ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ “CHƯƠNG TRÌNH CAN THIỆP PHỤC hồi CHỨC NĂNG CHO NGƯỜI BỆNH TRONG và SAU đợt cấp COPD” tại BỆNH VIỆN PHỔI TRUNG ƯƠNG

KIM ANH TÙNGĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ “CHƯƠNG TRÌNH CAN THIỆP PHỤC HỒI CHỨC NĂNG CHO NGƯỜI BỆNH TRONG VÀ SAU ĐỢT CẤP COPD” TẠI BỆNH VIỆN PHỔI TRUNG ƯƠNG Chuyên ngành : Phục hồi chức năng ĐỀ CƯƠN

KIM ANH TÙNG

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ

“CHƯƠNG TRÌNH CAN THIỆP PHỤC HỒI CHỨC NĂNG CHO NGƯỜI BỆNH TRONG VÀ SAU ĐỢT CẤP COPD”

TẠI BỆNH VIỆN PHỔI TRUNG ƯƠNG

Chuyên ngành : Phục hồi chức năng

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

GS TS CAO MINH CHÂU

HÀ NỘI – 2018

Chữ tắt Tiếng Anh Tiếng Việt

6MWDT 6-minute walk distance test Trắc nghiệm khoảng cách đi bộ 6

phút ATS American Thoracic Society Hội lồng ngực Hoa Kỳ

BMI Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể

CAT COPD Assessment Test Trắc nghiệm đánh giá BPTMNT CCQ Clinical COPQ Questionnaire Bộ câu hỏi lâm sàng bệnh phổi tắc

nghẽn mạn tính COPD Chronic Obstructive Pulmonary

CRQ Chronic Respiratory Disease

Questionnaire Bộ câu hỏi bệnh hô hấp mạn tínhERS European Respiratory Society Hội hô hấp châu Âu

FEV 1

Forced expiratory volume in the

first second

Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên

FRC Functional Residual Capacity Dung tích cặn chức năng

FVC Force Vital Capacity Dung tích sống gắng sức

GOLD Global Initiative for Chronic

Obstructive Lung Disease

Chiến lược toàn cầu phòng chống bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính HGS Hand Grip Strength Lực co cơ tay

HRQoL Health-Related Quality of Life Chất lượng cuộc sống liên quan đến

sức khỏe ICU Intensive Care Unit Đơn vị chăm sóc tích cực

MEP Maximal Expiratory Pressure Áp lực thở ra tối đa

MIP Maximal Inspiratory Pressure Áp lực hít vào tối đa

mMRC Modified Medical Reseach

Council

Bộ câu hỏi khó thở của hội đồng nghiên cứu y khoa cải biên PaCO 2

Pressure of Arterial Carbon

Dioxide

Áp lực riêng phần CO 2 máu động mạch

PaO 2 Pressure of Arterial Oxygene Áp lực riêng phần O2 máu động

mạch PEM Protein – Energy Manultrition Suy dinh dưỡng protein – năng

lượng

Questionnaire Bộ câu hỏi hô hấp Saint GeorgeSpO 2 Saturation Pressure Oxygene Độ bão hòa oxy mao mạch TLC Total Lung Capacity Tổng dung tích toàn phổi

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 ĐẠI CƯƠNG 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Gánh nặng bệnh tật bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 4

1.1.3 Chẩn đoán 6

1.2 ĐỢT CẤP COPD 7

1.2.1 Định nghĩa 7

1.2.2 Dịch tễ và gánh nặng 7

1.2.3 Nguyên nhân đợt cấp COPD 8

1.2.4 Chẩn đoán đợt cấp COPD 9

1.2.5 Điều trị đợt cấp COPD 12

1.3 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG HÔ HẤP BỆNH NHÂN COPD 15

1.3.1 Giới thiệu chung 15

1.3.2 Các thành phần của chương trình phục hồi chức năng hô hấp 17

1.3.3 Phục hồi chức năng trong đợt cấp COPD 20

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 24

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 24

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 24

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 25

2.3.2 Chọn mẫu và cỡ mẫu 25

2.3.3 Sơ đồ nghiên cứu 26

2.4.1 Tập các kiểu thở 31

2.4.2 Kỹ thuật làm sạch phế quản 32

2.4.3 Các bài tập cơ hô hấp 33

2.4.4 Các bài tập tăng sức mạnh cơ 35

2.4.5 Các bài tập tăng sức bền toàn thân: 37

2.4.6 Các bài tập làm giãn cơ 38

2.5 CÁC CHỈ SỐ ĐÁNH GIÁ 40

2.5.1 Chỉ số chung: 40

2.5.2 Các chỉ số chức năng 40

2.6 XỬ LÝ SỐ LIỆU 50

2.7 SAI SỐ TRONG NGHIÊN CỨU 50

2.7.1 Những sai số có thể gặp trong nghiên cứu: 50

2.7.2 Phương pháp khống chế sai số: 50

2.8 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU: 51

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 52

3.1 ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 52

3.1.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 52

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 53

3.2 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CHƯƠNG TRÌNH CAN THIỆP PHỤC HỒI CHỨC NĂNG CHO NGƯỜI BỆNH TRONG VÀ SAU ĐỢT CẤP COPD TẠI BỆNH VIỆN PHỔI TRUNG ƯƠNG 55

3.2.1 Mức độ gắng sức của người bệnh theo thang điểm Borg CR10 55

3.2.2 Mức độ khó thở của người bệnh theo thang điểm mMRC 55

3.2.3 Khoảng cách đi bộ 6 phút trung bình 56

3.2.4 Tình trạng khí máu 56

3.2.7 Chất lượng cuộc sống bằng thang điểm CAT 583.2.8 Kết quả đo lực cơ tay 593.2.9 Chất lượng cuộc sống sau can thiệp bằng thang điểm CCQ 593.3 PHÂN TÍCH CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN CHƯƠNG TRÌNH CAN THIỆP PHỤC HỒI CHỨC NĂNG CHO NGƯỜI BỆNH ĐỢT CẤP COPD TẠI BỆNH VIỆN PHỔI TRUNG ƯƠNG 603.3.1 Ảnh hưởng của tuổi lên mức độ gắng sức của bệnh nhân 603.3.2 Ảnh hưởng của tình trạng dinh dưỡng lên hiệu quả chương trình can thiệp 603.3.3 Ảnh hưởng của số năm mắc bệnh lên hiệu quả chương trình can thiệp 623.3.4 Ảnh hưởng của bệnh đồng mắc lên hiệu quả chương trình can thiệp 63

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 64

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 64 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1: Phân loại mức độ đợt cấp COPD theo ATS/ERS 10

Bảng 1.2: Phân loại mức độ đợt cấp COPD theo tình trạng suy hô hấp 10

Bảng 2.1: Chương trình tập luyện tại nhà 29

Bảng 2.2: Thang điểm Borg CR-10 40

Bảng 2.3: Thang điểm mMRC 41

Bảng 2.4: Giá trị MIP và MEP ở người bình thường 44

Bảng 2.5: Phân độ thang điểm CAT 45

Bảng 3.1: Đặc điểm đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi 52

Bảng 3.2: Số bệnh đồng mắc COPD của hai nhóm 54

Bảng 3.3: So sánh mức độ gắng sức người bệnh hai nhóm theo Borg CR10 55

Bảng 3.4: So sánh mức độ khó thở hai nhóm khi ra viện 55

Bảng 3.5: So sánh mức độ khó thở hai nhóm sau ra viện 1 tháng 55

Bảng 3.6: So sánh khả năng vận động được đánh giá bằng khoảng cách đi bộ 6 phút sau can thiệp giữa hai nhóm 56

Bảng 3.7: Tỷ lệ phần trăm bệnh nhân có tăng khoảng cách đi bộ > 54m 56

Bảng 3.8: So sánh kết quả khí máu 2 nhóm trước và sau can thiệp 56

Bảng 3.9: So sánh điểm CAT từng lĩnh vực sau ra viện 1 tháng và 2 tháng giữa hai nhóm 58

Bảng 3.10: So sánh điểm chất lượng cuộc sống hai nhóm trước và sau can thiệp 59

Bảng 3.11: Khoảng cách đi bộ 6 phút sau can thiệp theo nhóm tuổi 60

Bảng 3.12: Lực co cơ tay sau can thiệp theo nhóm tuổi 60

Bảng 3.13: So sánh khoảng cách đi bộ 6 phút sau can thiệp theo tình trạng dinh dưỡng 61

