NGHIÊN cứu TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG, tâm vận ĐỘNG và một số yếu tố LIÊN QUAN ở TRẺ từ 18 đến dưới 60 THÁNG TUỔI tại 4 xã THUỘC HUYỆN NAM TRỰC, NAM ĐỊNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Sự tăng trưởng thể chất, tinh thần, vận động ở trẻ em 3

1.1.1 Khái niệm 3

1.1.2 Các chỉ tiêu để đánh giá 3

1.2 Các thời kỳ phát triển của trẻ em 4

1.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến tăng trưởng trẻ em 9

1.3.1 Yếu tố di truyền 9

1.3.2 Yếu tố môi trường 10

1.3.3 Dinh dưỡng và sự phát triển não bộ trong những năm đầu đời 10

1.3.4 Hậu quả lâu dài của việc thiếu dinh dưỡng 13

1.4 Tình hình suy dinh dưỡng ở trẻ em trên thế giới và Việt Nam 16

1.4.1 Tình hình suy dinh dưỡng thấp còi ở trẻ em trên thế giới 16

1.4.2 Tình hình suy dinh dưỡng thấp còi của trẻ em Việt Nam 18

1.5 Các phương pháp đánh giá 20

1.5.1 Đánh giá sự phát triển tâm vận động của trẻ 20

1.5.2 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của trẻ 25

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Đối tượng nghiên cứu 27

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu 27

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu 27

2.1.3 Thời gian nghiên cứu 28

2.2 Phương pháp nghiên cứu 28

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 28

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 28

2.2.5 Phương pháp đánh giá 32

2.2.6 Phương pháp xử lý số liệu 34

2.2.7 Các biện pháp khống chế sai số 35

2.2.8 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 35

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37

3.1 Mô tả tình trạng nhân trắc dinh dưỡng và sự phát triển tâm vận động của trẻ em từ 18 đến dưới 60 tháng tuổi tại 4 xã thuộc huyện Nam Trực tỉnh Nam Định 38

3.2 Xác định một số yếu tố liên quan đến sự phát triển tâm vận động, tình trạngdinh dưỡng của trẻ em từ 18 đến dưới 60 tháng tuổi tại địa bàn nghiên cứu 50

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 64

4.1 Mô tả tình trạng nhân trắc dinh dưỡng và sự phát triển tâm vận động của trẻ em từ 18 đến dưới 60 tháng tuổi tại 4 xã thuộc huyện Nam Trực tỉnh Nam Định 64

4.1.1 Tình trạng nhân trắc dinh dưỡng của trẻ 64

4.1.2 Tình trạng phát triển tâm - vận động của trẻ 68

4.2 Xác định một số yếu tố liên quan đến sự phát triển tâm vận động, tình trạng dinh dưỡng của trẻ em từ 18 đến dưới 60 tháng tuổi tại 4 xã thuộc huyện Nam Trực tỉnh Nam Định 75

KẾT LUẬN 83

KIẾN NGHỊ 85TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.2 Thông tin chung về gia đình trẻ 37

Bảng 3.3 Giá trị trung bình một số chỉ số nhân trắc của trẻ theo giới 38

Bảng 3.4 Phân bố tình trạng dinh dưỡng của trẻ theo giới tính 39

Bảng 3.5 Phân bố tình trạng dinh dưỡng của trẻ theo nhóm tuổi 40

Bảng 3.6 Phân bố tình trạng dinh dưỡng của trẻ theo trình độ học vấn mẹ 41Bảng 3.7 Phân bố tình trạng dinh dưỡng của trẻ theo nghề nghiệp mẹ 41

Bảng 3.8 Mức độ phát triển khu vực cá nhân – xã hội của trẻ tại địa bàn nghiên cứu 42

Bảng 3.9 Mức độ phát triển khu vực cá nhân – xã hội của trẻ theo nhóm tuổi 43

Bảng 3.10 Mức độ phát triển khu vực vận động tinh tế của trẻ theo giới tính 44

Bảng 3.11 Mức độ phát triển khu vực vận động tinh tế của trẻ theo nhóm tuổi 44Bảng 3.12 Mức độ phát triển khu vực giao tiếp của trẻ theo giới tính 45

Bảng 3.13 Mức độ phát triển khu vực giao tiếp của trẻ theo nhóm tuổi 46

Bảng 3.14 Mức độ phát triển khu vực vận động toàn thân của trẻ theo giới tính 46Bảng 3.15 Mức độ phát triển khu vực vận động toàn thân của trẻ theo nhóm tuổi 47

Bảng 3.16 Mức độ phát triển kỹ năng giải quyết vấn đề của trẻ theo giới tính .47Bảng 3.17 Mức độ phát triển kỹ năng giải quyết vấn đề của trẻ theo nhóm tuổi 48

Bảng 3.18 Mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng với mức độ phát triển ở khu vực cá nhân xã hội của trẻ 50

Bảng 3.19 Mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng và mức độ phát triển ở khu vực vận động tinh tế của trẻ 51

Bảng 3.20 Mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng và mức độ phát triển ở khu vực giao tiếp của trẻ 52

Bảng 3.21 Mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng và mức độ phát triển khu vực vận động toàn thân của trẻ 53

Bảng 3.23 Mối liên quan giữa tuổi bố, mẹ với mức độ phát triển ở khu vực cá nhân xã hội 55Bảng 3.24 Mối liên quan giữa tuổi bố mẹ và mức độ phát triển ở khu vực vậnđộng tinh tế 56Bảng 3.25 Mối liên quan giữa tuổi bố, mẹ và mức độ phát triển ở khu vực

giao tiếp 56Bảng 3.26 Mối liên quan giữa tuổi bố mẹ và mức độ phát triển khu vực vận

động toàn thân 57Bảng 3.27 Mối liên quan giữa tuổi bố, mẹ và mức độ phát triển kỹ năng giải

quyết vấn đề 58Bảng 3.28 Mối liên quan giữa trình độ học vấn bố, mẹ với mức độ phát triển ở khu vực cá nhân xã hội 59Bảng 3.29 Mối liên quan giữa trình độ học vấn bố mẹ và mức độ phát triển ở khu vực vận động tinh tế 60Bảng 3.30 Mối liên quan giữa trình độ học vấn bố mẹ và mức độ phát triển ởkhu vực giao tiếp 62Bảng 3.31 Mối liên quan giữa trình độ học vấn bố mẹ và mức độ phát triển

khu vực vận động toàn thân 62Bảng 3.32 Mối liên quan giữa trình độ học vấn bố mẹ và mức độ phát triển

kỹ năng giải quyết vấn đề 63

Biểu đồ 3.2 Tình trạng dinh dưỡng của trẻ tại địa bàn nghiên cứu theo

nhóm tuổi 40Biểu đồ 3.3: Mức độ phát triển khu vực cá nhân – xã hội của trẻ theo giới 42Biểu đồ 3.4 Mức độ phát triển kỹ năng giải quyết vấn đề của trẻ theo

nhóm tuổi 49Biểu đồ 3.5 Mối liên quan giữa mức độ phát triển ở khu vực vận động

tinh tế của trẻ với tình trạng dinh dưỡng thấp còi 52Biểu đồ 3.6 Mối liên quan giữa mức độ phát triển ở khu vực cá nhân xã

hội với trình độ học vấn của mẹ 60Biểu đồ 3.7 Mối liên quan giữa mức độ phát triển ở khu vực vận động

tinh tế với trình độ học vấn của mẹ 61

ĐẶT VẤN ĐỀ

Quá trình tăng trưởng của trẻ em bị chi phối bởi nhiều yếu tố: yếu tố ditruyền bên trong và môi trường bên ngoài trong đó có dinh dưỡng, bệnh tật vàmôi trường sống Các yếu tố bên ngoài có tác động rất mạnh đến sự phát triểncủa trẻ em đặc biệt giai đoạn cơ thể đang phát triển nhanh [1],[3],[18].

Bước sang thế kỷ 21, không chỉ riêng nước ta mà nhiều nước trên thếgiới vẫn đang còn phải đương đầu với thách thức của tình trạng nghèo và suydinh dưỡng (SDD) SDD là tình trạng cơ thể thiếu Protein, năng lượng và cácvi chất dinh dưỡng Bệnh thường gặp nhiều nhất ở trẻ dưới 5 tuổi, biểu hiện ởnhững mức độ khác nhau, không những gây ảnh hưởng đến sự phát triển thểchất, tâm lý và vận động của trẻ, mà còn ảnh hưởng đến sức lao động của xãhội sau này, trường hợp nặng hơn có thể gây tử vong.

Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy trẻ SDD trong những năm đầuđời ảnh hưởng không tốt đến hành vi, nhận thức và sự phát triển tâm lý, vậnđộng dù sau này được chăm sóc dinh dưỡng tốt [3].

Tình trạng dinh dưỡng ảnh hưởng rất lớn đến sự phát triển các kỹ năngvận động của trẻ như thời điểm biết bò, biết đi… Nghiên cứu của Groos A.Dđã chỉ ra rằng với những trẻ có chế độ ăn tốt, không bị suy dinh dưỡng sẽ đạtđến các mốc phát triển vận động sớm hơn những trẻ bị suy dinh dưỡng mạntính hoặc có chế độ ăn kém, thiếu chất, không phù hợp với độ tuổi Nghiêncứu này đã chứng minh việc chậm phát triển tăng trưởng cân nặng và chiềucao có mối liên quan chặt chẽ với chậm phát triển các kỹ năng vận độngquan trọng.

Trẻ SDD có điểm chỉ số thông minh (IQ) thấp hơn trẻ bình thườngđược báo cáo trong các nghiên cứu tại Mỹ nghiên cứu về liên quan giữa SDDvà phát triển trong 6 năm đầu cho thấy những khiếm khuyết về trí tuệ của trẻSDD xuất hiện ngay từ lúc bé được 1 đến 2 tuổi.

