Nhận xét mối liên quan về hình ảnh của siêu âm triplex TMC, TM gan theo phân độ xơ gan của child – pugh

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Xơ gan bệnh phổ biến nhiều nước giới Ở Việt Nam xơ gan đứng hàng đầu bệnh gan mật [11] Ở Mỹ theo thống kê Viện sức khỏe cộng đồng quốc gia tỷ lệ xơ gan có triệu chứng lâm sàng 2,6/1000 dân Bệnh diễn biến kéo dài ảnh hưởng đến sức khỏe, sức lao động người bệnh Hậu bệnh nặng nề, gây xuất huyết tiêu hóa, mê gan tỷ lệ tử vong cao [2], [11] Bệnh cảnh lâm sàng xơ gan tùy thuộc vào giai đoạn tiến triển mức độ diễn biến Giai đoạn đầu bệnh hồn tồn khơng có triệu chứng gan có khả hoạt động bù trừ khả tái tạo nên bệnh tiềm tàng lâu, khó phát sớm Khi triệu chứng lâm sàng rõ, bệnh thường giai đoạn nặng Do tính chất phức tạp bệnh, việc chẩn đốn sớm gặp nhiều khó khăn Bệnh cảnh dấu hiệu lâm sàng thường mờ nhạt, thăm dò soi ổ bụng, sinh thiết gan làm mơ bệnh học để chẩn đốn sớm nhiên can thiệp có chảy máu nên sử dụng Ngày siêu âm kỹ thuật ứng dụng nhiều sở khám chữa bệnh, góp phần quan trọng chẩn đốn sớm xơ gan, xơ gan có tăng áp lực tĩnh mạch cửa Cho đến nay, giới có nhiều cơng trình nghiên cứu biến đổi TMC bệnh nhân xơ gan siêu âm siêu âm Doppler màu, dựa vào kích thước gan, thay đổi cấu trúc nhu mô gan, thay đổi huyết động gan Siêu âm phát triện hậu xơ gan mà lâm sàng chưa phát dịch ổ bụng ít, giãn tĩnh mạch cửa, giãn tĩnh mạch lách, tĩnh mạch mạc treo tràng trên, tái lập tĩnh mạch rốn … Ở Việt Nam, siêu âm góp phần tích cực chẩn đoán theo dõi bệnh gan mật Tuy nhiên nghiên cứu chẩn đoán xơ gan, đặc biệt xơ gan có tăng áp lực tĩnh mạch cửa siêu âm Doppler chưa thực chi tiết tỉ mỷ, nghiên cứu đề tài với mục đích: Đặc điểm hình ảnh siêu âm Triplex tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch gan bệnh nhân xơ gan Nhận xét mối liên quan hình ảnh siêu âm Triplex TMC, TM gan theo phân độ xơ gan Child – Pugh Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược lịch sử mô bệnh học xơ gan - Xơ gan công bố lần vào năm 1819 R.L Laennecnhà lâm sàng học tiếng Pháp, ông mô tả hình ảnh bệnh lý, đặc điểm lâm sàng bệnh đưa kết luận: Xơ gan bệnh mạn tính tiến triển, xơ gan khơng phụ thuộc vào ngun nhân, hậu với dấu hiệu suy chức gan, tăng áp lực tĩnh mạch cửa mức độ khác [32] - Xơ gan gặp lứa tuổi, tuổi trung niên hay gặp nhất, tuổi trẻ gặp [1], [7] Nguyên nhân bệnh phong phú đa dạng Ở Việt Nam thường gặp xơ gan sau viêm gan vi rút B, rượu, ngồi gặp xơ gan thiểu dưỡng Cũng có xơ gan mà bệnh khơng rõ ràng từ ngồi gan xơ gan tim, xơ gan tự miễn, xơ gan mật tiên phát [1] Theo thống kê năm 1959 khoa nội Bệnh viện Bạch Mai, xơ gan chiếm hàng đầu bệnh gan mật - Tỷ lệ tử vong xơ gan cao nước dao động từ 10-20/100.000 dân (OMS - 1978) [7] Tại Hoa Kỳ, xơ gan nguyên nhân gây tử vong đứng sau bệnh tim mạch ung thư nhóm tuổi từ 45 - 65 [10] - Xơ gan trình tổn thương lan tỏa, với xơ hóa đảo lộn cấu trúc bình thường gan