nhận xét mối liên quan của ống răng dưới với các chân răng, xương hàm dưới

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong những thập niên gần đây, ngành nha khoa Việt Nam đã phát triển nhanh chóng, nhiều vấn đề khó khăn trong chẩn đoán và điều trị trước đây nay đã có hướng khắc phục mới. Cùng với sự phát triển của khoa học vật liệu y sinh trong công nghệ sinh học đã đem lại cho khoa học nói chung và ngành nha khoa nói riêng nhiều vật liệu mới và nhiều phương pháp điều trị mới mang đến lợi ích cho bệnh nhân, phim CT canner ra đời, các tác giả trên thế giới đã tiến hành đo kích thước răng người trên phim CT cho kết quả tương đối chính xác với sai số so với đo trên răng thật là rất thấp, nhưng nhược điểm của phim CT Scan là giá thành cao và lượng tia X nhiều. Mười năm trở lại đây cùng với sự ra đời của phim Cone beam CT đã được ứng dụng rộng rãi trong X quang răng với ưu điểm giá thành hạ, lượng tia X cho bệnh nhân thấp, hình ảnh rõ nét và quan sát theo 3 mặt phẳng cắt, có thể dựng lại hình ảnh 3D trên phàn mềm trên thế giới có nhiều nhà nghiên cứu đã ứng dụng phim vào nghiên cứu răng hàm mặt như đo chiều dài chân răng, do kích thước ống tủy. Ống rang dưới là một ống trong xương hàm dưới, nó có chứa đầy TK răng dưới, động mạch và tĩnh mạch hàm dưới. Ống thần kinh đi xuống từ bên trên cành lên và chạy dọc bên trong than XHD, nơi mà có đi ra tại lỗ cằm trên mặt phía má của XHD. Trong quá trình nhổ răng hay thực hiện các thủ thuật trên xương hàm dưới, việc phạm vào ống răng dưới gây nhiều biến chứng tạm thời hoặc vĩnh viễn, ảnh hưởng tới sức khỏe của bệnh nhân như nhổ răng, đau nhức xương hàm dưới, viêm xương hàm dưới… Vì vậy việc hiểu rõ cấu trúc giải 2 phẫu của ống răng dưới cũng như lien quan của nó tới các cấu trúc giải phẫu lân cận là rất cần thiết, để có những chẩn đoán, kế hoạch điều trị và xử trí hợp lý, tránh được các biến chứng nói trên. Cone beam CT (CBCT) đã thay đổi cách chúng ta tiếp cận với chẩn đoán và kế hoạch điều trị đặc biệt khi giải phẫu của hàm mặt là tối quan trọng. CBCT đã cho phép chúng ta hình dung tốt hơn giải phẫu của ống răng dưới. Dù ta đang quan sát vị trí của ống răng dưới với sự liên quan với các răng hàm lớn, hay kế hoạch điều trị implant, chỉnh nha, phẫu thuật mở xương… việc thấy được hàm dưới ở cả ba chiều không gian giúp ta lấy được thông tin cần thiết cho chẩn đoán và điều trị. Để góp phần đánh giá toàn diện, nâng cao hiệu quả tiên lượng cho các phẫu thuật liên quan tới các răng dưới, chúng tôi thực hiện đề tài: “ Nhận xét giải phẫu ống răng dưới và mối liên quan với răng, xương hàm ở người trưởng thành trên phim Cone beam CT” với mục tiêu sau: 1. Nhận xét hình thái ống răng dưới theo ba chiều trong không gian bằng phim CT Cone – beam. 2. Nhận xét mối liên quan của ống răng dưới với các chân răng, xương hàm dưới. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Giải phẫu xương hàm 1.1.1. Giải phẫu xương hàm dưới và ống thần kinh răng dưới 1.1.1.1. Mặt ngoài xương hàm dưới Hình 1.1. Mặt ngoài xương hàm dưới [1]. - Xương hàm dưới có hình móng ngựa là xương lớn và khỏe nhất của khối xương mặt. - Mặt ngoài ở giữa có một chỗ lồi là lồi cằm. - Phía trước giữa mào ổ răng và khớp dính xương hàm dưới có một hố lõm gọi là hố răng cửa, nơi cơ nâng môi dưới bám vào, nằm ngay dưới chân răng cửa dưới [2]. - Hai bên xương hàm có một đường gờ đi từ cằm đến bờ trước quai hàm gọi là đường chéo ngoài, trên đường chéo ngang mức với răng hàm nhỏ thứ hai có lỗ cằm là nơi thoát ra của động mạch và thần kinh hàm dưới. 4 1.1.1.2. Mặt trong xương hàm dưới Hình 1.2. Mặt trong xương hàm dưới [1]. - Ở mặt trong xương hàm dưới vùng cằm gần bờ nền và chính giữa có bốn mấu nhỏ gọi là gai cằm, hai mấu trên là nơi bám của cơ cằm lưỡi, hai mấu dưới là nơi bám của cơ cằm móng. Nằm giữa bốn gai cằm có lỗ trong cằm có mạch máu và thần kinh đi qua, bó mạch này phân nhánh nuôi các răng vùng cửa. - Hai bên có đường hàm móng chạy chếch lên trên và ra sau là nơi bám của cơ hàm móng. Trước khi cấy ghép nha khoa cần phải sờ thấy đường này để đánh giá hình dạng và độ trải rộng xuống hố tuyến dưới hàm. - Ngoài ra, ở mặt trong phần sau xương hàm dưới còn cần phải đánh giá tương quan với dây thần kinh lưỡi. Trong 62% các trường hợp thấy dây này tiếp xúc với mặt trong xương hàm dưới ở mức giữa thân xương [3]. - Khi phẫu thuật vùng sàn miệng ở mặt trong xương hàm dưới cần hết sức cẩn thận. Trong vùng này, các nhánh dưới lưỡi của động mạch lưỡi chạy vào trong tới cấp máu cho tuyến dưới lưỡi, cơ hàm móng và phần mềm vùng sàn miệng. Động mạch này còn tách ra nhánh mặt trong hàm dưới cấp máu cho phần trước bên bản trong xương hàm dưới. Các nhánh của động mạch 5 dưới lưỡi tạo vòng nối với các nhánh của động mạch dưới cằm là nhánh của động mạch mặt qua cơ hàm móng. Chảy máu ở vùng này có thể do các tổn thương sắc nhọn hoặc xảy ra sau khi cấy Implant trong xương gây nên. 1.1.1.3. Ống răng dưới Ống răng dưới chứa bó mạch - thần kinh răng dưới là mốc giải phẫu rất quan trọng trong cấy ghép Implant hàm dưới. Khoảng cách từ mào sống hàm đến ống răng dưới là chiều cao ứng dụng trong phẫu thuật để cấy Implant hàm dưới. Chiều cao này quyết định cho việc chọn chiều dài của trụ Implant. Dây thần kinh răng dưới đi vào từ lỗ gai Spix ở mặt trong ngành lên, đi trong lòng thân xương hàm vào ống răng dưới, theo hướng từ trên xuống dưới, từ sau ra trước, từ trong ra ngoài và tận cùng ở lỗ cằm, tương ứng mặt ngoài chóp răng hàm nhỏ thứ hai. Vị trí của lỗ cằm thường gặp ở giữa bờ trên và dưới của cành ngang xương hàm dưới, đôi khi có thể gặp ở 1/3 dưới. Nhằm xác định