NHẬN xét mối LIÊN QUAN GIỮA các đặc điểm HÌNH ẢNH CHỤP MẠCH số hóa xóa nền với một số BIỂU HIỆN lâm SÀNG THƯỜNG gặp của dị DẠNG THÔNG ĐỘNG TĨNH MẠCH não

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Dị dạng thông động - tĩnh mạch não (Cerebral Arteriovenous Malformations) bất thường bẩm sinh mạch máu não, chất đám gồm động mạch tĩnh mạch mà dịng máu từ động mạch có áp lực cao chảy thẳng sang tĩnh mạch qua nhiều mạch thông mà khơng có hệ thống mao mạch trung gian DDĐTMN gồm có ba thành phần động mạch ni, ổ dị dạng tĩnh mạch dẫn lưu [39] Biểu lâm sàng DDĐTMN gồm xuất huyết, động kinh, đau đầu, dấu hiệu thần kinh khu trú số triệu chứng khác chóng mặt, lác mắt [39] Trong đó, xuất huyết nội sọ biểu lâm sàng thường gặp nhất, gây hậu nặng nề tiến triển dẫn đến tử vong cao, chiếm từ 30 đến 82% trường hợp [65] Động kinh triệu chứng hay gặp bệnh cảnh lâm sàng DDĐTMN sau chảy máu não, chiếm khoảng 30% trường hợp [84] Loại động kinh thường cục bộ, hay cục tồn thể hóa [59], [70] Bệnh thường xảy lứa tuổi từ 20 đến 40 tuổi, lứa tuổi có nhiều cống hiến cho xã hội [55] Chính vậy, việc chẩn đốn điều trị DDĐTMN có ý nghĩa quan trọng Để chẩn đốn DDĐTMN, ngồi việc dựa vào triệu chứng lâm sàng, phương pháp chẩn đốn hình ảnh đóng vai trị quan trọng Ngày nay, nhiều phương pháp chẩn đoán đại chụp cắt lớp vi tính (CLVT), chụp cộng hưởng từ (CHT), chụp mạch số hóa xóa (DSA) giúp chẩn đốn sớm xác bệnh lý này, đồng thời cung cấp thơng tin mặt hình ảnh học để sở có thái độ điều trị phù hợp với thể bệnh Mục đích cuối phương pháp đánh giá mức độ phân loại tổn thương để có định hướng điều trị Mặc dù kỹ thuật CLVT CHT phương pháp không xâm phạm thường nghiên cứu ban đầu bệnh nhân nghi ngờ có DDĐTMN chúng khơng thể thay hồn tồn vai trị chụp mạch số hóa xóa nghiên cứu DDĐTMN phương pháp tối ưu để mô tả chi tiết cấu trúc dị dạng mạch máu (gồm động mạch nuôi, ổ dị dạng tĩnh mạch dẫn lưu) Chụp mạch số hóa xóa (DSA: Digital subtraction angiography) phương pháp cho hình ảnh mạch máu động theo thời gian có độ phân giải cao Hiện phương pháp đánh giá cao để nghiên cứu mạch máu não Chụp mạch DSA khơng giúp chẩn đốn bệnh liên quan đến dị dạng mạch mà giúp điều trị can thiệp nội mạch tổn thương Cho đến giới có nhiều nghiên cứu mối liên quan đặc điểm DDĐTMN với biểu lâm sàng Tuy nhiên, nước ta nghiên cứu vấn đề ít, đặc biệt đặc điểm DDĐTMN chụp mạch số hóa xóa triển khai Việt Nam từ năm 1997 Với mong muốn góp phần vào việc nghiên cứu làm sáng tỏ thêm mối liên quan đặc điểm cấu trúc mạch DDĐTMN với biểu lâm sàng, thực đề tài: “Nhận xét mối liên quan đặc điểm hình ảnh chụp mạch số hóa xóa với số biểu lâm sàng thường gặp dị dạng thông động-tĩnh