dẫn tới hình thành nhân tái sinh có cấu trúc khơng bình thường Những nhân tái sinh hình thành [32]: + Khôi phục lại tổ chức gan sau hoại tử + Phân chia tiểu thùy xơ phát triển + Sự thay đổi cấu trúc đảo lộn hệ thống tĩnh mạch ống mật - Xơ gan tổn thương không hồi phục chứng tỏ công qua tổn thương tiếp diễn [32] - Hội nghị lần thứ tồn Châu Mỹ tiêu hóa (dạ dày - ruột - gan) LaHavane năm 1956 [29] đưa tiêu chuẩn xơ gan sau: * Tổn thương gan lan tỏa * Xơ vòng * Những hạt nhu mô tái sinh hoại tử tế bào thời điểm q trình tiến triển - Xơ gan xác định tính chất đại thể tiêu chuẩn bắt buộc mô bệnh học, song thực tế thay đổi liên quan tới tiến triển lâu dài bệnh nguyên nhân gây tổn thương gan, ngồi liên quan tới yếu tố địa phối hợp chồng chéo nguyên nhân [29] - Dù cho nguyên nhân nào, xơ gan hình thành có yếu tố sau [29] + Sự hủy hoại nhiều nhanh chóng lan tỏa nhu mơ gan hoại tử tế bào gan + Những phản ứng trung mơ xâm nhập viêm xơ cứng + Q trình tái tạo nhằm bù trừ hủy hoại Ba yếu tố đưa đến xơ gan chúng trì thời gian dài với cơng tiếp diễn nguyên nhân gây bệnh tổn thương trì phản ứng viêm, phản ứng theo kiểu miễn dịch có xếp lại chế độ tưới máu tuần hoàn gan Xơ gan hậu nguyên nhân khác nhau, chồng chéo lên nhau, đa dạng - Cho đến nay, nhờ tiến khoa học kỹ thuật giới phát triển nhanh giúp ta hiểu rõ thêm bệnh căn, bệnh sinh xơ gan đưa nhiều phương pháp chẩn đốn có giá trị Phương pháp chẩn đốn hình ảnh siêu âm siêu âm Doppler siêu âm chẩn đoán theo dõi kết điều trị trở thành phổ biến Siêu âm chẩn đốn bệnh tiêu hóa áp dụng hầu toàn giới 1.2 Giải phẫu mạch máu gan: 1.2.1 Giải phẫu gan theo phương diện mạch máu Tùy theo nguồn gốc tưới máu TMC để chia thành gan phải gan trái: + Thùy vuông hay hạ phân thùy IV nằm bên phải dây chằng liềm tưới máu nhánh TMC trái Vậy thuộc gan trái Nói cách khác, gan phải tức thùy trừ hạ phân thùy IV, gan trái mặt tưới máu gồm thùy trái cộng thêm hạ phân thùy IV [33] + Thùy đuôi hay hạ phân thùy I: riêng tưới máu đồng thời nhánh phải nhánh trái TMC trực tiếp máu vào tĩnh mạch chủ theo hệ thống riêng không qua đường TMG [33] 1.2.2 Tĩnh mạch cửa tĩnh mạch gan 1.2.2.1 Hệ thống tĩnh mạch cửa TMC tạo TML tĩnh mạch mạc treo tràng trên, chúng khơng có van, thành dày có nhiều thớ chun giãn dễ dàng Vì có cản trở gây tăng áp lực phần chỗ tắc tĩnh mạch giãn to ra, thân TMC giãn 2-3 cm, máu dồn vào nên nhánh rộng Thân TMC tạo nên sau eo tụy, TMC dài khoảng 6-8cm, đường kính 10-12mm; đường hướng lên sang phải vào rốn gan chia thành nhánh phải nhánh trái [31] Khi tới gan TMC phân chia nhỏ dần từ nhánh gan trái, nhánh gan phải, nhánh tiểu thùy tận xoang gan, từ xoang gan máu lại đổ vào tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy, tĩnh mạch tụ lại thành nhánh TMC, cuối đổ vào tĩnh mạch chủ tim Sự phân chia TMC cho phép định vị hạ phân thùy gan, xuyên hạ phân thùy gan, TMG nằm rìa phân thùy [34] Gan có hạ phân thùy quy định theo tưới máu