Bảng 3.14: So sánh điểm CRQ sau can thiệp theo thời gian mắc bệnh 62

Biểu đồ 3.2: Tình trạng dinh dưỡng đối tượng nghiên cứu hai nhóm theo BMI 53

Biểu đồ 3.3: So sánh mức độ nặng đợt cấp COPD của đối tượng nghiên cứu 53

Biểu đồ 3.4: So sánh số lần bị đợt cấp trong 12 tháng qua của 2 nhóm 54

Biểu đồ 3.5: So sánh chỉ số MIP sau can thiệp giữa hai nhóm 57

Biểu đồ 3.6: So sánh chỉ số MEP sau san thiệp giữa hai nhóm 57

Biểu đồ 3.7: So sánh thể tích cặn hai nhóm sau can thiệp 58

Biểu đồ 3.8: So sánh lực cơ tay 2 nhóm trước và sau can thiệp 59

Biểu đồ 3.9: Ảnh hưởng của BMI lên lực cơ hô hấp nhóm can thiệp 61

Biểu đồ 3.10: So sánh mức độ gắng sức nhóm can thiệp theo số năm mắc bệnh 62

Biểu đồ 3.11: So sánh ảnh hưởng số bệnh đồng mắc lên điểm mMRC 63

Hình 2.1: Cách tập thở mím môi 31

Hình 2.2: Tập thở cơ hoành chủ động 32

Hình 2.3: Tập thở cơ hoành có trợ giúp 32

Hình 2.4: Spiroball lưu lượng 33

Hình 2.5: Tập thở với chai nước 34

Hình 2.6: Tập thở có kháng trở 34

Hình 2.7: Tập với ghế tập cơ tứ đầu đùi 35

Hình 2.8: Tập nâng gót chân 36

Hình 2.9: Tập chống đẩy vào tường 36

Hình 2.10: Tập giãn khớp vai 38

Hình 2.11: Tập kéo giãn cơ vùng lưng và mông 39

Hình 2.12: Tập giãn cơ tứ đầu đùi 39

Hình 2.13: Lực kế bóp tay điện tử Camry 47

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic Obstructive Pulmonary Disease –COPD) đặc trưng bởi hạn chế luồng khí thở ra không hồi phục hoàn toàn, liênquan tới phản ứng viêm bất thường của phổi bởi các phân tử và khí độc hại [1] Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là bệnh lý toàn cầu, có tỷ lệmắc và tử vong hàng đầu trên thế giới gây ảnh hưởng đáng kể đến kinh tế xãhội và gánh nặng này đang ngày càng tăng lên Nhìn chung tỷ lệ mắcBPTNMT qua các điều tra đã công bố thay đổi từ dưới 1% đến trên 18% [2]

Tỷ lệ tử vong do BPTNMT đứng hàng thứ 3 sau nhồi máu cơ tim và tai biếnmạch máu não Với sự gia tăng hút thuốc lá ở các nước phát triển và dân sốgià hóa ở các nước đang phát triển, số lượng người mắc COPD được dự đoán

sẽ tăng lên trong 30 năm tới và vào năm 2030 có khoảng 4,5 triệu người tửvong do COPD và các bệnh đồng mắc [1] Theo nghiên cứu năm 2006-2007,

tỷ lệ mắc COPD ở Việt Nam trong cộng đồng dân cư từ 15 tuổi trở lên là2,2%, nam: 3,5%, nữ: 1,1% Tỷ lệ COPD trong cộng đồng dân cư từ 40 tuổitrở lên là 4,2%, nam: 7,1% và nữ:1,9% [3]

Đợt cấp COPD là những biến cố nghiêm trọng trong tiến trình tự nhiên củabệnh, ảnh hưởng xấu đến chất lượng sống của bệnh nhân [4], mất nhiều thờigian để phục hồi về lâm sàng và chức năng hô hấp [5], đẩy nhanh tốc độ suygiảm chức năng phổi [6], làm tăng đáng kể tỷ lệ tử vong, đặc biệt là những bệnhnhân phải nằm viện [7] Trung bình mỗi bệnh nhân mắc khoảng 0,8-2,5 đợt cấpCOPD mỗi năm [8] Theo báo cáo của Anh, với những trường hợp phải điều trịnội trú, 34% bệnh nhân phải tái nhập viện và 14% tử vong trong vòng 3 tháng.Hơn nữa, đợt cấp COPD là gánh nặng kinh tế lớn cho xã hội và hệ thống chămsóc sức khỏe, chiếm tỷ lệ cao trong tổng chi phí cho COPD [8]

Phục hồi chức năng hô hấp là chương trình can thiệp đa thành phầndành cho bệnh nhân mắc bệnh hô hấp mạn tính, bao gồm các buổi tập luyện

và tư vấn giáo dục để tăng cường thể chất, các hoạt động xã hội và làm giảmcác triệu chứng Đây là một điều trị bổ sung quan trọng trong các hướng dẫnquản lý bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và là can thiệp không dùng thuốc hiệuquả nhất trong việc cải thiện khả năng tập luyện và tình trạng sức khỏe Tuynhiên, tính hiệu quả của chương trình phục hồi chức năng hô hấp cho bệnhnhân đợt cấp COPD còn ít dữ liệu và còn đang tranh cãi giữa nhiều nghiêncứu [8] Tại Việt Nam cho đến nay chưa có nghiên cứu nào về vấn đề này Vì

vậy, đề tài: “Đánh giá hiệu quả chương trình can thiệp phục hồi chức

năng cho người bệnh trong và sau đợt cấp COPD tại Bệnh viện Phổi Trung ương” được tiến hành nhằm mục tiêu:

1 Đánh giá hiệu quả chương trình can thiệp phục hồi chức năng cho người bệnh trong và sau đợt cấp COPD tại Bệnh viện Phổi trung ương

từ tháng 8/2018 đến tháng 8/2019.

2 Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến chương trình can thiệp phục hồi chức năng cho người bệnh trong và sau đợt cấp COPD tại Bệnh viện Phổi trung ương từ tháng 8/2018 đến tháng 8/2019.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

1.1 Đ I C Ạ ƯƠ NG

1.1.1 Đ nh nghĩa ị

Định nghĩa bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) liên tục thay đổi

kể từ phiên bản đầu tiên của GOLD năm 2001

Định nghĩa năm 2001: “BPTNMT là tình trạng bệnh đặc trưng bởi hạnchế luồng khí không hồi phục hoàn toàn Hạn chế luồng khí thường nặng dần,kết hợp với đáp ứng viêm bất thường của phổi với hạt và khí độc hại” [9] Định nghĩa năm 2006: “BPTNMT là bệnh có thể ngăn ngừa và điều trịđược với các biểu hiện toàn thân có thể góp phần vào độ nặng toàn bộ trêntừng bệnh nhân Tổn thương tại phổi đặc trưng bởi hạn chế luồng khí khônghồi phục hoàn toàn Hạn chế luồng khí thường nặng dần, kết hợp với đáp ứngviêm bất thường của phổi với hạt và khí độc hại” [10]

Định nghĩa năm 2011: “BPTNMT là bệnh thường gặp, có thể ngăn ngừa vàđiều trị Bệnh đặc trưng bởi hạn chế luồng khí kéo dài, thường tiến triển nặngdần, kèm tăng đáp ứng viêm mạn tính tại đường thở và phổi với khí và hạt độchại Đợt cấp và bệnh đồng mắc góp phần vào độ nặng toàn bộ trên từng bệnhnhân” [11] Định nghĩa này khẳng định BPTNMT là bệnh toàn thân

Theo GOLD 2017: “Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là một bệnhthường gặp, dự phòng được và điều trị được, có đặc điểm là triệu chứng hô hấp

và giới hạn luồng khí dai dẳng do bất thường ở đường thở và/hoặc phế nang,thường do phơi nhiễm với các phân tử hoặc khí độc hại” [12] So với trước đó,định nghĩa 2017 đã đưa vào sự tác động của triệu chứng và vai trò của sự bấtthường nhu mô phổi và đường dẫn khí trong việc hình thành COPD

Đ nị h nghĩa mới nhất năm 2018 không khác biệt so với định nghĩa năm 2017 [1]

1.1.2 Ganh n ng b nh t t b nh ph i t c nghen m n tinh ă ê â ê ô ă a

Do quan ni m còn khác nhau v COPD nên t l m c b nh, t l tệ ề ỷ ệ ắ ệ ỷ ệ ửvong c a COPD cũng khác nhau các nủ ở ước Theo con s th ng kê c a cácố ố ủ

qu c gia, bình quân có kho ng 6% ngố ả ười trưởng thành m c COPDắ [1].Trong c ng đ ng có r t nhi u ngộ ồ ấ ề ười m c COPD nh ng không đắ ư ược ch nẩđoán và ch có 25% s trỉ ố ường h p đợ ược phát hi n Theo s li u phânệ ố ệ

l n ngớ ở ười hút thu c lá, ch y u là ngố ủ ế ười trên 40 tu i và nam nhi uổ ề

h n nơ ữ [13] T d án đi u tra COPD khu v c Mỹ Latinh (PLATINO) vừ ự ề ở ự ề

s gi i h n đự ớ ạ ường th sau dùng thu c giãn ph qu n ngở ố ế ả ở ười trên 40

tu i t i 1 s nổ ạ ố ướ ớc l n nh Brazil, Chile, Mexico, Uruquay và Venezuela,ư

m i nỗ ước có t l m c khác nhau, ch y u g p ngỷ ệ ắ ủ ế ặ ở ườ ới l n tu i đ c bi tổ ặ ệ

là đ tu i trên 60, t l kho ng 7,8% dân s (Mexico) đ n 19,7%ở ộ ổ ỷ ệ ả ố ế(Montevideo, Uruguay) [1]

