NGHIÊN cứu TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG và một số yếu tố LIÊN QUAN ở BỆNH NHÂN lọc MÀNG BỤNG LIÊN tục NGOẠI TRÚ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ THU HUYỀN NGHI£N CứU TìNH TRạNG DINH DƯỡNG Và MộT Số YếU Tố LIÊN QUAN BệNH NHÂN LọC MàNG BụNG LIÊN TụC NGO¹I TRó LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ THU HUYN NGHIÊN CứU TìNH TRạNG DINH DƯỡNG Và MộT Số YếU Tố LIÊN QUAN BệNH NHÂN LọC MàNG BụNG LI£N TơC NGO¹I TRó Chun ngành: Nội khoa Mã số : 60720140 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Đinh Thị Kim Dung HÀ NỘI – 2018 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn tơi nhận giúp đỡ nhiệt tình thầy cô, đồng nghiệp, bạn bè gia đình Nhân dịp tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến: Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học Bộ môn Nội tổng hợp Trường Đại học Y Hà Nội, ban lãnh đạo Bệnh viện Bạch Mai tạo điều kiện thuận lợi cho q trình học tập hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Đinh Thị Kim Dung người tận tình dạy bảo trực tiếp hướng dẫn cho tôi, thầy PGS.TS Đỗ Gia Tuyển- trưởng khoa Thận – Tiết niệu bệnh viện Bạch Mai tạo điều kiện cho chúng tơi học tập lấy số liệu q trình thực đề tài Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới thầy cô hội đồng thông qua đề cương, thầy cô hội đồng chấm luận văn cho ý kiến quý báu để tơi thực hồn thành luận văn Cuối cùng, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới người thân gia đình, bạn bè giúp đỡ động viên tơi suốt q trình học tập hồn thành tốt luận văn Hà Nội, ngày 04 tháng 10 năm 2018 Tác giả luận văn Nguyễn Thị Thu Huyền LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Thị Thu Huyền, Bác sĩ Nội trú Nội khóa 41, Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Đinh Thị Kim Dung Cơng trình không trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm cam kết Hà Nội, ngày 04 tháng 10 năm 2018 Tác giả luận văn Nguyễn Thị Thu Huyền DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT BMI Body Mass Index (Chỉ số khối thể) BN Bệnh nhân BTMGĐC Bệnh thận mạn giai đoạn cuối BMT Bệnh thận mạn CAPD Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis (Lọc màng bụng bụng liên tục ngoại trú) CRP C Reactive Protein (Protein phản ứng C) cs cộng GFR Glomerular filtration rate (Mức lọc cầu thận) Hb Heamoglobin (Huyết sắc tố) KDIGO Kidney Disease Improving Global Outcomes LMB Lọc màng bụng RRF Chức thận tồn dư SDD Suy dinh dưỡng SGA Subjective Global Assessment (Phương pháp đánh giá tổng thể chủ quan) THA Tăng huyết áp TTR Transthyretin VCTM Viêm cầu thận mạn VTBTM Viêm thận bể thận mạn STM Suy thận mạn MLCT Mức lọc cầu thận TSAT Transferrin Saturation (Độ bão hòa transferrin) HT Huyết MỤC LỤC DANH MỤC BIỂU ĐỒ .13 ĐẶT VẤN ĐỀ TỔNG QUAN TÀI LIỆU .2 1.1 Định nghĩa chẩn đốn bệnh thận mạn tính 1.1.1 Định nghĩa chẩn đoán .3 1.2 Điều trị bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối [9] 1.2.1 Điều trị bảo tồn 1.2.2 Điều trị thay thận [7] .8 1.3 Lọc màng bụng [1] .9 1.3.1 Đại cương lọc màng bụng 1.3.2 Nguyên tắc lọc màng bụng 10 1.3.3 Chỉ định, chống định lọc màng bụng [7] 10 1.3.4 Các phương thức lọc màng bụng 11 1.3.5 Các yếu tố cần thiết lọc màng bụng 12 1.3.6 Ưu nhược điểm lọc màng bụng 13 1.3.7 Biến chứng lọc màng bụng 14 1.4 Tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú 15 1.4.1 Khái niệm suy dinh dưỡng 15 1.4.2 Các phương pháp chẩn đoán suy dinh dưỡng bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú 20 1.5 Các nghiên cứu nước 26 1.5.1 Các nghiên cứu nước 26 1.5.2 Các nghiên cứu nước 26 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28 2.1 Đối tượng nghiên cứu 28 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 28 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .28 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 28 2.3 Phương pháp nghiên cứu 28 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu .28 2.3.2 Cách chọn mẫu 29 2.3.3 Công cụ nghiên cứu .29 2.3.4 Phương pháp thu thập thông tin 29 Các tiêu chẩn chẩn đoán suy dinh dưỡng 31 Phân loại BMI 31 2.4 Phân tích xử lý số liệu 33 2.5 Sai số cách khắc phục sai số 34 2.6 Đạo đức nghiên cứu 34 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36 3.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu .36 3.1.1 Đặc điểm tuổi giới .36 Nam 37 Nữ 37 Tổng số 37 n 37 % 37 < 20 tuổi .37 37 37 37 2,9 37 21-40 tuổi .37 20 37 20 37 40 37 38,137 41-60 tuổi .37 24 37 24 37 48 37 45,737 >60 tuổi 37 11 37 37 14 37 13,337 Tổng 37 56 37 49 37 105 37 100 37 Tuổi TB 37 46,36 ± 12,66 37 42,06 ± 12,66 37 44,35 ± 13,95 37 3.1.2 Căn nguyên gây bệnh 37 3.1.3 Thời gian lọc màng bụng .38 3.1.4 Phân loại bệnh nhân theo vùng địa lý 38 38 3.1.5 Phân bố theo chức thận tồn dư tình trạng viêm phúc mạc 39 3.2 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng .40 3.2.1 Phù .40 3.2.2 Tăng huyết áp 40 3.2.3 Thiếu máu 41 3.3 Đánh giá dinh dưỡng theo phương pháp khác 41 3.3.1 Đánh giá dinh dưỡng theo số khối thể, albumin, prealbumin, transferrin huyết 41 3.3.2 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo thang điểm SGA .43 Nhận xét: Tỉ lệ suy dinh dưỡng nhẹ - trung bình theo thang điểm SGA chiếm 83,8%, SDD nặng 2,9% 44 3.3.3 So sánh tình trạng dinh dưỡng theo thang điểm SGA phương pháp khác 44 3.4 Liên quan tình trạng dinh dưỡng theo thang điểm SGA với số yếu tố khác 46 3.4.1 Liên quan tình trạng dinh dưỡng theo thang điểm SGA với đặc điểm chung .46 3.4.2 Liên quan tình trạng dinh dưỡng theo thang điểm SGA với đặc điểm lâm sàng 48 3.4.2 Liên quan thang điểm SGA với số cận lâm sàng 49 3.5 Mối liên quan Albumin Prealbumin huyết với yếu tố khác 52 BÀN LUẬN 53 4.1 Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu .53 4.1.1 Đặc điểm giới 53 4.1.2 Đặc điểm tuổi 53 4.1.3 Nguyên nhân gây bệnh thận mạn tính 54 4.1.4 Đặc điểm địa dư 55 4.1.5 Thời gian lọc màng bụng bệnh nhân nghiên cứu 55 4.1.6 Chức thận tồn dư 55 4.1.7 Tình trạng viêm phúc mạc 56 4.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân lọc màng bụng 57 4.2.1 Đặc điểm lâm sàng 57 4.3 Tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân nghiên cứu .58 4.3.1 Tình trạng dinh dưỡng theo số khối thể BMI 58 4.3.2 Tình trạng dinh dưỡng theo nồng độ albumin huyết 59 4.3.3 Tình trạng dinh dưỡng theo nồng độ Pre- albumin huyết .60 4.3.4 Tình trạng dinh dưỡng theo nồng độ transferrin huyết .61 4.3.5 Tình trạng dinh dưỡng theo phương pháp SGA 62 4.3.6 So sánh tình trạng dinh dưỡng thang điểm SGA với số khối thể (BMI) nồng độ albumin, prealbumin, transferrin huyết 63 4.4 Mối liên quan tình trạng dinh dưỡng theo SGA với yếu