“CHƯƠNG TRÌNH CAN THIỆP PHỤC hồi CHỨC NĂNG CHO NGƯỜI BỆNH TRONG và SAU đợt cấp COPD”TẠI BỆNH VIỆN PHỔI TRUNG ƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI KIM ANH TÙNG ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ “CHƯƠNG TRÌNH CAN THIỆP PHỤC HỒI CHỨC NĂNG CHO NGƯỜI BỆNH TRONG VÀ SAU ĐỢT CẤP COPD” TẠI BỆNH VIỆN PHỔI TRUNG ƯƠNG Chuyên ngành : PHỤC HỒI CHỨC NĂNG Mã số : NT 62724301 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS TS CAO MINH CHÂU HÀ NỘI – 2019 LỜI CẢM ƠN Với lòng biết ơn sâu sắc, tơi xin chân thành gửi lời cảm ơn tới: - Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nợi, Phòng đào tạo sau đại học Bộ môn Phục hồi chức tạo điều kiện giúp đỡ quá trình học tập nghiên cứu - GS TS Cao Minh Châu – Bộ môn Phục hồi chức Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy tâm huyết hướng dẫn, giảng dạy cho những kiến thức quý báu để có thể hoàn thành luận văn - Ths Nguyễn Thị Phương Anh – Trưởng khoa Thăm dò Phục hồi chức Bệnh viện Phổi trung ương, người chị người thầy đồng hành suốt chặng đường làm luận văn, tận tình bảo từ những điều nhỏ bé - Ban giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp, tồn thể các bác sĩ, kĩ thuật viên điều dưỡng khoa Bệnh phổi mạn tính, khoa Thăm dò Phục hời chức – Bệnh viện Phổi Trung ương giúp đỡ tạo điều kiện cho quá trình làm luận văn tại bệnh viện - Các thầy cô giáo bộ môn Phục hồi chức Trường Đại học Y Hà Nội nhiệt tình giảng dạy động viên quá trình học tập nghiên cứu - Các bệnh nhân gia đình đồng hành với quá trình thực hiện luận văn - Cuối xin tỏ lỏng biết ơn sâu sắc tới bố mẹ những người thân gia đình bên động viên giúp đỡ, tiếp thêm sức mạnh cho tôi, cảm ơn những người bạn, người anh em thân thiết chia sẻ vượt qua những ngày tháng học tập khó khăn, vất vả Hà Nội, ngày tháng năm 2019 LỜI CAM ĐOAN Tôi Kim Anh Tùng, bác sĩ nội trú khóa 42, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Phục hồi chức xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hiện sự hướng dẫn của GS.TS Cao Minh Châu Công trình không trùng lặp với bất cứ nghiên cứu khác được công bố tại Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, được xác nhận chấp nhận của sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết Hà Nội, ngày tháng năm 2019 Người cam đoan Kim Anh Tùng DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Chữ tắt 6MWT ATS BMI BPTNMT CAT Tiếng Anh 6-minute walk test American Thoracic Society Body Mass Index CCQ Clinical COPQ Questionnaire COPD Assessment Test HGS Chronic Obstructive Pulmonary Disease Chronic Respiratory Disease Questionnaire Diffusing Capacity for Carbon Monoxide European Respiratory Society Forced expiratory volume in the first second Functional Residual Capacity Force Vital Capacity Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Hand Grip Strength HRQoL Health-Related Quality of Life ICU MEP MIP Intensive Care Unit Maximal Expiratory Pressure