Theo Wan C và c ng s khi nghiên c u v COPD 12 nộ ự ứ ề ở ước thu cộkhu v c châu Á Thái Bình Dự ương cho th y s khác nhau v t l m cấ ự ề ỷ ệ ắ

gi a các vùng, trong đó t l th p nh t là 3,5% H ng Kông vàữ ỷ ệ ấ ấ ở ồSingapore và cao nh t là Vi t Nam v i t l 6,7%ấ ở ệ ớ ỷ ệ [14]

Trung Qu c có t l m c BPTNMT cao nh t so v i các nố ỷ ệ ắ ấ ớ ước kháctrong khu v c Nghiên c u c a Zhong và c ng s ti n hành trên 20.245ự ứ ủ ộ ự ế

đ i tố ượng t 40 tu i tr lên 7 t nh và thành ph cho k t qu t l m cừ ổ ở ở ỉ ố ế ả ỷ ệ ắ

g p nhi u h n nông thôn, ti n s hút thu c, tu i cao và trình đ vănặ ề ơ ở ề ử ố ổ ộhóa th pấ [15]

Nghiên c u c a chứ ủ ương trình BOLD (gánh n ng c a các b nh ph iặ ủ ệ ổ

t c nghẽn) và các nghiên c u d ch t l n khác đã ắ ứ ị ễ ớ ước tính s ca m cố ắCOPD kho ng 384 tri u trong năm 2010, v i s ph bi n trên toàn c uả ệ ớ ự ổ ế ầ

kho ng 11,7% và 3 tri u ngả ệ ườ ửi t vong m i năm V i s gia tăng hútỗ ớ ựthu c lá các nố ở ước phát tri n và dân s già hóa các nể ố ở ước đang pháttri n, s lể ố ượng người m c COPD đắ ược d đoán sẽ tăng lên trong 30 nămự

b nh đ ng m cệ ồ ắ [1]

COPD là m t gánh n ng kinh t l n trên toàn c u Liên hi p châuộ ặ ế ớ ầ Ở ệ

Âu, t ng chi phí cho ch a tr các b nh hô h p chi m kho ng 6% ngânổ ữ ị ệ ấ ế ảsách y t trong đó 56% (38,6 t Euro) dành cho COPDế ỷ [16] Hoa Kỳ, chiỞphí tr c ti p cho COPD ự ế ước tính 30 t USD và chi phí gián ti p là 20 tỷ ế ỷUSD [17] Đ t c p COPD chi m t l l n t ng gánh n ng COPD trong hợ ấ ế ỷ ệ ớ ổ ặ ệ

th ng chăm sóc s c kh e các nố ứ ỏ Ở ước đang phát tri n, chi phí y t tr cể ế ự

ti p cho COPD có th th p h n do m c h tr y t và phúc l i xã h i tế ể ấ ơ ứ ỗ ợ ế ợ ộ ừchính ph còn th p, song nh hủ ấ ả ưởng c a COPD đ n công vi c và s nủ ế ệ ả

ph m lao đ ng c a ngẩ ộ ủ ườ ệi b nh và gia đình là r t l n ấ ớ

b nh lý gây ra m t s c lao đ ng, nh hệ ấ ứ ộ ả ưởng đ n cu c s ng nhi u nh t.ế ộ ố ề ấ

D ki n đ n năm 2020, COPD sẽ đ ng th 5 v gánh n ng b nh t t toànự ế ế ứ ứ ề ặ ệ ậ

c uầ [18]

Vi t Nam, theo Đinh Ng c Sỹ và c ng s v đi u tra d ch t toàn

qu c, t l m c COPD trong c ng đ ng dân c t 15 tu i tr lên là 2,2%,ố ỷ ệ ắ ộ ồ ư ừ ổ ở

núi: 1,6%, mi n B c: 3,1%, mi n Trung: 2,3%, mi n Nam: 1,0% T lề ắ ề ề ỷ ệ

m c COPD trong c ng đ ng dân c t 40 tu i tr lên là 4,2%, nam: 7,1%,ắ ộ ồ ư ừ ổ ở

mi n B c: 5,7%, mi n Trung: 4,6%, mi n Nam: 1,9% Y u t nguy cề ắ ề ề ế ố ơhàng đ u là hút thu c lá, thu c lào Y u t nhiên li u dùng đun b pầ ố ố ế ố ệ ế(ch t đ t sinh kh i) có m i liên quan t i t l m c COPDấ ố ố ố ớ ỷ ệ ắ [3] Nghiên c uứ

v BIOMASS t i Vi t Nam và Indonesia cho th y t l m c COPD ề ạ ệ ấ ỷ ệ ắ ở

nh ng ngữ ườ ếi ti p xúc v i ch t đ t sinh kh i t i Vi t Nam là 8,1% và đ cớ ấ ố ố ạ ệ ặ

bi t cao khu v c đô th v i 11,1%ệ ở ự ị ớ [19] Theo nghiên c u c a Ngô Quýứ ủChâu và c ng s trong dân c m t s t nh thành ph phía B c, cho th yộ ự ư ộ ố ỉ ố ắ ấ

t l m c COPD chung c hai gi i là 5,1%, t l m c b nh nam gi i làỉ ệ ắ ả ớ ỷ ệ ắ ệ ở ớ6,7% và n gi i là 3,3% ở ữ ớ [20]

1.1.3 Ch n đoan ẩ

1.1.3.1 Ch n đoán xác đ nh ẩ ị

- Tiếp xúc với yếu tố nguy cơ: hút thuốc lá, thuốc lào, khói bụi nghềnghiệp, hoá chất, khói bếp và khói của nhiên liệu đốt

- Ho khạc đờm 3 tháng/năm và liên tiếp trong 2 năm trở lên

- Khó thở: Có tính chất tiến triển và liên tục, tăng lên khi gắng sức, khi cónhiễm trùng đường hô hấp

- Khám: Có thể thấy các dấu hiệu của co thắt, tắc nghẽn phế quản và /hoặckhí phế thũng: phổi gõ vang, rì rào phế nang giảm, ran rít ran ngáy Ở giaiđoạn muộn có thể thấy các dấu hiệu của suy tim phải

- Chẩn đoán xác định COPD: Khi chỉ số Gaensler (FEV1/FVC) < 70% hoặcchỉ số Tiffeneau (FEV1/VC) < 70% sau test hồi phục phế quản

1.1.3.2 Phân lo i m c đ COPD ạ ứ ộ

Hình 1.1: Đánh giá COPD theo GOLD 2017

1.2 Đ T C P COPD Ợ Ấ

1.2.1 Đ nh nghĩa ị

Đ t c p COPD là tình tr ng bi n đ i c p tính c a các tri u ch ng hôợ ấ ạ ế ổ ấ ủ ệ ứ

h p t giai đo n n đ nh c a b nh tr nên x u đ t ng t vấ ừ ạ ổ ị ủ ệ ở ấ ộ ộ ượt quá nh ngữdao đ ng hàng ngày đòi h i ph i thay đ i đi u tr thộ ỏ ả ổ ề ị ường quy c a b nhủ ệnhân COPD [1]

1.2.2 D ch t và ganh n ng ị ễ ă

Đợt cấp là quá trình tự nhiên trong diễn biến BPTNMT Sau khi xuấthiện đợt cấp, các bệnh nhân thường có chức năng thông khí phổi xấu đi rõ rệt,điểm chất lượng cuộc sống giảm đi so với trước khi có đợt cấp Thống kêtrung bình mỗi năm một bệnh nhân COPD cơ từ 1,5-2,5 đợt cấp/ năm [21].Trong đó bệnh nhân FEV1<40% là khoảng 2,3 lần/năm, FEV1>60% chỉkhoảng 1,6 lần /năm

Theo Tam Dang Tan, tần suất xuất hiện đợt cấp BPTNMT trên bệnhnhân đã từng có đợt cấp là 34,3/100 bệnh nhân/năm, thời gian trung bình đếnkhi xuất hiện một đợt cấp là 37 tháng [22].