mạch não” với hai mục tiêu: Mơ tả đặc điểm hình ảnh dị dạng thơng động-tĩnh mạch não Tìm hiểu mối tương quan đặc điểm dị dạng với dấu hiệu lâm sàng CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử nghiên cứu dị dạng thông động-tĩnh mạch não 1.1.1 Trên giới Dị dạng mạch máu não nói chung DDĐTMN nói riêng biết đến từ xa xưa Ở Ai cập người ta thấy sách Papyrus Ebers, sách cổ có từ khoảng 1500 năm trước cơng ngun đề cập tới bệnh lý [1] Dị dạng thông động-tĩnh mạch não lần mô tả cách rõ ràng, xác năm 1895 Steinheil từ ngày có nhiều nghiên cứu cụ thể [7] Cushing Dandy (1928) tìm chế tượng “đoạt máu” gặp thông động-tĩnh mạch não có thay đổi kiểu dịng chảy, máu bị hút vào ổ dị dạng nhiều, dẫn đến vùng não xung quanh bị thiếu máu [7] Năm 1927, Egaz Moniz phát minh phương pháp chụp mạch máu não sau sáu năm (1933), tác giả cơng bố nhìn thấy dị dạng mạch máu não phim chụp mạch [19] Năm 1953, Seldinger phát minh phương pháp chụp qua ống thông cho phép chụp mạch máu chọn lọc cho tất mạch trung tâm ngoại vi thể [3] Năm 1965, Miazaki Kato người báo cáo việc sử dụng siêu âm Doppler để đánh giá tình trạng mạch máu đoạn sọ [11] Đến năm 1982, Aalid cộng sử dụng máy Doppler với đầu dị tần số thấp cho phép sóng siêu âm xuyên qua cấu trúc xương sọ đo tốc độ dòng máu động mạch não thuộc đa giác Willis [11] Hounsfield Ambrose (1971) cho đời máy chụp CLVT sọ não [17] Đến năm 1983, lĩnh vực chụp mạch có tiến phương pháp chụp mạch số hóa xóa nền, cho phép nhìn rõ cấu trúc mạch với lượng thuốc cản quang Gần phương pháp chụp mạch cộng hưởng từ phương pháp không xâm nhập áp dụng nhiều [1] Năm 1994, Martinez nghiên cứu xuất huyết não không chấn thương người trẻ cho thấy nguyên nhân chủ yếu nhóm 15 – 30 tuổi thông động tĩnh mạch não [20] Trong năm gần việc điều trị DDĐTMN phương pháp can thiệp nội mạch đạt thành tựu đáng khích lệ Vào đầu năm 1990 nhiều tác giả sử dụng vật liệu gây nút mạch Polyvinyl alcohol (PVA) để gây tắc trước mổ (như Purdy, năm 1990; Fox năm 1990; Schumacher năm 1991; Nakstad năm 1992) Các vật liệu khác sử dụng cho điều trị DDĐTMN Silk (Deveikis năm 1994), Ethanol tinh khiết (Yakes năm 1997) Ethibolic [39] 1.1.2 Tình hình nghiên cứu nước Năm 1961, Nguyễn Thường Xuân cộng “Nhân hai trường hợp tụ máu sọ” phổ biến kinh nghiệm bước đầu lưu ý đồng nghiệp số thể chảy máu sọ người trẻ có định phẫu thuật [27] Năm 1975, Nguyễn Văn Đăng áp dụng kỹ thuật chụp động mạch theo phương pháp Seldinger để phát dị dạng mạch não Dựa vào kỹ thuật mới, Nguyễn Văn Đăng cộng sâu nghiên cứu dị dạng mạch máu não biến chứng nó; năm 1982 thông báo kết 25 trường hợp dị dạng mạch não với biến chứng chảy máu thiếu máu cục [8] Năm 