Cập nhật chẩn đoán và điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em

Lê Thị Hồng Hanh và cs 2016: Nghiên cứu căn nguyên và tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn ở trẻ viêm phổi từ 1 tháng đến 15 tuổi ở Bệnh viện Nhi trung ương, Tạp chí y học thực hành.

CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM

PGS TS BS LÊ THỊ HỒNG HANH

Trung tâm Hô hấp – Bệnh viện Nhi Trung ương

Viêm phổi là bệnh thường gặp, tỷ lệ mắc, tử vong cao, đặc biệt là trẻ dưới 5 tuổi

Theo thống kê từ năm 2000 đến 2015 trên toàn cầu trẻ < 5 tuổi: • Tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi ở trẻ em giảm 30%

• Tỷ lệ tử vong giảm 51%, từ 1.8 triệu (2000) → 900.000 (2015)

• McAllister DA (2019) Global, regional, and national estimates of pneumonia morbidity

and mortality in children younger than 5 years between 2000 and 2015: a systematic analysis Lancet Glob Health 2019 Jan;7(1):47-57.

• UNICEF analysis based on the cause of death estimates from WHO and maternal (2016)

ĐẠI CƯƠNG

✔ Việt Nam: mỗi năm có trên 2,9 triệu trẻ em bị viêm phổi, nằm trong danh sách 15 nước có tỷ lệ viêm phổi cao nhất

✔ Năm 2015, số trẻ dưới 5 tuổi tử vong do nhiễm khuẩn hô

ĐẠI CƯƠNG

CĂN NGUYÊN

Vi

Khác

CĂN NGUYÊN

Popovsky EY, Florin TA Community-Acquired Pneumonia in Childhood Encyclopedia of Respiratory Medicine, 2nd Edition 2020;B978-0-08-102723-3.00013-5 doi:10.1016/B978-0-08-102723-3.00013-5

CĂN NGUYÊN

Popovsky EY, Florin TA Community-Acquired Pneumonia in Childhood Encyclopedia of Respiratory Medicine, 2nd Edition 2020;B978-0-08-102723-3.00013-5 doi:10.1016/B978-0-08-102723-3.00013-5

Lê Thị Hồng Hanh và cs (2016): Nghiên cứu căn nguyên và tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn ở trẻ viêm phổi từ 1 tháng đến 15 tuổi ở Bệnh viện Nhi trung

ương, Tạp chí y học thực hành

CĂN NGUYÊN

Nguyễn Thị Thanh Bình và cs (2020): Đặc điểm lâm sàng và tính kháng kháng sinh

của vi khuẩn gây viêm phổi tập trung ở trẻ em, Tạp chí y học Việt Nam

Kết quả định danh vi khuẩn dịch đường thở

VI KHUẨN KHÔNG ĐIỂN HÌNH

• VK không điển hình gây nên 10%-30% số ca viêm phổi cộng đồng Trong đó Mycoplasma là căn nguyên chính

• Mycoplasma thường gặp ở trẻ lớn

American Academy of Pediatrics Mycoplasma pneumoniae and other Mycoplasma species infections.

In: Kimberlin DW, Brady MT, Jackson MA, Long SS, eds Red Book: 2018 Report of the Committee on Infectious Diseases 31st ed Itasca, IL: American Academy of

Pediatrics; 2018:573–575

VI KHUẨN KHÔNG ĐIỂN HÌNH

• Hà Thị Thanh Vân, Nguyễn Thị Yến (2021), tại BV Nhi Trung ương, từ tháng 7/2020 đến tháng 8/2021, có 109 trẻ từ 1-15 tuổi mắc viêm

phổi có nhiễm M.pneumonia và Chlamydia Pneumonia Trong đó, phần lớn (102/109) trẻ là VP có nhiễm M.pneumonia

Hà Thị Thanh Vân, Nguyễn Thị Yến (2021), Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi nhiễm Chlamydia pneumonia và Mycoplasma pneumonia ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương Tạp chí Y học Việt Nam, tháng 9, số 1 (2021) ISN: 1859-1868

Chlamydia trachomatis

Phạm Thu Hiền, Vũ Thị Tâm (2019): Nghiên cứu về đặc điểm dịch tễ học viêm phổi không điển hình

nhiễm Chlamydia trachomatis ở trẻ dưới 6 tháng tuổi tại Bệnh Viện Nhi Trung Ương,Tạp chí phòng

chống bệnh sốt rét và các bệnh ký sinh trùng

CHẨN ĐOÁN

Theo WHO 2013: CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG

❖ Viêm phổi: trẻ ho, sốt kèm theo ít nhất 1 trong

các dấu hiệu sau đây: ▪ Thở nhanh

▪ Rút lõm lồng ngực nhẹ (phần dưới lồng ngực lõm vào ở thì hít vào)

▪ Khám phổi thấy bất thường: giảm thông khí, có tiếng rale ẩm, rale nổ, rale PQ

CHẨN ĐOÁN VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

❖Viêm phổi nặng

▪ Chẩn đoán viêm phổi nặng khi trẻ có dấu hiệu của viêm phổi kèm theo ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau:

- Dấu hiệu toàn thân nặng:

+ Bỏ bú hoặc không uống được

+ Rối loạn tri giác : lơ mơ hoặc hôn mê

PHÂN LOẠI VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG - WHO 2005

Chẩn đoán mức độ nặng của Viêm Phổi theo tiêu chuẩn của Hiệp hội truyền nhiễm nhi khoa Mỹ (2018)

20

.

