Nghiên cứu một số chỉ số đông máu ở bệnh nhân rung nhĩ không có bệnh van tim có nguy cơ chảy máu được điều trị dự phòng huyết khối

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Rung nhĩ loại rối loạn nhịp thường gặp, tâm nhĩ khơng co bóp cách bình thường mà thớ nhĩ rung lên tác động xung động nhanh (400 – 600 lần/phút) không Rung nhĩ chiếm khoảng 0,4 – 1% người 80 tuổi dân số chung [1] Tỷ lệ mắc RN tăng dần theo tuổi RN chiếm khoảng 30% bệnh nhân nằm viện rối loạn nhịp Ở Mỹ, số người mắc RN 2,3 triệu người, ước tính đến 2050 số lên tới 5,6 – 15,9 triệu người [2] Tại Việt Nam, RN chiếm 1,1% dân số 60 tuổi, chiếm 28,7% rối loạn nhịp phát BV Trung ương Huế [3] Tắc mạch huyết khối biến chứng nghiêm trọng bệnh nhân RN Các huyết khối thường gặp đột quỵ, thuyên tắc mạch ngoại vi chiếm khoảng 7% [4] Nguy đột quỵ bệnh nhân có RN cao gấp hai lần so với bệnh nhân không RN theo nghiên cứu Framingham Heart Study [5] Một nghiên cứu khác với 56 bệnh nhân đột quỵ, RN chiếm khoảng 23% [6] Trong nghiên cứu với 149 bệnh nhân TIA lắp Holter điện tâm đồ theo dõi, đánh giá 24 giờ, tác giả Denis Jabaudon phát RN chiếm 11% [7] Dự phòng huyết khối bệnh nhân RN chưa triển khai đồng quy chuẩn Việc lựa chọn thuốc điều trị khác tùy vào điều kiện sở Sự đời loại thuốc chống đông phương pháp triệt đốt RN lượng sóng Radio để chuyển nhịp xoang giúp làm giảm đáng kể tỷ lệ bệnh nhân RN biến chứng RN gây nên Tuy nhiên tỷ lệ thành công phương pháp triệt đốt chưa cao, tái phát nhiều nên việc sử dụng thuốc chống đông vấn đề quan trọng Thang điểm CHA2DS2 – VASc công cụ tốt để giúp bác sĩ lâm sàng đánh giá mức độ nguy tắc mạch lựa chọn thuốc chống đơng thích hợp Thế giới áp dụng thang điểm CHA2DS2 – VASc vào phân loại nguy huyết khối bệnh nhân RN từ 2010 có số nghiên cứu việc sử dụng thang điểm thực hành lâm sàng hiệu việc lựa chọn phương pháp chống đơng khác cho nhóm đối tượng theo thang điểm [8] Khi sử dụng thuốc dự phòng huyết khối cho bệnh nhân RN, cần thiết phải cân nhắc lợi ích nguy thuốc chống đơng dù có khả dự phịng huyết khối thuốc chống đông lại làm tăng nguy chảy máu cho bệnh nhân Vì vậy, người ta sử dụng thang điểm HASBLED để đánh giá nguy chảy máu bệnh nhân rung nhĩ, tìm giải pháp tối ưu nhất, phù hợp với bệnh nhân [9] Tuy có số nghiên cứu sâu tìm hiểu thay đổi số đông máu bệnh nhân sau điều trị chống đông, muốn làm rõ thay đổi vai trị số xét nghiệm đông máu áp dụng ROTEM, định lượng anti IIa,… việc theo dõi sau điều trị chống đơng bệnh nhân Chính chúng tơi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu số số đông máu bệnh nhân rung nhĩ khơng có bệnh van tim có nguy chảy máu điều trị dự phòng huyết khối”, nhằm mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm số số đông máu bệnh nhân rung nhĩ bệnh van tim có nguy chảy máu dự phịng huyết khối Dabigatran Rivaroxaban Tìm hiểu mối liên quan số số đông máu với số đặc điểm lâm sàng bệnh nhân CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Đại