Tại Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu đây đủ về tần suất đợt cấpBPTNMT, tuy nhiên nhiều nghiên cứu cho thấy đợt cấp BPTNMT là nguyênnhân thường xuyên khiến bệnh nhân nhập viện

Trong tổng chi phí điều trị BPTNMT, chi phí điều trị cho đợt cấp là quantrọng và tốn kém nhất

Tại Mỹ năm 1995, ước tính tổng chi phí điều trị đợt cấp BPTNMTkhoảng 1.592 triệu đô Chi phí trung bình điều trị một bệnh nhân ngoại trú là

152 đô/ 1 đợt [23] Theo David M G Halpin vào năm 2006, chi phí đợt cấpchiến 40-57% tổng chi phí trực tiếp điều trị BPTNMT Mỗi bệnh nhân nhậpviện tiêu tốn 7100 đô [24] Nghiên cứu năm 2012 của Perera P N cho kết quả

cả nước Mỹ có 1.254.703 lần bệnh nhân nhập viện vì đợt cấp với tổng chi phí

Là nguyên nhân thường g p nh t, chi m kho ng 70-80% cácặ ấ ế ả

- Nhi m virus chi m kho ng 30% đ t c p Các virus hay g p:ễ ế ả ợ ấ ặRhinovirus, Influenza, Parainfluenza, Respiratory syncytial virus, Humanmetapneumonia virus, Picornavirus, Coronavirus, Adenovirus

- Nhi m vi khu n chi m kho ng 50% đ t c p.ễ ẩ ế ả ợ ấ

+ Các nhóm vi khu n thẩ ường g p: Haemophilus influenzae,ặMoracella catarrhalis, Staphylococcus areus, Streptococcus pneumonia

+ M t s ch ng vi khu n hay g p trong các trộ ố ủ ẩ ặ ường h p n ngợ ặnhi u đ t c p: Peudomonas aeruginosa, Gram- negative bacilli.ề ợ ấ

+ M t s ch ng vi khu n ít g p: Chlamydia pneumoniae,ộ ố ủ ẩ ặMycoplasma pneumoniae, Entenobacteriaceae

1.2.3.2 Các nguyên nhân không do nhi m trùng: ễ

Chi m kho ng 20-30% các trế ả ường h p:ợ

- Ô nhi m khói b i môi trễ ụ ường

- Thi u tuân th đi u tr : b thu c giãn ph qu n, th oxy khôngế ủ ề ị ỏ ố ế ả ởđúng cách, dùng thu c không đúng ch đ nh đ c bi t là thu c an th n,ố ỉ ị ặ ệ ố ầthu c ch n beta giao c m ố ẹ ả

- T c m ch ph i.ắ ạ ổ

- M t c do: gi m kali, phospho, corticoids,…ệ ơ ả

- Các b nh kèm theo: suy tim, ti u đệ ể ường,…

- Ch n thấ ương ng c, ph u thu t ng c b ng.ự ẫ ậ ự ụ

- 1/3 s trố ường h p không rõ nguyên nhân.ợ

1.2.4 Ch n đoan đ t c p COPD ẩ ợ ấ

1.2.4.1 Theo tiêu chu n Anthonisen: ẩ

B nh nhân đã đệ ược ch n đoán COPD đ t nhiên xu t hi n m t ho cẩ ộ ấ ệ ộ ặnhi u tri u ch ng sau:ề ệ ứ

D a trên 3 tri u ch ng khó th tăng, kh c đ m tăng, đ m đ cự ệ ứ ở ạ ờ ờ ụ

ho c vàng h nặ ơ

+ Typ I: Có c 3 tri u ch ng, khuy n ngh dùng kháng sinh.ả ệ ứ ế ị

+ Typ II: Có 2 trong 3 tri u ch ng, dùng kháng sinh n u màu s cệ ứ ế ắ

đ m không t t.ờ ố

+ Typ III: Có 1 tri u ch ng, không c n dùng kháng sinh.ệ ứ ầ

- Phân lo i m c đ n ng đ t c p COPD theo Burge Sạ ứ ộ ặ ợ ấ [27]:

và/ho c k t qu khí máu C n dùng kháng sinh, không c n dùngặ ế ả ầ ầcorticoid toàn thân

+ M c đ trung bình: Không có d u hi u suy hô h p trên lâm sàngứ ộ ấ ệ ấvà/ho c k t qu khí máu C n đi u tr corticoid đặ ế ả ầ ề ị ường tĩnh m ch, cóạ

- Phân lo i m c đ n ng đ t c p theo ATS/ERSạ ứ ộ ặ ợ ấ [28]:

Bảng 1.1: Phân loại mức độ đợt cấp COPD theo ATS/ERS

- Th nhanh,co kéo c hô h pở ơ ấ

- Phân lo i m c đ n ng c a đ t c p theo tình tr ng suy hô h p:ạ ứ ộ ặ ủ ợ ấ ạ ấ

Bảng 1.2: Phân loại mức độ đợt cấp COPD theo tình trạng suy hô hấp

leo c uầthang

Khi đi ch mậ trongở

thườngTăng lượng đ mờ

Có th có c 4ể ả

đi m nàyể

nh ngư

thường b nhệnhân không

ho kh c đạ ược

n aữ

+ Tim m ch: nh p tim >110/phút, r i lo n nh p, xanh tái, phù 2 chiạ ị ố ạ ị

dưới

+ Kích thích, r i lo n ý th c.ố ạ ứ

+ Khí máu: PaO2< 55mmHg, PaCO2>45mmHg

+ Ti n s : Đi u tr oxy dài h n t i nhà.ề ử ề ị ạ ạ

Có các b nh kèm theo: tim m ch, nghi n rệ ạ ệ ượu, t n thổ ương h th nệ ầkinh,…

- Các y u t tiên lế ố ượng kém c a đ t c p COPD:ủ ợ ấ

+ Đi u tr oxy dài h n.ề ị ạ

+ Đi u tr corticoid kéo dài.ề ị

+ Đ t c p COPD m c đ n ng.ợ ấ ứ ộ ặ

1.2.5 Đi u tr đ t c p COPD ề ị ợ ấ

M c tiêu đi u tr b nh nhân đ t c p COPD là làm t i thi u tác đ ngụ ề ị ệ ợ ấ ố ể ộ

c a đ t c p hi n t i và ngăn ng a các đ t c p k ti p Tùy thu c vàoủ ợ ấ ệ ạ ừ ợ ấ ế ế ộ

m c đ n ng c a đ t c p COPD và/ho c b nh lý s n có mà b nh nhânứ ộ ặ ủ ợ ấ ặ ệ ẵ ệ

có th để ược đi u tr n i trú hay ngo i trú H n 80% b nh nhân đ t c pề ị ộ ạ ơ ệ ợ ấBPTNMT có th đi u tr ngo i trú v i các thu c đi u tr giãn ph qu n,ể ề ị ạ ớ ố ề ị ế ả

ch đ nh nh p vi n, ngoài đi u tr b ng thu c c n chú ý có th có đi uỉ ị ậ ệ ề ị ằ ố ầ ể ề

+ Methylxanthine tĩnh m ch (Theophylin ho c Aminophylline)ạ ặkhông nên ch đ nh do nguy c tác d ng ph caoỉ ị ơ ụ ụ [1].

+ Glucocorticoids: Glucocorticoids toàn thân được ch đ nh trongỉ ị

h u h t các trầ ế ường h p đ t c p COPD, ngo i tr đ t c p nh và đáp ngợ ợ ấ ạ ừ ợ ấ ẹ ứ

v i vi c tăng đi u tr giãn ph qu n đ n thu nớ ệ ề ị ế ả ơ ầ [30] Các b ng ch ng choằ ứ

th y vi c s d ng glucocorticoids toàn thân trong đ t c p COPD giúp c iấ ệ ử ụ ợ ấ ảthi n ch c năng hô h p (FEVệ ứ ấ 1) và khí máu PaO2, tăng hi u qu đi u tr ,ệ ả ề ị

gi m nguy c tái phát và gi m th i gian nh p vi n.ả ơ ả ờ ậ ệ

prednisolon đường u ng có hi u qu tố ệ ả ương t v i li u pháp đự ớ ệ ường tĩnh

m ch Khí dung Budesonide có th là l a ch n thay th cho corticoidsạ ể ự ọ ế

đường u ng Quá trình đi u tr c n l u ý tác d ng ph c a corticoidsố ề ị ầ ư ụ ụ ủtoàn thân [1]

- Kháng sinh:

M c dù h n 50% đ t c p COPD là do nhi m trùng nh ng vi c sặ ơ ợ ấ ễ ư ệ ử

d ng kháng sinh trong đ t c p COPD v n còn tranh cãi Phân tích m t sụ ợ ấ ẫ ộ ốnghiên c u ng u nhiên có đ i ch ng cho th y s d ng kháng sinh trongứ ẫ ố ứ ấ ử ụ

đ t c p COPD m c đ trung bình t i n ng có đ m m làm gi m nguy cợ ấ ứ ộ ớ ặ ờ ủ ả ơ

t vong ng n h n 77%, th t b i đi u tr kho ng 53% và đ m m 44%ử ắ ạ ấ ạ ề ị ả ờ ủ[31] Khuy n cáo kháng sinh nên đế ược ch đ nh khi b nh nhân có c 3ỉ ị ệ ảtri u ch ng ho c có hai trong ba tri u ch ng nh ng có m t tri u ch ngệ ứ ặ ệ ứ ư ộ ệ ứ

là tăng đ m m ho c đ t c p COPD đòi h i thông khí c h c (xâm nh pờ ủ ặ ợ ấ ỏ ơ ọ ậhay không xâm nh p) Th i gian khuy n cáo đi u tr là 5-7 ngàyậ ờ ế ề ị [1]

