kê y học phần mềm SPSS 16.0 - Các biến số liên tục biểu diến dạng số trung bình ± độ lệch chuẩn (X ± SD) tỷ lệ phần trăm - So sánh biến liên tục (định lượng) kiểm định t – Student So sánh biến định tính kiểm định bình phương - Dùng test One Way ANOVA để so sánh trị số trung bình nhóm CHADS2 CHA2DS2 – VASc - Đánh giá tương quan phép tính tỷ suất chênh (OR), tính khoảng tin cậy (CI 95%) 43 - Giá trị p < 0,05 tính tốn so sánh kiểm định coi có ý nghĩa thống kê 44 2.2.3 Đạo đức nghiên cứu - Thông tin rõ mục đích nghiên cứu, nghiên cứu tiến hành đồng ý Ban Giám Bệnh viện Bạch Mai, Viện Tim mạch Quốc Gia Việt Nam, Ban lãnh đạo khoa Huyết học – Truyền máu đồng ý bệnh nhân - Nghiên cứu nhằm cung cấp sở khoa học cho việc quản lí điều trị bệnh, bảo vệ nâng cao sức khoẻ cho bệnh nhân khơng nhằm mục đích khác - Nghiên cứu thực theo quy tắc đạo đức y sinh học 45 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU Bệnh nhân có chẩn đốn xác định rung nhĩ khơng có bệnh van tim Đánh giá nguy huyết khối theo thang điểm CHA2DS2 – VASc Đánh giá nguy chảy máu theo thang điểm HAS – BLED CHA2DS2 – VASc≥2 điểm BN dùng Rivaroxaban (Xarelto) BN dùng Dabigatran (Pradaxa) PT, APTT, TT, Fibrinogen, Anti Xa, NATEM sauTT, 2hFibrinogen, dùng thuốcAnti IIa, NATEM sau 2h dùng thuốc PT, APTT, Mục tiêu Chọn bệnh nhân có điểm HAS – BLED > 46 Mục tiêu 47 Chương KẾT QUẢ DỰ KIẾN 3.1 Một số đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu 3.2 Khảo sát đặc điểm số xét nghiệm đông máu bệnh nhân rung nhĩ khơng có bệnh van tim Bảng 3.1: Xét nghiệm PT Bảng 3.2: Xét nghiệm PT, INR Bảng 3.3: Xét nghiệm TT, định lượng fibrinogen 3.3 Tìm hiểu mối liên quan số số đơng máu với đặc điểm lâm sàng ở nhóm bệnh nhân điều trị dự phòng 3.3.1 Nhóm bệnh nhân dùng Rivaroxaban (biệt dược Xarelto 20mg/ngày) Bảng 3.4: PT, INR bệnh nhân trước sau điều tri XN Trước điều trị Sau điều trị p PTs PT% INR Bảng 3.5: APTT, TT, Anti Xa nhóm bệnh nhân Rivarosaban 48 XN Trước điều trị Sau điều trị p rAPTT TT Anti Xa Bảng 3.6 Fibrinogen TT bệnh nhân trước sau điều trị XN Trước điều trị Sau điều trị p Fibrinogen TT rTT Bảng 3.7 NATEM nhóm bệnh nhân Rivarosaban INTEM CT CFT α A1 A2 MC F M L LI3 TP I Trước điều trị Sau điều trị P 3.3.2 Nhóm bệnh nhân dùng Dabigatran Bảng 3.8 PT, INR bệnh nhân trước sau điều tri A 49 XN Trước điều trị Sau điều trị p PTs PT% INR Bảng 3.9 APTT, TT, Anti Xa nhóm bệnh nhân dùng Dabigatran XN Trước điều trị Sau điều trị p rAPTT TT Anti IIa Bảng 3.10 Fibrinogen TT bệnh nhân trước sau điều trị XN Fibrinogen Trước điều trị Sau điều trị p 50 TT rTT Bảng 3.11 NATEM nhóm nhóm bệnh nhân dùng Dabigatran INTEM CT CFT α A1 A2 MC F M L LI3 TP I A Trước điều trị Sau điều trị p 3.3.3 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân liên quan đến thay đổi xét nghiệm đông máu Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN Dựa vào mục tiêu nghiên cứu kết thu 51 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 52 KẾ HOẠCH THỰC HIỆN - Tháng - 6/2016: đọc tài liệu - Tháng - 8/2016: viết đề cương nghiên cứu - Tháng 9/2016: bảo vệ đề cương - Tháng 10/2016 - 8/2017: thu thập số liệu - Tháng 9/2017 – 10/2017: Xử lý số liệu, viết luận văn - Tháng 11/2017: bảo vệ luận văn tốt nghiệp TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Lân Việt (2007), Một số rối loạn nhịp tin thường gặp, Thực hành bệnh tim mạch, Nhà xuất Y học Hà Nội, ed Lehnmann MH Bialy D, Schumacher DN, et al (1992), "Hospitalization for arrhythmias in the United States Importance of atrial fribrillation", I