tố lâm sàng cận lâm sàng 63 4.4.1 Mối liên quan tình trạng dinh dưỡng theo thang điểm SGA với số lâm sàng 63 4.4.2 Mối liên quan tình trạng dinh dưỡng theo thang điểm SGA với số cận lâm sàng 65 4.4.3 Mối liên quan tình trạng dinh dưỡng đánh giá số Albumin Prealbumin huyết với số lâm sàng cận lâm sàng khác 67 KẾT LUẬN 68 KIẾN NGHỊ 69 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân loại giai đoạn bệnh thận mạn theo KDIGO(2002) .5 12 Bảng 1.2 Các thành phần dịch lọc [1] .12 Bảng 2.1: Phân loại tăng huyết áp theo JNC VII 30 Bảng 2.2: Phân độ thiếu máu dựa theo nồng độ Hemoglobulin 31 Bảng 2.3 Phân loại BMI theo khuyến cáo WHO (2000) 31 Bảng 2.4 Nồng độ albumin huyết [41] 31 36 Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 37 Bảng 3.2 Thời gian lọc màng bụng 38 Bảng 3.3 Phân bố theo chức thận tồn dư .39 Bảng 3.4 Tình trạng viêm phúc mạc nhóm bệnh nhân nghiên cứu .39 Bảng 3.5: Phân bố giai đoạn tăng huyết áp .40 Bảng 3.6: Phân bố bệnh nhân theo mức độ thiếu máu 41 Bảng 3.7 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo số BMI 41 Bảng 3.8 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo nồng độ albumin, prealbumin, transferrin huyết 42 Bảng 3.9 Liên quan giới tính với số Albumin, Prealbumin, transferrin huyết thanh, BMI 43 Bảng 3.10 Tình trạng dinh dưỡng theo tháng điểm SGA 43 Bảng 3.11: So sánh tình trạng dinh dưỡng theo thang điểm SGA số BMI 44 Bảng 3.12 So sánh tình trạng dinh dưỡng thang điểm SGA nồng độ albumin huyết .44 Bảng 3.13 So sánh tình trạng dinh dưỡng thang điểm SGA nồng độ Prealbumin huyết 45 Bảng 3.14: So sánh tình trạng dinh dưỡng thang điểm SGA transferrin huyết 46 Bảng 3.15 Liên quan thang điểm SGA nhóm tuổi 46 Bảng 3.16: Liên quan tình trạng dinh dưỡng theo SGA với 60 nồng độ albumin huyết < 35g/l 53% số bệnh nhân có nồng độ albumin huyết mức 35-39 g/l Nghiên cứu Ikizler TA cộng (2000) kết luận nhóm bệnh nhân có nồng độ albumin huyết < 35g/l có tỉ lệ tử vong bệnh viện cao 10% so với nhóm bệnh nhân có nồng độ albumin huyết > 35g/l [22] Vì nồng độ albumi có ảnh hưởng nhiều đến tình trạng dinh dưỡng 4.3.3 Tình trạng dinh dưỡng theo nồng độ Pre- albumin huyết Prealumin chất điểm suy dinh dưỡng có thời gian bán hủy ngắn thành phần tryptophan cao chứa đựng nhiều acid amin cần thiết không cần thiết Đây chất âm tính phản ứng pha cấp Prealbumin giảm phản ứng viêm, ung thư bệnh lý gây protein [53] Tỉ lệ prealbumin < 0.3g/l nghiên cứu chiếm 14,3%, kết cao nghiên cứu Nguyễn Thị Thanh Hương (8,3%) khơng có khác biệt nam nữ [53] Có thể giải thích điều đối tượng BN CAPD protein qua dịch lọc, chủ yếu albumin, lại protein khác là: IgA, IgG, acid amin khác… Và tỉ lệ prealbumin < 0,3 g/l có tiên lượng sống thấp so với nhóm khác NC đa trung tâm CANUSA [24] Nghiên cứu khác tác giả Chung S.H cộng Korea từ 19941999 đánh giá 94 bệnh nhân LMB đưa kết luận tỉ lệ tử vong bệnh nhân có SDD (97,1%) cao so với bệnh nhân khơng có SDD (61,7%), khác biệt có ý nghĩa thống kê p= 0,02 [25] Qua bảng 3.8 prealbumin trung bình 0,62 ± 2,40 g/L khơng có khác biệt nam nữ, cao nghiên cứu tác giả Ngô Thị Khánh Trang (2017) 56 BN LMB có prealbumin trung bình 0,36 ± 0,10 g/L cao phương pháp khác có ý nghĩa thống kê 61 4.3.4 Tình trạng dinh dưỡng theo nồng độ transferrin huyết Transferrin huyết (HT) số đánh giá tình trạng