Về tình trạng phát triển tâm lý, vận động ở trẻ em, thực hiện testDenver nghiên cứu trên trẻ em bình thường có kết quả là trẻ em đạt mức bìnhthường ở Mỹ: 90%; Singapor 88,4% Theo dõi 10.845 đối tượng từ lúc sinhtới 33 tuổi ở Anh cho thấy trí tuệ và khả năng học tập liên quan với cân nặnglúc sinh, mỗi kilôgam cân nặng sơ sinh tăng lên làm tăng độ lệch điểm môntoán lên 0,17 với nam và 0,21 với nữ Một nghiên cứu dọc từ lúc mang thaiđến khi trẻ 3 tuổi trên 433 đối tượng tại Mỹ cho thấy bổ sung thực phẩm làmgiảm khoảng cách chênh lệch về nhận thức giữa nhóm trẻ của những gia đìnhcó nguy cơ với nhóm trẻ của gia đình ở tầng lớp cao.

Tại Việt Nam, tình trạng dinh dưỡng và các yếu tố nguy cơ ở trẻ đãđược nghiên cứu rộng rãi tại cộng đồng và bệnh viện [4],[7],[20],[21],[28].Nhiều nghiên cứu đánh giá tình trạng dinh dưỡng và tăng trưởng về thể lựccủa trẻ em từ sơ sinh đến 60 tháng tuổi Tuy nhiên nghiên cứu về sự phát triểntâm lý vận động của trẻ tại cộng đồng sử dụng test ASQ vẫn chưa được phổbiến Hơn nữa vẫn còn ít nghiên cứu về sự phát triển thể lực, vận động và tinhthần của trẻ em, đặc biệt là sự liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng và sự pháttriển tâm lý vận động của trẻ trong những năm đầu đời Do vậy chúng tôi tiến

hành đề tài: “Nghiên cứu tình trạng dinh dưỡng, tâm vận động và một sốyếu tố liên quan của trẻ từ 18 đến dưới 60 tháng tuổi tại 4 xã thuộc huyệnNam Trực tỉnh Nam Định” với các mục tiêu sau:

1 Mô tả tình trạng nhân trắc dinh dưỡng và sự phát triển tâm vận độngcủa trẻ em từ 18 đến dưới 60 tháng tuổi tại 4 xã thuộc huyện Nam Trực tỉnh NamĐịnh.

2 Xác định một số yếu tố liên quan đến sự phát triển tâm vận động,tình trạng dinh dưỡng của trẻ em từ 18 đến dưới 60 tháng tuổi tại 4 xã thuộchuyện Nam Trực tỉnh Nam Định.

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Sự tăng trưởng thể chất, tinh thần, vận động ở trẻ em

1.1.1 Khái niệm

Tăng trưởng là một khái niệm bao gồm quá trình lớn (growth) và pháttriển (development) Quá trình lớn chỉ là sự tăng khối lượng do sự tăng sinhvà phì đại của tế bào, còn quá trình phát triển là sự biệt hoá về hình thái và sựtrưởng thành về chức năng của các bộ phận và hệ thống trong cơ thể Có thểnói có hai loại tăng trưởng: tăng trưởng về thể chất (physical growth) hay thânthể (somatic growth), và tăng trưởng về chức năng (funtional growth) Haiquá trình này có mối liên quan mật thiết với nhau.

1.1.2 Các chỉ tiêu để đánh giá

1.1.2.1 Sự phát triển thể chất: có thể xếp làm 3 nhóm: 1) Nhóm các chỉ

tiêu về nhân trắc: cân nặng, chiều cao, chu vi các vòng, tỷ lệ giữa các phầntrong cơ thể, 2) Tuổi xương, 3) Các chỉ số trưởng thành tích cực: lông mu, vú,tuổi xuất hiện kinh nguyệt hoặc xuất tinh lần đầu.

Trẻ em là một cơ thể đang lớn và phát triển Quá trình lớn và phát triểncủa trẻ em cũng tuân theo quy luật chung của sự tiến hoá: đi từ thấp lên cao,từ đơn giản đến phức tạp Quá trình tiến hoá này không phải là một quá trìnhtuần tiến mà có những bước nhảy vọt; có sự khác về chất chứ không đơnthuần về số lượng Vì vậy khi nói đến trẻ em, không thể nói chung, mà mỗilứa tuổi có những đặc điểm sinh học riêng, chi phối đến sự phát triển bìnhthường cũng như quá trình bệnh lý của trẻ.

Quá trình phát triển tâm thần - vận động của trẻ em diễn biến song songvới sự trưởng thành của hệ thần kinh, đặc biệt là sự hoàn thiện và phát triểncủa vỏ não, của các giác quan và của hệ cơ - xương - khớp Ngoài ra, các yếu

tố như môi trường sống, sự phát triển xã hội, đặc biệt là sự giáo dục toàn diệnvề văn, thể, mỹ cũng là những yếu tố không kém phần quan trọng giúp cho trẻphát triển tốt về tâm thần và vận động [14],[27].

1.1.2.2 Sự phát triển tâm vận động

Theo Squire thì sự phát triển tâm vận động bao gồm 5 lĩnh vực: 1) giaotiếp: thể hiện khả năng tương tác nghe và nói 2) Vận động thô sơ: khả nănglật, bò, ngồi, đứng, đi, chạy và nhảy; (3) vận động tinh tế: sự vận động củacác nhóm cơ nhỏ liên quan đến chuyển động của bàn tay và cánh tay; (4) giảiquyết vấn đề: khả năng kết hợp sự vận động của nhiều cơ quan khác nhau nhưnhìn, vận động và sự khéo léo; (5) cá nhân - xã hội: sự tương tác của trẻ vớingười, đồ vật và cách trẻ tự chăm sóc bản thân [14],[27].

1.2 Các thời kỳ phát triển của trẻ em

Sự phân chia các thời kỳ (hoặc giai đoạn) của trẻ em là một thực tếkhách quan, nhưng ranh giới giữa các giai đoạn không rõ ràng và có sự khác

biệt đối với từng đứa trẻ, giai đoạn trước chuẩn bị cho giai đoạn sau Các

cách chia đều dựa vào những đặc điểm cơ bản về sinh học của trẻ, nhưngcách gọi tên mỗi thời kỳ cũng như phân đoạn thời gian cũng khác nhau tuỳtheo từng trường phái.

Cách phân chia các thời kỳ sau đây là của trường phái các nhà Nhikhoa Liên Xô (A.F Tua), đã được sử dụng rộng rãi ở nước ta: 1) Thời kỳtrong tử cung (hay thời kỳ bào thai), gồm thời kỳ phôi (embryon) và thai nhi(foetus); 2) Thời kỳ sơ sinh: Từ lúc trẻ đẻ cho đến 28 ngày (4 tuần hoặc 1tháng); 3) Thời kỳ bú mẹ, hay còn gọi là nhũ nhi: Từ 1- 12 tháng sau đẻ Cáctác giả phương tây cho thời kỳ bú mẹ tới 24 – 36 tháng; 4) Thời kỳ răng sữa:Từ 1 – 5 tuổi; 5) Thời kỳ thiếu niên, hay tuổi học đường: từ 6 – 15 tuổi; 6)Thời kỳ dậy thì Hiện nay theo định nghĩa của Tổ chức Y tế thế giới thì tuổi vị

thành niên là lứa tuổi từ 10 đến 19 tuổi (WHO, 1995) và từ 20 tuổi trở lên làngười trưởng thành [33]

Để đánh giá sự phát triển tâm thần và vận động của trẻ em, có thể dựavào việc theo dõi các khía cạnh sau:

- Sự hiểu biết của trẻ (Trẻ biết những gì ?).

- Sự phát triển về vận động: Các động tác vận động và sự kết hợp khéoléo các động tác đó (Trẻ biết làm gì? Và làm như thế nào).

- Sự phát triển về các giác quan, trong đó trọng tâm là nghe và nhìn.- Sự phát triển về lời nói (Khả năng nói của trẻ đến đâu?).

- Sự ứng xử và giao tiếp với môi trường xung quanh.

1.2.1 Trẻ sơ sinh

Trẻ sơ sinh ngủ nhiều (ngủ tới 22 - 23 giờ/ngày) và đôi khi trẻ cườitrong khi ngủ.

Năm giác quan của trẻ sơ sinh đã hoạt động:

Trẻ nghe được tiếng động to, tiếng nói to của mọi người.Trẻ không thích uống chất đắng, trẻ thích uống chất ngọt.

Trẻ nhận biết được mùi sữa mẹ, qua đó trẻ biết tìm vú mẹ để bú mỗikhi được bế.

Trẻ biết nhìn đèn sáng không di động.Trẻ biết đau khi tiêm, véo.

Trẻ sơ sinh chỉ có những cử động tự phát, không ý thức Do vậy cácđộng tác này thường xuất hiện đột ngột, không có sự phối hợp và đôi khi xảyra hàng loạt các động tác vu vơ.

Ví dụ: Một trẻ sơ sinh nằm ngửa thường co 2 tay, bàn tay nắm chặt, haichân cùng co hoặc một chân co một chân duỗi; nhiều khi chân, tay có nhữngđộng tác vu vơ.

Trẻ sơ sinh có những phản xạ tự nhiên:

Đặt nằm sấp, trẻ có thể ngẩng đầu lên trong chốc lát.Trẻ 3 tháng tuổi

Thời gian thức và chơi tăng dần.Trẻ có thể nhìn theo một vật di động.

Có thể chăm chú nhìn một vật nắm trong tay.

Trẻ có thể nắm lấy những vật người lớn đưa và cho vào mồm, mặc dùchưa tự điều khiển được một cách mau lẹ.

Trẻ lẫy được từ tư thế ngửa sang tư thế nghiêng.

Ở tư thế nằm sấp trẻ có thể nhấc cằm khỏi mặt giường khá lâu.

Lẫy được từ ngửa sang sấp.

Nằm sấp trẻ nâng đầu được lâu hơn.

Giữ cho trẻ ngồi, đầu của trẻ không bị rủ xuống, không lắc lư.

1.2.4 Trẻ 5 tháng tuổi

Trẻ có thể quay mặt về phía có tiếng động.Biết đưa tay ra nhận đồ chơi.

Ngồi được khi có người đỡ.

Có thể lẫy được từ sấp sang ngửa.Có thể phát âm được vài phụ âm.

1.2.5 Trẻ 6 tháng tuổi

Trẻ biết phân biệt mẹ và người lạ.