S l a ch n kháng sinh ph thu c vào m c đ n ng c a đ t c p,ự ự ọ ụ ộ ứ ộ ặ ủ ợ ấ

ti n s dùng kháng sinh, ti n s dùng corticoids toàn thân, tính đ khángề ử ề ử ề

c a vi khu n đ a phủ ẩ ị ương

- Đi u tr h tr :ề ị ỗ ợ

C n đi u tr h tr là r t quan tr ng vì b nh nhân m c đ t c pầ ề ị ỗ ợ ấ ọ ệ ắ ợ ấ

thường l n tu i, b nh m n tính, và có nhi u b nh đ ng m c Đi u tr cớ ổ ệ ạ ề ệ ồ ắ ề ị ụ

th tùy thu c vào lâm sàng c a b nh nhân, chú ý cân b ng nể ộ ủ ệ ằ ước đi nệ

gi i, đi u tr l i ti u, ch ng đông, các b nh đ ng m c và b sung dinhả ề ị ợ ể ố ệ ồ ắ ổ

dưỡng cho b nh nhânệ [1]

1.2.5.3 Hô h p h tr ấ ỗ ợ

Đây là ph n quan tr ng c a đi u tr đ t c p trong b nh vi n Đi u trầ ọ ủ ề ị ợ ấ ệ ệ ề ịoxy đ c i thi n tình tr ng gi m oxy máu c a b nh nhân v i đ bão hòaể ả ệ ạ ả ủ ệ ớ ộoxy đích là 88-92% [32] Ki m tra khí máu sau 30-60 phút th oxy n u cóể ở ế

đi u ki n đ đ m b o đ đ bão hòa oxy mong mu n mà không làm tăngề ệ ể ả ả ủ ộ ốCO2 máu D ng c th oxy thích h p là xông mũi và m t n venturi M t nụ ụ ở ợ ặ ạ ặ ạventure phân ph i oxy có ki m soát và chính xác h n xông mũi nh ng khóố ể ơ ưdung n p v i b nh nhânạ ớ ệ [28]

1.2.5.4 Th máy h tr ở ỗ ợ

đ n đ t c p ph i nh p vi n v i t l thành công 80-85%, gi m toanế ợ ấ ả ậ ệ ớ ỷ ệ ảmáu (tăng pH, gi m PaCOả 2), rút ng n th i gian n m vi n, gi m t vongắ ờ ằ ệ ả ử

-Th máy xâm nh p: Ch đ nh khi có m t trong s các d u hi u sau:ở ậ ỉ ị ộ ố ấ ệ+ Khó th n ng, co kéo c hô h p và di đ ng c thành b ng ngh chở ặ ơ ấ ộ ơ ụ ị

+ Bi n ch ng tim m ch: h huy t áp, s c, suy tim.ế ứ ạ ạ ế ố

+ R i lo n chuy n hóa, nhi m khu n, viêm ph i, t c m ch ph i.ố ạ ể ễ ẩ ổ ắ ạ ổ+ Thông khí không xâm nh p th t b i.ậ ấ ạ

+ S p x p đắ ế ược k ho ch theo dõi và khám đ nh kỳ.ế ạ ị

+ B nh nhân, gia đình và th y thu c tin tệ ầ ố ưởng r ng b nh nhân cóằ ệ

th ki m soát có hi u qu t i nhà.ể ể ệ ả ạ

1.3 PH C H I CH C NĂNG HÔ H P B NH NHÂN COPD Ụ Ồ Ứ Ấ Ệ

1.3.1 Gi i thi u chung ớ ê

1.3.1.1 Đ nh nghĩa ị

Theo tuyên b c a ATS/ERS 2005: Ph c h i ch c năng hô h p làố ủ ụ ồ ứ ấ

m t can thi p đi u tr d a trên b ng ch ng, đa thành ph n và toàn di nộ ệ ề ị ự ằ ứ ầ ệcho b nh nhân m c b nh hô h p m n tính có tri u ch ng và thệ ắ ệ ấ ạ ệ ứ ườngxuyên b gi m các ho t đ ng hàng ngày Ph i h p v i các đi u tr riêngị ả ạ ộ ố ợ ớ ề ị

c a ngủ ười b nh, ph c h i ch c năng hô h p đệ ụ ồ ứ ấ ược thi t k nh m làmế ế ằ

gi m tri u ch ng, t i u hóa và gia tăng kh năng tham gia các ho tả ệ ứ ố ư ả ạ

đ ng ch c năng, gi m chi phí y t thông qua vi c n đ nh và đi u ch nhộ ứ ả ế ệ ổ ị ề ỉcác bi u hi n toàn thân c a ngể ệ ủ ườ ệ [35] Đ nh nghĩa này nh n m nhi b nh ị ấ ạ

ba y u t quan tr ng c a chế ố ọ ủ ương trình ph c h i ch c năng hô h p là đaụ ồ ứ ấthành ph n, cá nhân hóa và hầ ướng đ n các ch c năng v th ch t và xãế ứ ề ể ấ

h i c a ngộ ủ ườ ệi b nh

1.3.1.2 M c tiêu ụ

M c tiêu chính c a chụ ủ ương trình ph c h i ch c năng hô h p làụ ồ ứ ấ

nh m làm gi m tri u ch ng, c i thi n ch t lằ ả ệ ứ ả ệ ấ ượng cu c s ng và gia tăngộ ốcác ho t đ ng th ch t và xã h i trong đ i s ng hàng ngày D a trên cácạ ộ ể ấ ộ ờ ố ự

k t qu c a nhi u th nghi m lâm sàng, chế ả ủ ề ử ệ ương trình PHCNHH được

ch ng minh mang l i nhi u l i íchứ ạ ề ợ [36], [37]:

- C i thi n kh năng g ng s c (B ng ch ng A).ả ệ ả ắ ứ ằ ứ

- Gi m m c đ khó th (B ng ch ng A).ả ứ ộ ở ằ ứ

- C i thi n ch t lả ệ ấ ượng cu c s ng liên quan đ n s c kh e (B ng ch ngộ ố ế ứ ỏ ằ ứA)

- Gi m s l n nh p vi n và s ngày n m vi n (B ng ch ng A).ả ố ầ ậ ệ ố ằ ệ ằ ứ

- Gi m lo âu và tr m c m liên quan đ n COPD (B ng ch ng A).ả ầ ả ế ằ ứ

- C i thi n s c m nh và s c b n chi trên, c i thi n ch c năng cánh tayả ệ ứ ạ ứ ề ả ệ ứ(B ng ch ng B).ằ ứ

- Các l i ích đ t đợ ạ ược lâu dài h n giai đo n t p luy n (B ng ch ng B).ơ ạ ậ ệ ằ ứ

1.3.1.3 T ch c th c hi n ổ ứ ự ệ

Chương trình PHCNHH có th để ượ ổc t ch c cho b nh nhân ngo iứ ệ ạtrú, n i trú ho c t i nhà PHCNHH cho b nh nhân ngo i trú là chộ ặ ạ ệ ạ ươngtrình được áp d ng r ng rãi nh t, có hi u qu khi đụ ộ ấ ệ ả ược đánh giá b iở

ph n l n các th nghi m lâm sàng và cho th y an toàn, thu n l i và cóầ ớ ử ệ ấ ậ ợ

l i ích trong cán cân chi phí-hi u qu Chợ ệ ả ương trình PHCNHH cho b nhệnhân n i trú thộ ường áp d ng cho b nh nhân n ng, thi u phụ ệ ặ ế ương ti n điệ

l i ho c kém h tr t gia đình Chạ ặ ỗ ợ ừ ương trình PHCNHH t i nhà thu nạ ậ

ti n cho b nh nhân và d th c hi n lâu dài Đ i v i nh ng đ a phệ ệ ễ ự ệ ố ớ ữ ị ương

ch a t ch c đư ổ ứ ược chương trình PHCNHH t i y t c s ho c ngạ ế ơ ở ặ ười

th để ược khuy n khích t p v n đ ng t i nhà kho ng 20-30 phút m iế ậ ậ ộ ạ ả ỗngày theo cách th c và nh p đ phù h p v i mình.ứ ị ộ ợ ớ

1.3.2 Cac thành ph n c a ch ầ ủ ươ ng trình ph c h i ch c năng hô h p ụ ồ ứ ấ

Chương trình PHCNHH toàn di n bao g m lệ ồ ượng giá b nh nhân, t pệ ậ

v n đ ng, t p th , giáo d c s c kh e, t v n dinh dậ ộ ậ ở ụ ứ ỏ ư ấ ưỡng, h tr tâm lý.ỗ ợTrong đó t p v n đ ng, giáo d c s c kh e, t v n dinh dậ ậ ộ ụ ứ ỏ ư ấ ưỡng là nh ngữthành ph n c n thi tầ ầ ế [36], [37]

1.3.2.1 L ượ ng giá b nh nhân: ệ

thu c giãn ph qu n, đánh giá m c đ khó th mMRC, m c đ nhố ế ả ứ ộ ở ứ ộ ả

hưởng c a b nh theo thang CAT ho c CRQ ho c SGRQ, các b nh đ ngủ ệ ặ ặ ệ ồ

m c, kh năng g ng s c t i đa, nguy c thi u oxy máu khi g ng s cắ ả ắ ứ ố ơ ế ắ ứ(SpO2 gi m h n 4% sau g ng s c), đánh giá s c c hô h p và c chi trên,ả ơ ắ ứ ứ ơ ấ ơchi dưới