dinh dưỡng hữu ích với độ nhạy cao có thời gian bán hủy ngắn (10 ngày) Tuy nhiên, vai trò chẩn đốn tình trạng dinh dưỡng định lượng transferrin HT trở nên tin cậy tác động yếu tố ngồi dinh dưỡng tình trạng thừa thiếu chất sắt, liệu pháp erythropoietin (EPO) điều trị thiếu máu bệnh nhân bệnh thận mạn (BTM) Tỉ lệ SDD đánh giá theo nồng độ transferrin huyết 70.5%, có khác biệt giã nam nữ có ý nghĩa thống kê (p< 0,05) Tỉ lệ SDD đánh giá theo phương pháp cao so với NC Trần Văn Vũ ( 2011) tỉ lệ SDD xác định định lượng transferrin HT 52,9% Tỉ lệ SDD thay đổi theo tiến triển BTM, dao động khoảng từ 11,7% đến 34,4% [67] Nhiều nghiên cứu thực đối tượng bệnh nhân lọc thận hay bệnh nhân thẩm phân phúc mạc cho thấy độ nhạy độ đặc hiệu transferrin HT việc chẩn đoán dinh dưỡng: Nghiên cứu Sombolos K cộng (1986) thực đối tượng bệnh nhân thẩm phân phúc mạc cho thấy có 10% bệnh nhân SDD chẩn đốn số nitơ có sụt giảm định lượng transferrin HT [65] Nghiên cứu Miller DG cộng (1983) thực đối tượng bệnh nhân lọc thận thẩm phân phúc mạc cho thấy có đến 88% bệnh nhân suy giảm nồng độ transferrin HT [66] Và nghiên cứu này, định lượng transferrin HT cho thấy mối quan hệ tương quan nghịch với ferritin HT mà tương quan với số đánh giá khác trọng lượng albumin HT Dựa theo khuyến cáo KDOQI (2000) cho thấy khơng có đủ chứng để kết luận transferin HT thông số đánh giá tình trạng SDD nhạy số albumin HT bệnh nhân lọc thận Ngoài ra, độ đặc hiệu thấp thơng số giới hạn tính hữu dụng thực hành lâm sàng dân số lọc thận hay thẩm phân phúc mạc 62 4.3.5 Tình trạng dinh dưỡng theo phương pháp SGA Phương pháp đánh giá tổng thể đối tượng (SGA) nhiều nghiên cứu giới sử dụng để đánh giá tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân suy thận mạn điều trị thay hay chưa điều trị thay Theo khuyến cáo Hội thận học quốc gia Hoa Kì vào năm 2000, phương pháp SGA nên sử dụng để đánh giá tình trạng dinh dưỡng cách định kì tháng bệnh nhân suy thận mạn chạy thận nhân tạo Bởi vì, ưu điểm phương pháp tiến hành đơn giản, đánh giá tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân suốt trình bị bệnh quan trọng cho biết rõ thay đổi dinh dưỡng thời gian gần Ngoài ra, theo nghiên cứu bệnh nhân thẩm phân phúc mạc Mỹ Canada, phương pháp SGA giúp tiên lượng tử vong thất bại điều trị [24], SGA tăng điểm liên quan đến tăng 25% nguy tử vong [24] Theo kết nghiên cứu bảng 3.10 cho thấy có 86,7% số bệnh nhân suy dinh dưỡng, có 83,8% số bệnh nhân SDD nhẹ 2,9% số bệnh nhân SDD nặng Kết nghiên cứu cao so với nghiên cứu Trần Văn Vũ 52,2% số bệnh nhân suy dinh dưỡng, số bệnh nhân SDD nhẹ 46.7%, số bệnh nhân SDD nặng 5,5% cao nghiên cứu Tang Zhi- huan cộng (2012) 45 BN có 49% khơng SDD, 51% SDD nghiên cứu Li Y cộng (27,6%), nghiên cứu khác Ba Lan theo dõi từ 2006-2008 106 BN LMB cho thấy tỉ lệ SDD 28% [35], [56], [63] Kết nghiên cứu thấp nghiên cứu Nguyễn An Giang cộng 98,6% [33] Có khác biệt tỉ lệ suy sinh dưỡng nghiên cứu đa dạng môi trường sống khác độ ăn uống bệnh nhân Kết nghiên cứu cho thấy tỉ lệ suy dinh dưỡng theo SGA giới nữ (89.8%) cao giới nam (83.9%) khác biệt khơng 63 có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) [55], [56] Kết nghiên cứu tương tự nghiên cứu Nguyễn Thị Thanh Hương (2016) 51 BN CAPD điều trị nội trú bệnh viện Bạch Mai [52] 4.3.6 So sánh tình