Trẻ ngồi vững và trườn người ra xung quanh để lấy đồchơi.

Biết chộp lấy đồ chơi, cầm lâu và chuyển từ tay này sang tay khác.Biết nhặt đồ chơi có kích thước nhỏ bằng cả 5 ngón tay.

Trẻ bước đi khi được xóc nách.

Bập bẹ được hai âm kép: bà bà, măm măm

1.2.6 Trẻ 7 - 9 tháng tuổi

Có cảm xúc vui mừng hay sợ hãi.Biết vẫy tay chào, hoan hô.

Biết bò, tự vịn vào thành giường để đứng lên.

Nhặt được vật nhỏ bằng 2 ngón tay (ngón cái và ngón trỏ).

Biết đập các vật vào nhau để tạo ra tiếng động, do vậy trẻ rất thích cácđồ vật phát ra tiếng kêu như chuông, quả lắc vv

Biết bỏ vật này lấy vật khác.

Biết phát âm rõ từng từ, trong số vài từ: bà, mẹ, đi, cơm

1.2.7 Trẻ 10 - 12 tháng

Hiểu được lời nói đơn giản.

Trẻ nhắc lại được những âm người lớn dạy.Biết chỉ tay vào những vật mình ưa thích.

Thích đập đồ chơi vào bàn, quẳng xuống đất, ném ra xa mình.Sử dụng các ngón tay dễ dàng hơn.

Trẻ tự ngồi xuống, đứng lên và đi được vài bước (khi được 12 tháng).Trẻ phát âm được 2 âm rõ rệt (bà ơi, mẹ đâu, đi chơi ).

1.2.8 Trẻ 18 tháng tuổi

Biết đòi đi tiểu, đi ỉa.

Chỉ được các bộ phận của cơ thể như mắt, mũi, mồm, tai, đầu, tay,chân, ngực, bụng, rốn vv

Biết xếp đồ chơi, biết lật ngửa cái chén để lấy hòn bi ở bên trong, nếuđược nhìn thấy người lớn lấy chén úp lên hòn bi.

Trẻ đi nhanh, đi lên được cầu thang nếu có người dắt tay.Biết tự cầm bát cơm và xúc ăn bằng thìa.

Nói được các câu ngắn.

1.2.11 Trẻ 4 - 6 tuổi

Tinh thần phát triển nhanh.

Trẻ thích tìm hiểu môi trường xung quanh, thích chơi một mình.

Tiếng nói phát triển mạnh: trẻ hát được bài hát dài, thuộc nhiều bài thơ ngắn.Biết học chữ, học vẽ, viết được.

6 tuổi trẻ bắt đầu đi học.

Vận động khéo léo, nhanh nhẹn, mềm dẻo: múa, đi thăng bằng, leotrèo, chạy, nhảy

1.2.12 Trẻ 7 - 15 tuổi

Tiếp thu giáo dục tốt.

Có khả năng tưởng tượng và sáng tạo.Biết hoà mình trong cộng đồng xã hội.

Vận động khéo léo: múa, nhảy, khâu vá, thêu, đan len vv Phát triển nhân cách giới tính rõ rệt.

1.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến tăng trưởng trẻ em

Quá trình tăng trưởng của trẻ em chịu ảnh hưởng tương tác của hai yếutố cơ bản là di truyền và môi trường.

1.3.1 Yếu tố di truyền

Bao gồm các yếu tố về giới, chủng tộc; các yếu tố gen; các bất thườngbẩm sinh Yếu tố di truyền quyết định tiềm lực tối đa có thể đạt được (chiềucao, cân nặng) của một cá thể Nhiều quan sát trên các chủng tộc người khácnhau cho thấy có sự ảnh hưởng của yếu tố di truyền đến chiều cao, cân nặng,vóc dáng của người trưởng thành [1],[18] Tuy nhiên, số liệu điều tra và kếtquả một số nghiên cứu cho thấy rằng sự khác nhau về tiềm năng tăng trưởnggiữa các chủng tộc có thể do dinh dưỡng và môi trường hơn là do di truyền.Qua so sánh số liệu từ một số nước phát triển và kém phát triển nhận thấy ởcác vùng đô thị với quần thể dân cư được nuôi dưỡng tốt thì chỉ 3% sự khác

nhau về chiều cao và 6% về cân nặng là có thể quy cho chủng tộc; ngược lại,sự khác nhau về điều kiện kinh tế xã hội và tình trạng dinh dưỡng giữa nôngthôn và thành thị có thể lên đến 12% về chiều cao và 30% về cân nặng trongcùng một nhóm chủng tộc.

1.3.2 Yếu tố môi trường

Bao gồm điều kiện kinh tế - xã hội, điều kiện địa lý, các yếu tố về bàmẹ, yếu tố dinh dưỡng, hoạt động thể lực, yếu tố tâm lý… Yếu tố môi trườngcó tác dụng tích cực hoặc tiêu cực tới tăng trưởng trong việc giúp cho tiềmlực di truyền có đạt được tiềm năng tối đa hay không.

Ngoài hai yếu tố cơ bản là di truyền và môi trường, các yếu tố kháccũng ảnh hưởng đến tăng trưởng: yếu tố nội tiết (hormon các tuyến giáp, tụy,thượng thận, sinh dục, tuyến yên); yếu tố bệnh tật [10],[19],[28].

Sự tăng trưởng là kết quả của mối tương tác liên tục của yếu tố ditruyền và môi trường Trong các yếu tố môi trường, quan trọng nhất là dinhdưỡng Dinh dưỡng có vai trò rất quan trọng trong suốt quá trình tăng trưởngvà phát triển của cơ thể [2],[9],[23],[26].

1.3.3 Dinh dưỡng và sự phát triển não bộ trong những năm đầu đời

Dinh dưỡng đầy đủ cho bà mẹ mang thai và trẻ nhỏ rất cần thiết cho sựphát triển não bộ của trẻ Thời kỳ mang thai và những năm đầu đời là giaiđoạn quan trọng đối với sự hình thành não bộ của trẻ, đặt nền móng cho sựphát triển các kỹ năng nhận thức, vận động và cảm xúc xã hội trong suốt thờithơ ấu và khi trưởng thành Trẻ bị hạn chế phát triển những kỹ năng này trongnhững năm đầu đời sẽ có nguy cơ gặp phải các vấn đề về tâm lý thần kinh saunày, có thành tích học tập thấp, bỏ học sớm, có trình độ chuyên môn kém vàchăm sóc con cái không đúng cách, từ đó góp phần lưu truyền cuộc sốngnghèo nàn từ thế hệ này sang thế hệ khác [2],[27],[28].

Nhiều bà mẹ và trẻ em ở cả những quốc gia có thu nhập thấp và có thunhập cao đều có nguy cơ thiếu dinh dưỡng ở mức độ vừa Dinh dưỡng bàothai kém có thể là do nghèo đói, do chế độ ăn kiêng của bà mẹ, do bà mẹmang thai sớm (ở tuổi vị thành niên) và các vấn đề về mạch tử cung Thiếudinh dưỡng trong thời kỳ năm đầu sau sinh có thể là hậu quả của các thựchành nuôi dưỡng trẻ nhỏ kém hoặc do không đủ điều kiện tiếp cận các thựcphẩm dinh dưỡng bổ sung cho việc nuôi con bằng sữa mẹ (không có sẵn,không đủ tiền ) [20],[24],[25],[26] Nhiều trẻ em trên toàn thế giới phải đốimặt với tình trạng này Ví dụ như vào năm 2010, 925 triệu người trên toàn thếgiới phải gánh chịu tình trạng mất an ninh lương thực và tỷ lệ bà mẹ sinh consớm (trong độ tuổi từ 15 đến 19) dao động trong khoảng trung bình là103/1000 phụ nữ tại cách thức bộ não phát triển để phản ứng với những trảinghiệm của một cá nhân và kỹ năng thu được Ví dụ, một nghiên cứu sự tạoảnh của hệ thần kinh đã chứng minh rằng các tài xế taxi ở Luân Đôn có vùnghippocampus (chân hải mã) phía sau - một phần của bộ não làm nền tảng chotrí nhớ không gian - lớn hơn so với những người cùng độ tuổi Điều này cóthể là do họ phải ghi nhớ kiến trúc phức tạp của các đường phố ở Luân Đôn.

Những quá trình trải nghiệm - độc lập này cho phép các cá nhân thíchứng và phát triển trong môi trường và nền văn hóa của họ Trong khi các quátrình trải nghiệm - kỳ vọng có xu hướng diễn ra trong những năm đầu đời thìcác quá trình trải nghiệm - độc lập lại tiếp tục diễn ra trong suốt cuộc đời.Điều này cho thấy những liên kết của tế bào thần kinh có thể được tổ chức lạiđể đáp ứng với trải nghiệm và cũng cho thấy các tế bào thần kinh mới vẫn cóthể phát triển sau giai đoạn 2 năm đầu đời.

Ảnh hưởng của thiếu dinh dưỡng phải được hiểu trong tổng thể các tácđộng môi trường và đa dạng sinh học cũng như sự tương tác giữa chúng Vídụ, những trẻ đẻ nhẹ cân được sinh ra trong những gia đình có điều kiện kinh

tế xã hội tốt có ít nguy cơ kém phát triển hơn những trẻ được sinh ra trongmột môi trường khó khăn Do vậy, trong một số trường hợp, những yếu tốmôi trường bảo vệ có thể giúp giảm thiểu những ảnh hưởng tiêu cực tiềm tàngcủa thiếu dinh dưỡng Ngược lại, những trẻ em bị thiếu dinh dưỡng sốngtrong những gia đình có hoàn cảnh khó khăn không có những yếu tố bảo vệcó thể đáp ứng nhiều hơn với các can thiệp dinh dưỡng (và một số dạng canthiệp khác) Hơn nữa, một vài nghiên cứu cho thấy việc kết hợp kích thíchtâm lý và bổ sung dinh dưỡng giúp cải thiện sự phát triển của trẻ tốt hơn sovới mỗi can thiệp đơn lẻ Các quốc gia có thu nhập thấp nhất và 21/1000 phụnữ tại các quốc gia có thu nhập cao hơn Theo ước tính, thiếu dinh dưỡng làmột trong những nguyên nhân khiến cho khoảng 200 triệu trẻ em dưới 5 tuổitại những quốc gia có thu nhập trung bình và thấp có nguy cơ không đạt đượctiềm năng phát triển tối đa về khả năng nhận thức, vận động và cảm xúc xã hội.