1.3.2.2 T p v n đ ng: ậ ậ ộ

Được xem là thành ph n ch y u và b t bu c c a chầ ủ ế ắ ộ ủ ương trìnhPHCNHH và cũng là cách t t nh t đ c i thi n ho t đ ng c vân b nhố ấ ể ả ệ ạ ộ ơ ở ệnhân COPD [37] T p luy n giúp kh c ph c nh ng gi i h n c a ngậ ệ ắ ụ ữ ớ ạ ủ ười

b nh khi v n đ ng cũng nh t c nghẽn thông khí, r i lo n trao đ i khíệ ậ ộ ư ắ ố ạ ổ

và ch c năng c a h c xứ ủ ệ ơ ương và c hô h p Chơ ấ ương trình thường kéodài t 6-8 tu n v i ít nh t 3 bu i t p m i tu n M i bu i nên ít nh t kéoừ ầ ớ ấ ổ ậ ỗ ầ ỗ ổ ấdài 20-30 phút và nên có giám sát đ đ t để ạ ược hi u qu t i u ệ ả ố ư

1.3.2.3 T p th : ậ ở

Các phương pháp t p th bao g m th mím môi, th ra ch đ ng,ậ ở ồ ở ở ủ ộcác t th đ i phó khó th và cách ph i h p nh p nhàng gi a t p th vàư ế ố ở ố ợ ị ữ ậ ởcác ho t đ ng thạ ộ ường ngày T p th giúp làm ch m nh p th , gi m b tậ ở ậ ị ở ả ớkhó th , gi m PaCOở ả 2, c i thi n khí l u thông và đ bão hòa oxy, tăng khả ệ ư ộ ảnăng g ng s c cho b nh nhânắ ứ ệ [38]

+ Các phương pháp t p th ậ ở

+ Sinh lý hô h p và sinh lý b nh h c c a COPD.ấ ệ ọ ủ

+ S d ng thu c đúng cách, bao g m c oxy.ử ụ ố ồ ả

+ Các phương pháp làm s ch ph qu n.ạ ế ả

+ Ích l i c a v n đ ng và duy trì t p luy n th ch t.ợ ủ ậ ộ ậ ệ ể ấ

+ B o toàn năng lả ượng và các cách đ n gi n hóa công vi c.ơ ả ệ

R i lo n dinh dố ạ ưỡng thường g p b nh nhân b nh ph i t c nghẽnặ ở ệ ệ ổ ắ

m n tính Suy dinh dạ ưỡng do thi u protein-năng lế ượng (PEM) là r i lo nố ạdinh dưỡng ph bi n nh t b nh nhân COPD, chi m 25% các b nhổ ế ấ ở ệ ế ở ệnhân đi u tr ngo i trú, 50% b nh nhân ph i nh p vi n và 60% cácề ị ạ ệ ả ậ ệ

b nh nhân n ng có suy hô h pệ ặ ấ [39]

Tuy nhiên tình tr ng PEM thạ ường không được nh n bi t và đi uậ ế ề

ch nh đúng m c Suy dinh dỉ ứ ưỡng do thi u protein-năng lế ượng là h u quậ ả

c a tình tr ng tăng c u và gi m cung T c nghẽn đủ ạ ầ ả ắ ường d n khí là r iẫ ố

lo n căn b n c a BPTNMT Ngạ ả ủ ườ ệi b nh mu n duy trì kh năng thông khíố ả

c a c th ph i tăng nh p th và/ho c th tích khí l u thông d n đ nủ ơ ể ả ị ở ặ ể ư ẫ ếtăng công hô h p t c là nhu c u năng lấ ứ ầ ượng c n thi t cho ho t đ ng hôầ ế ạ ộ

h p tăng lên Đ ng th i do h u qu c a b nh lý c b n và các r i lo nấ ồ ờ ậ ả ủ ệ ơ ả ố ạliên quan, ngườ ệi b nh thường ăn u ng r t kém và do đó làm n ng thêmố ấ ặ

s m t cân b ng gi a cán cân cung c u protein và năng lự ấ ằ ữ ầ ượng Ngoài ra

tr m c m làm cho ngầ ả ườ ệi b nh kém v n đ ng, kém giao ti p, gi m ngonậ ộ ế ả

mi ng.ệ

Nhi u d li u lâm sàng cho th y đi u ch nh suy dinh dề ữ ệ ấ ề ỉ ưỡng khônglàm c i thi n có ý nghĩa lâm sàng v ch c năng hô h p ho c ho t đ ngả ệ ề ứ ấ ặ ạ ộ

ch c năng Tuy nhiên h tr dinh dứ ỗ ợ ưỡng là r t c n thi t vì m t là, t nấ ầ ế ộ ầ

b nh su t, t su t, hai là nhu c u năng lệ ấ ử ấ ầ ượng cao khi t p v n đ ng đòiậ ậ ộ

h i ph i b sung năng lỏ ả ổ ượng đ không làm n ng thêm tình tr ng bênh.ể ặ ạ

M t s nghiên c u cho th y đi u ch nh suy dinh dộ ố ứ ấ ề ỉ ưỡng k t h p t p v nế ợ ậ ậ

BPTNMT [40], [41]

Ch đ ăn cung c p đ y đ năng lế ộ ấ ầ ủ ượng nh m duy trì ho c ph c h iằ ặ ụ ồcân n ng c n thi t cho b nh nhân COPD Thành ph n dinh dặ ầ ế ệ ầ ưỡng theo

năng lượng hàng ngày Cung c p đ đ m sẽ kích thích t ng h p proteinấ ủ ạ ổ ợ

nh m duy trì và ph c h i kh i không m cho b nh nhân COPD Kh uằ ụ ồ ố ỡ ệ ẩ

ph n ăn nhi u carbohydrat sẽ t o ra nhi u khí COầ ề ạ ề 2, ngượ ạc l i ngu nồ

th c ăn t ch t béo ít t o ra lứ ừ ấ ạ ượng khí CO2 , do v y nên dùng kh u ph nậ ẩ ầ

ăn giàu ch t béo nh ng b nh nhân COPD có tăng COấ ở ữ ệ 2 trong máu v iớPaCO2> 50mmHg

1.3.2.6 H tr tâm lý ỗ ợ

B nh nhân BPTNMT thệ ường kèm theo s gia tăng nguy c xu t hi nự ơ ấ ệ

lo âu, tr m c m và các r i lo n tâm th n khác Ngầ ả ố ạ ầ ườ ệi b nh thường tr iảqua c m giác s hãi ho c lo l ng trả ợ ặ ắ ước ho c trong lúc xu t hi n khó th ,ặ ấ ệ ở

thường làm cho khó th n ng h n và tình tr ng m t kh năng n ng h n.ở ặ ơ ạ ấ ả ặ ơ

Tr m c m khá ph bi n b nh nhân COPD trung bình và n ng chi m tầ ả ổ ế ở ệ ặ ế ỷ

l 45%ệ [42]

Nh ng b nh nhân có r i lo n tâm lý trung bình và n ng nên đữ ệ ố ạ ặ ược

đi u tr chuyên khoa Các b nh nhân còn l i nên đề ị ệ ạ ượ ư ấc t v n h tr ,ỗ ợ

hướng d n các kỹ năng đ i phó v i stress nh t p th giãn, th l ng c ,ẫ ố ớ ư ậ ư ả ỏ ơyoga,…

1.3.3 Ph c h i ch c năng trong đ t c p COPD ụ ồ ứ ợ ấ

Trong th p k qua, đã có s gia tăng nh ng quan tâm và các b ngậ ỷ ự ữ ằ

ch ng ng h vi c cung c p ph c h i ch c năng hô h p trong ho c ngayứ ủ ộ ệ ấ ụ ồ ứ ấ ặsau khi nh p vi n vì đ t c p COPD Sau nh p vi n là kho ng th i gianậ ệ ợ ấ ậ ệ ả ờnguy c cao v i các trơ ớ ường h p đ t c p m i, và kho ng 1/3 b nh nhânợ ợ ấ ớ ả ệ

ph i tái nh p vi n trong vòng 90 ngày M t phân tích g p c a Cochraneả ậ ệ ộ ộ ủ

g n đây t năm nghiên c u th nghi m có đ i ch ng ng u nhiên k tầ ừ ứ ử ệ ố ứ ẫ ế

lu n r ng có s gi m đáng k s l n nh p vi n khi áp d ng PHCNHHậ ằ ự ả ể ố ầ ậ ệ ụcho đ t c p COPD v i t su t chênh chung là 0,22 (95% CI: 0,08-0,58)ợ ấ ớ ỷ ấ[43]

Ph n l n các tài li u v PHCNHH đầ ớ ệ ề ược nghiên c u trên b nh nhânứ ệCOPD giai đo n n đ nh, không b đ t c p trong m t kho ng th i gianạ ổ ị ị ợ ấ ộ ả ờxác đ nh Trong giai đo n ban đ u c a PHCNHH, m t s nhà nghiên c uị ạ ầ ủ ộ ố ứnghi ng r ng b nh nhân COPD v i gi i h n thông khí n đ nh có thờ ằ ệ ớ ớ ạ ổ ị ể