trạng dinh dưỡng thang điểm SGA với số khối thể (BMI) nồng độ albumin, prealbumin, transferrin huyết Kết nghiên cứu từ bảng 3.11 cho thấy tỉ lệ SDD theo SGA chiếm 86,7% cao so với tỉ lệ SDD theo BMI (tỉ lệ 12,4%) cao so với tỉ lệ SDD theo nồng độ albumin huyết (tỉ lệ 49,6%), theo prealbumin 14,3%, transferrin 70,5% Và khác biệt ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Kết tương tự nghiên cứu Trần Văn Vũ (2010) 90 bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối chưa điều trị thay [40] Theo kết nghiên cứu Nguyễn An Giang cộng (2013) cho thấy tỉ lệ suy dinh dưỡng đánh giá phương pháp SGA chiếm 98,6% cao tỉ lệ SDD đánh giá BMI (tỉ lệ 39,6%) đánh giá nồng độ albumin huyết (tỉ lệ 25%) Như vậy, đánh giá tình trạng dinh dưỡng hai phương pháp BMI nồng độ albumin huyết bỏ sót >50% bệnh nhân suy dinh dưỡng [20] Chính mà NFK – K/DOQI khuyến cáo nên sử dụng thang điểm SGA để đánh giá dinh dưỡng bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối chạy thận nhân tạo chu kì chưa điều trị thay thận [19] 4.4 Mối liên quan tình trạng dinh dưỡng theo SGA với yếu tố lâm sàng cận lâm sàng 4.4.1 Mối liên quan tình trạng dinh dưỡng theo thang điểm SGA với số lâm sàng Theo kết bảng 3.15 cho thấy có khác biệt tình trạng dinh 64 dưỡng theo thang điểm SGA nhóm tuổi ≤ 40 nhóm tuổi > 40 khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Cũng khác biệt tình trạng dinh dưỡng theo thang điểm SGA nhóm ≥ 60 tháng , 36-60 tháng < 60 tháng ý nghĩa thống kê (p > 0.05) Kết tương tự với nghiên cứu Espahbodi F cộng (2014) 105 bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kì (p > 0,05) [5] Nguyễn Thị Thanh Hương có tỉ lệ BN có nguy SDD nhóm > 40 tuổi 73,5% cao so với nhóm nhóm ≤ 40 tuổi chiếm tỉ lệ 41,2% Tuy nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) [52] Kết bảng 3.18 cho thấy tỉ lệ suy dinh dưỡng có liên quan đến khu vực sinh sống, liên quan đến kinh tế, chế độ ăn uống chất lượng sống, nông thôn chiếm tỉ lệ cao nhất, vùng suy dinh dưỡng nhẹ trung bình nhiều 63,1  90,5%, tương tự kết tác giả Nguyễn Thị Vân [56], nghiên cứu CANUSAcho thấy vùng địa lý yếu tố nguy cho tử vong [24] Theo kết nghiên cứu từ bảng 3.19 cho thấy tỉ lệ suy dinh dưỡng nhóm bệnh nhân có phù chiếm tỉ lệ 86,5% tương tự với nhóm bệnh nhân không phù chiếm tỉ lệ 86,8% khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Kết cho thấy mức độ phù bệnh nhân khơng phụ thuộc vào tình trạng giữ muối nước bệnh nguyên gây suy thận mạn, tình trạng suy tim phụ thuộc vào tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân, kết tương tự tác giả Nguyễn Thị Hương (2015) [56] Kết nghiên cứu từ bảng 3.20 cho thấy tỉ lệ suy dinh dưỡng nhóm khơng THA chiếm 86,2% thấp so với nhóm THA chiếm tỉ lệ 87,5% Tuy nhiên khác biệt tình trạng suy dinh dưỡng nhóm 65 khơng THA nhóm THA khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Điều chứng tỏ tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối khơng bị ảnh hưởng tình trạng huyết áp Kết tương tự NC tác giả Bùi Thị Quỳnh (2015) [34] Kết bảng 3.21 cho thấy tỉ lệ BN SDD có thiếu máu 86,7% nhóm bn khơng SDD có thiếu máu 13.3% khơng có ý nghĩa thóng kê với p> 0.05 Điều chứng tỏ tình trạng thiếu máu ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng tương tự NC tác giả Bùi Thị Quỳnh, Nguyễn Thị Thanh Hương (2015) [34], [56] Kết tương tự kết nghiên cứu Cupisti A cộng (2004) [60] hay Afsar B cộng (2006) [61] cho thấy khơng có khác biệt tình trạng thiếu máu phân loại theo nồng độ hemoglobin với mức độ suy dinh dưỡng (p>0,05) Như vậy, tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối khơng bị ảnh hưởng tình trạng thiếu máu 4.4.2 Mối liên quan tình trạng dinh dưỡng theo thang điểm SGA với số cận lâm sàng Theo kết bảng 3.23 cho thấy nồng độ sắt huyết trung bình nhóm không suy dinh dưỡng 12,95 ± 4,59 umol/l cao so với nhóm suy dinh dưỡng 12,60 ± 5,05 umol/l khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p >0,05) Kết tương tự NC củ tác giả Nguyễn Thị Thanh Hương 2016 Có khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê nồng độ ferritin huyết trung bình nhóm bệnh nhân không suy dinh dưỡng (nồng độ ferritin trung bình 644,33 ± 144,10ng/mL) suy dinh dưỡng (nồng độ ferritin trung bình 614,72 ± 729,47 ng/mL) Kết tương tự kết Trần Văn Vũ cho thấy mối tương quan đồng biến với nồng độ ferrintin huyết trung bình tương quan khơng có ý nghĩa thống kê (r = 0,143, p = 0,178) [40] Bảng 3.7.4 cho thấy nồng độ transferrin huyết 66 trung bình nhóm khơng suy dinh dưỡng 176,50 ± 26,46 mg/dL thấp khơng nhiều so với nhóm suy dinh dưỡng 183,31 ± 31,84 mg/dL Tuy nhiên, khác biệt ý nghĩa thống kê Kết trái ngược với kết nghiên cứu Trần Văn Vũ [40] Janardhan V (p > 0,05) [38] Có khác biệt có lẽ ảnh hưởng tình trạng thiếu máu thiếu sắt tình trạng viêm mạn tính Như vậy, sắt, nồng độ transferrin ferritin huyết khơng chịu ảnh hưởng tình trạng suy dinh dưỡng bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối Bảng 3.23 cho thấy khơng có khác biệt nồng độ albumin huyết trung bình nhóm bệnh nhân khơng suy dinh dưỡng (nồng độ albumin trung bình 34,67 ± 3,37 g/l) suy dinh dưỡng (nồng độ albumin trung bình 41,50 ± 45,33) (p>0,05) Kết tương đồng với kết Chung S.H công Kết tương tự kết Yanowsky – Escatell F.G cộng Chúng rút ý nghĩa tình trạng dinh dưỡng đánh giá theo SGA không đơn dựa vào nồng độ albumin mà phù thuộc vào nhiều yếu tố khác, có lẽ ảnh hưởng yếu tố khác tình trạng nhiễm khuẩn, tình trạng viêm mạn tính, chế độ điều trị albumin, hay tình trạng toan hóa máu… Và yếu tố gây ảnh hưởng đáng kể sai số trình đánh giá mức độ suy dinh dưỡng theo SGA mà phần lớn dựa câu hỏi nhớ lại bệnh nhân [63] Cũng tương tự chúng tơi thấy khơng có khác biệt nồng độ prealbumin huyết trung bình nhóm bệnh nhân khơng suy dinh dưỡng Kết nghiên cứu bảng 3.23 cho thấy nồng độ ure huyết trung bình nhóm bệnh nhân khơng suy dinh dưỡng 40,43 ± 12,66 mmol/l cao so với nhóm bệnh nhân suy dinh dưỡng 35,61 ± 10,67 mmol/l Tuy nhiên khác biệt ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Kết tương tự kết Afsar B cho thấy khơng có liên quan tình trạng suy dinh dưỡng với nồng độ ure huyết (p = 0,2) [61] Kết 67 bảng 3.23 cho thấy khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê nồng độ creatinin huyết trung bình nhóm bệnh nhân khơng suy dinh dưỡng (nồng độ creatinin trung bình 1200,3 ± 840,7 umol/l) suy dinh dưỡng (nồng độ creatinin trung bình 893,9 ± 310,2 umol/l) (p > 0,05) Nghiên cứu trái ngược với nghiên cứu Afsar B cộng Thổ Nhĩ Kì 137 bệnh nhân suy thận mạn chạy thận nhân tạo chu kì [61] hay nghiên cứu Trần Văn Vũ 90 bệnh nhân suy thận mạn chưa điều