Cấu trúc và chức năng của não bộ được phát triển thông qua những tácđộng hai chiều liên tục giữa các yếu tố sinh học (như dinh dưỡng), yếu tố ditruyền, trải nghiệm của trẻ và hành vi của chúng.

Thiếu dinh dưỡng có thể ảnh hưởng đến sự phát triển của não bộ thôngqua tác động trực tiếp vào quy trình của não bộ hay tác động gián tiếp đến trảinghiệm và hành vi của trẻ Đầu tiên, thiếu dinh dưỡng trong thời kỳ mang thaivà năm đầu sau sinh ảnh hưởng đến quá trình phát triển cấu trúc và chức năngcủa não bộ Hệ thần kinh của trẻ bắt đầu hình thành sau 16 ngày kể từ ngàythụ thai và trong vòng 7 tháng sẽ có hình dạng như não bộ của người trưởngthành Các chất dinh dưỡng cần thiết cho nhiều quá trình sinh học điều khiểnsự biến đổi này

Thiếu năng lượng, protein, axit béo và các vi chất dinh dưỡng làmchậm các quá trình phát triển thần kinh này Các chất dinh dưỡng này cũngquan trọng cho hoạt động của não bộ trong suốt thời thơ ấu và trưởng thành

1.3.4 Hậu quả lâu dài của việc thiếu dinh dưỡng

Suy dinh dưỡng trẻ em thường để lại những hậu quả nặng nề Suy dinhdưỡng ảnh hưởng rõ rệt đến phát triển trí tuệ, hành vi khả năng học hành củatrẻ, khả năng lao động đến tuổi trưởng thành SDD thể vừa và nhẹ thườnggặp và có ý nghĩa sức khoẻ quan trọng nhất vì ngay cả SDD nhẹ cũng làmtăng gấp đôi nguy cơ bệnh tật và tử vong ở trẻ em Trẻ có cân nặng theo tuổithấp thường hay bị bệnh như tiêu chảy và viêm phổi [7],[12],[29],[30],[31].SDD làm tăng tỷ lệ tử vong và làm tăng gánh nặng cho xã hội Ước tính mỗinăm trên toàn thế giới có khoảng 2,1 triệu cái chết ở trẻ dưới 5 tuổi vì lý doSDD; Sự phân bố tỷ lệ tử vong không đều giữa các vùng miền, trong đó khuvực Trung Nam Á chiếm tỷ lệ cao nhất, với chỉ riêng Ấn Độ đã có đến600.000 ca tử vong trẻ dưới 5 tuổi mỗi năm, đồng thời SDD cũng gây ra 35%gánh nặng bệnh tật ở trẻ dưới 5 tuổi [56].

Gần đây, nhiều bằng chứng cho thấy suy dinh dưỡng ở giai đoạn sớm,nhất là trong thời kỳ bào thai có mối liên hệ với mọi giai đoạn của chu kỳvòng đời Hậu quả của thiếu dinh dưỡng có thể kéo dài qua nhiều thế hệ Phụnữ đã từng bị suy dinh dưỡng trong thời kỳ còn là trẻ em nhỏ hoặc trong độtuổi vị thành niên đến khi lớn lên trở thành bà mẹ bị suy dinh dưỡng Bà mẹbị suy dinh dưỡng thường dễ đẻ con nhỏ yếu, cân nặng sơ sinh (CNSS) thấp.Chu kỳ cuộc đời sẽ tiếp tục đi vào vòng xoắn ngày càng xấu đi, chất lượngcon người ngày càng kém nếu không có những can thiệp vào những giai đoạnthích hợp Hầu hết những trẻ có CNSS thấp bị suy dinh dưỡng (nhẹ cân hoặcthấp còi) ngay trong năm đầu sau sinh Những trẻ này có nguy cơ tử vong caohơn so với trẻ bình thường và khó có khả năng phát triển bình thường Nhữngtrẻ thấp còi và nhẹ cân thường sẽ trở thành những người trưởng thành có tầmvóc nhỏ bé, năng lực sản xuất kém hơn so với người bình thường

Bên cạnh đó, các bệnh mạn tính như: tim mạch, đái tháo đường, rốiloạn chuyển hoá ở người trưởng thành có thể có nguồn gốc từ SDD bào thai.Tác giả Baker nêu ra một thuyết mới về nguồn gốc bào thai của một số bệnhmạn tính Theo ông, các bệnh tim mạch, đái tháo đường, rối loạn chuyển hóaở người trưởng thành có thể có nguồn gốc từ suy dinh dưỡng bào thai Barker,Hale và cộng sự đã chỉ ra mối liên quan giữa kích thước nhân trắc học lúc mớisinh và lúc 1 tuổi (đặc biệt nhấn mạnh vai trò của dinh dưỡng trong thời kỳsớm) với bệnh tim và coi đó như là một yếu tố nguy cơ Cân nặng thấp, chu vivòng đầu lúc sinh và cân nặng thấp lúc 1 tuổi có mối liên quan với việc tăngnguy cơ mắc bệnh tim mạch khi trưởng thành Kích thước lúc sinh và đến lúc1 tuổi cũng có mối liên quan với cao huyết áp, nồng độ glucose, insulin,fibrinogen, yếu tố VII và apolipoprotein B Phát hiện quan trọng này như làmột giả thuyết về dinh dưỡng thời kỳ bào thai, dinh dưỡng bà mẹ nghèo nàncó mối liên quan với bệnh tim mạch, cao huyết áp và tiểu đường [36].Chính vì thế, phòng chống suy dinh dưỡng bào thai hoặc trong những nămđầu tiên sau khi ra đời có một ý nghĩa rất quan trọng trong dinh dưỡng theochu kỳ vòng đời [37].

Suy dinh dưỡng cấp tính nặng (cân nặng thấp so với chiều cao) trongnhững năm đầu đời có thể gây ra những hậu quả lâu dài đối với sự phát triểntrí tuệ của trẻ thậm chí cả sau khi tình trạng dinh dưỡng đã được phục hồi.Nhiều nghiên cứu đã so sánh trẻ em ở độ tuổi đến trường có một thời gian bịsuy dinh dưỡng cấp tính nặng trong những năm đầu đời với những trẻ khỏemạnh khác hoặc với anh chị em ruột không bị suy dinh dưỡng Những nghiêncứu này thường phát hiện rằng những trẻ bị suy dinh dưỡng từ sớm có chỉ sốthông minh (IQ), khả năng nhận thức và thành tích học tập thấp hơn và cónhiều vấn đề về hành vi hơn Để điều trị cho trẻ em bị suy dinh dưỡng, Tổchức Y tế Thế Giới (WHO) khuyến cáo nên cho trẻ tham gia các hoạt động

được xây dựng để thúc đẩy phát triển nhận thức kết hợp với chăm sóc sứckhỏe và dinh dưỡng hợp lý [37],[42],[47],[61].

Suy dinh dưỡng mạn tính (tăng trưởng thể chất kém) cũng liên quanđến giảm phát triển nhận thức và vận động ở trẻ nhỏ Từ khi sinh ra cho đếnđộ tuổi đi học, những trẻ có chiều cao thấp hơn so với tuổi (bị thấp còi) hoặccân nặng thấp hơn so với tuổi thường biểu hiện kém hơn những trẻ có chiềucao cân nặng bình thường (ở mức trung bình) trong các hoạt động vận độngvà nhận thức và có thành tích học tập kém hơn Các nghiên cứu theo chiềudọc cũng đều đã chỉ ra rằng trẻ bị thấp còi (chỉ số chiều cao so với tuổi dưới -2 SD so với mức chuẩn) trong 2 năm đầu đời tiếp tục thể hiện sự kém pháttriển trong nhận thức và thành tích học tập từ 5 tuổi cho đến tuổi vị thànhniên Do vậy, suy dinh dưỡng mạn tính trong những năm đầu đời để lại hậuquả lâu dài đối với sự phát triển não bộ của trẻ [48],[57],[60] Việc tăngtrưởng chậm có thể bắt đầu xảy ra trước khi sinh và các bằng chứng cho thấytrẻ sinh ra nhỏ hơn so với chuẩn tuổi thai thường có thành tích học tập hơikém đến tương đối kém ở trường học trong suốt thời thơ ấu và tuổi vị thànhniên, cũng như năng lực trí tuệ và tâm lý kém hơn trong giai đoạn sắp trưởngthành [35],[40],[41] Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu khác nhau lại đưa ra các kếtluận không giống nhau khi xem xét mối quan hệ giữa cân nặng thấp khi sinh(< 2500 g/5,5 lb) với chỉ số IQ, những vấn đề về hành vi và thành tích học tậpở trẻ em ở độ tuổi đến trường, khi có và không có kiểm soát tuổi thai khi sinh.

Sự không nhất quán này có thể là do có một số yếu tố bảo vệ nhất địnhgiúp giảm nguy cơ của những tác động lâu dài như tình trạng kinh tế - xã hội,kích thích nhận thức trong những năm đầu đời, sự tăng trưởng chiều cao, bổxung các thiếu hụt vi chất và việc kéo dài thời gian bú sữa mẹ [45],[50],[55].Những trẻ đã bị suy dinh dưỡng cấp tính nặng, suy dinh dưỡng mạn tính và cócân nặng khi sinh thấp có xu hướng gặp phải những bất lợi khác cũng ảnh

hưởng đến sự phát triển trí tuệ như nghèo đói, điều kiện nhà ở và vệ sinh kém,chăm sóc sức khỏe kém và môi trường gia đình ít động cơ khuyến khích -điều này khiến cho việc tìm ra mối quan hệ nhân - quả từ những nghiên cứuquan sát trởnên khó khăn hơn [38],[44],[46],[49].