1990, Nguyễn Văn Đăng với đề tài : “Góp phần nghiên cứu lâm sàng xử trí xuất huyết sọ người trẻ tuổi” thấy nguyên nhân dị dạng mạch máu não chiếm 51,6% [6] Từ năm 1991, phương pháp chụp CLVT sọ não bắt đầu áp dụng nước ta góp phần quan trọng chẩn đốn chảy máu sọ Năm 1997, phương pháp chụp mạch số hóa xóa áp dụng bệnh viện Bạch Mai tạo bước đột phá chẩn đoán điều trị dị dạng mạch máu não Năm 1999, Nguyễn Thanh Bình nghiên cứu dị dạng mạch kết luận rằng: tuổi thường gặp dị dạng thông động-tĩnh mạch não từ 11 đến 20 tuổi [1] Năm 2000, kỹ thuật siêu âm Doppler xuyên sọ áp dụng khoa Thần kinh bệnh viện Bạch Mai Năm 2002, Lê Văn Thính có nghiên cứu hình ảnh siêu âm Doppler xuyên sọ chẩn đoán DDĐTMN [8] Năm 2002, Phạm Minh Thơng cộng có nhận xét hình ảnh học DDĐTMN bước đầu đánh giá kết điều trị gây tắc qua lòng mạch [11] Năm 2003, Phùng Kim Đạo đề tài nghiên cứu thấy DDĐTMN chủ yếu gặp lều tiểu não với tỷ lệ 96% 80% có kích thước ≤ cm [8] Năm 2008, Phạm Hồng Đức, Phạm Minh Thông nghiên cứu điều trị gây tắc nội mạch DDĐTMN kết luận tỷ lệ điều trị khỏi DDĐTMN phương pháp gây tắc nội mạch với n-CBA (Histoacryl) 29% [10] Năm 2009, Vũ Thị Ngọc Liên cộng nghiên cứu 30 bệnh nhân dị dạng thông động-tĩnh mạch não vỡ, kết luận 90% xảy người 40 tuổi cắt lớp vi tính thường khối máu tụ nhu mô não [18] Năm 2010, Phạm Hồng Đức, Phạm Minh Thơng, Lê Văn Thính nghiên cứu 161 bệnh nhân DDĐTMN ổ dị dạng kích thước nhỏ 3cm, có phình ổ dị dạng mạch nuôi, tĩnh mạch dẫn lưu hẹp tĩnh mạch dẫn lưu yếu tố nguy cao dẫn tới xuất huyết [10] 1.2 Nhắc lại sơ lược giải phẫu mạch cấp máu cho não Có hai hệ động mạch cấp máu cho não hệ động mạch cảnh hệ động mạch đốt sống-thân nền, hai hệ thống nối với sọ vùng bể đáy tạo thành đa giác Willis, từ cho nhánh cấp máu cho não [2], [4], [5], [14], [33], [68], [77], [96], [98] 1.2.1 Động mạch cảnh gốc Động mạch (ĐM) cảnh gốc bên trái thường xuất phát trực tiếp từ quai ĐM chủ, bên phải thường xuất phát từ thân cánh tay đầu Từ nguyên ủy ĐM chạy thẳng lên đến ngang mức C4 tách nhánh tận ĐM cảnh ĐM cảnh 1.2.2 Động mạch cảnh Từ nguyên ủy (phình cảnh) ngang mức C4, ĐM cảnh lên trên, sau, tới sọ, vào xương đá ống ĐM cảnh, thoát đỉnh xương đá vào sọ ĐM chạy trước vào xoang hang thoát qua lỗ phần trước xoang hang vào não chạy cong lên sau tận hết cách chia nhánh tận Có ba đoạn liên quan - Đoạn cổ: từ nguyên ủy đến chỗ chui vào xương đá, dạng chữ S nằm phía sau ngồi ĐM cảnh ngồi, cong trước lên cong sau Đoạn không cho nhánh bên - Đoạn xương đá: theo hướng, thẳng chạy ngang vào song song với trục xương đá, chui đỉnh xương đá Liên quan với thành thành trước hòm nhĩ - Đoạn sọ: từ lỗ đỉnh xương đá, ĐM trước vào