trị thay cho thấy tình trạng dinh dưỡng theo SGA có tương quan nghịch với nồng độ creatinin huyết (r = - 0,214, p < 0,043) [40] 4.4.3 Mối liên quan tình trạng dinh dưỡng đánh giá số Albumin Prealbumin huyết với số lâm sàng cận lâm sàng khác Albumin Prealbumin huyết hai maker hay dùng để đánh giá dinh dưỡng bệnh nhân Qua kết bảng 3.24 khơng có khác biệt nam nữ với p > 0.05 Kết bảng 3.24 cho thấy mối tương quan tuyến tính thuận nồng độ Prealbumin huyết với sắt số UF tương tự nghiên cứu Nguyễn Thị Thanh Hương 2014 [56] Mối tương quan tuyến tính thuận nồng độ Albumin huyết với nồng độ phospho, có kết trái ngược với NC Nguyễn Thị Thanh Hương [56] 68 KẾT LUẬN Nghiên cứu gồm 105 bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú khoa Thận – Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 08/2017 đến 08/2018, chúng tơi đưa số kết luận sau: 1.Tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú khoa Thận - Tiêt niệu bệnh viện Bạch Mai Nhóm nghiên cứu có 53,3% nam 46,7% nữ tuổi trung bình 44,35 ± 13,95, thời gian lọc màng bụng chiếm nhiều khoảng 36-60 tháng, thường gặp vùng nơng thơn có 70,5% bị viêm phúc mạc lần • Đánh giá dinh dưỡng theo phương pháp SGA: + Tỉ lệ bệnh nhân có suy dinh dưỡng 86,7 %, suy dinh dưỡng nhẹ 82,1% dinh dưỡng nặng 1,8% + Khơng có khác biệt tình trạng dinh dưỡng nhóm tuổi ≤ 40 tuổi > 40 tuổi, nhóm BN nam nữ, vùng địa lý sinh sống thời gian lọc màng bụng (p > 0,05) • Tỉ lệ suy dinh dưỡng đánh giá phương pháp SGA chiếm 86,7% cao hẳn so với tỉ lệ suy dinh dưỡng đánh giá số BMI (chiếm tỉ lệ 12,4%), nồng độ albumin 49,6%, nồng độ prealbumin huyết 14,3% Mối liên quan tình trạng dinh dưỡng đánh giá theo SGA với số triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng: • Nồng độ TSAT nhóm khơng suy dinh dưỡng cao nhóm suy dinh dưỡng khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) • Có khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê tình trạng dinh dưỡng đánh giá theo thang điểm SGA nhóm phù khơng phù (p > 0,05) • Tình trạng dinh dưỡng đánh giá thang điểm SGA khơng ảnh hưởng tình trạng tăng huyết áp, tình trạng thiếu máu (p > 0,05) 69 • Tình trạng suy dinh dưỡng khơng liên quan đến ure, creatinin, phospho máu UF (p > 0,05) • Albumin huyết phospho có mối tương quan tuyến tính với r = 0,582, p = 0,000 < 0,05 khơng có mối tương quan Albumin số khối thể, huyết áp hemoglobin, sắt, ferritin, transferrin huyết số dịch dư • Prealbmin huyết số dịch dư, sắt huyết có mối tương quan tuyến tính với r = 0,204, p = 0,037 r = 0,22, p = 0,02 khơng có mối tương quan với số khối thể, huyết áp hemoglobin, phospho, ferritin, transferrin huyết KIẾN NGHỊ Do tỉ lệ suy dinh dưỡng cao bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú, biện pháp can thiệp nhằm nâng cao tình trạng dinh dưỡng cho bệnh nhân cần thiết Tăng cường tư vấn dinh dưỡng cho bệnh nhân lọc màng bụng tháng/ lần (vào thời điểm khám lại lĩnh dịch bệnh nhân để kịp thời giúp cho bệnh nhân nâng cao kiến thức, thực hành dinh dưỡng, giúp cải thiện tình trạng dinh dưỡng cho bệnh nhân điều trị nội trú bệnh 70 viện viện Nên sử dụng phương pháp SGA để đánh giá tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú Mỗi vùng địa lý, điều kiện kinh tế phải có cách tư vấn dinh dưỡng phù hợp, để giúp giảm tỉ lệ suy dinh dưỡng TÀI LIỆU THAM KHẢO BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Mã bệnh nhân:……… A HÀNH CHÍNH Họ tên:………………………………………………………………… Giới : Nam  Nữ  3.