1.4 Tình hình suy dinh dưỡng ở trẻ em trên thế giới và Việt Nam

1.4.1 Tình hình suy dinh dưỡng thấp còi ở trẻ em trên thế giới

Từ 576 cuộc điều tra đại diện của các quốc gia và vùng lãnh thổ tronggiai đoạn 1990 đến 2010 cho thấy năm 1990 trên thế giới tỷ lệ trẻ dưới 5 tuổibị SDD thể thấp còi chiếm khoảng 40% tương ứng là 253,1 triệu trẻ Vùngchâu Mỹ Latinh và Caribe là 24,6% (13,7 triệu) Tỷ lệ SDD thấp còi châu Ánăm 1990 là 48,4% (188,7 triệu) Các quốc gia đang phát triển là 44,6%(248,4 triệu); các quốc gia phát triển 6,1% (4,7 triệu) Đến năm 2010 trên toàncầu, thấp còi ở trẻ em đã giảm từ 39,7% xuống còn 26,7% Xu hướng này dựkiến sẽ còn 21,8% vào năm 2020 [39] Tuy nhiên, mức độ giảm tỷ lệ SDDthấp còi có sự khác nhau rõ rệt giữa các khu vực Ở Châu Phi tỷ lệ thấp còihầu như ít thay đổi Sau 20 năm, tỷ lệ SDD thấp còi vẫn dao động trong mức40%, trong khi đó Châu Á có những chuyển biến mạnh mẽ, giảm đáng kể tỷlệ SDD thấp còi từ 49% năm 1990 xuống còn 28% trong năm 2010 [58] Tuynhiên, ở đa số các nước đang phát triển, thấp còi vẫn còn là một vấn đề có ýnghĩa sức khỏe cộng đồng trong giai đoạn hiện nay [51],[54],[56] Khoảng80% trẻ dưới 5 tuổi thấp còi trên thế giới nằm ở 14 quốc gia trong đó 4 nướclà Đông Timor, Burundi, Niger và Madagascar có tỷ lệ trẻ em dưới 5 tuổi thấpcòi cao nhất (hơn một nửa trẻ em dưới 5 tuổi bị SDD thấp còi) Đến năm 2012tỷ lệ thấp còi chung toàn thế giới khoảng 25,0%, tương đương với 162 triệutrẻ; trong đó 56% ở Châu Á, 36% ở châu Phi [39],[58]

Tỷ lệ SDD trên thế giới hiện giảm bình quân khoảng 0,7%/năm Khuvực châu Mỹ Latinh và vùng Carribe đạt mức giảm 0,6%/năm và khu vực

Châu Phi chỉ đạt được mức giảm 0,3%/năm Diễn biến tỷ lệ SDD thể thấp còicho thấy tốc độ giảm suy SDD không hoàn toàn song hành với mức tăngtrưởng kinh tế, ở một số quốc gia tuy kinh tế tăng trưởng không cao nhưng tỷlệ SDD thể thấp còi giảm nhanh do tiến hành các can thiệp có hiệu quả Khitỷ lệ SDD thấp còi càng xuống thấp thì tốc độ giảm sẽ càng chậm lại

Tỷ lệ thấp còi giảm trong 2 thập kỷ qua và một vài khu vực đã đạt đượcnhững tiến bộ đáng kể Khu vực Đông Á và Thái Bình Dương có tỷ lệ thấpcòi giảm nhanh nhất Khu vực này đã giảm được 30% SDD thấp còi, từ 42%năm 1990 xuống còn 12% năm 2011 Thành tựu này chủ yếu là do sự cảithiện từ Trung Quốc Tỉ lệ thấp còi ở Trung Quốc đã giảm trên 30% năm1990 xuống 10% năm 2010 [39],[58],[59] Tỉ lệ thấp còi ở Mỹ Latinh và vùngCaribe giảm gần một nửa trong thời gian này Khu vực phía Nam Châu Á vàTrung Đông và khu vực phía bắc Châu Phi cũng giảm được hơn 1/3 tỉ lệ thấpcòi từ năm 1990 Tuy nhiên, sự tiến bộ trong giảm thấp còi ở tiểu vùng SaharaChâu Phi chỉ giảm 7%, từ 47% năm 1990 xuống 40% năm 2011 Hơn 1/3 cácnước tiểu vùng Sahara Châu Phi vẫn có tỉ lệ thấp còi rất cao, Tây Phi vàTrung Phi giảm rất ít 5%, từ 44% năm 1990 xuống 39% năm 2011, toàn thếgiới giảm 14%, từ 40% năm 1990 xuống 26% năm 2011 [39],[58].

Nhìn chung xu hướng tỷ lệ SDD thể thấp còi ở các nước đang pháttriển sẽ tiếp tục giảm từ 29,8% năm 2000 xuống khoảng 16,3% năm 2020;Tuy nhiên có sự khác biệt giữa các vùng Ở Châu Phi sẽ có mức độ giảm íthơn rất nhiều từ 34,9% xuống còn 31,1% trong khoảng 20 năm tới, nhưng sốlượng sẽ tăng từ 44 triệu trẻ năm 2000 lên 48 triệu vào năm 2020 do tăng dânsố Ở Châu Á, Châu Mỹ Latinh và Carribe, cả tỷ lệ và số lượng trẻ SDD thểthấp còi sẽ tiếp tục giảm trong cùng một chu kỳ thời gian Nhưng trong khi tỷlệ SDD thấp còi đang giảm chậm thì sự gia tăng số trẻ em dưới 5 tuổi trong

các nước kém phát triển đã làm cho số lượng trẻ em bị thấp còi trong nướckém phát triển giảm chậm hơn [39],[58].

1.4.2 Tình hình suy dinh dưỡng thấp còi của trẻ em Việt Nam.

SDD protein năng lượng ở trẻ em vẫn đang là một thách thức đối vớicông tác chăm sóc sức khỏe cộng đồng Với những định hướng chiến lượcQuốc gia về dinh dưỡng giai đoạn 2011 - 2020 cùng sự chung tay của cộngđồng đã yêu cầu giảm tỷ lệ SDD là một trong những chỉ tiêu đánh giá sự pháttriển kinh tế, xã hội Trong những năm gần đây các thể SDD nặng đã giảm rấtnhiều, hiện nay SDD chủ yếu là thể nhẹ và vừa, số trẻ em SDD gầy còm cấptính đã hạ thấp đáng kể, nhưng tỷ lệ thấp còi vẫn còn rất cao SDD thấp còi làhậu quả của thiếu dinh dưỡng kéo dài, ảnh hưởng đến sự phát triển chiều caocủa trẻ em Trong mấy thập kỷ qua, tỷ lệ SDD trẻ em dưới 5 tuổi ở Việt Namđã có những mức giảm mạnh tương đương với xu hướng giảm tỷ lệ SDDtrong khu vực

Tỷ lệ SDD thể thấp còi ở trẻ em dưới 5 tuổi đã giảm từ 59,7% năm1985 xuống 56,5% năm 1990 và 36,5% năm 2000, đến năm 2005 tỷ lệ SDDthể thấp còi là 29,6% (theo quần thể tham chiếu NCHS) Tuy nhiên kết quảcho thấy tỷ lệ SDD thể thấp còi thay đổi 31,9% năm 2009 và 29,3% năm2010 (do từ năm 2006 sử dụng quần thể tham chiếu của WHO) Mặt khácgiảm SDD thể thấp còi là một thách thức, khó hơn rất nhiều so với giảm SDDthể nhẹ cân Nếu như năm 1999, tỷ lệ SDD nhẹ cân và thấp còi không có sựkhác biệt đáng kể thì sau hơn 1 thập kỷ, 2 tỷ lệ này có sự chênh lệch rất rõràng Từ năm 1999 đến năm 2010 trong cả nước tỷ lệ SDD thể nhẹ cân giảmxuống một cách bền vững từ 36,7% xuống còn 17,5%, đến năm 2012 là16,2% Tuy nhiên tỷ lệ SDD thể thấp còi giảm chậm hơn từ 38,7% năm 1999xuống 29,6% năm 2005 Đến năm 2006 và 2007 tỷ lệ SDD thấp còi tăng lên31,9% và 33,9% là do thay đổi việc áp dụng chuẩn từ quần thể tham khảo của

Mỹ sang áp dụng chuẩn của WHO năm 2006 và tiếp tục giảm xuống 29,3%năm 2010 và đến năm 2012 là 26,7% [32].

Tỷ lệ SDD trẻ dưới 5 tuổi khác nhau theo lứa tuổi Các nghiên cứu đãchỉ ra rằng tỷ lệ SDD ở nhóm trẻ dưới 6 tháng tuổi là thấp nhất đối với cả 3thể (thể nhẹ cân, thể thấp còi, thể gầy còm), sau đó tăng nhanh và thời kỳtrẻ 6 - 24 tháng tuổi, là thời kỳ trẻ có nguy cơ bị SDD cao hơn do đây là thờikỳ trẻ cai sữa, ăn sam có nhiều ảnh hưởng đến lượng thức ăn hấp thụ đượccủa trẻ và cũng là thời kỳ trẻ có nhu cầu dinh dưỡng rất cao Sức miễn dịch tựnhiên giảm, dễ mắc các bệnh truyền nhiễm hơn và mẹ bắt đầu đi làm cũng lànhững lý do dẫn đến tỷ lệ SDD tại nhóm 6 - 24 tháng tuổi cao SDD thể nhẹcân tăng nhanh trong năm đầu tiên, tiếp tục tăng trong năm thứ 2 và đạt tỷ lệcao nhất lúc trẻ được 36 đến 41 tháng tuổi SDD thấp còi xuất hiện sớm ngaytrong 6 tháng tuổi đầu tiên, tăng nhanh từ 6 đến 23 tháng tuổi và gần như đingang, thậm chí giảm đi vào 54 đến 59 tháng tuổi.