Maximal Inspiratory Pressure Modified Medical Reseach Council Pressure of Arterial Carbon Dioxide COPD CRQ DLCO ERS FEV1 FRC FVC GOLD mMRC PaCO2 PaO2 Pressure of Arterial Oxygene PEM Protein – Energy Manultrition PHCNHH RV Residual Volume Saint George Respiratory SGRQ Questionnaire Tiếng Việt Trắc nghiệm bộ phút Hội lồng ngực Hoa Kỳ Chỉ số khối thể Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Trắc nghiệm đánh giá BPTMNT Bợ câu hỏi lâm sàng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Bợ câu hỏi bệnh hơ hấp mạn tính Khả khuếch tán khí CO Hợi hơ hấp châu Âu Thể tích thở gắng sức giây Dung tích cặn chức Dung tích sống gắng sức Chiến lược tồn cầu phòng chống bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Lực co tay Chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe Đơn vị chăm sóc tích cực Áp lực thở tối đa Áp lực hít vào tối đa Bợ câu hỏi khó thở của hội đồng nghiên cứu y khoa cải biên Áp lực riêng phần CO2 máu động mạch Áp lực riêng phần O2 máu động mạch Suy dinh dưỡng protein – lượng Phục hồi chức hô hấp Thể tích khí cặn Bợ câu hỏi hơ hấp Saint George SpO2 TLC Saturation Pressure Oxygene Total Lung Capacity Độ bão hòa oxy mao mạch Tổng dung tích tồn phổi MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic Obstructive Pulmonary Disease – COPD) đặc trưng hạn chế l̀ng khí thở khơng hời phục hồn tồn, liên quan tới phản ứng viêm bất thường của phổi các phân tử khí đợc hại [1] Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) bệnh lý tồn cầu, có tỷ lệ mắc tử vong hàng đầu giới gây ảnh hưởng đáng kể đến kinh tế xã hội gánh nặng ngày tăng lên Nhìn chung tỷ lệ mắc BPTNMT qua các điều tra công bố thay đổi từ 1% đến 18% [2] Tỷ lệ tử vong BPTNMT đứng hàng thứ sau nhồi máu tim tai biến mạch máu não Với sự gia tăng hút thuốc lá các nước phát triển dân số già hóa các nước phát triển, số lượng người mắc COPD được dự đoán tăng lên 30 năm tới vào năm 2030 có khoảng 4,5 triệu người tử vong COPD các bệnh đồng mắc [1] Theo nghiên cứu năm 2006 – 2007, tỷ lệ mắc COPD Việt Nam cộng đồng dân cư từ 15 tuổi trở lên 2,2%, nam: 3,5%, nữ: 1,1% Tỷ lệ COPD cộng đồng dân cư từ 40 tuổi trở lên 4,2%, nam: 7,1% nữ: 1,9% [3] Đợt cấp COPD những biến cố nghiêm trọng tiến trình tự nhiên của bệnh, ảnh hưởng xấu đến chất lượng sống của bệnh nhân [4], nhiều thời gian để phục hồi về lâm sàng chức hô hấp [5], đẩy nhanh tốc độ suy giảm chức phổi [6], làm tăng đáng kể tỷ lệ tử vong, đặc biệt những bệnh nhân phải nằm viện [7] Trung bình bệnh nhân mắc khoảng 0,8 – 2,5 đợt cấp COPD năm [8] Theo báo cáo tại Anh, với những trường hợp phải điều trị nội trú, 34% bệnh nhân phải tái nhập viện 14% tử vong vòng tháng Hơn nữa, đợt cấp COPD gánh nặng kinh tế lớn cho xã hội hệ thống chăm sóc sức khỏe, chiếm tỷ lệ cao tổng chi phí cho COPD [8] Phục hồi chức hô hấp chương trình can thiệp đa thành phần dành cho bệnh nhân mắc bệnh hơ hấp mạn tính, bao gờm các buổi tập luyện