Địa chỉ: Nghề nghiệp: a4 Làm ruộng  b4  c4.Hưu trí  d4  Năm sinh………………… Chiều cao……………cm Cân nặng…………….kg BMI: kg/m2 Mức thu nhập bình quân tháng: a8 >= triệu/ tháng  b8 5-10 triệu/tháng  c8 > 10 tháng/tháng  B CHUN MƠN A9 Tình hình thai sản (số lượng con) A10 Tình trạng kinh nguyệt Bình thường Tiền mãn kinh Mãn kinh A11 Số lần vào viện năm 1 lần A12 A13 A14 A15 .mmHg .mmHg .l/24h ≥ tháng < tháng Viêm cầu thận mạn Viêm thận bể thận Bệnh ống kẽ thận Viêm thận lupus Tăng huyết áp tháng tháng đến năm đến năm >2 năm Đái tháo đường Tăng huyết áp Bệnh hệ thống Có Khơng Có Khơng Có Khơng Có Khơng T/L g/L L/L Huyết áp tâm thu Huyết áp tâm trương Số lượng nước tiểu 24h Thời gian phát suy thận A16 Nguyên nhân gây suy thận nặng A17 Bắt đầu điều trị thay lọc màng bụng A18 Bệnh kèm theo A19 Rối loạn tiêu hóa A20 Sốt A21 Phù A22 Đau bụng A23 Hồng cầu A24 Hb A25 Hct A26 A27 A28 A29 A30 A31 A32 A33 A34 A35 A36 A37 A38 A39 A40 A41 A42 A43 Glucozo máu Glucozo dịch lọc PTH Phospho máu Ure Creatinine GOT GPT Na+ K+ Ca++ Albumin Protein máu Protein dịch lọc Prealbumin Ferritin Transferin Sắt huyết mmol/L pmol/l mmol/L mmol/L mmol/L U/L U/L mmol/l mmol/l mmol/l g/l g/l g/L ng/ml mg/dL umol/L Kopple JD (2001), The National Kidney Foundation K/DOQI clinical practice guidelines for dietary protein intake for chronic dialysis patients, Am J Kidney Dis 38(4), Suppl 1: S68-S73 Cano N J & et al (2002), Malnutrition in hemodialysis diabetic patients: evaluation and prognostic influence, Kidney Int 62(2), 593- 601 Alison L Steiber & et al (2004), Subjective global assessment in chonic kidney disease: A review, Journal of renal nutrition 14, p.191- 200 CANUSA Peritoneal Dialysis Study Group (1996), Adequacy of dialysis and nutrition in continuous peritoneal dialysis: association with clinical outcomes Canada-USA (CANUSA) Peritoneal Dialysis Study Group, J Am Soc Nephrol 7(2), 198-207 Malgorzewicz S & et al (2016), Nutritional predictors of mortality in prevalent peritoneal dialysis patients, Acta Biochim Pol 63(1), 111-5 Krishnamoorthy V & et al (2015 ), Evaluation of Protein-Energy Wasting and Inflammation on Patients Undergoing Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis and its Correlations, Nephro Urol Mon, 7(6), e33143 Yanowsky-Escatell F G & et al (2015), Association of Serum Albumin and Subjective Global Assessment on Incident Peritoneal Dialysis Patients, Nutr Hosp 32(6), 2887-92 Trần Văn Vũ (2011), “Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối chưa lọc thận”, Y học thành phố Hồ Chí Minh tập15( số 4) ... Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân lọc màng bụng ngoại trú liên tục phương pháp đánh giá tổng thể chủ quan (SGA) Tìm hiểu số yếu tố liên quan đến tình trạng dinh dưỡng nhóm bệnh nhân CHƯƠNG... Các yếu tố cần thiết lọc màng bụng 12 1.3.6 Ưu nhược điểm lọc màng bụng 13 1.3.7 Biến chứng lọc màng bụng 14 1.4 Tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú. .. bệnh nhân lọc màng bụng, vấn đề dinh dưỡng chưa đề cập sâu Từ đó, chúng tơi tiến hành: Nghiên cứu tình trạng dinh dưỡng số yếu tố liên quan bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú với hai mục