cương rung nhĩ 1.1.1 Dịch tễ học Rung nhĩ rối loạn nhịp tim thường gặp cộng đồng thường gây biến chứng nặng nề làm bệnh nhân tử vong tàn phế suốt đời Theo nghiên cứu gần ước tính tỷ lệ rung nhĩ khoảng – 2% dân số chung, tuổi trung bình từ 75 – 85 tuổi [10] Bệnh nhân suy tim có kèm theo rung nhĩ tỷ lệ tử vong tăng đến 34% [11] Tỷ lệ rung nhĩ tăng dần theo tuổi, chiếm từ < 0,5% lứa tuổi 40 – 50, đến – 15% lứa tuổi 80 [12] Ở nam giới tỷ lệ rung nhĩ cao nữ giới (1,1 so với 0,8%), khác biệt tùy thuộc vào nhóm tuổi, thập kỉ trơi qua tỉ lệ rung nhĩ lại tăng lên gấp đôi [13] Tỷ lệ người da đen mắc rung nhĩ thường thấp nửa so với người da trắng [14] Khoảng 2,3 triệu người Bắc Mỹ 4,5 triệu người Châu Âu bị rung nhĩ kịch phát dai dẳng Trong 20 năm, tỷ lệ nhập viện rung nhĩ tăng 60% [15] Người ta ước tính 2,3 triệu người lớn Hoa Kỳ mắc RN vào năm 1996 – 1997, tăng lên 5,6 triệu người vào năm 2050, với 50% số 80 tuổi [13] Ở Châu Á, RN chiếm khoảng 0,4% người Hàn Quốc độ tuổi từ 40 – 69 tuổi, 1% nhóm 60 – 69 tuổi [16] Ở Nhật, tỷ lệ RN tăng lên nam nữ chiếm 4,4% nam giới có 2,2% phụ nữ độ tuổi từ 80 năm trở lên Nhìn chung, tỷ lệ RN nam cao ba lần so với nữ (1,35 so với 0,43%) [17] 1,4% nam giới 0,7% nữ giới Trung Quốc bị RN [18] Ở Việt Nam, tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh lý tim mạch ngày gia tăng rõ rệt Theo thống kê Viện Tim Mạch từ năm 1984 – 1989, năm có 34% bệnh nhân vào viện có RN RN có 29% số tử vong bệnh tim mạch Trong năm gần đây, theo nghiên cứu Viện Tim Mạch Việt Nam, tỷ lệ rung nhĩ bệnh nhân nằm viện là: 1995 – 31%; 1996 – 37%; 1997 – 23% [19] Nhiều trường hợp bệnh nhân có kèm theo rung nhĩ gây khó khăn chẩn đốn điều trị Việc chẩn đoán chiến lược điều trị rung nhĩ cần phải thống để giảm thiểu tối đa biến chứng rung nhĩ, đem lại sống với chất lượng tốt cho bệnh nhân 1.1.2 Cơ chế hình thành [20] 1.1.2.1 Thuyết vịng vào lại Moe Abildskow đưa giả thuyết, chế rung nhĩ vào lại đa sóng nhỏ chứng minh mơ hình điện tử khảo sát ghi điện tâm đồ tâm nhĩ Hiện nay, khoa học tìm chế rung nhĩ:  Vào lại đơn độc, ổn định vùng nhỏ  Vào lại đa sóng nhỏ, khơng ổn định  Ở đơn phát sóng có chu kì ngắn Các chế khơng riêng biệt mà phối hợp với bệnh nhân Hình 1.1: Cơ chế hình thành rung nhĩ 1.1.2.2 Giả thuyết về ở có tự động tính Thí nghiệm thực nghiệm dùng Acotinine động vật máy tạo nhịp dẫn đến nhịp rung nhĩ 1.1.2.3 Giả thuyết về đa sóng nhỏ Moe cộng phát triển giả thuyết đa sóng nhỏ chế vào lại RN Tuy nhiên giả thuyết không chứng minh vai trò biến đổi chất RN [14],[ 21] 1.1.2.4 Các yếu tố đóng góp vào hình thành rung nhĩ Viêm, hoạt hóa thần kinh tự chủ, thiếu máu cục tâm nhĩ, giãn tâm nhĩ, dẫn truyền không đồng bộ, thay đổi cấu trúc giải phẫu theo tuổi 1.1.2.5 Các biến đổi sinh lý bệnh dẫn đến hình thành rung nhĩ - Bệnh tim cấu trúc, tái cấu trúc dẫn đến phân ly điện bó dẫn truyền khơng đồng chỗ dẫn đến khởi phát trì rung nhĩ - Thay đổi giải phẫu bệnh hay gặp xơ hóa khối nhĩ - Khi nhĩ bị