Tỷ lệ SDD thể thấp còi bình quân chung cả nước năm 2010 là 29,3%,có sự khác biệt rõ rệt giữa các vùng sinh thái ở Việt Nam Tỷ lệ SDD thể thấpcòi cao nhất là ở vùng Tây Nguyên (35,2%), Miền núi và Trung du phía Bắc(33,7%), Bắc miền Trung và ven biển miền Trung (31,4%) Thấp nhất ở đồngbằng sông Hồng (25,5%) và Đông Nam Bộ (19,2%) Một số tỉnh miền núiphía Bắc có tỷ lệ SDD cao như Lào Cai 40,7%, Hà Giang 38%, Cao Bằng35% Đặc biệt, tại các khu vực vùng sâu, vùng xa, khu dân tộc thiểu số tỷ lệSDD thấp còi rất cao, có thể lên tới 60% trong nghiên cứu của Nguyễn ThịThi Thơ tại huyện Văn Yên tỉnh Yên Bái [28] Nghiên cứu của Trần Thị Lanở nhóm tuổi 12 - 36 tháng dân tộc Pako và Vân Kiều ở Quảng Trị cũng chobiết tỷ lệ SDD thấp còi chiếm tới 66,5% [19] Như vậy, mặc dù tỷ lệ SDDthấp còi chung ở nước ta hiện nay được đánh giá ở mức trung bình theokhuyến nghị của WHO nhưng cá biệt vẫn còn những vùng có tỷ lệ thấp còi ở

mức cao và rất cao Sự khác biệt về tỷ lệ SDD giữa các vùng miền là rất rõràng Tỷ lệ thấp còi cũng có sự khác biệt khá lớn giữa thành thị và nông thôn.Ở vùng thành thị vào năm 2006 tỷ lệ thấp còi đã gần về điểm đầu của mứctrung bình theo đánh giá của Tổ chức Y tế Thế giới (22,6%), trong khi ở nôngthôn tỷ lệ này vẫn còn ở điểm giữa của mức cao (34,8%) Nghiên cứu củaHoàng Đức Hạnh tại Hà Nội năm 2011 cho thấy tỷ lệ SDD trẻ em ở thể nhẹcân là 8,6%, thể thấp còi là 17,8% và thể gầy còm là 2,9% [8] Kết quả củaVũQuỳnh Hoa năm 2010 tại thành phố Hồ Chí Minh cũng cho kết quả tươngtự [11] Trong khi đó, các nghiên cứu ở những vùng nông thôn khác nhau trêntoàn quốc đều cho thấy tỷ lệ SDD thấp còi chiếm khoảng 1/3 số trẻ dưới 5tuổi Nguyên nhân là do sự bất cập trong việc tiếp cận dịch vụ y tế, trình độdân trí và khoảng cách giàu nghèo ngày càng lớn giữa khu vực nông thôn,miền núi so với các thành phố lớn và các khu đô thị.

1.5 Các phương pháp đánh giá

1.5.1 Đánh giá sự phát triển tâm vận động của trẻ

Sức khoẻ là trạng thái hoàn toàn thoải mái về thể chất, về tâm thần vàxã hội, chứ không chỉ là tình trạng không có bệnh tât Do vậy, việc đánh giásức khoẻ trẻ em không chỉ dựa vào sự phát triển về thể chất mà còn phải xemxét đến sự phát triển về tâm thần và vận động của trẻ Có nhiều phương phápđánh giá

1.5.1.1 Đánh giá sự phát triển của trẻ em bằng test Denver

Test Denver (Denver Developmental Screening test) hay còn gọi là testsàng lọc được dùng để đánh giá sự phát triển của trẻ trước tuổi đi học (trước 6tuổi) Mục đích của test này là phát hiện sớm các trạng thái chậm phát triển ởtrẻ nhỏ bằng cách sử dụng các tiêu chuẩn về sự phát triển bình thường của trẻem theo tháng tuổi và được sắp xếp một cách hệ thống theo từng lĩnh vực đểdễ thực hiện việc nhận định và đánh giá [34],[52].

Nội dung của test Denver

Nội dung của test Denver bao gồm 105 mục thuộc 4 lĩnh vực cần đánhgiá là:

Vận động thô sơ: Bao gồm 31 mục nhằm phát hiện xem trẻ có biếtngồi, biết đi, biết nhảy theo đúng tuổi không?

Ví dụ: phản ứng nghe chuông, cười, nói bập bẹ, gọi mẹ, chỉ các bộphận trên cơ thể trẻ, nhận biết màu sắc.

Thích ứng cá nhân - xã hội: 23 mục được sử dụng để nhận biết khả năngtiếp cận của trẻ với mọi người xung quanh và cách thức tự chăm sóc bản thân.

Ví dụ: biết chơi trò ú tim, biết vẫy tay chào, biết xúc cơm ăn, mặc quầnáo, rửa tay, chơi với trẻ khác

- Nhìn người mẹ-Nhìn đèn sángkhông di động

Cười khingủ

- Quan sát vật trướcmặt

2-3 tháng

Giữ vững được cổNằm sấp ngẩngđầu chốc lát

- Đưa mắt nhìn mẹ- Mỉm cười

- Nhìn vật sáng diđộng

- Nhìn vật di động

- Cười khithức

- Cười đáp lại

4-5 tháng - Ngồi phải giữ - Nắm chặt tự phátCười khanhkhách

- Biết đầu vú- Lắc lư khi cho ăn6-8 tháng

- Ngồi vững mộtmình

- Bò lân lê

- Chuyển vật từ taynày sang tay kia

- Bắt chướcgiọng

- Cho tay vào miệng - Chơi trò chơi đơngiản

- Biết bố mẹ- Biết lạ quen8-10 tháng - Đứng vịn - Vỗ tay

- Kết hợptừ và hànhđộng (mămmăm)10-12 thán

g - Đi có người dắt

- Nhặt đồ vật bằng2 ngón

- Nói từđầu tiên12-18 thán

g - Đi một mình

- Sử dụng cácngón tay dễ dàng

- Nói được3-50 từ

- Sử dụng được chén- Tập dùng thìa

18-24 thán

g - Bắt đầu chạy

- Xếp được vật nàylên vật kia

- Biết bộphận củacơ thể- Lấy đượcđồ vật khisai khiến- Nói lóng- Nói đượccâu 2 từ

- Biết giao tiếp vớingười mình muốn- Bắt chước làm

25-30 tháng

- Ném bóng- Chạy

- Bắt chước tô

đường kẻ dọc - Nói đượccâu 3-4 từ- Có 50-300 từ

- Biết đòi đi đái, ỉa- Chơi tự lập- Biết cởi áo- Biết mặc áo30-36 thán

- Leo lên, xuốngthang một mình

- Bắt chước tôđường kẻ ngang- Xếp được 6 khốilên nhau

3-4 tuổi - Đứng 1 chân- Đi xe 3 bánh

- Vẽ vòng tròn- Vẽ hình vuông

- Nói đượcgiới từ

- Tự đến nhà vệ sinh - Biết rửa mặt, lau

Ném chuyền

bóng trên tay - Sử dụng kéo

- Nói đượcđại từ

- Nói đượcsố nhiều

- Chơi tập thể- Chuyển tay cầm

4-5 tuổi

-Ném bóng chínhxác

- Vẽ người với mộtvài bộ phận

- Vẽ tam giác- Tô nét chữ

- Đếmđược

- Biết được

màu sắc - Tự mặc quần áo- Giúp việc vặt- Hoạt động tập thể5-6 tuổi - Chạy tốt.

- Leo, trèo tốt

- Vẽ vòng tròn- Bắt đầu đi học- Tiếp xúc với bạnbè, nhà trường

-Chia đượcđộng từquá khứ

15.1.2 Đánh giá sự phát triển của trẻ em bằng test ASQ (Age andStage Questionnaire)

Hiện nay, ASQ được nghiên cứu, sử dụng rộng rãi như một công cụsàng lọc, kiểm tra, đánh giá và can thiệp sự phát triển của trẻ em nhiều nướctrên thế giới, việc sử dụng chương trình ASQ cho việc sàng lọc trên trẻ từ lúcmới sinh đến 5 tuổi được tiếp tục đánh giá và phát triển tại các quốc gia vàkhu vực như: Trung Quốc, Úc, Ấn Độ, Đông Nam Á, Châu Phi, Châu Âu,Trung và Nam Mỹ Ngoài ra, ASQ đã được dịch ra nhiều thứ tiếng như HànQuốc, Pháp, Na Uy, Somali, Việt Nam và Trung Quốc [43],[53],[63]

Ở Việt Nam, tháng 3-2008 Jantina Clliford và Elizabeth Twomblythuộc Chương trình can thiệp sớm, Trường Đại học Oregon đã kết hợp với SởGiáo dục & Đào tạo TPHCM và khoa Giáo dục Đặc biệt Trường Đại học Sưphạm TPHCM tổ chức tập huấn bộ công cụ sàng lọc ASQ Tuy nhiên, hiệnnay việc sử dụng ASQ để sàng lọc, phát hiện và can thiệp sớm cho trẻ ở ViệtNam chưa được thực hiện rộng rãi.

Mục tiêu sử dụng hệ thống ASQ: Bảng hỏi ASQ có thể sử dụng cho

hai mục đích quan trọng Thứ nhất, chúng được sử dụng sàng lọc trẻ từ sơ

sinh đến 6 tuổi Chẳng hạn, phụ huynh có thể hoàn thiện bảng hỏi cho con của

họ trước khi đến một nhà trẻ hoặc tại nơi kiểm tra sức khỏe của trẻ Thứ hai,

bảng hỏi có thể được sử dụng để đánh giá những trẻ có rủi ro vì khiếm khuyếthoặc chậm phát triển do hệ quả từ yếu tố y khoa, chẳng hạn như sinh nhẹ cân,sinh non, sinh hút, bệnh nặng, hoặc từ những yếu tố môi trường như nghèođói, cha mẹ sa sút trí tuệ, cha mẹ có tiền sử bị lạm dụng hoặc bị bỏ rơi hoặccha mẹ vị thành niên Việc sử dụng bảng hỏi có tính linh hoạt Chẳng hạn,bảng hỏi có thể sử dụng cho trẻ tại thời điểm trẻ khoảng 6 tháng tuổi (hoặc 12tháng tuổi ), chỉ một lần, hoặc tại nhiều thời điểm khác nhau khi trẻ khoảng12, 24, 33 tháng tuổi

So với test Denver thì test ASQ dễ sử dụng hơn ASQ là bộ câu hỏi kếthợp hỏi bà mẹ (hoặc người chăm sóc trẻ) và quan sát để đánh giá sự phát triểntâm - vận động của trẻ

1.5.2 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của trẻ

- Thang phân loại dinh dưỡng của WHO - 1981

Các chỉ tiêu được đánh giá là: cân nặng theo tuổi (CN/T); chiều caotheo tuổi (CC/T); cân nặng theo chiều cao (CN/CC), theo thang phân loại củaWHO 1981.