xoang hang, thoát khỏi xoang hang cong lên sau tận hết cách chia nhánh tận Đoạn chia làm năm đoạn liên quan từ thấp đến cao theo Fisher + Đoạn trước xoang hang: C5: từ đỉnh xương đá tới trước vào xoang hang Đoạn hướng thẳng đứng chếch lên sau hố yên + Đoạn xoang hang (bên yên): trước tiên trước nằm ngang chếch lên xuống (đoạn C4), thoát lỗ phía trước xoang hang (đoạn C3) Đoạn này, ĐM cảnh nằm xoang hang, phía liên quan với tuyến n phía ngồi liên quan với dây thần kinh VI Bao xung quanh ĐM hồ máu có vách xương mỏng đám rối thần kinh giao cảm cảnh Trên thành xoang từ xuống có dây thần kinh III, IV V + Đoạn xoang hang: từ ĐM cảnh thoát khỏi xoang hang, tương ứng đoạn C1 C2 Ra khỏi xoang hang, ĐM theo hướng lên sau chia nhánh tận Đoạn này, phía liên quan với thùy trán, phía liên quan với giao thoa thị giác thần kinh II Sự phân chia thấy rõ phim chụp nghiêng Trên phim chụp hướng thẳng thấy đoạn C1 - Các nhánh tận: có bốn nhánh tận: ĐM não trước, ĐM não giữa, ĐM mạc trước ĐM thơng sau + ĐM não trước: có hai đoạn  Đoạn A1: phim chụp mạch hướng thẳng chếch 3/4 ĐM chạy ngang trước vào tới khe liên bán cầu Đoạn nhỏ khơng có số trường hợp  Đoạn A2: thấy rõ phim chụp nghiêng Sau cho nhánh ĐM thông trước, ĐM chạy trước lên cong sau vòng quanh gối thân thể chai Trên phim hướng thẳng ĐM chạy thẳng đứng lên mặt phẳng ĐM cho nhánh cấp máu cho đầu nhân đuôi, phần trước vùng đồi, phần trước nhân đậu, nửa trước cánh tay trước bao (ĐM Heubner), mặt phần mặt thùy trán, bờ phần nhỏ mặt bán cầu, 4/5 trước thể chai mép trắng trước, mặt thùy đỉnh + ĐM não giữa: chia đoạn  Đoạn M1: thấy rõ phim chụp hướng thẳng ĐM chạy ngồi cong lên tới khe Sylvius uốn cong vào chia hai nhánh tận: thân trước thân sau Chỗ chia đôi hay gặp phình mạch  Đoạn M2: từ khe Sylvius thân lại chia nhánh cho mặt thùy đảo  Đoạn M3 M4: khỏi khe Sylvius tạo đường cong thứ hai cong lên tiếp cận với bề mặt vỏ não ĐM não cấp máu cho khu vực nông (vỏ não vỏ) gồm: đa số mặt bán cầu đại não, phần mặt thùy trán, thùy đảo chất trắng giải thị; cho khu vực sâu gồm: phần lớn thể vân (nhân bèo, phía ngồi cầu nhạt, đầu thân nhân đuôi), bao (phần cao cánh tay trước sau), bao ngoài, nhân trước tường + ĐM thông sau: tách từ ĐM cảnh ngang mức chỗ nối C1-C2 ĐM chạy theo hướng cong lên sau nối với ĐM não sau bên Đoạn nguyên ủy giãn nhẹ dạng hình phễu đường kính khơng vượt q mm (tránh chẩn đốn nhầm với túi phình mạch đây) ĐM thông sau cấp máu cho: đồi thị, đồi, cánh tay sau bao trong, thân Luys chân cuống đại não + ĐM mạch mạc trước: tách từ đoạn C1 ĐM cảnh ĐM thông sau ĐM chạy sau dải thị giác vòng quanh cuống đại não tận đám rối mạch mạc sừng thái dương não thất bên ĐM cho nhánh