đ t đạ ược ho c duy trì m c t p th d c đ cao đ t o ra m t hi u quặ ứ ậ ể ụ ủ ể ạ ộ ệ ảsinh lý th c s Đi u này có lẽ phù h p h n giai đo n c p tính H n n a,ự ự ề ợ ơ ạ ấ ơ ữ

có nh ng lo ng i s gia tăng ho t đ ng th ch t liên quan đ n PHCNHHữ ạ ự ạ ộ ể ấ ế

có th làm tr m tr ng thêm tr ng thái d hóa t n t i trong đ t c p COPDể ầ ọ ạ ị ồ ạ ợ ấ[44], làm n ng thêm các c v n đã m t m i ho c làm tăng nguy c m cặ ơ ố ệ ỏ ặ ơ ắ

b nh, nh b nh tim thi u máu c c b Tuy nhiên, có m t s h u qu c aệ ư ệ ế ụ ộ ộ ố ậ ả ủ

đ t c p COPD có kh năng đi u tr v i PHCNHH, ch ng h n nh gi mợ ấ ả ề ị ớ ẳ ạ ư ả

m c ho t đ ng th ch t và kh năng t p th d c, suy gi m và r i lo nứ ạ ộ ể ấ ả ậ ể ụ ả ố ạ

ch c năng c xứ ơ ương, đ c bi t là các c v n đ ng nh c t đ u đùiặ ệ ơ ậ ộ ư ơ ứ ầ [45]

M t nghiên c u g n đây đã ch ng minh các bài t p tăng s c m nh cộ ứ ầ ứ ậ ứ ạ ơ

nh t là kháng tr đã d n đ n nh ng c i thi n v s c m nh c b p vàấ ở ẫ ế ữ ả ệ ề ứ ạ ơ ắ

kh năng t p th d c kéo dài 1 tháng sau khi xu t vi n.ả ậ ể ụ ấ ệ

V i nh ng lo ng i v vi c t p luy n trên b nh nhân m i h i ph cớ ữ ạ ề ệ ậ ệ ệ ớ ồ ụsau đ t c p, các báo cáo t p trung vào vi c ph c h i có giám sát trongợ ấ ậ ệ ụ ồmôi trường n i trú Foster và c ng s đã ch ng minh nh ng thay đ i tíchộ ộ ự ứ ữ ổ

c c trong kh năng t p th d c, ch c năng ph i và khí máu đ ng m ch,ự ả ậ ể ụ ứ ổ ộ ạ

m c dù không có nhóm ch ngặ ứ [46] Các b nh nhân COPD đi u tr t i ICUệ ề ị ạ

hô h p đấ ược Nava phân ng u nhiên vào m t chẫ ộ ương trình ph c h i ch cụ ồ ứnăng n i trú có cộ ường đ tăng d n, b t đ u trong vòng 3-5 ngày sau khiộ ầ ắ ầ

nh p vi n ho c chăm sóc y t tiêu chu n Nhóm can thi p cho th y sậ ệ ặ ế ẩ ệ ấ ự

c i thi n trong kho ng cách đi b 6 phút và tình tr ng khó thả ệ ả ộ ạ ở [47] Bênngoài ICU, Kirsten và c ng s đã ch ng minh chộ ự ứ ương trình ph c h i ch cụ ồ ứnăng n i trú 10 ngày (bao g m các bài t p v s c ch u đ ng), b t đ u 4-ộ ồ ậ ề ứ ị ự ắ ầ

7 ngày sau khi nh p vi n, cũng cho các k t qu tậ ệ ế ả ương tự [48] M c dùặ

kh năng t p th d c v n t t h n đáng k so v i lúc ban đ u c a nghiênả ậ ể ụ ẫ ố ơ ể ớ ầ ủ

c u nh ng t p luy n t i nhà không giám sát ch đ đ duy trì, thay vì c iứ ư ậ ệ ạ ỉ ủ ể ảthi n ch c năng do đó nh n m nh t m quan tr ng c a li u pháp đệ ứ ấ ạ ầ ọ ủ ệ ượcgiám sát

Trái ngược v i các nghiên c u trớ ứ ước, các nhà nghiên c u khác đãứkhông cho th y nh ng c i ti n có th ch ng minh đấ ữ ả ế ể ứ ược v i PHCNHHớtrong đ t c p tính Eaton và c ng s so sánh hi u qu c a chợ ấ ộ ự ệ ả ủ ương trìnhPHCNHH li n m ch b nh nhân n i - ngo i trú v i chăm sóc thôngề ạ ệ ộ ạ ớ

thường M c dù có nh ng c i thi n lâm sàng trong kho ng cách đi b 6ặ ữ ả ệ ả ộphút và HRQoL m i nhóm, nh ng không có s khác bi t đáng k gi aở ỗ ư ự ệ ể ữcác nhóm [49] Đi u này có th m t ph n là do s tuân th th p v i canề ể ộ ầ ự ủ ấ ớthi p Tệ ương t nh v y, m c dù Ko và các đ ng nghi p đã ch ng minhự ư ậ ặ ồ ệ ứ

nh ng c i thi n trong SGRQ sau 3 và 6 tháng sau khi xu t vi n ng hữ ả ệ ấ ệ ủ ộ

vi c PHCNHH ngo i trú s m, nh ng nh ng c i thi n này không t n t iệ ạ ớ ư ữ ả ệ ồ ạ

đ n 12 thángế [8] H n n a, h không th ch ng minh s khác bi t đángơ ữ ọ ể ứ ự ệ

k trong kho ng cách đi b 6 phút và kh năng tiêu th oxy t i đa.ể ả ộ ả ụ ố

Các nghiên c u đứ ược mô t cho đ n nay ch bao g m m t s lả ế ỉ ồ ộ ố ượng

nh b nh nhân và có ch t lỏ ệ ấ ượng phương pháp trung bình Nh đã th oư ả

lu n trên, Puhan và các đ ng nghi p đã ti n hành t ng quan h th ngậ ở ồ ệ ế ổ ệ ố

đ t c p tínhợ ấ [43] Ngoài vi c ch ng minh s gi m đáng k t l nh pệ ứ ự ả ể ỷ ệ ậ

vi n, các tác gi cũng ki m tra nh hệ ả ể ả ưởng c a PHCNHH s m đ i v iủ ớ ố ớHRQoL, kh năng t p th d c và t vong M c dù không có s khác bi tả ậ ể ụ ử ặ ự ệtrong mi n c a các tri u ch ng nh ng có s c i thi n đáng k trongề ủ ệ ứ ư ự ả ệ ể

t ng s đi m SGRQ Tổ ố ể ương t nh v y, m c dù có s không đ ng nh tự ư ậ ặ ự ồ ấ

gi a các nghiên c u, các lĩnh v c khó th , c m xúc và m t m i c a B ngữ ứ ự ở ả ệ ỏ ủ ảcâu h i hô h p m n tính đ u cho th y nh ng c i ti n nh t quán v iỏ ấ ạ ề ấ ữ ả ế ấ ớPHCN s mớ [43] C quãng đả ường đi b 6 phút và đi b con thoi đ u tăngộ ộ ề

v i chênh l ch trung bình tớ ệ ương ng là 77 và 64 m Ngoài ra, Puhan vàứ

c ng s đã ch ng minh s gi m đáng k t l t vong trong đi u tr vàộ ự ứ ự ả ể ỷ ệ ử ề ị

ki m soátể [43] M c dù c n nhi u nghiên c u h n n a, các b ng ch ngặ ầ ề ứ ơ ữ ằ ứ

đã có cho th y r ng PHCNHH trong đ t c p COPD là kh thi và an toàn.ấ ằ ợ ấ ảCác đ t c p tính nh hợ ấ ả ưởng đáng k đ n cu c s ng c a b nh nhânể ế ộ ố ủ ệCOPD Chúng làm tăng t l t vong và là gánh n ng kinh t đáng k choỷ ệ ử ặ ế ể

h th ng chăm sóc s c kh e Gi m FEV1 và đ y nhanh ti n tri n b nhệ ố ứ ỏ ả ẩ ế ể ệ

là nh ng h u qu thữ ậ ả ường g p c a đ t c p thặ ủ ợ ấ ường xuyên và ch cóỉkho ng m t n a s b nh nhân nh p vi n v n còn s ng sau 2 năm Đ tả ộ ử ố ệ ậ ệ ẫ ố ợ

c p có liên quan v i nh hấ ớ ả ưởng có h i đ n ch t lạ ế ấ ượng cu c s ng và khộ ố ảnăng t p th d c Nhi u b nh nhân bậ ể ụ ề ệ ước vào m t vòng lu n qu n c aộ ẩ ẩ ủ

ho t đ ng th ch t b gi m, r i lo n ch c năng c xạ ộ ể ấ ị ả ố ạ ứ ơ ương, làm tăng nguy

c b đ t c p ti p theo B ng ch ng đơ ị ợ ấ ế ằ ứ ược trình bày trên cho th y r ngở ấ ằ

