ĐẠI CƯƠNG Viêm phổi mắc phải cộng đồng (CAP) là một tình trạng nhiễm trùng phổ biến trong bệnh lý hô hấp cộng đồng. Chỉ có 20 – 50% bệnh nhân phải nhập viện và phần lớn CAP có thể được điều trị ngoại trú, tỷ lệ tử vong của CAP còn rất cao, ở những bệnh nhân phải nằm viện từ 5% đến 15% và tăng từ 20 đến 50% ở những bệnh nhân cần chăm sóc đặc biệt (ICU)1, vì thế nên việc chẩn đoán và điều trị cần phải có những chiến lược nhất định và sớm ngay từ những giờ đầu tiếp xúc với bệnh nhân. Nếu như trước đây người ta hay nói kháng sinh “điều trị theo kinh nghiệm” (Emperic treatment) thì hiện nay cụm từ này đã được cụ thể hơn là “điều trị hướng về tác nhân gây bệnh” (Pathogenic directed treatment) như một chiến lược sử dụng kháng sinh hợp lý đặc biệt ở bệnh nhân điều trị ngoại trú, để giảm thiểu tối đa tỉ lệ tử vong và hạn chế đến mức tối thiểu vấn nạn đề kháng kháng sinh2
CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG ThS BS CKII Trần Thị Tố Quyên GV Bộ môn Nội Tổng Quát ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch ĐẠI CƯƠNG Viêm phổi mắc phải cộng đồng (CAP) tình trạng nhiễm trùng phổ biến bệnh lý hơ hấp cộng đồng Chỉ có 20 – 50% bệnh nhân phải nhập viện phần lớn CAP điều trị ngoại trú, tỷ lệ tử vong CAP cao, bệnh nhân phải nằm viện từ 5% đến 15% tăng từ 20 đến 50% bệnh nhân cần chăm sóc đặc biệt (ICU)1, nên việc chẩn đốn điều trị cần phải có chiến lược định sớm từ đầu tiếp xúc với bệnh nhân Nếu trước người ta hay nói kháng sinh “điều trị theo kinh nghiệm” (Emperic treatment) cụm từ cụ thể “điều trị hướng tác nhân gây bệnh” (Pathogenic directed treatment) chiến lược sử dụng kháng sinh hợp lý đặc biệt bệnh nhân điều trị ngoại trú, để giảm thiểu tối đa tỉ lệ tử vong hạn chế đến mức tối thiểu vấn nạn đề kháng kháng sinh2 VẤN ĐỀ PHÂN LOẠI BỆNH NHÂN TẠI PHÒNG CẤP CỨU VÀ KHU VỰC NHẬN BỆNH BAN ĐẦU Viêm phổi mắc phải cộng đồng (CAP) định nghĩa tình trạng nhiễm trùng cấp tính nhu mô phổi bệnh nhân cộng đồng, khác với bệnh viêm phổi bệnh viện (HAP) trường hợp bệnh nhân có tiếp xúc với mơi trường bệnh viện vòng 48h – ngày trước Một loại bệnh viêm phổi thứ ba, định nghĩa viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế (HCAP), đưa vào hướng dẫn HAP năm 2005 ATS/IDSA3 , hướng dẫn HAP 2016 để xác định bệnh nhân có nguy cao kháng thuốc (MDR multidrug-resistant)- mầm bệnh đến từ sở y tế cộng đồng nhà dưỡng lão, trung tâm chạy thận nhân tạo phòng khám ngoại trú Tuy nhiên, số nghiên cứu nhiều bệnh nhân xác định có HCAP khơng có nguy cao tác nhân gây bệnh MDR5 Hiện bệnh nhân trước định HCAP đưa vào cập nhật hướng dẫn CAP Hiệp hội bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA) / Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ (ATS) bệnh nhân HCAP thường xun có mặt nhiễm khuẩn hô hấp cộng đồng bước đầu tiếp nhân chăm sóc khoa cấp cứu Vì lý này, nên bệnh nhân phân loại trước HCAP nên quản lý tương tự