căng giãn hoạt hóa hệ RAA làm tăng tiết angiotensin II TGF beta (transforuring growth factor beta) tăng để tăng đáp ứng với căng giãn nhĩ, phân tử làm sản sinh yếu tố phát triển mơ liên kết dẫn đến xơ hóa (điều trị ức chế men chuyển, ức chế thụ thể làm giảm xơ hóa nhĩ) 1.1.2.6 Các thay đổi sinh lý bệnh rung nhĩ gây – Giãn nhĩ thông qua co hồi tăng thư giãn nhĩ 1.1.3 Chẩn đoán xác định rung nhĩ [20] Dựa vào điện tâm đồ thường quy 12 chuyển đạo – Sóng P biến thay sóng lăn tăn gọi sóng f (fibrillation) Các sóng f làm cho đường đẳng điện thành đường sóng lăn tăn – Sóng f có đặc điểm: + Tần số không từ 300 - 600 ck/phút + Các sóng f khác hình dạng, biên độ, thời gian + Thấy rõ sóng f chuyển đạo trước tim phải (V1, V3R) chuyển đạo (D2, D3, aVF), chuyển đạo trước tim trái (D1, aVL, V5, V6) thường khó thấy – Nhịp thất không tần số (các khoảng RR dài ngắn khác nhau), không biên độ (biên độ sóng R thay đổi cao thấp khác nhau) không theo quy luật Đó hình ảnh loạn nhịp hồn tồn Tần số thất nhanh hay chậm phụ thuộc vào dẫn truyền nút nhĩ thất – Hình dạng QRS nói chung thường hẹp, chuyển đạo có khác chút biên độ, thời gian, – Phân biệt rung nhĩ với cuồng nhĩ điển hình, tần số sóng F từ 240 đến 320 ck/phút Ngồi ra, cần phân biệt với nhịp nhanh nhĩ đa ổ ln có sóng P' trước QRS 1.1.4 Phân loại rung nhĩ Theo “Hướng dẫn lâm sàng” (Guidelines) 2006 bổ sung năm 2011 ACC AHA, ESC dựa vào xuất hiện, thời gian rung nhĩ chia thành loại sau [14]: RN chẩn đoán lần RN tái phát RN kịch phát RN dai dẳng RN dai dẳng kéo dài RN đơn độc RN thứ phát RN vô Trên lâm sàng, rung nhĩ thường chia làm nhóm rung nhĩ có bệnh van tim rung nhĩ khơng có bệnh van tim để phục vụ cho việc lựa chọn thuốc phác đồ điều trị:  Rung nhĩ có bệnh van tim bao gồm rung nhĩ có liên quan đến bệnh van tim thấp tim (chủ yếu hẹp hai lá) van tim nhân tạo  Rung nhĩ khơng có bệnh van tim áp dụng cho tất hình thức khác rung nhĩ 1.1.5 Lâm sàng rung nhĩ  Có thể khơng có triệu chứng lâm sàng  Thời điểm xuất triệu chứng (có thể ngày khởi phát rung nhĩ) như: hồi hộp đánh trống ngực, choáng váng, đau ngực,  Nhịp tim không đều, lúc nhanh, lúc chậm, tiếng tim lúc mạnh, lúc yếu (loạn nhịp hoàn toàn)  Phát triệu chứng bệnh tim thực tổn như: bệnh van tim, bệnh mạch vành, bệnh tim bẩm sinh,  Một số trường hợp, biến chứng tắc mạch biểu bệnh Bảng 1.1: Phân độ rung nhĩ theo triệu chứng lâm sàng (Theo ERHA 2010) [10] Độ ERHA Triệu chứng I Không triệu chứng II Nhẹ, hoạt động hàng ngày không bị ảnh hưởng III Nặng, bị ảnh hưởng IV Tàn phế, hoạt động thường ngày bị gián đoạn 1.1.6 Các biến cố tim mạch rung nhĩ - Tử vong - Tắc mạch huyết khối - Đột quỵ - Chất lượng sống hoạt động thể lực - Chức thất trái 1.1.7 Tắc mạch huyết khối rung nhĩ 1.1.7.1 Định nghĩa huyết khối huyết khối rung nhĩ a) Định nghĩa huyết khối [22] Huyết khối tình trạng bệnh lý phát động lan rộng bất hợp lý phản ứng đông cầm máu thể, dẫn đến hình thành cục máu đơng lịng mạch Tùy theo kích thước huyết