Am Coll Cardio 19, 41 Huỳnh Văn Minh (2002), "Nghiên cứu tỷ lệ rối loạn nhịp tim người 15 tuổi thành phố Huế", Phụ san tạp chí Tim mạch học 29, 355 - 360 Thomas J Wang Donald M Lloyd - Jones, Eric P Leip, Martin G Larson, Daniel Levy, et al (1991), "Lifetime Risk for Development of Atrial Fibrillation: The Framingham Heart Study", Circulation 110, 1042 Abbott RD Wolf PA, Kannel WB, et al (1991), "Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study", Strocke 22, 983 - 988 Tian M Tayal AH, Kelly KM, Jones SC, Wright DG, Singh D, Jarouse J, Brillman J, Murali S, Gupta R (2008), "Atrial fibrillation detected by mobile cardiac outpatient telemetry in cryptogenic TIA or stroke", Neurology 71, 1696 - 701 Sztajzel J Jabaudon D, Sievert K, Landis T, Sztajzel R (2004), "Usefulness of ambulatory 7-day ECG monitoring for the detection of atrial fibrillation and flutter after acute stroke and transient ischemic attack", Stroke 35 (7), 1647 - 51 Camm AJ European Heart Rhythm Association; European Association for Cardio-Thoracic Surgery, Kirchhof P, Lip GY et al (2010), "Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC)", Eur Heart J 31 (19), 2369-429 Olgin JE Vedantham V, et al (2013 ), Atrial Fibrillation, In: Cardiology: An Illustrated Texbook, Anderson M ed by Chatterjee K, et al Jaypee Brothers ed, 647-664 10 11 12 13 14 15 Rienstra M Magnani JW, Lin H, Sinner MF, Lubitz SA, McManus DD, Dupuis J, Ellinor PT, Benjamin EJ (2011 Nov 1), "Atrial fibrillation: current knowledge and future directions in epidemiology and genomics", Circulation 124(18), 1982-93 Hylek EM Go AS1, Phillips KA, Chang Y, Henault LE, Selby JV, Singer DE (2001 May 9), "Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: national implications for rhythm management and stroke prevention: the AnTicoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study", JAMA 285(18), 2370-5 Rydén LE Fuster V, Cannom DS, Crijns HJ et al (2006 Sep), "ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: full text: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation) developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society.", Europace 8(9), 651-745 Buch P Friberg J1, Scharling H, Gadsbphioll N, Jensen GB (2003 Nov), "Rising rates of hospital admissions for atrial fibrillation", Epidemiology 14(16), 666 - 72 Park S - H Lee K - S, et al (2008), "Prevalence of Atrial Fibrillation in Middle-Aged People in Korea: The Korean Genome and Epidemiology Study", Korean Circulation Journal 38(11), 601 Inoue H, Fujiki A, Origasa H, Ogawa S, Okumura K, Kubota I, Aizawa Y, Yamashita T, Atarashi H, Horie M, Ohe T, Doi Y, Shimizu A, Chishaki A, Saikawa T, Yano K, Kitabatake A, Mitamura H, Kodama I, Kamakura S (2009 Oct 2), "Prevalence of atrial fibrillation in the general population of Japan: an analysis based on periodic health examination.", Int J Cardiol 137(2), 102-7 ... chống đông bệnh nhân Chính chúng tơi tiến hành đề tài: ? ?Nghiên cứu số số đông máu bệnh nhân rung nhĩ khơng có bệnh van tim có nguy chảy máu điều trị dự phòng huyết khối? ??, nhằm mục tiêu sau: Nghiên. .. nhóm rung nhĩ có bệnh van tim rung nhĩ khơng có bệnh van tim để phục vụ cho việc lựa chọn thuốc phác đồ điều trị: • Rung nhĩ có bệnh van tim bao gồm rung nhĩ có lien quan đến bệnh van tim thấp tim. .. Nghiên cứu đặc điểm số số đông máu bệnh nhân rung nhĩ khơng có bệnh van tim dự phịng Dabigatran Rivaroxaban Tìm hiểu mối liên quan số số đông máu với đặc điểm lâm sàng nhóm bệnh nhân có nguy chảy máu