TMC theo kiểu tận cùng: - Hạ phân thùy: II, III, IV (về mặt tưới máu) hình thành gan trái - Hạ phân thùy: V, VI, VII, VIII hình thành gan phải - Phân thùy I (thùy đuôi) riêng + Nhánh trái: Đi nghiêng lên sang trái tưới máu cho tồn thùy trái thùy vng Sau đoạn ngang tách nhánh nhỏ cạnh trái sau, tưới máu cho hạ phân thùy II nhánh quan trọng phía trước vào hõm Rex, nhánh hướng vào bên trái cho hạ phân thùy III vào bên phải cho hạ phân thùy IV [33] + Nhánh phải: Nằm ngang tưới máu vào bên phải (thùy phải trừ hạ phân thùy IV) Sự phân chia có thay đổi Sau đoạn ngang tách nhánh cạnh phải: nhánh trước cho hạ phân thùy VI, nhánh sau cho hạ phân thùy VII Một nhánh cạnh sau lên tưới máu cho hạ phân thùy V VIII Hạ phân thùy I nhận tưới máu đồng thời nhánh phải nhánh trái [33] Hình 1.1: Sơ đồ hệ thống TMC vòng nối (Theo David Cosgrore [21]) 1.2.2.2 Hệ thống tĩnh mạch gan Sự dẫn lưu máu gan đảm bảo nhóm TMG chính, chúng hình thành từ tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy, đảm bảo dẫn lưu cho tồn nhu mơ gan trừ phân thùy I Đường TMG bình diện liên kết phân thùy [33] Có nhiều biến thể giải phẫu học tĩnh mạch gan Ngoài TMG có TMG thứ 4, thứ Một biến thể đặc biệt quan trọng có mặt TMG phải (chiếm 10% trường hợp) Tĩnh mạch đổ vào tĩnh mạch chủ chỗ đổ vào TMG có đoạn đường gần song song với nhánh cửa phải TMG phải đóng vai trò quan trọng hội chứng Budd-Chiarie [27] Hình 1.2: Sơ đồ hệ thống tĩnh mạch gan (Theo Patriquin H [33]) Như người bình thường máu từ tĩnh mạch mạc treo tràng TML đổ vào TMC đến gan, sau theo TMG đổ vào TMCD tim Dòng chảy đến gan người ta gọi dòng chảy hướng tâm (hepatopetal flow) dòng bình thường TMC Trong số trạng thái bệnh lý đó, xuất dòng chảy từ gan khơng theo đường bình thường (qua TMG) dòng chảy gọi dòng chảy ly tâm (hepatofugal flow) hay dòng đảo chiều (reversed flow) Các nhánh tuần hoàn bàng hệ thành bụng xơ gan khơng gọi đảo chiều không qua gan Về phương diện sinh lý bệnh rõ ràng dòng chảy đảo chiều khái niệm bệnh lý, máu dòng chảy đảo chiều khơng trao đổi bình thường gan trước tim Do hậu tất yếu sản phẩm gây độc từ ruột, hay hormon chưa giáng hóa gan tăng nồng độ tuần hồn chung 1.2.2.3 Các vòng nối TMC tĩnh mạch chủ - Vòng nối tâm vị thực quản: Nối tĩnh mạch vành vị (hệ cửa) với TMTQ (hệ chủ) Khi TALTMC vòng nối dễ vỡ - Vòng nối quanh rốn (Arantius): Nối tĩnh mạch gan (hệ cửa) với nhánh tĩnh mạch thành bụng trước (Hệ chủ) - Vòng nối quanh tĩnh mạch trực tràng: Nối tĩnh mạch trực tràng (hệ cửa) với tĩnh mạch trực tràng (hệ chủ) - Vòng nối thành bụng sau: Nối nhánh TMC chạy mạc treo tràng với tĩnh mạch thành bụng sau vùng có tạng dính với thành bụng mạc Told Treitz Bình thường vòng nối khơng có giá trị chức Trong TALTMC tĩnh mạch vòng nối giãn to, vỡ gây chảy máu [4] 1.3 Thay đổi huyết động xơ gan 1.3.1 Sự thay đổi giải phẫu hậu Sự thay đổi huyết động xơ gan liên quan chặt chẽ đến thay đổi cấu trúc giải phẫu nó, đặc