người CAP, với cần thiết phải điều trị nhắm mục tiêu mầm bệnh MDR xem xét theo trường hợp cụ thể Các yếu tố nguy đặc biệt cần đề cập đến bao gồm việc sử dụng kháng sinh trước đó, bệnh đồng phối hợp (comorbidity), tình trạng chức năng, mức độ nghiêm trọng bệnh Hình 1: Phân tầng viêm phổi theo nguy tử vong Nguồn Semin Respir Crit Care Med @ 2016 Thieme Medical Publishers Việc xác định xem bệnh nhân CAP điều trị an toàn bệnh nhân ngoại trú hay cần phải nhập viện đơn vị quan sát khoa hơ hấp, khoa nội hay khoa hồi sức có mức độ chăm sóc nội trú cao (ICU), bước cần thiết việc quản lý y tế giúp đưa định chẩn đoán điều trị sau Mức độ nghiêm trọng bệnh yếu tố quan trọng việc đưa định này, nhiên cần phải tính đến yếu tố khác, bao gồm khả trì lượng uống, khả tuân thủ điều trị, tiền sử lạm dụng thuốc, bệnh tâm thần, suy giảm nhận thức chức năng, hoàn cảnh sống xã hội (ví dụ vơ gia cư, nơi xa sở chăm sóc sức khoẻ, khả chăm sóc trường hợp diễn tiến lâm sàng xấu đi) Các quy tắc dự đoán xây dựng để hỗ trợ định nơi điều trị chăm sóc bệnh nhân CAP Trong thang điểm PSI (Pneumonia Severity Index) thường ưu tiên sử dụng nhiều tính xác, tính an tồn hiệu việc đưa định lâm sàng khẳng định cách thực nghiệm Thang điểm CURB-65 phương pháp thay sử dụng hệ thống tính điểm phức tạp hơn, tính an tồn hiệu việc hướng dẫn địa điểm điều trị ban đầu chưa đánh giá thực nghiệm Đánh giá lâm sàng nên áp dụng cho tất bệnh nhân, kết hợp điểm quy tắc dự đoán thành phần định nhập viện nhập ICU yếu tố định tuyệt đối Việc phân loại bệnh nhân theo mức độ nặng phòng cấp cứu tóm tắt lưu đồ sau 6: Lưu đồ 1: Phân loại bệnh nhân phòng cấp cứu Nguồn https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-community-acquiredpneumonia-in-adults-in-the-outpatient-setting/abstract/2 Trong hồi cứu tập triệu người hưởng bảo hiểm y tế Medicare 64 tuổi nhập viện Hoa Kỳ viêm phổi, việc nhập ICU so với không ICU cho bệnh nhân viêm phổi mức độ trung bình có cải thiện tỉ lệ tử vong (14,8% vs 20,5%) khơng có khác biệt chi phí điều trị Những kết cho thấy lợi ích tiềm tàng sử dụng tiêu chí nhập ICU rộng rãi hơn, nhiên cần xác nhận thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) THÁCH THỨC MỚI VÀ LAN RỘNG CÁC TÁC NHÂN GÂY BỆNH CAP gây nhiều mầm bệnh Trong kết 30 nghiên cứu suốt thập kỷ cho thấy 50% không rõ tác nhân gây bệnh thức xét nghiệm cận lâm sàng chuyên sâu Tuy nhiên tác giả cho nguyên nhân gây bệnh phổ biến Streptococcus pneumoniae8, lựa chọn điều trị kháng sinh ban đầu trở nên phức tạp số ca có đề kháng kháng sinh Hiện với tiến sẵn có ngày tăng xét nghiệm phân tử làm gia tăng nhận dạng virus hô hấp người lớn Một nghiên cứu Hoa Kỳ virus nguyên nhân thường gặp viêm phổi người lớn nhập viện10 Tác nhân gây bệnh tùy thuộc liên quan nhiều đến vấn đề dịch tể học địa phương, thói quen chủng ngừa cúm phế cầu, tình trạng sử dụng kháng sinh, lứa tuổi, mức độ nặng bệnh … TÁC NHÂN “Vi khuẩn điển hình” S pneumoniae H influenzae M catarrhalis S aureus GNB "Vi khuẩn khơng điển hình" M pneumoniae C pneumoniae Legionella spp Viruses Viêm phổi hít Tác nhân khác PHẦN TRĂM 15-60 3-10 1-2 3-5 3-10 1-30 5-30 2-8 2-15 6-1030-60 (PCP, Q Fever, Fungi, etc.) Bảng 1: Tác nhân gây bệnh CAP Nguồn: Bartlett JG and Mundy LM N Engl J Med.1995;333:1618-1624 File TM, Jr Infect Dis 1996;5: S127-S135Clin Practice Một liệu từ bệnh viện hai quận Ohio cho thấy tỉ lệ mắc bệnh tác nhân gây CAP theo lứa tuổi11 Hình 2: Tỷ lệ nhập viện bệnh viêm phổi mắc phải cộng đồng S pneumoniae, Legionella spp, M pneumoniae C pneumoniae Nguồn: Marston, BJ, et al Arch Intern Med 1997; 157 (15): 1709-1718 Một tham khảo tác nhân nghiên cứu số nước Bắc Mỹ, Châu Âu liệt kê bảng sau12: Bảng 2: Tác nhân gây bệnh theo vùng, nơi nhập viện Nguồn : https://www.medscape.org/viewarticle/419165_3 Trẻ < tuổi Trẻ lớn Người lớn (> 50% nhập viện ) S pneumoniae Respiratory syncytial virus M Pneumoniae S pneumoniae S pneumoniae Group B streptococci, Moraxella catarrhalis, Người già >80 tuổi Giống người lớn Nhưng phải loại trừ viêm phổi hít H influenzae, M Pneumoniae L.pneumophila, Gram-negative bacilli, C pneumoniae, Nhiễm nhiều vi khuẩn Bảng 3: Tác nhân gây bệnh theo tuổi Theo Murray and Nadel’s Text book of Respiratory Medicine – 2016 – Sixth Edition Uống rượu Hút thuốc Viêm phổi hít S pneumoniae, (dịch hầu L họng) pneumophila, Klebsiella Influenza pneumoniae COPD Xơ nang phổi - FEV1 < 50%: H influenzae - < 10 tuổi : S aureus H Influenzae, P Aeruginosa - 10 – 18 tuổi: P aeruginosa 3.5% Burkholderia cepacian, Stenotrophomonas maltophilia, Achromobacter xylosoxidans, nontuberculous mycobacteria P aeruginosa - Dùng nhiều Corticoid tăng nguy nhiễm: Vi khuẩn Gram âm Aspergillus Bảng 4: Tác nhân gây bệnh theo thói quen bệnh đồng mắc Theo Murray and Nadel’s Text book of Respiratory Medicine – 2016 – Sixth Edition cần phải hỏi nguy nhiễm S pneumoniae kháng thuốc du lịch tới vùng có liên quan đến mầm bệnh cụ thể (ví dụ, bán đảo Ả Rập cho hội chứng hô hấp Trung Đông) Yếu tố nguy kháng thuốc S pneumoniae người lớn bao gồm: ● Tuổi> 65 tuổi ● Liệu pháp Beta-lactam, macrolide fluoroquinolone vòng ba đến sáu tháng qua ● Nghiện rượu ● Bệnh đồng mắc ● Suy giảm miễn dịch dùng liệu pháp ức chế miễn dịch ● Sống nơi đông đúc hay viện dưỡng lão, nhà trẻ Theo FDA, 2015, nguyên tắc chọn lựa kháng sinh điều trị CAP: Bảng 8: Nguyên tắc lựa chọn kháng sinh CAP Nguồn: Table has been compled from FDA prescribing information available on Drugs.com th Accessed August 2015 Một nghiên cứu đa quốc gia thực gần Việt Nam SOAR (Survey of Antibiotic Resistance ): Hình 6: Nghiên cứu SOAR toàn cầu Bảng 7: Nghiên cứu SOAR Việt Nam 2009 - 2011 Nguồn: Van PH et al Presented at ECCMID 2014, Barcelona, Spain P-1587 Hầu hết nghiên cứu thực bệnh nhân nhiễm S pneumoniae cho thấy mức kháng