tư vấn giáo dục để tăng cường thể chất, các hoạt động xã hội làm giảm các triệu chứng Đây một điều trị bổ sung quan trọng các hướng dẫn quản lý bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính can thiệp khơng dùng thuốc hiệu việc cải thiện khả tập luyện tình trạng sức khỏe Tuy nhiên, tính hiệu của chương trình phục hồi chức hô hấp cho bệnh nhân đợt cấp COPD dữ liệu không thống giữa nhiều nghiên cứu [8] Một số nghiên cứu cho thấy phục hồi chức đem lại nhiều lợi ích Foster cợng sự chứng minh những thay đổi tích cực khả tập lụn, chức phổi khí máu đợng mạch [9] Puhan đồng nghiệp sự cải thiện đáng kể chất lượng cuộc sống, tỷ lệ tử vong [10] Trong đó, các nghiên cứu khác không cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa việc cải thiện triệu chứng, chất lượng cuộc sống hay khả tiêu thụ oxy của Eaton năm 2009, Ko các cộng sự năm 2011 [11], [12] Các nghiên cứu bao gồm một số lượng nhỏ bệnh nhân, chương trình can thiệp chưa toàn diện sự tuân thủ với can thiệp của đối tượng nghiên cứu thấp Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu về vấn đề Vì vậy, đề tài: “Đánh giá hiệu quả chương trình can thiệp phục hồi chức cho người bệnh sau đợt cấp COPD tại Bệnh viện Phổi Trung ương” được tiến hành nhằm mục tiêu: Đánh giá hiệu chương trình can thiệp phục hồi chức cho người bệnh sau đợt cấp COPD Bệnh viện Phổi trung ương Phân tích yếu tố ảnh hưởng đến chương trình can thiệp phục hồi chức cho người bệnh sau đợt cấp COPD Bệnh viện Phổi trung ương CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 ĐẠI CƯƠNG 1.1.1 Định nghĩa Định nghĩa bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) liên tục thay đổi kể từ phiên của GOLD năm 2001 Định nghĩa năm 2001: “BPTNMT tình trạng bệnh đặc trưng hạn chế l̀ng khí khơng hời phục hồn tồn Hạn chế l̀ng khí thường nặng dần, kết hợp với đáp ứng viêm bất thường của phổi với hạt khí đợc hại” [13] Định nghĩa năm 2006: “BPTNMT bệnh có thể ngăn ngừa điều trị được với các biểu hiện toàn thân có thể góp phần vào đợ nặng tồn bợ bệnh nhân Tổn thương tại phổi đặc trưng hạn chế luồng khí khơng hời phục hồn tồn Hạn chế l̀ng khí thường nặng dần, kết hợp với đáp ứng viêm bất thường của phổi với hạt khí đợc hại” [14] Định nghĩa năm 2011: “BPTNMT bệnh thường gặp, có thể ngăn ngừa điều trị Bệnh đặc trưng hạn chế l̀ng khí kéo dài, thường tiến triển nặng dần, kèm tăng đáp ứng viêm mạn tính tại đường thở phổi với khí hạt đợc hại Đợt cấp bệnh đồng mắc góp phần vào độ nặng tồn bợ bệnh nhân” [15] Định nghĩa khẳng định BPTNMT bệnh toàn thân Theo GOLD 2017: “Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) mợt bệnh thường gặp, dự phòng được điều trị được, có đặc điểm triệu chứng hô hấp giới hạn l̀ng khí dai dẳng bất thường đường thở và/ phế nang, phế nang, dẫn đến diện tích bề mặt có sẵn thấp để khuếch tán Ngoài ra, có sự giường mao mạch, có thể làm giảm DLCO [82] Khi DLCO giảm xuống 55% dự đoán, bệnh nhân nên được