biệt siêu cấu trúc T.Caulet cộng tìm bất thường cấu trúc mạch máu nhỏ gan xơ sau [24]: - Các hạt tái tạo - Mạng lưới mạch máu tăng sinh phát triển quanh hạt tái tạo dải xơ, có hình ảnh sợi bao quanh khối tròn, mạng lưới có giai đoạn đầu xuất nhiều xơ gan tiến triển Chúng phát triển song song với dải xơ, "hồ máu chung" trộn lẫn máu tĩnh mạch cửa động mạch gan thoát theo TMG - Sự nối thông mạch máu gan 10 + Giữa động mạch gan TMC: Bằng kỹ thuật bơm chất màu động mạch gan, người ta thấy ngược chất vào TMC với lượng đáng kể Đối với gan bình thường tượng xảy Sự thơng thương động mạch gan TMC qua trung gian mạng lưới mạch máu tăng sinh Mạng lưới phát triển gan xơ, điều dẫn đến thay đổi huyết động TMC: áp lực cao động mạch gan qua lỗ nối thông làm áp lực TMC tăng lên + Giữa động mạch gan TMG: Ở gan bình thường khơng có nối thơng động mạch gan TMG, gan xơ chúng nối thông qua trung gian mạng lưới mạch máu tăng sinh + Giữa TMC TMG: Thường gặp tỷ lệ cao gan xơ, nối thông nhánh tận qua mạng lưới mạch máu tăng sinh qua xoang Sự nối thông làm lệch hướng dòng máu chảy bình thường theo kiểu nối tắt (shunt) làm nặng thêm tình trạng suy chức gan vốn có gan xơ Như tuần hoàn gan bị ảnh hưởng cách sâu sắc phát triển hạt tái tạo, phát triển mạng lưới mạch máu tăng sinh việc mở nối thông động mạch gan, TMC, TMG Hậu cuối tăng sức cản mạch máu gan, TALTMC Tùy nguyên nhân gây xơ gan mà người ta thấy cản trở xảy trước xoang, xoang hay sau xoang 1.3.2 Các thay đổi thần kinh - thể dịch tăng áp lực tĩnh mạch cửa Từ công thức P = Q x R, P áp lực, Q lưu lượng dòng chảy R sức cản, người ta thấy TALTMC không biến đổi cấu trúc giải phẫu (làm tăng sức cản R) mà có thay đổi lưu lượng dòng chảy Qua nhiều nghiên cứu, thực nghiệm, ngày người ta thấy phương diện huyết động học, có tình trạng tăng động (hyperkinesie) 21.David Cosgrore, Hylton Meire, Keith Dewbury (1993), Abdominal and General Ultrasound, Churchill livingstone Edingburgh London madrid melboume New York and Tokyo 22.Eric E., Sauerbrei., et al (1997), Respiratory variation in diameter of the portal vein in: Abdominal Sonography, Raven Press, Newyork, pp 94 108 23.Gaiani S et al (1991), Prevalence of spontaneous hepatofugal Portal flow in liver Cirrhosis;Gastroenterology; 100: 150-16 Gaiani S et al (1993), Abdominnl and General ultasound, Chapter 19, pp.309-370 24.Gerbes A.L; Moller, Gulberg V, Henriksen J (1995), Endothelin - and -3 plasma concentraition in patients with Cirrhosis: Role of splanchnic and renal passage and liver funtion, Hepathology, 21 (3): 735-739 25.Hoefc J.C (1994), Potal Hypertension in: principles and pratice of Gastroenterology and Hepatology Appleton and lange Paramaent Publishing Business and Professional Group Second edition: 837-879 26.Karl - Jurgen Nolfand Franz Folbe (1995), Colour Dulex Sonography, Principle and clinical Application, Newyork, pp 155 - 180 27.Moncada S: Higgs E.A (1990), Nitric