nối với ĐM não sau ĐM mạch mạc bên đối diện ĐM cấp máu cho: dải thị, thể gối ngồi, phần cầu nhạt, nhân đuôi, nhân hạnh nhân, phần trước vỏ não hải mã đám rối mạch mạc + Nhánh bên quan trọng nhất: ĐM mắt: nhánh nối với ĐM cảnh ĐM tách từ mặt trước ĐM cảnh trong, sau thoát khỏi xoang hang đoạn C3 ĐM nhìn rõ phim chụp nghiêng có ba đoạn liên quan: đoạn sọ; đoạn ống thị giác; đoạn hốc mắt ĐM cấp máu cho võng mạc, tuyến lệ, thần kinh thị giác…Các nhánh nối với ĐM cảnh quan trọng vùng góc ổ mắt nơi tận hết ĐM mắt Bao gồm: nhánh mũi, nhánh trán, nhánh lệ, nhánh ổ mắt nhánh sàng Nhờ nhánh mà tắc ĐM cảnh ĐM cảnh ngồi bù lại phần qua ĐM mắt 1.2.3 Động mạch đốt sống Thường xuất phát từ ĐM đòn từ cổ lên vào lỗ mỏm ngang đốt sống cổ C6 lỗ mỏm ngang đốt sống cổ phía đến ngang mức đốt sống trục vịng quanh khối bên đốt C1 vào sọ qua lỗ chẩm Rồi hợp với ĐM đốt sống bên đối diện trước hành não thành thân chung ĐM thân 10 Có thể chia ĐM đốt sống làm bốn đoạn liên quan + Đoạn V1: từ nguyên ủy đến đoạn vào lỗ mỏm ngang đốt sống cổ C6 + Đoạn V2: đoạn lỗ mỏm ngang từ đốt sống cổ C6 đến C2 + Đoạn V3: đoạn từ đốt C2 đến C1 + Đoạn V4: đoạn từ C1 đến chỗ hợp với ĐM đốt sống bên đối diện Các nhánh bên: + ĐM tiểu não sau (PICA): nhánh lớn bốn nhánh bên tách từ đoạn V4 Chỗ xuất phát thường gặp túi phình chiếm 5% phình mạch não Vì đoạn tận động mạch đốt sống nên hai bên thường đổ đầy thuốc cản quang phim chụp mạch (do dòng trào ngược), cho dù bơm thuốc đơn độc qua động mạch đốt sống bên + ĐM màng não sau: nhánh tách từ đoạn V4 bể não vào khoang màng cứng vùng hố sau Nhánh nối với nhánh màng não vùng hố sau + ĐM tủy trước: nhánh xa đoạn V4 nối với nhánh tên để tạo thân ĐM cấp máu cho 2/3 trước tủy cổ cao + ĐM tủy sau: nối với ĐM tên bên đối diện chạy rãnh sau tủy sống, cấp máu cho mặt bên hành tủy mặt tủy não Ngồi ra, ĐM đốt sống cịn cho nhánh cấp máu cho vùng cổ cạnh sống tiếp nối với động mạch hầu lên Các vị trí bất thường ĐM đốt sống: + ĐM đốt sống trái xuất phát trực tiếp từ quai ĐM chủ từ ĐM chủ ngực + ĐM đốt sống xuất phát từ ĐM cảnh chung… MỘT SỐ BỆNH ÁN MINH HỌA Bệnh án mẫu (mã I69/3): Bùi Văn Q, nam, 42 tuổi, chụp mạch ngày 2/12/2005, biểu đau đầu dội, liệt nhẹ nửa người phải CLVT có xuất huyết não-não thất Chụp mạch não DSA phát khối dị dạng vị trí trán trái, kích thước nhỏ, cấp máu động mạch não trước, có hai tĩnh mạch dẫn lưu nơng đổ xoang dọc CLVT: hình ảnh xuất huyết não-não thất Chụp DSA động mạch cảnh trái: ổ dị dạng vị trí trán trái, kích thước nhỏ, cấp máu động mạch não trước trái Chụp siêu chọn lọc động mạch ni ổ dị dạng thấy có hai tĩnh mạch dẫn lưu nông đổ xoang dọc Chụp CLVT kiểm tra sau tháng Bệnh án mẫu (mã G46/3): Cồ Đình C, nam, 41 tuổi, chụp mạch ngày 16/3/2007 Biểu lâm sàng yếu nửa người phải Chụp CHT phát ổ dị dạng thông động tĩnh mạch não vị trí trán trái, cạnh đường Chụp DSA mạch não có ổ dị dạng vùng trán trái, cấp máu động mạch não trước trái, có nhiều cuống ni, có hai tĩnh mạch dẫn lưu nông xoang dọc CHT trước tiêm Gado: vùng trống tín hiệu dạng đường ngoằn ngoèo vị trí trán trái, cạnh đường giữa, khơng có hiệu ứng khối Sau tiêm, khối bắt thuốc mạnh Chụp DSA động mạch cảnh trái: ổ dị dạng vị trí trán trái, cạnh đường giữa, cấp máu động mạch não trước trái, có nhiều cuống ni Thì tĩnh mạch: có ba tĩnh mạch dẫn lưu nơng xoang dọc có hẹp tĩnh mạch Bệnh án mẫu (mã I67/58): Trần Đình B, nam, 30 tuổi, chụp mạch ngày 20/7/2004, biểu động kinh CLVT sọ não: vùng đỉnh trái bắt thuốc mạnh, không đều, khơng có hiệu ứng khối Chụp mạch não DSA: ổ dị dạng thơng động tĩnh mạch não vị trí đỉnh trái có nhiều cuống ni từ động mạch não trái, có tĩnh mạch dẫn lưu nơng, giãn, đổ xoang dọc Chụp CLVT trước tiêm: vùng đỉnh trái tăng tỷ trọng nhẹ, khơng đồng nhất, khơng có hiệu ứng khối CLVT sau tiêm: vùng bắt thuốc mạnh, không Chụp DSA động mạch cảnh trái: ổ dị dạng vùng đỉnh trái, có nhiều cuống nuôi từ động mạch não trái, tĩnh mạch dãn lưu nông, giãn, đổ xoang dọc MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1:TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử nghiên cứu dị dạng thông động-tĩnh mạch não 1.1.1 Trên giới 1.1.2 Tình hình nghiên cứu nước 1.2 Nhắc lại sơ lược giải phẫu mạch cấp máu cho não .6 1.2.1 Động mạch cảnh gốc 1.2.2 Động mạch cảnh 1.2.3 Động mạch đốt sống .9 1.2.4 Động mạch thân .11 1.2.5 Đa giác Willis .12 1.2.6 Các nhánh nối ĐM cảnh hai bên với cảnh ngồi ĐM địn 13 1.2.7 Hệ tĩnh mạch 13 1.3 Phân loại dị dạng mạch não 14 1.4 Cấu tạo dị dạng thông động-tĩnh mạch não 15 1.5 Phân loại dị dạng thông động- tĩnh mạch não .17 1.6 Triệu chứng lâm sàng dị dạng thông động-tĩnh mạch não 18 1.7 Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh 19 1.7.1 Chụp cắt lớp vi tính sọ não 19 1.7.2 Chụp cộng hưởng từ .23 1.7.3 Chụp mạch số hóa xóa 24 1.8 Hình ảnh chụp mạch DDĐTMN 27 1.8.1 Động mạch nuôi ổ dị dạng .27 1.8.2 Tĩnh mạch dẫn lưu 27 1.9 Điều trị 28 1.9.1 Điều trị ngoại khoa .28 1.9.2 Điều trị quang tuyến phẫu thuật 29 1.9.3 Điều trị can thiệp nội mạch 29 1.9.4 Phối hợp phương pháp điều trị .30 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31 2.1 Đối tượng nghiên cứu 31 2.1.1 Địa điểm nghiên cứu 31 2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 31 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 31 2.2 Phương pháp nghiên cứu 32 2.2.1 Phương tiện nghiên cứu 32 2.2.2 Chuẩn