đo SpO tập luyện để xác định xem có cần oxy không [83] Tuy nhiên, không giống thể tích thở tối đa giây (FEV1), DLCO không tương quan tốt với mức độ khó thở bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, theo dõi những bệnh nhân với các xét nghiệm DLCO nối tiếp không có giá trị lâm sàng tốt [62] Kết nghiên cứu của chúng cho thấy tại thời điểm viện, khả khuếch tán khí qua màng phế nang mao mạch hai nhóm không có sự khác biệt Theo phân độ DLCO, nhóm chứng có sự giảm trung bình về khả khuếch tán nhóm can thiệp giảm nhẹ Sau tháng, hai nhóm đều giảm nhẹ về khả khuếch tán nhiên có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về trung bình DLCO, nhóm can thiệp nhóm chứng lần lượt 69,90 ± 20,67 61,40 ± 13,13 Khi so sánh hai thời điểm nhóm, nhóm can thiệp có sự cải thiện về khả khuếch tán qua màng phế nang mao mạch sau tháng có ý nghĩa với p < 0,001 nhóm chứng không có sự khác biệt Nghiên cứu của Kirsten cộng sự 1998 không cho thấy sự khác biệt giữa hai nhóm sau 11 ngày tập vận động, với DLCO trung bình nhóm can thiệp 75,4 ± 6,2 nhóm chứng 74,7 ± 6,4 [51] Kết trung bình DLCO của chúng thấp hơn, điều có thể giải thích đợ tuổi trung bình của người bệnh cao (67,89 68,86 so với 62,3 65,6), cỡ mẫu của chúng lớn ( 80 so với 29) Tuy nhiên nhóm can thiệp có sự cải thiện có ý nghĩa thời gian can thiệp nghiên cứu của chúng dài phương pháp can thiệp đầy đủ 4.2.3.6 MIP MEP Sức mạnh hô hấp có thể được đánh giá cách đo áp lực hít vào tối đa (MIP PImax) áp lực thở tối đa (MEP PEmax) MIP phản ánh sức mạnh của hoành các hít vào khác, MEP phản ánh sức mạnh của bụng các thở khác Áp lực hít vào tối đa (MIP) áp suất âm tối đa có thể được tạo từ một nỗ lực hít vào dung tích cặn chức (FRC) thể tích khí cặn (RV) Áp lực thở tối đa (MEP) áp lực dương tối đa có thể được tạo từ một nỗ lực thở dung tích tồn phổi (TLC) FRC Nghiên cứu của Croitoru cho thấy MIP MEP có mối tương quan dương tính với khoảng cách bộ phút, FEV1 tương quan âm tính với khó thở tuổi [84] Giá trị MEP tương quan với cân nặng MIP% giảm theo giai đoạn COPD đợt cấp ổn định, xu hướng rõ ràng bệnh nhân được chia thành nhóm COPD từ nhẹ đến trung bình nặng đến nặng [85] Cơ hồnh mợt hơ hấp có chức quan trọng MIP, bệnh nhân mắc COPD biểu hiện co ngắn làm phẳng hồnh đợ co giãn đàn hời mơ phổi [86] Hơn nữa, bệnh nhân mắc COPD được báo cáo biểu hiện giảm chức hô hấp thay đổi hình học của ngực, bao gồm giảm sức mạnh liên sườn [87] Ngược lại, MEP% có xu hướng thấp nhóm COPD từ nặng đến nặng so với nhóm COPD từ nhẹ đến trung bình, không giảm rõ rệt tương quan với giai đoạn bệnh tăng [85] Hơn nữa, Rochester Braun báo cáo MEP bị ảnh hưởng chế hô hấp MIP bệnh nhân mắc COPD [88] Kết nghiên cứu của chúng cho thấy hai nhóm đều có sự cải thiện về MIP MEP giữa thời điểm viện sau tháng với p < 0,05 Với số MIP, giữa hai nhóm không có sự khác biệt MIP nhóm can thiệp cao (lần lượt 59,52 ± 19,33 56,16 ± 14,24) Với số MEP, viện