khối, đường kính mạch máu mà huyết khối gây tắc mạch hồn tồn, bán tắc hay nghẽn mạch b) Phân loại huyết khối [23] * Dựa vào kiểu dáng thành phần tế bào cấu tạo - Huyết khối đỏ: Hình thành chủ yếu dòng máu chảy chậm, gồm hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu, bao bọc mạng lưới tơ huyết có màu đỏ tím Hay gặp huyết khối tĩnh mạch - Huyết khối trắng: Hình thành tế bào nội mạc bị tổn thương, tiểu cầu dính ngưng tập vào hình thành nút cầm máu, thành phần chủ yếu tiểu cầu, sợ tơ huyết bạch cầu Loại huyết khối hay gặp hơn, kích thước nhỏ nhầy, dính suốt - Huyết khối hỗn hợp: Rất thường gặp, có mật độ dễ mủn, gồm phần: phần đầu, gồm tiểu cầu dính chặt vào vách mạch; phần thân, cắm thẳng góc với vách mạch (nếu huyết khối lấp) song song với vách mạch (nếu huyết khối vách), gồm mảng tiểu cầu trắng (gọi vạch Zahn) màu trắng, xen kẽ với vạch đỏ (sợi tơ huyết đông đặc); phần đuôi cục máu đông, màu đỏ nhất, mỏng mảnh, khơng dính vách, bơi lội lòng mạch dễ bong rời theo chuyển động dịng huyết lưu - Ngồi cịn số dạng huyết khối sau: + Cục máu hấp hối: trước lúc tử vong, vách động mạch chun giãn đẩy hết máu vào khoang tim lịng tĩnh mạch Vì vậy, tượng tự tiêu tế bào máu, tiểu cầu, giải phóng yếu tố đơng máu tạo nên cục máu hấp hối, màu đỏ lẫn chút trắng + Cục máu sau tử vong, giống cục máu hấp hối, có hai lớp: lớp đỏ gồm hồng cầu (ở phía dưới) lớp vàng trắng mỡ gà (ở phần nông) gồm huyết tương đông đặc Hình dạng hai màu (khá rõ động mạch lớn khoang tim) hồng cầu lắng đọng sau ngưng dịng tuần hồn trước huyết tương đông đặc (sau tử vong) Điều khác biệt với huyết khối ln hình thành in vivo (ở người sống) (dính vách mềm nhũn) cục máu hấp hối cục máu sau tử vong thường khơng dính vách có kích thước nhỏ mạch máu * Dựa vào vị trí hình thành huyết khối: - Huyết khối động mạch: Thành phần chủ yếu cục đông huyết khối động mạch tiểu cầu, sau fibrin thành phần khác Tổn thương thành mạch tăng hoạt hoá tiểu cầu đóng vai trị chủ yếu tăng đơng gây huyết khối động mạch Các yếu tố nguy thường gặp tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid, hút thuốc, - Huyết khối tĩnh mạch: Thành phần huyết khối tĩnh mạch fibrin Do tốc độ dòng máu tĩnh mạch chảy chậm so với động mạch, kết hợp với tình trạng bệnh lý như: giảm chất ức chế sinh lý đông máu (giảm antithrombin III, protein S, protein C, ) tăng hoạt hố yếu tố 10 đơng máu (hoạt hố yếu tố đơng máu yếu tố tổ chức sau phẫu thật, tai biến sản khoa ) ngun nhân gây huyết khối tĩnh mạch Một tình trạng bất động lâu ngày (sau phẫu thuật, ), nhiễm trùng, có thai, làm tăng khả bị huyết khối tĩnh mạch bệnh nhân - Huyết khối vi quản: Thường gặp bệnh nhân có hội chứng đơng máu rải rác lịng mạch (DIC: Disseminated Intravasscular Coagulation), xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (TTP: Thrombotic Thrombocytopenic Purpura), Nguyên nhân thường tình trạng tăng đơng gây nên đa yếu tố thành mạch, tiểu cầu, hoạt hoá yếu tố đông máu huyết tương Trong trường