bị bệnh nhân kỹ thuật tiến hành 32 2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu .33 2.3 Phương pháp xử lý số liệu 36 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37 3.1 Đặc điểm chung 37 3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi giới tính .37 3.1.2 Các biểu lâm sàng 38 3.1.3 Phân bố vị trí xuất huyết phim CLVT và/ CHT .39 3.2 Đặc điểm hình thái ổ dị dạng 40 3.2.1 Vị trí giải phẫu ổ dị dạng .40 3.2.2 Vị trí nơng- sâu ổ dị dạng .41 3.2.3 Vị trí ổ dị dạng lều tiểu não 41 3.2.4 Vị trí vùng chức ổ dị dạng .42 3.2.5 Đường kính lớn ổ dị dạng 42 3.2.6 Đặc điểm khu trú/ lan tỏa ổ dị dạng .43 3.2.7 Phân bố động mạch nuôi ổ dị dạng 43 3.2.8 Vị trí nơng/ sâu động mạch nuôi 44 3.2.9 Số lượng động mạch nuôi .45 3.2.10 Đặc điểm phình mạch ổ dị dạng ĐM nuôi 45 3.2.11 Số lượng tĩnh mạch dẫn lưu 46 3.2.12 Vị trí tĩnh mạch dẫn lưu 47 3.2.13 Đặc điểm hẹp- phình TMDL 47 3.2.14 Phân loại theo Spetzler- Martin 48 3.3 Liên quan đặc điểm cấu trúc mạch ổ dị dạng với dấu hiệu lâm sàng .49 3.3.1 Liên quan đặc điểm cấu trúc mạch với biểu xuất huyết .49 3.3.2 Liên quan đặc điểm cấu trúc mạch với biểu động kinh 52 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 55 4.1 Đặc điểm chung 55 4.1.1 Đặc điểm tuổi, giới 55 4.1.2 Biểu lâm sàng .56 4.1.3 Phân bố chảy máu nội sọ 59 4.2 Đặc điểm cấu trúc mạch ổ dị dạng .60 4.2.1 Vị trí giải phẫu ổ dị dạng .60 4.2.2 Vị trí nơng- sâu ổ dị dạng 60 4.2.3 Vị trí ổ dị dạng liều tiểu não .61 4.2.4 Vị trí vùng chức ổ dị dạng .62 4.2.5 Đường kính lớn ổ dị dạng 63 4.2.6 Phân bố động mạch nuôi ổ dị dạng 64 4.2.7 Vị trí nông/ sâu động mạch nuôi 65 4.2.8 Số lượng động mạch nuôi .65 4.2.9 Đặc điểm phình mạch ổ dị dạng ĐM nuôi 66 4.2.10 Số lượng tĩnh mạch dẫn lưu .67 4.2.11 Vị trí tĩnh mạch dẫn lưu 68 4.2.12 Đặc điểm hẹp- phình TMDL 70 4.2.13 Phân loại theo Spetzler- Martin 70 4.3 Liên quan đặc điểm cấu trúc mạch ổ dị dạng với dấu hiệu lâm sàng .71 4.3.1 Liên quan đặc điểm cấu trúc mạch với biểu xuất huyết .71 4.3.2 Liên quan đặc điểm cấu trúc mạch với biểu động kinh .73 KẾT LUẬN 75 KIẾN NGHỊ 77 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1 Các biểu lâm sàng .38 Bảng 3.2 Vị trí xuất huyết 39 Bảng 3.3 Vị trí giải phẫu ổ dị dạng 40 Bảng 3.4 Vị trí ổ dị dạng liều 41 Bảng 3.5 Đường kính lớn ổ dị dạng 42 Bảng 3.6 Phân bố động mạch nuôi ổ dị dạng 43 Bảng 3.7 Vị trí nơng/ sâu động mạch nuôi 44 Bảng 3.8 Số lượng động mạch nuôi 45 Bảng 3.9 Đặc điểm phình mạch .45 Bảng 3.10 Số lượng tĩnh mạch dẫn lưu 46 Bảng 3.11 Vị trí tĩnh mạch dẫn lưu 47 Bảng 3.12 Tính chất hẹp- phình TMDL 47 Bảng 3.13 Phân loại theo Spetzler- Martin 48 Bảng 3.14 Mô tả đặc điểm hình thái DDĐTMN biểu