lỗ cằm trên phim X quang, Phillips và cộng sự (1980) cho thấy lỗ cằm cách chóp của răng hàm nhỏ thứ hai trung bình 1,3 mm trên phim toàn cảnh; 2,18 mm trên phim quanh chóp và 2,2 mm trên sọ khô. Tùy theo kích thước của xương hàm và vị trí của từng vùng xương, đường kính ống răng dưới khoảng 1 - 7 mm, trung bình 2,5 - 4,5 mm. Hình ảnh trên phim chụp cắt lớp xác định chính xác vị trí, các kích thước vùng này. Ở mặt xa răng số 6 hàm dưới thì vị trí của ống răng dưới nằm thấp nhất trong xương hàm dưới và đó là vị trí cấy ghép răng sau rất tốt. Khoảng cách từ bờ nền xương hàm dưới đến vị trí thấp nhất của ống răng dưới trung bình khoảng 5,9 ± 2,2mm. Đường kính của ống răng dưới lớn nhất khoảng 6mm ở ngay vị trí lỗ cằm [3]. Trước khi thoát ra ở lỗ cằm, ống răng dưới có thể có một đoạn chạy vòng ra phía trước. Đoạn vòng này có thể chạy ra trước hoặc xuống dưới. Theo các nghiên cứu khác nhau, đoạn vòng này có thể dài 1 - 7 mm phụ thuộc 6 vào kích thước xương hàm dưới. Cần phải chú ý là trên phim panorama kích thước đoạn vòng này thường chỉ bằng một nửa so với kích thước giải phẫu thật sự của nó. Lúc nhỏ, lỗ cằm ở vị trí đối diện răng nanh, khi trưởng thành, lỗ cằm di chuyển dần lên trên, ra sau và ra ngoài đến vùng răng hàm nhỏ thứ nhất, sau đó vào giữa hai răng cối nhỏ. Khi ra khỏi lỗ cằm, dây thần kinh răng dưới chia 3 hoặc 4 nhánh (trước giữa và sau) có đường kính khác nhau. Nhánh trước lớn nhất chạy theo đáy hành lang cho tới răng hàm nhỏ thứ nhất và đi đến sườn niêm mạc môi đối diện với răng nanh, sau đó nó hướng nghiêng về phía trước phân chia thành những nhánh tận cho lợi và niêm mạc xương ở phía ngách lợi. Nhánh giữa nhỏ hơn, chia thành nhiều nhánh nhỏ về phía bên để đi đến phần giữa của môi. Nhánh sau đi xuống dưới, ra trước chia ra các nhánh cằm đi lên vùng d cằm và tận cùng ở bờ giữa của môi. Số lượng lỗ cắm mỗi bên chỉ có một lỗ chiếm 95% đi khi có kèm theo một lỗ phụ (4,5 – 6%) (Gershenson và cộng sự, 1986 ; Pastremoli và cộng sự, 1998). 1.1.1.4. Nhánh ống sau răng số 8 Nhánh ống sau răng số 8 là một cấu trúc giải phẫu rất quan trọng trong lâm sàng của xương hàm dưới, nó là một nhánh của ống răng dưới đi đến lỗ sau hàm trong rãnh sau hàm. Trong ống sau răng số 8 có thể có nhánh thần kinh răng dưới từ ống răng dưới hoặc nhánh thần kinh má bất thường. Theo kết quả nghiên cứu của Thomas von Arx, Andrea Hanni, Pedram Sendi, Daniel Buser, và Michael M. Bornstein năm 2011 trên phim Cone Beam CT thì tỉ lệ tìm thấy nhánh ống sau răng số 8 là 25,6% [4]. 7 Hình 1.3.