không có sự khác biệt giữa hai nhóm (p = 0,602) Tuy nhiên sau tháng, MEP nhóm can thiệp cao nhóm chứng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05, lần lượt 67,34 ± 15,63 60,42 ± 14,05 Nghiên cứu của Kim cộng sự đánh giá lực hô hấp 94 bệnh nhân đợt cấp COPD cho kết trung bình MIP 55,93 ± 20,57 cmH 2O MEP 89,53 ± 28,10 cmH2O [85] Mesquita cộng sự nhận thấy sự gia tăng có ý nghĩa MIP MEP 12 bệnh nhân đợt cấp COPD, cụ thể MIP MEP lúc nhập viện lần lượt 56 cmH 2O 99 cmH2O, tháng sau xuất viện lần lượt 65 cmH2O 114 cmH2O [89] Kết của chúng thấp sự khác biệt về cỡ mẫu nghiên cứu, tuổi chủng tộc với các nghiên cứu khác Có thể thấy những lợi ích định của phục hời chức lên hô hấp cho bệnh nhân đợt cấp COPD Tuy nhiên để đánh giá xác cần nghiên cứu với cỡ mẫu lớn thời gian dài có sự giám sát quá trình tập luyện 4.2.4 Kết PHCN chất lượng sống sau can thiêp PHCN 4.2.4.1 Thang điểm CCQ Chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe (HRQoL) thước đo kết quan trọng bệnh nhân COPD ngày được sử dụng rộng rãi để đánh giá gánh nặng triệu chứng hướng dẫn điều trị Hiện tại có nhiều bộ câu hỏi, thang điểm được thiết kế để đo HRQoL COPD, những bảng câu hỏi được sử dụng rộng rãi Câu hỏi hô hấp của St George's (SGRQ) Câu hỏi hơ hấp mạn tính (CRQ) được xác thực tốt, đáng tin cậy đáp ứng với sự thay đổi [90] Tuy nhiên, những bảng câu hỏi có thể cần nhiều thời gian để hồn thành, u cầu chun mơn y tế, phần mềm chuyên dụng để sử dụng phức tạp để ghi điểm Gần đây, hai bảng câu hỏi HRQoL ngắn đơn giản cho bệnh nhân mắc COPD được mô tả xác nhận đó CAT CCQ CCQ được phát triển vào năm 2003 đánh giá ba lĩnh vực: triệu chứng, rối loạn chức tâm thần chức CCQ tổng thể bao gồm 10 mục được chấm điểm từ đến Điểm số cao cho thấy chất lượng cuộc sống Điểm CCQ với ba miền tương quan tốt với bảng câu hỏi tình trạng sức khỏe toàn diện khác SGRQ, CRQ CAT Một số nhà nghiên cứu thấy CCQ có mối tương quan có ý nghĩa thống kê với FEV1, 6MWT, mức đợ khí phế thũng [90] Đánh giá CCQ hàng tuần một phương pháp đầy hứa hẹn để phát hiện các đợt cấp không được báo cáo Kocks cộng sự sử dụng ba phương pháp khác nhau: tham chiếu bệnh nhân, tham chiếu tiêu chí sai số chuẩn của phép đo MCID của CCQ xác định được MCID của bộ câu hỏi CCQ 0,4 điểm điều được xác nhận hai nghiên cứu khác [57] Khi so sánh tổng điểm chung, thời điểm trước can thiệp, không có sự khác biệt giữa nhóm can thiệp nhóm chứng Khi viện sau tháng, hai nhóm đều có sự giảm điểm, nhiên điểm trung bình CCQ của nhóm can thiệp thấp nhóm chứng có ý nghĩa thống kê với p lần lượt 0,041 0,006 Chương trình PHCNHH đợt cấp bao gồm nhiều thành phần đó thành phần thiết yếu tập luyện vận động Các tập giúp tăng sức bền thể, ngồi giúp người bệnh dễ dàng thực hiện các chức sinh hoạt hàng ngày Các tập thở ho hữu hiệu giúp bệnh nhân giảm khó thở, kiểm soát nhịp thở tốt hơn, tăng tống thải đờm Cùng với đó việc giáo dục sức khoẻ giúp người bệnh hiểu