hợp DIC cịn có ngun nhân bệnh ngun phối hợp Ở bệnh nhân này, triệu chứng lâm sàng chủ yếu tình trạng xuất huyết Huyết khối rung nhĩ thường huyết khối động mạch [24] c) Sinh lý bệnh  Sinh lý bệnh huyết khối [23] Nguyên nhân chế bệnh sinh huyết khối * Những bất thường thành mạch - Vai trị chống đơng nội mạc bình thường + Sự trơn nhẵn nội mơ ngăn cản hoạt hóa tiếp xúc đường đông máu nội sinh + Lớp glycocalyx chất mucopolysaccharid hấp phụ vào mặt nội mơ, có tác dụng đẩy yếu tố đơng máu tiểu cầu, ngăn cản đơng máu + Thrombomodulin protein nội mơ, có tác dụng chống đông theo chế: Phân tử gắn với thrombin làm thrombin tác dụng, phức hợp cịn hoạt hóa protein C, qua bất hoạt yếu tố Vh VIIIh + Tế bào nội mạc chứa men Prostaglandin synthase, chuyển acid Arachidonic thành Prostaglandin I2 có tác dụng ức chế ngưng tập tiểu cầu 80 Elisabeth Perzborn et al (2015), "Effects of Rivaroxaban on Platelet Activation and Platelet–Coagulation Pathway Interaction", J Cardiovasc Pharmacol Ther, 20(6), 554-562 81 Heike Schwarb et al (2016), "New Direct Oral Anticoagulants (DOAC) and Their Use Today", Dent J, 4(1), 82 Kearon C Schulman S, Kakkar AK, Mismetti P, Schellong S, Eriksson H, et al (2009), "Dabigatran versus warfarin in the treatment of acute venous thromboembolism", N Engl J Med, 361(24), 2342-52 83 John Mandrola (2017), " NOACs Are Favored Over Warfarin: I'm (Almost) Okay With That", Medscape - Feb 27, 2017 84 Blann A (2016) " Non-Vitamin K Oral Anticoagulants (NOACs) A Review of Clinical Management and Laboratory Issues", Curr Vasc Pharmacol,14(3), 220-36 85 Robert J Romanelli, Laura Nolting, Marina Dolginsky et al (2016), "Dabigatran Versus Warfarin for Atrial Fibrillation in Real-World Clinical Practice", Circulation, 10(10), 115 86 Amish N Raval, Joaquin E Cigarroa, Mina K Chung et al (2017), "Management of Patients on Non–Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in the Acute Care and Periprocedural Setting: A Scientific Statement From the American Heart Association", Circulation, 136(20) BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU STT: I Hành chính: Họ tên bệnh nhân: Tuổi Giới Địa Nghề nghiệp Địa liên lạc Mã số bệnh án Ngày vào viện Ra viện II Tiền sử: - Các bệnh nhiễm trùng - Các bệnh ung thư - Đái tháo đường - Bệnh tuyến giáp - Sau phẫu thuật - Sử dụng chất kích thích - Bệnh lý phổi - Bệnh lý thận - Tăng huyết áp - Bệnh mạch máu - Đột quỵ/TIA - Suy tim EF - Bệnh van tim - Bệnh tim mạch khác - Hút thuốc - Uống rượu - Thuốc: III Huyết khối: Có Khơng IV Tính điểm: Điểm V Tiến hành xét nghiệm - Giờ uống thuốc: - Giờ lấy máu: Xét nghiệm trước điều trị: PT (s) PT (%) INR APTT (s) rAPTT - SL tiểu cầu trước điều trị: Fib rTT (s) Fib rTT (s) G/l Xét nghiệm sau điều trị: PT (s) PT (%) INR APTT (s) rAPTT - SL TC sau tuần: G/l - SL TC sau tháng: G/l - SLTC sau tháng: G/l NATEM CT CFT α A10 A20 MCF ML LI30 TPI NATEM XN định lượng Anti IIa (BN dùng Pradaxa): XN định lượng Anti Xa (BN