beta-lactam không gây thất bại điều trị dùng thuốc thích hợp tăng liều thích hợp theo nguyên lý dược động học, dược lực học (như amoxicillin, ceftriaxone, cefotaxime) Chính lý nên 2008 Viện chuẩn hóa lâm sàng xét nghiệm Hoa Kỳ (Clinical and Laboratory Standards Institute CLSI) điều chỉnh lại : Ngưỡng kháng thuốc Streptococcus pneumoniae không gây viêm màng não PNC từ 2mcg/l lên 8mcg/l Hình 7: Áp dụng pK/pD tối ưu hóa sử dụng Amoxiclav điều trị Phế cầu kháng thuốc Khác biệt với trường hợp macrolide, tăng liều không làm thay đổi nguy S pneumoniae kháng macrolide ATS/IDSA (2007) khuyến cáo: vùng S pneumoniae có tỷ lệ cao kháng với macrolides (>25%) với MIC cao (>160mg/L), không nên sử dụng nhóm macrolides để điều trị phế cầu nên thay thuốc kháng sinh khác cho tất bệnh nhân nhiễm khuẩn THẬN TRỌNG TRONG ĐIỀU TRỊ FLUOROQUINOLONE VÀ MACROLIDE Mặc dù fluoroquinolones thường sử dụng để điều trị CAP, việc sử dụng fluoroquinolone không khuyến khích điều trị ngoại trú bệnh nhân khơng có bịnh đồng phối hợp hay khơng sử dụng kháng sinh thời gian gần đây, trừ S pneumoniae biết có tỷ lệ kháng thuốc cao với biện pháp điều trị khác Có lo ngại việc sử dụng rộng rãi fluoroquinolones bệnh nhân ngoại trú thúc đẩy phát triển đề kháng fluoroquinolone tác nhân gây bệnh đường hô hấp (cũng tác nhân gây bệnh khác) dẫn đến tăng tỷ lệ viêm đại tràng Clostridium difficile22 Ngồi ra, khơng nên điều trị theo kinh nghiệm fluoroquinolones cho bệnh nhân có nguy bị bệnh lao M tuberculosis Việc sử dụng fluoroquinolone bệnh nhân bị bệnh lao liên quan đến chậm trễ chẩn đoán, tăng sức đề kháng kết cục xấu Mặc dù khuyến cáo fluoroquinolones, họ tiếp tục đưa ra, thường khơng thích hợp cho CAP 23 Macrolide Fluoroquinolones gây khoảng QT kéo dài, dẫn đến xoắn đỉnh Đối với bệnh nhân ngoại trú với thời gian kéo dài QT cho người coi có nguy cao kéo dài khoảng QT, chuyển sang dùng doxycycline khơng liên quan đến kéo dài khoảng QT Tuy nhiên, nên tránh doxycycline thời kỳ mang thai Cũng cần lưu ý doxycycline nghiên cứu so với macrolide fluoroquinolones điều trị CAP Các yếu tố nguy kéo dài QT bao gồm tuổi cao, hạ kali huyết, hạ kali máu, nhịp tim chậm đáng kể sử dụng thuốc khác làm kéo dài khoảng QT, bao gồm thuốc chống loạn nhịp loại I (dofetilide, amiodarone, sotalol) số azole (ví dụ voriconazole, posaconazole) CÁC HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ IDSA/ATS 2007: Bảng Bảng 8: Hướng dẫn điều trị IDSA/ATS 2007 Các hướng dẫn IDSA / ATS khuyến cáo không sử dụng đơn trị liệu macrolide nơi có tỷ lệ kháng thuốc macrolide S pneumoniae ≥ 25% Tuy nhiên, số nghiên cứu cho mức đề kháng thấp 25% có thất bại điều trị với đơn trị liệu macrolide16 Do nên tránh dùng đơn trị liệu macrolide đơn trị liệu mức độ phổ biến kháng thuốc macrolide (ở mức cao thấp) S pneumoniae ≥ 25% Cũng cần lưu ý số vùng giới, bao gồm Hoa Kỳ, tỷ lệ nhiễm S pneumoniae kháng macrolide