Ống sau răng số 8 [4] Hình 1.4. Ống sau răng số 8 trên phim panorama (A), trên phim CBCT(B) [4] 1.4. Kỹ thuật chụp phim Cone beam CT 1.4.1. Khái niệm về chụp CBCT CBCT được sử dụng từ năm 1982 [5], [6], để chụp mạch và sau đó được ứng dụng trong hàm mặt. Nó sử dụng nguồn tia ion hóa phân kỳ hoặc hình nón. Bộ phận cảm biến tia được gắn chặt vào giàn xoay tròn để thu nhận hình ảnh liên tiếp của vật cho hình quét trọn vẹn, đầy đủ hình ảnh bao quanh vùng cần xem xét. Phim CBCT sử dụng phần cảm biến theo vùng chứ không phải cảm biến theo dạng đường thẳng như CT scanner. Phần cảm biến này kết hợp với 8 chùm tia 3 chiều, cùng với chuẩn trực dạng ống để cho chùm tia có dạng hình nón. Do nguồn tia hợp nhất với toàn bộ vùng cần chụp nên chỉ cần một lần quét của giàn xoay là đủ để thu thập đầy đủ thông tin để tái tạo hình ảnh, cho số liệu tổng thể về thể tích của vật. Do đặc tính này nên nó cho kết quả nhanh hơn phim CTscanner và do đó đỡ tốn kém hơn. Sự tổng hợp hình ảnh và thu nhận hình ảnh một cách đặc biệt của hệ thống này giúp phản ánh các đặc tính của vật theo 3 chiều không gian. Hình 1.5: Máy chụp phim CBCT CBCT Nha khoa (b), chùm tia X hình nón xoay quanh vùng đầu bệnh nhân khác với CT y khoa (a) chùm tia X quét hình quạt. Xử lý hình ảnh Hình ảnh cơ sở Nguổn ta X 9 Hình 1.6: Nguyên lý chụp của CT và CBCT Hình 1.7. Quy trình xử lý hình ảnh trên CBCT Xoay ≥ 180 0 Hình ảnh CBCT 10 Kỹ thuật cone beam CT liên quan đến việc quét 360°, trong đó nguồn tia và đầu đọc di chuyển xung quanh đầu của bệnh nhân, ở tư thế bệnh nhân đứng hoặc ngồi ổn định. Với khoảng thời gian nhất định, hình ảnh chiếu duy nhất, được gọi là hình ảnh "cơ sở" được ghi lại. Nó tương tự như hình ảnh trên phim mặt nghiêng cephalometric. Các hình ảnh chiếu cơ sở được gọi là các dữ liệu kế hoạch. Chương trình phần mềm kết hợp các thuật toán phức tạp, sử dụng các dữ liệu hình ảnh để thiết lập một khối dữ liệu 3D, mà có thể được sử dụng để cung cấp hình ảnh tái thiết chính theo 3 chiều . 1.4.2. So sánh nguyên lý hoạt động 1.4.2.1 Lợi ích của phim CTCB + Về kích thước và chi phí: phim CBCT này có kích thước nhỏ hơn rất nhiều so với phim CTscanner thông thường và chi phí chỉ bằng 1/4 đến 1/5 so với phim CTscanner. Cả 2 đặc điểm này làm cho phim được sử dụng phổ biến hơn trong phòng khám răng. + Về quét tốc độ cao: so sánh với phim CT thì thời gian quét phim ngắn hơn, dưới 30 giây do phim CBCT chỉ cần quét một lần còn phim CTscanner cần nhiều vòng xoay để thu thập toàn bộ hình ảnh của vật. + Về độ phân giải dưới 1 milimet: phim CBCT cho hình ảnh kích thước từ 0.125 đến 0.4 mm. Độ phân giải này rất phù hợp với ứng dụng ở vùng hàm mặt. + Liều tia cho bệnh nhân thấp: phim CBCT có lượng tia cao hơn các loại phim chụp 2D trong nha khoa, nhưng lại có lợi ích chẩn đoán cao hơn các phim đó. Tuy nhiên, khi so sánh với phim CTscanner thông thường chụp vùng đầu cho thấy lượng tia giảm 51% - 96%. + Phân tích đa chiều: có thể xem cấu trúc, đo đạc và xem số liệu trên phim bằng máy tính cá nhân. Hơn nữa, phần mềm có thể được mở rộng cho những ứng dụng chuyên biệt như trong implant và phân tích chỉnh hình răng mặt. [...]