21

Khi có 1 dấu hiệu chính trở lên:Hoặc khi có 2 trong các dấu hiệu:

Hỗ trợ thở máy không xâm nhập với áp lực dương

Thở nhanh theo tuổi

Suy hô hấp cần tăng Fi02 hoặc Vt để đạt đích

Thâm nhiễm nhiều thùy phổi

Bradley J.S (2011) The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age: Clinical practice guidelines by the pediatric infectious diseases society and the infectious diseases society of America Clinical Infectious Diseases, 53, 617–630.

Viêm phổi nặng:

Chẩn đoán xác định Viêm Phổi do M.pneumoniae

(Hiệp hội Nhi khoa Mỹ 2020)

22

Mycoplasma Pneumonia in Children and Adolescents

Catherine Krafft, Cynthia Christy

Pediatrics in Review Jan 2020, 41 (1) 12-19; DOI: 10.1542/pir.2018-0016

Chẩn đoán xác định viêm phổi do M.pneumoniae

Chẩn đoán xác định Viêm Phổi do M.pneumoniae

Viêm phổi do C.trachomatis

Trẻ 12 ngày tuổi, có quá trình sưng nề mi mắt tiến triển và chảy mủ - điển hình của viêm kết mạc do C Trachomatis

American Academy of Pediatrics Chlamydia trachomatis In: Red Book: 2018 Report of the Committee on Infectious Diseases, 31st ed, Kimberlin DW, Brady MT, Jackson MA, Long SS (Eds), American

Academy of Pediatrics, Itasca, IL 2018 p.276.

Hay bị bỏ sót, 1 - 6 tháng, thường 1-3 tháng, đẻ thường

Viêm kết mạc sơ sinh muộn

Viêm phổi do C.trachomatis

• Bệnh cảnh viêm phổi : Ho, khó thở ± suy hô hấp, ran ẩm, không sốt, không đáp ứng betalactam

• BC ái toan tăng trên 300 TB/mm3

• Xquang phổi: tổn thương phổi kẽ, đông đặc nhỏ • PCR, IgG, IgM C.Trachomatis

• Có thể phổi hợp căn nguyên khác

American Academy of Pediatrics Chlamydia trachomatis In: Red Book: 2018

Report of the Committee on Infectious Diseases, 31st ed, Kimberlin DW, Brady MT, Jackson MA, Long SS (Eds), American Academy of Pediatrics, Itasca, IL 2018 p.276.

• Trẻ thiếu oxy (Sp02 < 95% thở khí trời)

• Mất nước, hoặc không uống được, không bú được • Thở nhanh theo lứa tuổi

• Thở gắng sức

• Có dấu hiệu nhiễm độc (li bì, kích thích, nhợt nhạt, nhịp tim nhanh) • Có bệnh nền (bệnh tim phổi mạn tính, đẻ non, di căn)

• Có biến chứng (tràn dịch/ tràn mủ màng phổi) • Thất bại với điều trị ngoại trú (trong 24-72 giờ)

TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN

LỰA CHỌN KHÁNG SINH

WHO khuyến cáo:

-Trên thực tế rất khó phân biệt virus hay vi khuẩn hoặc có sự kết hợp giữa vi khuẩn và virus

-Cấy vi khuẩn âm tính cũng khó có thể loại trừ được viêm phổi do vi khuẩn

Harris M, Clark J, Coote N, Fletcher P, Harnden A, McKean M, Thomson A; British

Thoracic Society Standards of Care Committee British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children: update 2011

Thorax 2011 Oct;66 Suppl 2:ii1-23 doi: 10.1136/thoraxjnl-2011-200598 PMID: 21903691

ĐIỀU TRỊ

Lựa chọn kháng sinh gì ban đầu và thay thế?

KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ

KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ

William J Barson (2021): Community-acquired pneumonia in children: Out patient treatment www.uptodate.com 2021

KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ

Nhóm tuổiNghi ngờ vi khuẩnDị ứng với Penicillin hoặc nghi ngờ do VK

Lựa chọn thứ 2: Amoxicillin clavulanate:

Amoxicillin 90mg/kg/ngày chia 2 lần

- Dị ứng Penicilin không phải type 1:>5 tuổi Lựa chọn 1: Amoxicillin 90mg/kg/ngày chia

2 lần (tối đa 4g/ngày)

Lựa chọn thứ 2:

Amoxicillin clavulanate: Amoxicillin 90mg/kg/ngày chia 2 lần

Nghi ngờ VK không điển hình

Azithromycin 10mg/kg ngày đầu, 5mg/kg trong 4 ngày tiếp theo

Clarithromycin: 15mg/kg chia 2 lần Erythromycin: 40-50mg/kg chia 3 – 4 lần

William J Barson (2021): Community-acquired pneumonia in children: Out patient treatment www.uptodate.com 2021

KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ

 Nghiên cứu 501 trẻ viêm phổi do vi khuẩn điều trị bằng ampicillin/sulbactam tiêm tĩnh mạch

KẾT LUẬN

điều trị trẻ viêm phổi nhập viện Tuy nhiên thất bại điều trị gặp ở bệnh nhân có tràn dịch màng phổi

Tapısız A, et al Ampicillin/sulbactam for children hospitalized with community-acquired

pneumonia J Infect Chemother 2011 Aug;17(4):504-9

KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ

Pediatric pulmonology 48:52-58 (2013)

KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ

Pediatric pulmonology 48:52-58 (2013)

KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ

KS THEO KINH NGHIỆM ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ

▪ Ceftriaxon hoặc Cefotaxim

▪ Kết hợp Vancomycin khi nghĩ tới tụ cầu kháng methicillin

Thêm Azithromycin

Thuốc thay thế:

• Clarithromycin, Erythromycin, Doxycyclin cho trẻ > 7 tuổi

• Levofloxacin cho trẻ lớn hoặc không dung nạp Azithromycin

• Chưa được tiêm phòng đủ vaccin phòng HI và phế cầu

• Nơi có tỉ lệ kháng với phế cầu cao

• Ceftriaxon hoặc Cefotaxim

• Kết hợp Vancomycin khi nghĩ tới tụ Doxycyclin cho trẻ > 7 tuổi

• Levofloxacin cho trẻ lớn hoặc không dung nạp Azithromycin

William J Barson (2021) Up to date: Pneumonia in children: Inpatient treatment

ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI DO VI KHUẨN KHÔNG ĐIỂN HÌNH

– M.pneumoniae không có vách nên kháng tự nhiên với tất cả các kháng sinh tác động

lên sự tổng hợp vách TB như ß-lactam, Aminoglycosid, Glycopeptid

– Các thuốc muốn tác động lên M.pneumoniae phải tác động lên quá trình tổng hợp

protein ở ribosom và phiên mã ADN của vi khuẩn:nhóm macrolide, doxycyclin và quinolon

– Nhóm macrolide là lựa chọn điều trị đầu tay vì ít tác dụng phụ và không có chống chỉ

định ở TE

ĐIỀU TRỊ VP do Mycoplasma pneumonia

41

Azithromycin 10mg/kg trong 1 liều (tối đa 500 mg) vào ngày đầu tiên, và 5 mg/kg trong 1 liều (tối đa 250 mg) vào 4 ngày tiếp theo

Clarithromycin 15 mg/kg/ngày chia 2 lần (tối đa 1g) trong 10 ngày.Erythromycin 40 mg/kg/ngày chia 4 lần (tối đa 2g) trong 10 ngày

Các lựa chọn thay thế cho trẻ ≥ 8 tuổi, gồm

Doxycycline2-4 mg/kg/ngày chia 1-2 lần (tối đa 200 mg) trong 10 ngàyTetracycline20 -50 mg/kg/ngày chia 4lần (tối đa 2 g) trong 10 ngày

Shah SS (2019) Mycoplasma pneumoniae as a Cause of Community-Acquired Pneumonia in Children Clin Infect Dis 2019; 68:13.

M.pneumonia kháng macrolid

•Tình trạng Mycoplasma pneumonia kháng Macrolide được ghi nhận tại châu Á, Pháp, Ý, Israel, Mỹ,

•Tại Mỹ theo nghiên cứu từ năm 2010 đến 2019, tỉ lệ kháng dao động từ 3,5 đến 13,2% Tại Trung Quốc tỉ lệ này rất cao từ 80 – 90% Tại Hàn Quốc là 14%

Antimicrobial therapy of macrolide-resistant Mycoplasma pneumoniae pneumonia in children Expert Review of Anti-infective Therapy

THEO DÕI ĐIỀU TRỊ

Trong VP nặng do Mp, sau khi sử dụng liều đầu macrolid từ 48-72h, trẻ còn sốt hoặc tổn thương phổi trên XQ nặng lên → cân nhắc đổi Doxycyline, Quinolone

THEO DÕI ĐIỀU TRỊ

kháng sinh đầu tay

tới MP kháng macrolid → cân nhắc đổi Doxycylin, Quinolon

Kết luận

• Căn nguyên VP cộng đồng thay đổi theo tuổi • Chẩn đoán VP CĐ chủ yếu dựa vào lâm sàng

• Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm bao phủ căn nguyên gây bệnh thường gặp

• 2 nhóm kháng sinh hay dùng: Betalactam, Macrolid

Xin chân thành cám ơn!