khoảng 20% tỷ lệ chung kháng macrolide S pneumoniae (mức cao mức thấp) là> 40 % Khi có đề kháng vậy, khơng nên dùng macrolide đơn trị liệu điều trị theo kinh nghiệm Châu Âu nước thuộc vương quốc Anh Trong hướng dẫn Hiệp hội Lồng ngực Anh (British Thoracic Society) năm 2009, thuốc ưu tiên dùng cho điều trị ngoại trú CAP Amoxicillin (500 mg ba lần ngày) Doxycycline Clarithromycin lựa chọn thay người bị dị ứng penicillin (Bảng 9) Hướng dẫn NICE 2014 khuyến nghị tương tự17 Bảng 9: Hướng dẫn điều trị BTS 2009 update 2011 Lý amoxicillin liều có hiệu chống lại hầu hết chủng S pneumoniae với độ nhạy cảm với penicillin thấp Hầu hết loại kháng sinh macrolide S pneumoniae Châu Âu kháng trung gian qua trung gian erm Điều trị tác nhân không điển hình Cách tiếp cận Vương quốc Anh có ý nghĩa phương pháp tiếp cận Bắc Mỹ nhu cầu điều trị tác nhân gây bệnh khơng điển hình theo kinh nghiệm bệnh nhân ngoại trú Điều trị theo kinh nghiệm ban đầu cho M pneumoniae coi khơng cần thiết, tác nhân không xuất liên tục, dịch bệnh xuất 4-5 năm phần lớn ảnh hưởng đến người trẻ tuổi bệnh thường nhẹ tự khỏi Theo tác giả Bắc Mỹ giai đoạn lâm sàng nhiễm M pneumoniae C pneumoniae thường tự hạn chế, mầm bệnh gây CAP nghiêm trọng Với lập luận này, CAP mức độ nhẹ việc điều trị Mycoplasma làm giảm nhanh triệu chứng thời gian triệu chứng18 NGHIÊN CỨU CAP-START (Community-Acquired Pneumonia – Study on the initial Treatment with Antibiotics of lower Respiratory Tract infections) Nghiên cứu CAP-START 19 thử nghiệm ngẫu nhiên theo nhóm Netherland Các nhà nghiên cứu phân chia nhóm bệnh nhân nhập viện vào bệnh viện định thời gian định để nhận ba phác đồ vòng tháng: liệu pháp đơn beta-lactam, liệu pháp kết hợp beta-lactam-macrolide fluoroquinolone đơn trị liệu Do đó, mức độ ngẫu nhiên hóa chủ yếu xoay vòng kháng sinh theo quy trình bệnh viện Nghiên cứu thiết kế để khảo sát tỉ lệ tử vong CAP vòng 90 ngày Nhìn chung, khoảng 2200 bệnh nhân đưa vào nghiên cứu Các tác giả nhận thấy tỷ lệ tử vong 90 ngày tương tự ba nhóm; tỷ lệ tử vong 90 ngày khoảng 10% Beta-lactam vs beta-lactam phối hợp macrolide hay fluoroquinolone HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ THEO UPTODATE 2018 Các phác đồ điều trị theo kinh nghiệm bệnh nhân ngoại trú CAP dựa nghiên cứu hiệu kháng sinh, mức độ nghiêm trọng bệnh, có mặt bệnh kèm kèm tỷ lệ yếu tố nguy S pneumoniae kháng thuốc Điều quan trọng cần lưu ý việc điều trị CAP nên cho bệnh nhân chẩn đoán CAP Cần số lưu ý quan trọng fluoroquinolones macrolides, thảo luận Các liều dùng cho bệnh nhân có chức thận bình thường; nên giảm liều thuốc giảm đau bệnh nhân rối loạn chức thận Bệnh nhân khơng có bệnh kèm, khơng sử dụng kháng sinh gần Đối với bệnh nhân khơng có bệnh nặng sử dụng kháng sinh gần đây, lựa chọn kháng sinh cho điều trị ngoại trú CAP phụ thuộc vào tần suất kháng macrolide địa phương chủng S pneumoniae Tỷ lệ thấp (