dùng Xarelto): A5 Anti Xa phương pháp cũ: Lâm sàng bệnh nhân sau điều trị: Lâm sàng Huyết khối Chảy máu tháng tháng tháng BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ -*** - LÊ THU H Nghiên cứu số số đông máu bệnh nhân rung nhĩ bệnh van tim có nguy chảy máu đợc điều trị dự phòng huyết khèi Chuyên ngành : Huyết học - Truyền máu Mã số : 62722501 LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: TS Trần Thị Kiều My TS Trần Song Giang HÀ NỘI - 2017 LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới Đảng ủy, Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, Bộ môn Huyết Học tạo điều kiện thuận lợi cho suốt thời gian học tập trường Tơi xin bày tỏ lịng kính trọng biết ơn sâu sắc tới GS.TS Phạm Quang Vinh – chủ nhiệm Bộ môn Huyết Học Trường Đại học Y Hà Nội, người quan tâm, hướng dẫn, bảo tận tình cho tơi suốt q trình học tập bác sĩ nội trú môn, thầy tạo điều kiện thuận lợi cho học tập thực luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn TS Trần Thị Kiều My – giảng viên môn Huyết Học, Trường Đại học Y Hà Nội, TS Trần Song Giang – trưởng khoa C9, Viện Tim mạch Việt Nam hết lịng dìu dắt, hướng dẫn giúp đỡ bước đường nghiên cứu khoa học, thầy cô ln giúp tơi tháo gỡ khó khăn vướng mắc, giúp bổ sung kiến thức chuyên môn nghiên cứu khoa học Tôi xin gửi lời cảm ơn đến bác sĩ, điều dưỡng nhân viên Khoa Huyết học – Truyền máu, Viện Tim mạch Việt Nam, phòng Lưu trữ hồ sơ, phòng Kế hoạch tổng hợp – Bệnh viện Bạch Mai, cán thư viện Trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi giúp tơi hồn thành luận văn Tôi xin cảm ơn bệnh nhân tham gia nghiên cứu chúng tơi, góp phần giúp đỡ tơi tiến hành nghiên cứu hồn thành khóa luận Cuối tơi xin dành tất lịng biết ơn sâu sắc tới bố mẹ, anh chị em, người thân gia đình bạn bè thân thiết ln khuyến khích, động viên tơi suốt trình thực đề tài Hà Nội, ngày 11 tháng 11 năm 2017 Lê Thu Hà LỜI CAM ĐOAN Tơi Lê Thu Hà, bác sĩ nội trú khóa 39 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Huyết học – Truyền máu, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn Thầy TS Trần Thị Kiều My TS Trần Song Giang Cơng trình không trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, Ngày 11 tháng 11 năm 2017 Lê Thu Hà DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ACC: American College of Cardiology ADA: American Diabetes Association AHA: American Heart Association APTT: Activated partial thromboplastin time BN: Bệnh nhân DIC: Disseminated Intravasscular Coagulation ERHA: Eastern Regional Health Authority ESC: European Society of Cardiology Fib: Fibrinogen INR: International Normalized Ratio LMWH: Low molecular weight heparin MLCT: Mức lọc cầu thận NOACs: New Oral Anticoagulants PT: Prothrombin time RAA: Renin – Angiotensin – Aldosterol RN: Rung nhĩ SLTC: Số lượng tiểu cầu TIA: Transient Ischemic Attack TT: Throbin time TTP: Thrombotic Thrombocytopenic Purpura YTNC: Yếu tố nguy MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Đại