PHCNHH ch c ch n là m t s can thi p hi u qu cho b nh nhân COPD,ắ ắ ộ ự ệ ệ ả ệ

c trong giai đo n n đ nh và c p tính Nó có th tăng kh năng t p thả ạ ổ ị ấ ể ả ậ ể

d c, gi m các tri u ch ng và c i thi n HRQoL, khôi ph c quy n t chụ ả ệ ứ ả ệ ụ ề ự ủtrong sinh ho t b nh nhân V i d li u h tr , PHCNHH đạ ở ệ ớ ữ ệ ỗ ợ ược coi là

m t ph n không th thi u trong vi c qu n lý đa ngành b nh nhân COPD,ộ ầ ể ế ệ ả ệ

c trong giai đo n h i ph c n đ nh và sau đ t tái phátả ạ ồ ụ ổ ị ợ [8]

2.1 Đ A ĐI M VÀ TH I GIAN NGHIÊN C U Ị Ể Ờ Ứ

 Đ a đi m: Khoa B nh ph i m n tính, Khoa Thăm dò và Ph c h iị ể ệ ổ ạ ụ ồ

ch c năng - B nh vi n Ph i Trung ứ ệ ệ ổ ương

 B nh nhân có kh năng giao ti p t t và h p tác v i ngệ ả ế ố ợ ớ ườ ậi t p Để

đ m b o tiêu chí này, b nh nhân đả ả ệ ược yêu c u làm tr c nghi mầ ắ ệMini-cog B nh nhân không có sa sút trí tu khi nh c l i đúng c 3ệ ệ ắ ạ ả

t ho c nh c l i đừ ặ ắ ạ ược 1-2 t và vẽ đ ng h đúng.ừ ồ ồ

2.2.2 Tiêu chu n lo i tr ẩ a ừ

 B nh nhân có ti n s ho c hi n t i c n thông khí nhân t o.ệ ề ử ặ ệ ạ ầ ạ

c u.ứ

 B nh nhân không t p liên t c, b t p t 1 ngày tr lên.ệ ậ ụ ỏ ậ ừ ở

 B nh nhân có b nh lý tim m ch c p: nh i máu c tim c p, đauệ ệ ạ ấ ồ ơ ấ

th tắ ng c không n đ nh, lo n nh p tim, viêm c tim c p, viêmự ổ ị ạ ị ơ ấmàng ngoài tim, nh i máu ph i.ồ ổ

 Các b nh lý ph i h p không ph i b nh đ ng m c c a COPD: suyệ ố ợ ả ệ ồ ắ ủtim không ki m soát, viêm kh p, b nh lý đ ng m ch ngo i vi,…ể ớ ệ ộ ạ ạ

Dựa trên các nghiên cứu về sự cải thiện vận động thông qua trắc nghiệm

đi bộ 6 phút trước đây, ước tính mức sai biệt là 39m, độ lệch chuẩn là 54m.Thay vào công thức ta tính được n=40,3

Để đảm bảo đủ cỡ mẫu chúng tôi dự kiến lấy mỗi nhóm : n + 20% Nhưvậy mỗi nhóm cần 48 bệnh nhân

2.3.2.2 Ph ươ ng pháp l y m u ấ ẫ

Để đồng nhất nhóm nghiên cứu và nhóm chứng chúng tôi chọn 1 bệnhnhân nhóm nghiên cứu sẽ có 1 bệnh nhân nhóm chứng tương ứng về mức độnặng đợt cấp COPD theo thang điểm Burge S

2.3.3 S đ nghiên c u ơ ồ ứ

NHÓM CAN THIỆP:

- Đủ tiêu chuẩn

- Đủ điều kiện tham gia

- Cam kết tham gia

2.3.4 N i dung can thi p ộ ê

B nh nhân nghiên c u đệ ứ ược khám, đánh giá d a trên các ch tiêuự ỉlâm sàng và c n lâm sàng vào th i đi m ngày th 3 sau nh p vi n, 1 ngàyậ ờ ể ứ ậ ệ

trước khi ra vi n và 1 tháng sau khi ra vi n.ệ ệ

th 3 sau khi nh p vi n vì đ t c p COPD và kéo dài đ n 1 tháng sau khiứ ậ ệ ợ ấ ế

ra vi n Ch đ a vào phân tích các trệ ỉ ư ường h p b nh nhân th c hi n đ yợ ệ ự ệ ầ

đi u tr thề ị ường quy, được cung c p tài li u hấ ệ ướng d n và t t p.ẫ ự ậ

Thời điểm nghiên cứu Nhóm can thiệp Nhóm chứng

Ngày thứ 3 Khám và lượng giá: Borg CR10, X X

Borg-CR10 CAT mMRC 6MWDT MIP-MEP Khí máu RV

CCQ, khí máu, lực co cơ tay Ngày thứ 4

Lợi ích của vận động và duy trì tập luyện thể chất

Buổi 2: Vai trò của khói thuốc và ô nhiễm khí thở trong COPD

Tư vấn cai thuốc lá

Tư vấn dinh dưỡng, tâm lý

Buổi 3: Khái niệm, dấu hiệu của đợt cấp COPD.

Các biện pháp đối phó cơn khó thở

Buổi 4: (trước khi bệnh nhân ra viện):

Kế hoạch duy trì tập luyện tại nhà

Phương tiện liên lạc, tư vấn và giám sát tập luyện, hẹn khám lạivào thời điểm 1 tháng sau khi ra viện

Ch đ dinh dế ộ ưỡng: Các b nh nhân n m vi n đệ ằ ệ ược cung c p chấ ế

đ ăn theo tình tr ng dinh dộ ạ ưỡng

T p th : Th mím môi, th hoành.ậ ở ở ở

T p luy n c hô h p: Th v i Spirobol l u lậ ệ ơ ấ ở ớ ư ượng, th v i chaiở ớ

nước, th v i d ng c t p c hô h p, t p th có kháng tr ở ớ ụ ụ ậ ơ ấ ậ ở ở

Tăng t ng th i đ m: Kỹ thu t d n l u t th , ho h u hi u, vố ả ờ ậ ẫ ư ư ế ữ ệ ỗrung, rung l ng ng c, nhún sồ ự ườn

T p th giãn c : Kỹ thu t xoa bóp vùng ậ ư ơ ậ

- Giai đo n PHCN t i nhà: a a

Ch đ dinh d ng: Các b nh nhân đ c t v n ch đ ăn tr c khi raế ộ ưỡ ệ ượ ư ấ ế ộ ướ

vi nệ

Các bài t p: ậ

 Các kỹ thuật tống thải đờm: Ho hữu hiệu

 Tập cơ hô hấp: Thở với spirobol, với dụng cụ tập cơ hô hấp, với chai nước

 Tập sức mạnh sức bền: Đi bộ, xe đạp, tạ, ghế tập cơ tứ đầu đùi

 Các bài tập giãn cơ chi trên, chi dưới

Borg, tập 3 buổi /1 tuần, thời gian tập 20-60 phút liên tục hay ngắt quảngnhưng có ít nhất tổng 10 phút tập

Buổi 2 - Tập luyện cơ hô hấp

- Tập giãn cơ

Buổi 3 - Tập tăng sức bền toàn thân

Tuần 2

Buổi 1 - Tập thở

- Ho hữu hiệu

Buổi 2 - Tập luyện cơ hô hấp

- Tập giãn cơ

Buổi 3 - Ho hữu hiệu

- Tập tăng sức mạnh cơ

Tuần 3

Buổi 1 - Tập thở

- Tập luyện cơ hô hấp

Buổi 2 - Tập giãn cơ

- Tập tăng sức bền toàn thân

Buổi 3 - Tập tăng sức mạnh cơ

Tuần 4

Buổi 1 - Tập thở

- Tập luyện cơ hô hấp

Buổi 2 - Tập giãn cơ

- Tập tăng sức bền toàn thân

Buổi 3 - Ho hữu hiệu

- Tập tăng sức mạnh cơ

2.3.4.2 L ượ ng giá va theo doi ng ươ ệ i b nh

- Giai đo n PHCN t i b nh vi n:ạ ạ ệ ệ

B nh nhân n m vi n trong quá trình can thi p đệ ằ ệ ệ ược theo dõi sát

trước, trong và sau m i bu i:ỗ ổ

 Nh p th , màu s c môi và đ u chi, các c hô h p ph ị ở ắ ầ ơ ấ ụ

 M ch, nhi t đ , huy t áp.ạ ệ ộ ế

- Giai đo n PHCN t i nhà: Các b nh nhân khi xu t vi n đạ ạ ệ ấ ệ ượ ư ấc t v n táikhám thường xuyên, hướng d n t t p t i nhà, t t o các d ng cẫ ự ậ ạ ự ạ ụ ụphù h p đ t p luy n Các b nh nhân đợ ể ậ ệ ệ ược giám sát thông qua g iọ

đi n.ệ

- B nh nhân d ng t p luy n ngay khi có ít nh t m t trong các bi uệ ừ ậ ệ ấ ộ ể

hi n sau:ệ

 Nh p th trên 25 l n/phút.ị ở ầ