oxide from L-arginin: A bioregulatory system, Elserier Science, Amsterdam 28.Mostbeck G H et al (1984), Hemodynamic significance of the Paraumbilical vein in Portal hyperteniton: Assessment with Duplex US, Radilogy, 170, pp 339 - 342 29.Nelson R.C et al (1987), Comparision of pulsed Doppler Sonography and angiography in patients with Portal hypertension, AJR - Am - J Roentgenol, 149 (1), pp 77 - 81 30.Netter F.H (1986), The ciba collection of medical illustration, Vol.3, Part III Sixth Pringting of second edition: 68-69 31.OhinishiK et al (1985), Pulsed Doppler flow as a criterion of portal venous velocity: Comparison with cineangio graphic measurements, Radiology, 154, pp 495 - 498 32.Palmer P.E.S (1995), Manual of diagmotic ultrasound, pp 78 - 80 33.Patriquin H., Lafortune., Burns P.N., Dauzat M (1987), Duplex Doppler exmination in Portal hypertention: Technique and anatomy, Am J Roentgenol, 149, pp 71 - 76 34.Sacerdoti D., et al (1995), Paraumbilical vein patency in Cirrhosis: Effect on Hepatic Hemodynmics Evaluated by Dopller Sonography, Hepatology, Vol 22, No 6, pp 1689 - 1694 35.Silva G., Fluxa F., Hojas R (1991), Portal venous flow in patients with alcoholic liver cirrhosi, Rev Med chil, 119 (5), pp 530 - 537 36.Weill Francis S., M.D (1982), Ultrasonography of digestive diseases, Second edition - London 37.Zoli M., et al (1993), Prognostic Significance of Portal Hemodynamics in Patients with Compensted Cirrhosis, J Hepatol, 17 (1), pp 56 - 61 Tiếng Pháp 38 Bonnin A.P., Legmann J.P., Broussouloux C (1993), Echograpie, pp 25- 50 39.Bourel M (1990), Hypertensien portable, Hepatology, pp 27 - 37 40.Caulet T et al (1967), Microvascularisation du foie cirrhotique, Revue international d' He' patologie, XVII, pp 377 - 405 41 Deugnier Y ves (1990), Diagnostic a'une cirrhose (sans les étiologies), Hespatologie, pp 363 - 367 42.Fougue P, Genin G, Garcia P, Valette PJ (1995), Histoire Naturelle des varices oesophagienés, Acta Endoscopica, 25, N4, 319 - 323 43.Henri Bishmuth, Diagnostique, descisionnelle et pet - opéatoire Esdition pradel, passage de la main d'ro, 75011 Paris 44.Lebrec D (1997), Hypertension portable: Estiologie et physiophthologie, Encyclopédie Mesdico - Chrurgical (Paris, France), Foie - Pancreas, 7034 D10, p 45 Martin E (1983), Anatomine pathologique des cirrhoses lesion pré cirrhotiques, Encyclopédie Mesdico - Chrurgical (Paris) 7034 A 10 46.Moreau R Lebrec D (1995), Phisiopathologie de L'hypertension portable, Acta Endoscopia, 25, N4, pp 307 - 310 47.Nouel O (1987), Traitement d'rgence des hesmorragles digestive dues L'hypertension portable, Encyclopédie Mesdico - Chrugical (Paris), 7034 48.Pascal J.P., Vinel J.P (1982), Histoire naturelle de L'hespatopathie Alcoolique, Encyclopédie Mesdico - Chrurgical (Paris) 7035 A10 49.Poirier A., Plainfosse M.C., Ahernigon (1985), Foie normal en Echographie, Encyclopédie Mesdico - Chrurgical (Paris) 33512 50.Taboyry J (1990), Echographie Abdominale, Masson Paris Milan Barcelone Mexico 51.GGHJJG 52.Tenbieg W., Harjung H (1993), E'chographie abdominale Aspects normaux et pathologiques, Masson Paris Milan Barcelon Bonn 53.Weill Francis S (1991), Les Cirrhoses, L Hypetension portale, Les collection liquidiennes dans Precis, D'echographie digestive et renal, Premiere Partie echographie digestive, Chap 6, pp 85 - 104 54 Winel J.P., Pascal J.P (1983), Diagnostic d'une cirhose, Encyclopédie Médico - Chrurgical (Paris) 7034 B10 MẪU BỆNH ÁN Số bệnh án viện: Buồng bệnh: Ngày vào viện: Họ tên bệnh nhân: Giới: Nam  Nữ  Địa chỉ: Nghề nghiệp: Lý vào viện: Bệnh sử: Thời gian xuất bệnh: < tháng  - 12 tháng  > 12 tháng  Triệu chứng lâm sàng: - Rối loạn tiêu hóa: Có  Khơng  - Cảm giác tức nặng hạ sườn phải Có  Khơng  - Chảy máu cam, chân Có  Khơng  - Mệt mỏi ngủ, giảm trí nhớ (suy nhược) Có  Khơng  - Xuất huyết tiêu hóa Khơng  Có  Tiền sử: - Nghiện rượu: Có  Khơng  Thời gian (tháng) - Viêm gan virut Có  Khơng  Thời gian (tháng) - Tiếp xúc độc chất Có  Không  Thời gian (tháng) Khám lâm sàng - Sạm da Có  Khơng  - Phù chi Có  Khơng  - Gan to Có  Khơng  - Lách to Có  Khơng  - Cổ trướng Khơng  Ít  Nhiều  - Tuần hồn bàng hệ Có  Khơng  - Sao mạch Có  Khơng  - Bàn tay son Có  Khơng  Cận lâm sàng * Xét nghiệm hóa sinh: - SGOT SGPT - Bilirrubin (µmol/l) < 26  26 - 51  > 51  - Albumin (g/l) 28 - 35  < 28  - Tỷ lệ Prothrombin (%) > 65  40 - 65  < 40  HBsAg > 35  Dương tính  Âm tính  * Cơng thức máu: - Hồng cầu: Bình thường  Giảm  - Bạch cầu Bình thường  Giảm  - Tiểu cầu Bình thường  Giảm  * Phân loại theo Child - Pugh Child A  Child B  Child C  * Nội soi thực quản: Có giãn TMTQ  Không giãn TMTQ  * Siêu âm: - Gan: + KT gan To  + Phì đại thùy Bề mặt gan: Đều  Nhu mơ gan: Bình thường  Có  Nhỏ  Không  Gồ ghề  Bình thường  Thơ  KT lách: Bình thường  Dịch ổ bụng Khơng  To  Ít  Nhiều  Tĩnh mạch cửa: ĐK ngang TMC (cm): < 1,3  1,3 - 1,4  > 1,4  Vmean (Vận tốc trung bình TMC) (cm/s) = QPV (lưu lượng dòng TMC) (ml/p) = QPV - Vmean x S (cm2) Nghiệm pháp Valsalva: ĐK TMC sau hít sâu kéo dài 10 giây: ĐK TMC tăng > 20%  mm Tăng < 20%  Chiều dòng chảy TMC Xuôi chiều  Ngược chiều  Huyết khối TMC Có  Khơng  Tái lập TM rốn Có  Khơng  Tĩnh mạch cạnh rốn Có  Khơng  TM lách ĐK ngang (cm) = (Bình thường < 1cm) V mean (cm/s) = TM gan: TMG trái ĐK = TMG ĐK = TMG phải ĐK = Gradient = Gradient = Gradient = Dạng phổ pha: Còn  ĐM gan Vmean (cm/s) Mất  RI = PI = BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN BẠCH MAI BÙI THANH HẢI ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH SIÊU ÂM TRIPLEX TĨNH MẠCH CỬA, TĨNH MẠCH GAN Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II HÀ NỘI - 2013 BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN BẠCH MAI BÙI THANH HẢI ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH SIÊU ÂM TRIPLEX TĨNH MẠCH CỬA, TĨNH MẠCH