Năm 1981, WHO chính thức khuyến nghị sử dụng khoảng giới hạn từ-2SD đến +2SD để phân loại tình trạng dinh dưỡng trẻ em Quần thể thamkhảo được sử dụng là NCHS (National Center for Health Statistics) Cho đếnnay, đây là thang phân loại được chấp nhận rộng rãi trên thế giới.Thang phân loại dựa vào cân nặng và chiều cao theo các chỉ số như sau: Cânnặng theo tuổi (CN/T), chiều cao theo tuổi (CC/T), và cân nặng theo chiềucao (CN/CC).

+ Cân nặng/tuổi(CN/T): Những trẻ có cân nặng/tuổi dưới -2SD làSDD trong đó: Từ dưới -2SD đến -3SD là SDD độ 1

Từ dưới -3SD đến -4SD là SDD độ 2 Từ dưới -4SD là SDD độ 3

+ Chiều cao/tuổi (CC/T): dưới -2SD là còi cọc trong đó:Từ dưới -2SD đến -3SD : SDD độ 1

Từ dưới -3SD: SDD độ 2

+ Cân nặng/chiều cao (CN/CC): dưới -2SD là gày mòn

- Thang phân loại của WHO - 2007[62]

Các chỉ tiêu được đánh giá là: C©n nÆng theo tuæi (CN/T); ChiÒu caotheo tuæi (CC/T); C©n nÆng theo chiÒu cao (CN/CC).

Chỉ tiờu CN/T: CN/T từ -2 SD đến +2 SD: bỡnh thườngCN/T < -2 SD: suy dinh dưỡng thể nhẹ cõn (underweight)Trong đú: từ < -2 SD đến – 3 SD: SDD độ 1 (nhẹ)

Từ < -3 SD đến – 4 SD: SDD độ 2 (vừa) < -4 SD: SDD độ 3 (nặng và rất nặng)

- Chỉ tiờu CC/T: CC/T từ - 2 SD đến +2 SD: bỡnh thường CC/T < -2 SD: suy dinh dưỡng thể thấp cũi (stunting)Trong đú: từ < -2 SD đến – 3 SD: SDD vừa, < -3 SD : SDD nặng

- Chỉ tiờu CN/CC:

CN/CC từ - 2 SD đến +2 SD: bỡnh thường

CN/CC < -2 SD: suy dinh dưỡng thể gày cũm (wasting)

Sử dụng chỉ số Z-score (CN/T, CC/T và CN/CC), để đỏnh giỏ tỡnh trạng dinhdưỡng Z-score được tớnh theo cụng thức sau:

Đánh giá mức độ SDD về mặt ý nghĩa sức khoẻ cộng đồng theo thangphân loại của tổ chức y tế thế giới:

Phõn loại mức độ SDD về ý nghĩa sức khoẻ cộng đồng

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại 4 xã của huyện Nam Trực tỉnh NamĐịnh: Nam Hồng, Nam Lợi, Nam Thanh, Nam Tiến Tại xã Nam Hồng có 21xóm chia làm 3 thôn, xã Nam Thanh có 23 xóm chia làm 5 thôn, xã Nam Lợicó 20 xóm chia làm 4 thôn và xã Nam Tiến có 27 xóm chia làm 3 thôn.

Nam Trực: Nam Trực là một huyện thuộc tỉnh Nam Định, phía bắc tiếpgiáp thành phố Nam Định, phía nam giáp huyện Trực Ninh, phía đông giáphuyện Vũ Thư (tỉnh Thái Bình), phía tây giáp huyện Vụ Bản và huyện NghĩaHưng, có sông Hồng và sông Đào chảy qua Diện tích: 161,71 km2 Dân số:208014 người Hành chính: bao gồm thị trấn Nam Giang và 19 xã: NamThắng, Nam Mỹ, Điền Xá, Tân Thịnh, Nam Toàn, Nghĩa An, Hồng Quang,Nam Dương, Nam Hùng, Nam Hoa, Nam Hồng, Bình Minh, Nam Tiến, ĐồngSơn, Nam Lợi, Nam Cường, Nam Thái, Nam Hải, Nam Thanh.

Trong đó số trẻ em từ 18 đến dưới 60 tháng tuổi ở xã Nam Hồng 648trẻ, xã Nam Thanh là 1028 trẻ, xã Nam Lợi là 994 trẻ, xã Nam Tiến là 676 trẻ.

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu

- Đối tượng để đánh giá tình trạng nhân trắc dinh dưỡng và tâm vậnđộng: Trẻ em từ 18 đến dưới 60 tháng tuổi đang sống tại địa bàn nghiên cứu.

- Đối tượng để xác định một số yếu tố ảnh hưởng: Bà mẹ hoặc ngườinuôi dưỡng trẻ.

Tiêu chuẩn lựa chọn trẻ vào điều tra

Trẻ trong độ tuổi từ 18 đến dưới 60 tháng tuổi tại thời điểm điều tra.Đang sinh sống tại 4 xã tại thời điểm điều tra.

Gia đình cho trẻ tự nguyện tham gia nghiên cứu.

Trẻ không bị mắc các bệnh mạn tính, các dị tật bẩm sinh tại thời điểmđiều tra.

Tiêu chuẩn loai trừ

Trẻ bị dị dạng, bị bệnh bẩm sinh.

Bố, mẹ không đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.1.3 Thời gian nghiên cứu

Tháng 4 năm 2015

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp dịch tễ học mô tả qua cuộcđiều tra cắt ngang nhằm:

- Mô tả sự phát triển tâm vận động của trẻ em trẻ từ 18 đến dưới 60tháng tuổi tại 4 xã thuộc huyện Nam Trực tỉnh Nam Định

- Đánh giá TTDD của trẻ thông qua các chỉ số nhân trắc của trẻ em từ18 đến dưới 60 tháng tuổi.

Từ đó xác định những yếu tố ảnh hưởng đến phát triển tâm vận động vàTTDD của trẻ sau này trên cơ sở đó đề xuất những giải pháp can thiệp thích hợpnhằm cải thiện thể chất và tinh thần cho trẻ, thế hệ tương lai của đất nước

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

a/ Cỡ mẫu được tính theo công thức n = Z2

(1-/2) p.(1-p)(p.)2

* Cỡ mẫu để đánh giá TTDD của trẻ:

Từ công thức trên ta tính được n = 1336 trẻ Thực tế điều tra 1416 trẻ.

* Cỡ mẫu đánh giá sự phát triển tâm vận động của trẻ: áp dụng công thức

trên với p là tỷ lệ trẻ chậm phát triển (Theo nghiên cứu của Lê Thị Hương là0,25),  = 0,23, n= 218 Thực tế điều tra 210 trẻ.

+ Chọn đối tượng nghiên cứu để đánh giá các chỉ số nhân trắc: Tại mỗixã lập danh sách toàn bộ số trẻ từ 18 đến dưới 60 tháng tuổi.

- Tại xã Nam Hồng và Nam Tiến, mỗi xã bốc thăm ngẫu nhiên lấy 1thôn trong tổng số 3 thôn và điều tra toàn bộ số trẻ từ 18 đến dưới 60 thángtuổi tại mỗi thôn đó theo đúng tiêu chuẩn chọn mẫu và loại mẫu để đánh giácác chỉ số nhân trắc.

- Tại xã Nam Thanh và Nam Lợi bốc thăm ngẫu nhiên lấy 2 thôn Điềutra toàn bộ số trẻ từ 18 đến dưới 60 tháng tuổi tại 2 thôn đó theo đúng tiêuchuẩn chọn mẫu và loại mẫu để đánh giá các chỉ số nhân trắc.

+ Chọn đối tượng nghiên cứu để đánh giá sự phát triển tâm vận động:- Lập danh sách toàn bộ những trẻ em từ 18 đến dưới 60 tháng tuổi đãtham gia đánh giá các chỉ số nhân trắc theo 4 nhóm tuổi: từ 18-23 tháng tuổi,24-35 tháng tuổi, 36-47 tháng tuổi, 48 đến dưới 60 tháng tuổi

- Tại mỗi nhóm tuổi bốc thăm ngẫu nhiên theo giới:

Nhóm 18-23 tháng tuổi có 280 trẻ bốc thăm ngẫu nhiên theo giới lấy30 trẻ (15 trẻ/giới).

Nhóm 24-35 tháng tuổi có 361 trẻ bốc thăm ngẫu nhiên theo giới lấy60 trẻ (30 trẻ/giới).

Nhóm 36-47 tháng tuổi có 469 trẻ bốc thăm ngẫu nhiên theo giới lấy60 trẻ (30 trẻ/giới).

Nhóm 48 đến dưới 60 tháng tuổi có 306 trẻ bốc thăm ngẫu nhiên theogiới lấy 60 trẻ (30trẻ/giới).

Vậy tổng số trẻ đánh giá tâm vận động là 210 trẻ.

2.2.3 Các chỉ số và chỉ tiêu nghiên cứu

Phân bố trẻ theo giới và nhóm tuổi.

Giá trị trung bình một số chỉ số nhân trắc của trẻ theo giới.Tình trạng dinh dưỡng của trẻ theo giới tính.

Tình trạng dinh dưỡng của trẻ theo nhóm tuổi.Tình trạng dinh dưỡng của trẻ theo nghề nghiệp mẹ.Phát triển khu vực cá nhân – xã hội của trẻ theo giới.

Phát triển khu vực cá nhân – xã hội của trẻ theo nhóm tuổi.Phát triển khu vực vận động tinh tế của trẻ theo giới tính.Phát triển khu vực vận động tinh tế của trẻ theo nhóm tuổi.Phát triển khu vực giao tiếp của trẻ theo giới tính.