về bệnh, biết cách đối phó với bệnh, giảm thiểu các nguy nhờ vậy giúp giảm nhẹ ảnh hưởng của bệnh lên đời sống xã hội của người bệnh Trong nghiên cứu này, so với MCID của bộ câu hỏi 0,4, nhóm can thiệp nhóm chứng đều có sự cải thiện tốt về tổng điểm với chênh lệch trước sau can thiệp tháng lần lượt 1,78 1,63 Kết cho thấy việc phát tài liệu cho các bệnh nhân viện đem lại những hiệu định So sánh với nghiên cứu của các tác giả khác, chúng nhận thấy hầu hết các thử nghiệm lâm sàng nhằm đánh giá hiệu của chương trình PHCNHH chất lượng cuộc sống của bệnh nhân đợt cấp COPD đều có sự cải thiện có ý nghĩa thống kê Nghiên cứu của Braeken cộng sự 2017 đánh giá hiệu của PHCN cho 518 bệnh nhân COPD cho thấy điểm CCQ giảm từ 2,6 trước can thiệp xuống điểm kết thúc đánh giá [91] Phần lớn các tác giả khác nghiên cứu đều sử dụng bộ câu hỏi SGRQ CRQ Nghiên cứu của Seymour cộng sự 2009, điểm SGRQ sau tháng nhóm can thiệp giảm từ 61,4 xuống 56,5 so với nhóm chứng tăng từ 57,4 lên 64,1 [69] Deepak nhận thấy điểm SGRQ trung bình của nhóm tham gia phục hồi giảm được 14,69 điểm sau 12 tuần sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 nhóm chứng tăng 5,37 điểm [74] Nghiên cứu của Murphy công sự năm 2004 cho thấy sự cải thiện về chất lượng cuộc sống nhóm can thiệp đánh giá thang điểm SGRQ [68] Tóm lại, hầu hết các tác giả đều nhận thấy có sự cải thiện rõ rệt chất lượng cuộc sống sau chương trình PHCNHH cho bệnh nhân đợt cấp COPD Việc cải thiện chất lượng cuộc sống giúp bệnh nhân có thể tiếp tục trì tập luyện sau đó 4.2.4.2 Thang điểm CAT Tình trạng sức khỏe của bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) hiện được đánh giá cách sử dụng một số bảng câu hỏi khác Trắc nghiệm Đánh giá COPD (CAT) một trắc nghiệm nhanh chóng dễ dàng để bệnh nhân hoàn thành cung cấp điểm số cho thấy tác động của bệnh tình trạng sức khỏe của họ Ngày có nhiều chứng cho thấy CAT một công cụ đầy hứa hẹn để xác định các đợt cấp của COPD Theo đó, điểm CAT có thể hữu ích các thử nghiệm lâm sàng đánh giá hiệu của các phương pháp điều trị phòng ngừa quản lý các đợt cấp của COPD điều tra sự tiến triển của bệnh theo thời gian Trong nghiên cứu giá trị của CAT, Jones cộng sự trước tìm thấy sự khác biệt trung bình điểm giữa bệnh nhân COPD ổn định đợt cấp [58] Hơn nữa, một báo gần một nhóm lớn bệnh nhân mắc COPD, điểm CAT có liên quan đến tần suất đợt cấp Đáng chú ý, điểm số CAT tăng khoảng một điểm đợt cấp được báo cáo năm khác tám điểm giữa các đợt cấp tần số thấp (0 – đợt cấp/ năm) các đợt cấp tần số cao (> đợt cấp/ năm) [92] Trong nghiên cứu của chúng tôi, sử dụng bộ câu hỏi CAT để đánh giá hiệu của chương trình PHCNHH chất lượng cuộc sống của bệnh nhân đợt cấp COPD, chúng nhận thấy điểm trung bình của nhóm can thiệp thấp nhóm chứng, viện không có sự khác biệt giữa hai nhóm (lần lượt 17,85 ± 2,68 19,15 ± 3,37) Tuy nhiên, sau tháng sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p