GAN Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN Chuyên ngành MÃ SỐ : CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH : CK 62 72 05 03 LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II Hướng dẫn khoa học: GS.TS Phạm Minh Thông HÀ NỘI - 2013 CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN ALTMC : Áp lực tĩnh mạch cửa ALTMG : Áp lực tĩnh mạch gan TALTMC : Tăng áp lực tĩnh mạch cửa TMC : Tĩnh mạch cửa TML : Tĩnh mạch lách TMCD : Tĩnh mạch chủ TMG : Tĩnh mạch gan TM : Tĩnh mạch TMMTTT : Tĩnh mạch mạc treo tràng TMTQ : Tĩnh mạch thực quản ĐK : Đường kính SGOT : Serum glutamat oxaloaxetat transaminasa SGPT : Serum glutamat pyruvat transaminasa MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược lịch sử mô bệnh học xơ gan 1.2 Giải phẫu mạch máu gan: 1.2.1 Giải phẫu gan theo phương diện mạch máu 1.2.2 Tĩnh mạch cửa tĩnh mạch gan 1.3 Thay đổi huyết động xơ gan 1.3.1 Sự thay đổi giải phẫu hậu .9 1.3.2 Các thay đổi thần kinh - thể dịch tăng áp lực tĩnh mạch cửa 10 1.3.3 Tăng áp lực hệ cửa .11 1.3.4 Mối tương quan tăng áp lực TMC biến chứng chảy máu 12 1.3.5 Hậu tăng áp lực tĩnh mạch cửa lên tuần hoàn hệ thống cửa .13 1.4 Siêu âm 14 1.4.1 Cơ sở vật lý phương pháp ghi hình siêu âm 14 1.4.2 Kỹ thuật siêu âm Doppler: 16 1.4.3 Hệ thống tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch gan siêu âm mối liên quan giải phẫu: 21 1.4.4 Các dấu hiệu tăng áp lực tĩnh mạch cửa siêu âm 23 1.5 Tình hình nghiên cứu giới nước 28 Chương 30 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .30 2.1 Đối tượng phương pháp nghiên cứu 30 2.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán xơ gan: 30 2.1.2 Chẩn đoán mức độ nặng nhẹ xơ gan: 32 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ: 33 2.2 Phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu .33 2.2.1 Khám xét lâm sàng cận lâm sàng 33 2.2.2 Khảo sát tĩnh mạch cửa siêu âm Dopper màu .33 Chương 38 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38 3.1 Tuổi bệnh nhân xơ gan: 38 3.2 Phân bố bệnh nhân xơ gan theo giới 39 3.3 Phân bố bệnh nhân theo giá trị đường kính tĩnh mạch cửa: .40 3.4 Phân bố bệnh nhân theo nhóm có tĩnh mạch rốn cạnh rốn: 41 3.5 phân bố bệnh nhân dựa vào dạng phổ tĩnh mạch gan: 41 3.6 Phân bố bệnh nhân có dòng đảo chiều tĩnh mạch cửa: .42 3.7 Đánh giá huyết khối lòng tĩnh mạch cửa: 42 3.8 Phân bố bệnh nhân theo phân độ Child – pugh: 43 3.9 Phân bố tỷ lệ đường kính trung bình TMC theo phân độ Child – Pugh: 44 3.10 Đánh giá đường kính trung bình TMC làm nghiệm pháp Valsalva: 45 3.11 Tốc độ dòng chảy TMC trung bình theo phân độ Child – Pugh: 46 3.12 Lưu lượng trung bình TMC theo phân loại Child – Pugh: 47 3.13 Phân loại TM rốn cạnh rốn theo Child – Pugh: .47 3.14 Sự biến đổi đường kính trung bình TMC theo nhóm bệnh nhân có khơng có TM rốn/ cạnh rốn: 50 3.15 Sự biến đổi lưu lượng trung bình TMC theo nhóm bệnh nhân có khơng có TM rốn/ cạnh rốn: 50 3.16 Sự biến đổi