Phát triển khu vực giao tiếp của trẻ theo nhóm tuổi.Phát triển khu vực vận động thô sơ của trẻ theo giới tính.Phát triển khu vực vận động thô sơ của trẻ theo nhóm tuổi.Phát triển kỹ năng giải quyết vấn đề của trẻ theo giới tính.Phát triển kỹ năng giải quyết vấn đề của trẻ theo nhóm tuổi.

2.2.4 Các kỹ thuật áp dụng trong nghiên cứu

2.2.4.1 Tính nhóm tuổi: Sử dụng cách tính tuổi của tổ chức Y tế thế

giới đang sử dụng ở Việt Nam Tuổi trẻ em được xác định từ ngày, tháng,năm sinh ghi trong sổ theo dõi sơ sinh của trạm y tế xã, những trẻ không đượcđẻ tại trạm y tế xã thì cán bộ nghiên cứu phỏng vấn kỹ các bà mẹ về ngàysinh của con mình và ghi rõ ngày âm hay ngày dương lịch sau đó tra bảng quivề ngày dương lịch Trong trường hợp mẹ nhớ không chính xác thì dựa vàongày tháng ghi trong giấy khai sinh Dựa vào ngày tháng năm sinh của trẻ vàngày điều tra để tính tháng tuổi của trẻ [26].

Theo WHO tháng tuổi của trẻ được qui ước như sau:

11 tháng - 11 tháng 29 ngày: 11 tháng

2.2.4.2 Kỹ thuật nhân trắc

* Kỹ thuật xác định cân nặng của trẻ:

- Trước khi điều tra phải kiểm tra độ chính xác của cân Trẻ em đượccởi bỏ hết quần áo dài, tã lót, đặt phòng cân thoáng mát từng thôn trong xã đểtrẻ em đến khám thuận tiện trong điều tra ban đầu.

Đặt trẻ lên bàn cân khi cân trẻ có sự hỗ trợ của các bà mẹ hoặc kỹ thuậtviên khác để có thể cân nhanh cho trẻ, tránh để trẻ quấy khóc, ngã khỏi bàncân Điều chỉnh nhanh quả cân về vị trí thích hợp, khi đĩa cân ở vị trí thăngbằng thì dừng lại và ghi kết quả.

- Kết quả: cân nặng của trẻ được tính bằng Kilôgam (kg) và ghi tới mộtchữ số thập phân.

* Kỹ thuật xác định chiều cao của trẻ:

+ Xác định chiều dài nằm của trẻ dưới 24 tháng tuổi.

- Dụng cụ: Dùng bàn đo chiều dài nằm bằng gỗ phẳng nhẵn, có thể gấpđôi lại được để di chuyển dễ dàng tại cộng đồng Mặt trên của bàn gỗ có dánmột thước dây vào mép bàn sao cho điểm 0 trùng với một đầu bàn.

- Cách đo: Đặt bàn đo trên một tấm phẳng sao cho vạch 0 sát với méptường Đặt trẻ nằm ngửa trên bàn đo, các mốc chẩm, bả vai, mông, gót đềunằm trên mặt bàn, chân duỗi thẳng mặt ngửa lên trời Một người dùng tay giữđầu, giữ ngực cho trẻ nằm ngửa (cán bộ cân đo thường làm mẫu sau đó nhờbà mẹ giữ hộ), còn người khác dùng một tay ấn đầu gối trẻ xuống để chân trẻduỗi thẳng, một tay dùng tấm gỗ nhỏ phẳng (20cm x 30cm) đặt sao cho tấmgỗ áp sát gan bàn chân của trẻ và vuông góc với mặt bàn đo.

- Kết quả: Giao tuyến giữa tấm gỗ với mặt bàn cắt thước dây vạchtương ứng với chiều dài nằm của trẻ.

+ Xác định chiều cao đứng cho trẻ trên 24 tháng tuổi.

- Dụng cụ: Dụng cụ đo chiều cao đứng cho trẻ là một thước dây đượcdán sát vào mặt tường sao cho thước dây vuông góc với mặt đất và vạch 0trên thước dây và chạm tới mặt đất.

- Cách đo: Trẻ được đứng thẳng, mắt nhìn thẳng, các mốc chẩm bả vai,mông, gót để được chạm mặt tường Dùng một tấm gỗ phẳng (20cm x 30cm)đặt vuông góc với mặt tường và chạm tới đỉnh đầu của trẻ.

2.2.4.3 Phỏng vấn:

Phỏng vấn trực tiếp bà mẹ và người nuôi trẻ về sự phát triển tâm vậnđộng của trẻ bằng bộ câu hỏi ASQ được chuẩn bị trước (Phụ lục).

2.2.5 Phương pháp đánh giá

a/ Đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở trẻ em: theo WHO 2007

Sử dụng các số đo nhân trắc dinh dưỡng và phân loại trẻ em theo WHO2007 với các chỉ số: Cân nặng theo tuổi (CN/T) (Weight for Age: W/A),

Chiều cao theo tuổi (CC/T) (Height for Age: H/A), cân nặng theo chiều cao(CN/CC) (Weight for Height: W/H)

+ Trẻ em nhẹ cân: khi CN/T < - 2 SD

+ Trẻ em thấp còi là trẻ em có CC/T < - 2SD+ Trẻ em gầy còm là trẻ em có CN/CC <-2SD+ Trẻ thừa cân béo phì là trẻ có CN/CC > + 2SD

b/ Đánh giá sự phát triển tâm vận động của trẻ:

Sử dụng bộ câu hỏi ASQ gồm 5 lĩnh vực, mỗi lĩnh vực được tính điểmvà có ngưỡng riêng theo từng lứa tuổi: Chậm phát triển, nghi ngờ, phát triểnbình thường

Mỗi lứa tuổi có 1 bộ câu hỏi riêng phù hợp với trẻ: trẻ từ 18- 60 thángtuổi có 12 bộ câu hỏi áp dụng cho theo các giai đoạn tháng tuổi: 18 tháng, 20tháng, 22 tháng, 24 tháng, 27 tháng, 30 tháng, 33 tháng, 36 tháng, 42 tháng,48 tháng, 54 tháng, 60 tháng.

Dụng cụ bộ câu hỏi ASQ cho từng lứa tuổi: một quả bóng làm bằng lenđỏ, mười quả nho, súc sắc có cán, 10 khối gỗ nhỏ (2,5cm), một lọ sạch nhỏ(2cm), một quả bóng tennis, một cây bút chì, một con búp bê, giấy trắng, mộtcốc nhựa có quai đồ chơi để làm quen với bé…

Test kiểm tra một cách toàn diện vào các khu vực: - Khu vực giao tiếp

- Khu vực vận động thô sơ- Khu vực vận động tinh tế- Khu vực giải quyết vấn đề- Khu vực cá nhân xã hội

Mỗi khu vực có 6 câu hỏi phù hợp từng lứa tuổi và cho từng mục ứngcủa từng khu vực (phụ lục kèm theo).

Có (thực hiện được): 10 điểm

Đôi khi/thỉnh thoảng thực hiện được: 5 điểmChưa/không thực hiện được: 0 điểm

Ngưỡng từng khu vực cho từng lứa tuổi được đối chiếu theo bảng ASQđính kèm để phân loại: trẻ chậm phát triển, trẻ ở ngưỡng nghi ngờ chậm pháttriển, trẻ phát triển bình thường Trẻ phát triển dưới ngưỡng bình thường gồm:trẻ chậm phát triển và nghi ngờ chậm phát triển.

GIÁ TRỊ NGƯỠNG ASQ

Ngưỡng mức độ 1 (chậm phát triển)Ngưỡng mức độ 2 (nghi ngờ)

Giảiquyếtvấn đề

Cánhânxã hội

Giảiquyếtvấn đề

Cánhânxã hội

2.2.6 Phương pháp xử lý số liệu

- Số liệu được thu thập vào các biểu mẫu thống nhất

- Phân tích trên máy vi tính với ngôn ngữ của phần mềm SPSS 16.0 tạitrường Đại học Y Dược Thái Bình Sử dụng các phép tính tỷ lệ %, các test

thống kê ứng dụng trong nghiên cứu y sinh học để phân tích kết quả Ngưỡngso sánh có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.

2.2.7 Các biện pháp khống chế sai số

- Trong quá trình xây dựng công cụ nghiên cứu, bộ phiếu điều traphỏng vấn đã tổ chức thảo luận trong ngành và tập điều tra thử để lựa chọncác chỉ tiêu, lựa chọn các câu từ trong phỏng vấn phù hợp với đối tượng vàđộ tuổi cả nam và nữ ở nông thôn.

- Sử dụng kỹ thuật chuẩn xác, thực hiện đúng theo quy trình đã thống nhất.

- Không thay đổi các điều tra viên tham gia cân, đo từ đầu đến cuối

nghiên cứu để tránh sai số do người đo Điều tra viên là cán bộ có kinhnghiệm của Viện Dinh Dưỡng, được tập huấn lại về kỹ thuật cân đo nhân trắctrước khi xuống địa phương Sử dụng các công cụ như cân, thước và kỹ thuậtchuẩn Cân, đo vào thời điểm buổi sáng (7-9h sáng) trong suốt quá trìnhnghiên cứu.

- Lựa chọn và tập huấn chu đáo cho cán bộ điều tra, thống nhất phươngpháp điều tra trong thu thập số liệu Các cán bộ phỏng vấn sử dụng các biệnpháp nhằm hạn chế sai số nhớ lại của các đối tượng được phỏng vấn.

- Làm việc với lãnh đạo trung tâm Y tế huyện, UBND xã, Trưởng trạmY tế về công tác tổ chức điều tra trước mỗi đợt triển khai nghiên cứu.

2.2.8 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Trong nghiên cứu đảm bảo quyền “tự nguyện tham gia” của các đốitượng Những đối tượng được mời tham gia nghiên cứu được giải thích rõràng về mục đích, ý nghĩa, các thông tin sẽ thu thập của cuộc điều tra, đốitượng có quyền lựa chọn có tham gia vào nghiên cứu hay không

Kết quả của nghiên cứu được dùng để đưa ra các khuyến nghị phù hợpcho cộng đồng và cơ quan quản lý