xuất huyết 49 Bảng 3.15 Phân tích đơn biến đặc điểm hình thái DDĐTMN phối hợp với biểu xuất huyết 50 Bảng 3.16 Phân tích đa biến đặc điểm hình thái DDĐTMN có ý nghĩa đến nguy xuất huyết 51 Bảng 3.17 Mơ tả đặc điểm hình thái DDĐTMN biểu động kinh 52 Bảng 3.18 Phân tích đơn biến đặc điểm hình thái DDĐTMN phối hợp với biểu động kinh .53 Bảng 3.19 Phân tích đa biến đặc điểm hình thái DDĐTMN có ý nghĩa đến biểu động kinh 54 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi 37 Biểu đồ 3.2: Phân bố theo giới 38 Biểu đồ 3.3: Vị trí nơng- sâu ổ dị dạng 41 Biểu đồ 3.4: Vị trí vùng chức ổ dị dạng 42 Biểu đồ 3.5: Đặc điểm khu trú/ lan tỏa ổ dị dạng 43 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1 Hình ảnh DSA động mạch não 11 Hình 1.2 Đa giác Willis 12 Hình 1.3 Hình ảnh DSA TM não phim thẳng 14 Hình 1.4 DDĐTMN bề mặt thùy đỉnh trái 17 Hình 1.5 Xuất huyết thùy đỉnh trái bệnh nhân 18 tuổi 21 Hình 1.6 Tái tạo ảnh MIP CTA thấy có ổ dị dạng trùng với vị trí xuất huyết, cấp máu động mạch não trái 21 Hình 1.7 DDĐTMN bệnh nhân 27 tuổi, có tiền sử đau đầu động kinh năm 22 Hình 1.8 Hình ảnh CHT DDĐTMN khổng lồ bán cầu đại não phải 24 Hình 1.9 Chụp chọn lọc động mạch cảnh phải phát DDĐTMN có tĩnh mạch dãn lưu sâu (hình trái) ảnh chụp siêu chọn lọc động mạch bèo vân (hình phải) 26 Hình 1.10 Hai dạng động mạch cấp máu cho ổ dị dạng: trực tiếp (A) gián tiếp (B) .27 Hình 1.11 Tĩnh mạch dẫn lưu giãn đoạn gần huyết khối (A) gập góc (kingking): (B) 28 Hình 4.1: Hình ảnh DDĐTMN vị trí thân não 62 Hình 4.2 Hình ảnh DDĐTMN kích thước lớn, vị trí đỉnh trái 64 Hình 4.3 DDĐTMN vị trí đỉnh phải, có nhiều cuống ni 66 Hình 4.4 Phình động mạch ni ổ dị dạng 67 Hình 4.5 Ổ DDĐTMN vị trí thùy đảo trái, có nhiều tĩnh mạch dẫn lưu 68 Hình 4.6 Chụp ĐM cảnh trái phát ổ dị dạng vị trí thùy đảo trái, có tĩnh mạch dẫn lưu nơng, giãn, đổ xoang dọc 69 Hình 4.7 Hình ảnh DDĐTMN vị trí đỉnh phải, có tĩnh mạch dẫn lưu nông bị hẹp .70 mau : 12,17,37,38,41-43 11,14,21,22,24,26,62,64,66-70,78-84 1-10,13,15-16,18-20,23,25,27-36,39,40,44-61,63,65,71-77,85-91 ... hóa xóa với số biểu lâm sàng thường gặp dị dạng thông động- tĩnh mạch não? ?? với hai mục tiêu: Mơ tả đặc điểm hình ảnh dị dạng thơng động- tĩnh mạch não Tìm hiểu mối tương quan đặc điểm dị dạng với. .. cuống mạch 3.2.10 Đặc điểm phình mạch ổ dị dạng ĐM nuôi Bảng 3.9 Đặc điểm phình mạch Đặc điểm Khơng phình Phình ổ dị dạng Phình ĐM gần ổ dị dạng Phình phối hợp Phình xa ổ dị dạng Tổng Số trường... tĩnh mạch ổ dị dạng [89] 1.8.2 Tĩnh mạch dẫn lưu Một nhiều tĩnh mạch bị giãn dẫn lưu từ ổ dị dạng Gọi thông động- tĩnh mạch cản quang làm hình tĩnh mạch dẫn lưu sớm cách bất thường phim chụp mạch