vận tốc trung bình TMC theo nhóm bệnh nhân có khơng có TM rốn/ cạnh rốn: .51 3.17 Đường kính trung bình TM lách theo phân độ Child – Pugh: .51 3.18 Biến đổi vận tốc trung bình TM lách theo phân độ Child – Pugh: 52 3.19 Dạng phổ TM gan theo bệnh nhân xơ gan: 53 Chương 55 BÀN LUẬN 55 4.1 Một số đặc điểm xơ gan nhóm bệnh nhân nghiên cứu .55 4.2 Những thay đổi siêu âm Doppler nhóm bệnh nhân nghiên cứu .56 4.2.1 Đường kính tĩnh mạch cửa: 56 4.2.2 Tốc độ dòng chảy tĩnh mạch cửa .57 4.2.3 Lưu lượng tĩnh mạch cửa 58 4.2.4 Sự xuất TM rốn cạnh rốn nhóm bệnh nhân xơ gan 59 4.2.5 Huyết khối tĩnh mạch cửa 60 4.2.6 Dòng đảo chiều tĩnh mạch tĩnh mạch lách .61 4.2.7 Tĩnh mạch lách 62 4.2.9 Tĩnh mạch gan 63 KẾT LUẬN 65 KIẾN NGHỊ 67 DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1: Phân độ nặng nhẹ theo Child - Pugh 32 Bảng 3.1: Tuổi bệnh nhân 38 Bảng 3.2: Phân bố tỉ lệ giới 39 Bảng 3.3: Giá trị đường kính tĩnh mạch cửa 40 Bảng 3.4: Tỉ lệ bệnh nhân có tĩnh mạch rốn cạnh rốn 41 Bảng 3.5: Tỉ lệ dạng phổ pha tĩnh mạch gan .41 Bảng 3.6: Tỉ lệ bệnh nhân có đảo chiều dòng chảy TMC 42 Bảng 3.7: Tỉ lệ huyết khối TMC 42 Bảng 3.8: Tỉ lệ bệnh nhân theo phân độ Child – Pugh .43 Bảng 3.9a: Đường kính trung bình TMC theo phân độ Child – pugh: 44 Bảng 3.9b: So sánh đường kính TMC nhóm theo Child – pugh: 44 Bảng 3.10: Đường kính trung bình TMC theo phân độ child – pugh 45 (nghiệm pháp Valsalva) 45 Bảng 3.11a: Tốc độ trung bình dòng chảy TMC theo phân độ Child – Pugh 46 Bảng 3.11b: So sánh tốc độ trung bình dòng chảy nhóm theo 46 Child – pugh: .46 Bảng 3.12a: Lưu lượng TMC theo phân độ Child – pugh .47 Bảng 3.12b: So sánh lưu lượng trung bình dòng chảy nhóm theo Child – pugh 47 Bảng 3.13: Tỉ lệ bệnh nhân có TMR/CR theo phân loại Child – pugh 47 Bảng 3.14: Đường kính trung bình TMC 50 Bảng 3.15: Lưu lượng TMC .50 Bảng 3.16: Vận tốc trung bình TMC 51 Bảng 3.17a: Đường kính trung bình tĩnh mạch lách 51 Bảng 3.17b: So sánh đường kính trung bình TML nhóm theo .51 Child – pugh 51 Bảng 3.18a: Vận tốc trung bình TML phân độ theo child – pugh .52 Bảng 3.18b: So sánh vận tốc trung bình TM Lách nhóm theo Child – pugh 53 Bảng 3.19a: Dòng TM gan dạng pha bệnh nhân xơ gan phân độ theo child – pugh 53 Bảng 3.19b: Biến đổi TMC theo hai nhóm BN xơ gan có TMG dạng pha dạng 53 ... Đặc điểm hình ảnh siêu âm Triplex tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch gan bệnh nhân xơ gan Nhận xét mối liên quan hình ảnh siêu âm Triplex TMC, TM gan theo phân độ xơ gan Child – Pugh 3 Chương TỔNG QUAN TÀI... chủ tim Sự phân chia TMC cho phép định vị hạ phân thùy gan, xuyên hạ phân thùy gan, TMG nằm rìa phân thùy [34] Gan có hạ phân thùy quy định theo tưới máu TMC theo kiểu tận cùng: - Hạ phân thùy:... thay đổi huyết động TMC: áp lực cao động mạch gan qua lỗ nối thông làm áp lực TMC tăng lên + Giữa động mạch gan TMG: Ở gan bình thường khơng có nối thông động mạch gan TMG, gan xơ chúng nối thông