... xng phớa xa R7 Trỏi Phi B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI TRN VIT H NHậN XéT GIảI PHẫU ốNG RĂNG DƯớI Và MốI LIÊN QUAN VớI RĂNG XƯƠNG HàM ở NGƯờI TRƯởNG THàNH TRÊN PHIM CONE BEAM CT CNG LUN VN THC S Y HC H NI 2014 B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI TRN VIT H NHậN XéT GIảI PHẫU ốNG RĂNG DƯớI Và MốI LIÊN QUAN VớI RĂNG XƯƠNG HàM ở NGƯờI TRƯởNG THàNH TRÊN PHIM CONE BEAM CT Chuyờn ngnh: Rng Hm Mt... ngoi trong ca ng rng di 4.2 Liờn quan ca ng rng di vi cỏc cu trỳc gii phu lõn cn 4.2.1 Khong cỏch t cỏc chúp rng ti ng rng di 4.2.2 Khong cỏch ng rng di ti b nn xng hm di 4.2.3 Khong cỏch t sng hm vựng mt rng ti ng rng di 4.2.4 Khong cỏch t sng hm vựng mt rng ti ng rng di 4.3.5 Khong cỏch t mo xng rng ti ng rng di 25 D KIN KT LUN D KIN KIN NGH TI LIU THAM KHO 1 Nguyn Quang Quyn, Phm ng Diu (ti liu dch)... mu nghiờn cu ngu nhiờn 10 phim, o tt c cỏc phộp o 2 ln, tớnh toỏn h s tng quan Pearson, h s Cronbach v h s ICC bng phn mm SPSS 16.0 o trong cựng mt tiờu chun, iu kin 2.3.8 o c trong nghiờn cu 19 - Vic tin hnh nghiờn cu cú s xin phộp v uc s ng ý ca ban giỏm hiu trng i hc Y H Ni, ban lónh o Vin o to RHM, ban giỏm c v khoa X quang v khoa Rng bnh vin VNCB, H Ni - Cỏc s liu, thụng tin thu thp uc ch phc... cỏc nc phỏt trin v mt s nc trong khu vc, mỏy chp phim CBCT vi phn mm 3D ó c ng dng chn oỏn v theo dừi kt qu iu tr trong mt s bnh lý rng hm mt nh: xỏc nh chớnh xỏc v trớ ca cỏc rng ngm v cỏc t chc liờn quan trong chn oỏn v iu tr nn chnh rng , xỏc nh kớch thc xng hm v lp k hoch iu tr 12 trong cy ghộp Implant , xõy dng hỡnh nh cu trỳc xng v phn mm theo khụng gian 3 chiu (3D) cho phộp chn oỏn v lp k hoch... 3.4.Nhỏnh ng sau R8 Cung hm Nhỏnh ng sau R8 Khụng cú Cú Tng s Trỏi Phi Tng s Nhn xột: Bng 3.5 ng kớnh ngoi trong ca ng rng di cỏc v trớ tng ng Cung hm V trớ L cm R5 R6 R7 L hm di Trỏi Phi p Nhn xột: 3.3 Liờn quan ca ng rng di vi cỏc cu trỳc gii phu lõn cn Bng 3.6 Khong cỏch t ng rng di ti bn ngoi, bn trong xng hm di cỏc v trớ tng ng Cung hm Khong cỏch Khong cỏch ti bn ngoi vựng R5 Trỏi Phi p 22 Khong cỏch . sau: 1. Nhận xét hình thái ống răng dưới theo ba chiều trong không gian bằng phim CT Cone – beam. 2. Nhận xét mối liên quan của ống răng dưới với các chân răng, xương hàm dưới. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 cho các phẫu thuật liên quan tới các răng dưới, chúng tôi thực hiện đề tài: “ Nhận xét giải phẫu ống răng dưới và mối liên quan với răng, xương hàm ở người trưởng thành trên phim Cone beam CT” với. phẫu xương hàm 1.1.1. Giải phẫu xương hàm dưới và ống thần kinh răng dưới 1.1.1.1. Mặt ngoài xương hàm dưới Hình 1.1. Mặt ngoài xương hàm dưới [1]. - Xương hàm dưới có hình móng ngựa là xương