cương rung nhĩ 1.1.1 Dịch tễ học 1.1.2 Cơ chế hình thành 1.1.3 Chẩn đoán xác định rung nhĩ 1.1.4 Phân loại rung nhĩ 1.1.5 Lâm sàng rung nhĩ 1.1.6 Các biến cố tim mạch rung nhĩ 1.1.7 Tắc mạch huyết khối rung nhĩ 1.2 Dự phòng huyết khối bệnh nhân rung nhĩ 16 1.2.1 Phác đồ điều trị chống huyết khối bệnh nhân RN .16 1.2.2 Các thuốc điều trị chống đông 16 1.3 Các xét nghiệm theo dõi q trình điều trị dự phịng huyết khối 22 1.3.1 Xét nghiệm đông máu .22 1.3.2 Xét nghiệm ROTEM .24 1.3.3.Xét nghiệm Dabigatran Rivarovaban 25 1.3.4 Các nghiên cứu thay đổi xét nghiệm đơng máu sau dự phịng huyết khối Dabigatran Rivaroxaban 27 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .29 2.1 Đối tượng nghiên cứu 29 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .29 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 29 2.2 Phương pháp nghiên cứu .30 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .30 2.2.2 Cách tiến hành .30 2.2.3 Các thang điểm sử dụng nghiên cứu: 31 2.2.4 Các xét nghiệm tiến hành nghiên cứu 33 2.2.5 Thu thập số liệu bệnh nhân theo mẫu bệnh án nghiên cứu riêng 36 2.2.6 Xử lý số liệu 36 2.2.7 Đạo đức nghiên cứu .36 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38 3.1 Đặc điểm chung 38 3.1.1 Phân bố theo tuổi 38 3.1.2 Phân bố theo giới 39 3.1.3 Phân bố tuổi theo giới tính 40 3.1.4.Tiền sử bệnh liên quan 40 3.1.5 Phân nhóm theo thang điểm HASBLED 41 3.1.6 Phân nhóm theo thang điểm CHASD2 – VASc 41 3.2 Đặc điểm số số đông máu sau điều trị dự phòng huyết khối 42 3.2.1 Thay đổi nhóm dùng Dabigatran 42 3.2.2 Thay đổi nhóm dùng Rivaroxaban 42 3.2.3 Thay đổi xét nghiệm theo phân tầng nguy chảy máu .43 3.2.4 So sánh thay đổi xét nghiệm hai nhóm thuốc 44 3.2.5 Thay đổi Rotem .45 3.3 Xét nghiệm Dabigatran xét nghiệm Rivaroxaban 46 3.3.1 Xét nghiệm Dabigatran 46 3.3.2 Xét nghiệm Rivaroxaban 48 3.4 Liên quan thay đổi xét nghiệm số đặc điểm lâm sàng bệnh nhân 50 3.4.1 Đánh giá tuân thủ điều trị 50 3.4.2 Liên quan thay đổi xét nghiệm đông máu NATEM với số đặc điểm lâm sàng .51 3.4.3 Liên quan thang điểm CHA2DS2 – VASc HASBLED với thay đổi xét nghiệm đặc điểm lâm sàng bệnh nhân 54 3.4.4 Báo cáo vài ca bệnh đặc biệt 54 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 61 4.1 Đặc điểm chung 61 4.1.1 Tuổi .61 4.1.2 Giới tính 62 4.1.3 Tiền sử bệnh liên quan đến nguy chảy máu huyết khối 62 4.1.4 Phân nhóm theo thang điểm CHA2DS2 – VASc HASBLED 63 4.2 Đặc điểm xét nghiệm trước sau điều trị dự phòng huyết khối .64 4.2.1 Đặc điểm sau điều trị 64 4.2.2 Xét nghiệm Dabigatran xét nghiệm Rivaroxaban 69 4.3 Mối liên quan thay đổi xét nghiệm số đặc điểm lâm sàng người bệnh 71 KẾT LUẬN 75 KIẾN NGHỊ 77 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Phân độ rung nhĩ theo triệu chứng lâm sàng Bảng 1.2: Thang điểm CHA2DS2 – VASc 14 Bảng 1.3: Đánh giá nguy đột qụy với thang điểm CHA2DS2 – VASc 14 Bảng 1.4: Đánh giá nguy chảy máu dựa vào thang điểm HASBLED 15 Bảng 1.5: Dự phòng huyết khối dựa theo thang điểm CHA2DS2 – VACc 16 Bảng 1.6 Dược động học Dabigatran Rivaroxaban 21 Bảng 2.1: Thang điểm CHA2DS2 - VASc 31 Bảng 2.2: Thang điểm HASBLED 32 Bảng 2.3: Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim 33 Bảng 2.4: Giá trị bình thường số số NATEM 35 Bảng 3.1: Phân bố nhóm tuổi theo thang điểm CHA2DS2 – VASc 39 Bảng 3.2: Phân bố tuổi giới tính .40 Bảng 3.3: Phân nhóm theo thang điểm HASBLED 41 Bảng 3.4: Phân nhóm theo thang điểm CHA2SD2 – VASc 41 Bảng 3.5: Thay đổi xét nghiệm chung nhóm bệnh nhân dùng Dabigatran 42 Bảng 3.6: Thay đổi xét nghệm nhóm dùng Rivaroxaban .42 Bảng 3.7: Thay đổi xét nghiệm sau điều trị theo nguy chảy máu nhóm dùng Rivaroxaban .43 Bảng 3.8: So sánh thay đổi xét nghiệm hai nhóm thuốc .44 Bảng 3.9: Sự thay đổi xét nghiệm NATEM 45 Bảng 3.10: Phân nhóm bệnh nhân theo giá trị Anti IIa 46 Bảng 3.11: Phân nhóm bệnh nhân theo giá trị Anti Xa 48 Bảng 3.12: Tuân thủ điều trị bệnh nhân sau dùng thuốc 50 Bảng 3.13: Liên quan đái tháo đường xét nghiệm NATEM 51 Bảng 3.14: Liên quan suy thận xét nghiệm NATEM .52 Bảng 3.15 Liên quan tiền sử bệnh mạch máu với xét nghiệm NATEM 53 Bảng 3.16: Xét nghiệm ca bệnh 55 Bảng 3.17: NATEM ca bệnh 56 Bảng 3.18: Xét nghiệm ca bệnh 58 Bảng 3.19: NATEM ca bệnh 59 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố theo nhóm tuổi 38 Biểu đồ 3.2: Phân bố theo giới 39 Biểu đồ 3.3: Tiền sử bệnh 40 Biểu đồ 3.4: Liên quan PT Dabigatran test 46 Biều đồ 3.5: Mối tương quan APTT Dabigatran test 47 Biểu đồ 3.6: Tương quan gữa xét nghiệm TT Dabigatran test 47 Biểu đồ 3.7: Tương quan Fibrinogen Dabigatran test 48 Biểu đồ 3.8: Tương quan Rivaroxaban test PT 49 Biểu đồ 3.9: Tương quan Rivaroxaban test APTT 49 Biểu đồ 3.10: Tương quan Rivaroxaban test XN Anti Xa cũ 50 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Cơ chế hình thành rung nhĩ .4 Hình 1.2: Sinh lý bệnh huyết khối rung nhĩ 13 Hình 1.3: Các thuốc chống kết tập tiểu cầu 18 Hình 1.4: Các thuốc chống đông đường uống hệ .20 Hình 1.5: Vị trí tác động thuốc kháng đông .20 Hình 1.6: Hướng dẫn định thuốc kháng đơng theo ACC/AHA 2014 ESC 2016 21 Hình 1.7: Ngun lí hoạt động máy đo đàn hồi đồ cục máu ROTEM 24 Hình 1.8: Các số xét nghiệm ROTEM 25 Hình 3.1: Điện tâm đồ vào viện ca bệnh 56 Hình 3.2: Điện tâm đồ lúc chẩn đoán NMCT ca bệnh .57 Hình 4.1: Tỷ lệ THA bệnh nhân rung nhĩ 63 ... việc theo dõi sau điều trị chống đơng bệnh nhân Chính tiến hành đề tài: ? ?Nghiên cứu số số đơng máu bệnh nhân rung nhĩ khơng có bệnh van tim có nguy chảy máu điều trị dự phòng huyết khối? ??, nhằm mục... nhóm rung nhĩ có bệnh van tim rung nhĩ khơng có bệnh van tim để phục vụ cho việc lựa chọn thuốc phác đồ điều trị:  Rung nhĩ có bệnh van tim bao gồm rung nhĩ có liên quan đến bệnh van tim thấp tim. .. điểm số số đông máu bệnh nhân rung nhĩ khơng có bệnh van tim có nguy chảy máu dự phịng huyết khối Dabigatran Rivaroxaban Tìm hiểu mối liên quan số số đông máu với số đặc điểm lâm sàng bệnh nhân