ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ThS.Bs CKII Trương Quang Hoành MỤC TIÊU Nắm được các nguyên tắc và mục tiêu điều trị đái tháo đường. Nêu được các biện pháp không dùng thuốc Liệt kê được các nhóm thuốc điều trị. Nêu được chỉ định và các tác dụng phụ của các nhóm thuốc. Biết cách lựa chọn biện pháp và phối hợp thuốc cho từng thể bệnh. Biết cách tầm soát và hướng xử trí các biến chứng mạn tính do đái tháo đường. NỘI DUNG BÀI HỌC 1. ĐẠI CƯƠNG Đái tháo đường (ĐTĐ) là một nhóm bệnh lý chuyển hoá, đặc trưng bởi tăng đường huyết do sự khiếm khuyết tiết insulin vàhoặc sự suy giảm hoạt tính insulin. Chẩn đoán xác định ĐTĐ và các trạng thái tiền ĐTĐ dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán của ADA 1997 và WHO 1999 , cập nhật ADA 2010. Chẩn đoán thể bệnh (nguyên nhân) và các biến chứng; đánh giá cơ địa bệnh nhân và các yếu tố nguy cơ khác là cần thiết cho lựa chọn điều tri và tiên lượng.
ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ThS.Bs CKII Trương Quang Hoành MỤC TIÊU - Nắm nguyên tắc mục tiêu điều trị đái tháo đường - Nêu biện pháp không dùng thuốc - Liệt kê nhóm thuốc điều trị - Nêu định tác dụng phụ nhóm thuốc - Biết cách lựa chọn biện pháp phối hợp thuốc cho thể bệnh - Biết cách tầm soát hướng xử trí biến chứng mạn tính đái tháo đường NỘI DUNG BÀI HỌC ĐẠI CƯƠNG Đái tháo đường (ĐTĐ) nhóm bệnh lý chuyển hố, đặc trưng tăng đường huyết khiếm khuyết tiết insulin và/hoặc suy giảm hoạt tính insulin Chẩn đốn xác định ĐTĐ trạng thái tiền ĐTĐ dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán ADA - 1997 WHO -1999 , cập nhật ADA - 2010 Chẩn đoán thể bệnh (nguyên nhân) biến chứng; đánh giá địa bệnh nhân yếu tố nguy khác cần thiết cho lựa chọn điều tri tiên lượng Mục tiêu điều trị chung: - Kiểm soát đường huyết hiệu (mức đường huyết dao động 24 gần với trạng thái bình thường); loại bỏ triệu chứng liên quan đến tăng đường huyết - Kiểm soát yếu tố nguy bệnh lý kèm theo (béo phì, tăng huyết áp, rối loạn lipide máu,…) để làm giảm loại trừ khả xảy biến chứng vi mạch mạch máu lớn - Làm chậm tiến triển biến chứng xảy ra, giảm nguy tàn phế, tử vong - Tạo cho bệnh nhân đạt lối sống gần bình thường tốt CÁC BIỆN PHÁP CHUNG 2.1 Các số cần kiểm soát - Đường huyết mao mạch trước bữa ăn: 70-130 mg/dL - Đường huyết mao mạch sau ăn (1-2 kể từ lúc bắt đầu bữa ăn) < 180mg/dL - HbA1c < 7% gần mức bình thường tốt tránh nguy hạ đường huyết Mục tiêu nên cá thể hóa cho bệnh nhân Nên định lượng A 1c tháng chưa đạt mục tiêu, thay đổi điều trị tình trạng lâm sàng; hay lần/năm đường huyết kiểm soát tốt Cần lưu ý sử dụng phương pháp định lượng tin cậy tình trạng giảm giả (xuất huyết, tán huyết, truyền máu, bệnh huyết sắc tố) - Huyết áp nên kiểm soát đạt HA tâm thu < 140mmHg Ưu tiên dùng nhóm ức chế men chuyển (ACE-i) nhóm ức chế thụ thể angiotensin (ARB) Nếu chưa đạt huyết áp mục tiêu, nên phối hợp lợi tiểu thiazide (nếu GFR >30ml/ph/1,73m2) lợi tiểu quai (nếu GFR < 30ml/ph/1,73m2) Mục tiêu HA tâm thu < 130mmHg nên đạt BN trẻ; có microalbumin niệu; có hay nhiều yếu tố nguy bệnh tim mạch xơ vữa mạch máu - Lipid máu: Cholesterol TP < 150mg/dL, LDL-c < 100mg/dL, HDL-c > 40mg/dL nam > 50mg/dL nữ - Thể trọng: + Đối với bệnh nhân ĐTĐ type khơng béo phì type 1: không cần trọng vào giảm cân, tập thể dục biện pháp quan trọng điều trị + Đối với bệnh nhân type có béo phì: Cần khuyến cáo bệnh nhân nỗ lực giảm cân mục tiêu quan trọng, thường khó thực Có thể sử dụng thuốc điều trị (Sibutramine, Orlistat) phẫu thuật giảm béo Theo hướng dẫn quản lý điều trị bệnh nhân ĐTĐ type Bộ Y Tế Việt Nam, số mục tiêu trình bày bảng Bảng 1: Các số mục tiêu điều trị ĐTĐ type 2cho BN Việt Nam Chỉ số Trị dinh Tốt Chấp nhận Kém - Lúc đói 4,4 – 6,1 6,2 – 7,0 > 7,0 - Sau ăn 4,4 – 7,8 7,8 -10,0 > 10,0 ≤ 6,5 6,5 - 7,5 > 7,5 Huyết áp (mmHg) ≤ 130/80 130/80 - 140/90 > 140/90 BMI (kg/m2) 18,5 - 23 18,5 - 23 ≥ 23 Cholesterol TP (mmol/L) < 4,5 4,5 - 5,3 ≥ 5,3 HDL-c (mmol/L) > 1,1 ≥ 0,9 < 0,9 1,5 1,5 - 2,2 > 2,2 2,5 2,5 - 3,4 ≥ 3,4 Glucose máu (mmol/l) HbA1c (%) Triglycerid (mmol/L) LDL-c (mmol/L) dưỡng (Medical nutrition therapy) 2.2 liệu - Chế độ ăn uống cân dinh dưỡng yếu tố điều trị Trị liệu dinh dưỡng với chế độ ăn kiêng cân bằng, thích hợp nhằm trì cân nặng lý tưởng khuyến cáo áp dụng cho bệnh nhân, tốt cung cấp chuyên gia dinh dưỡng - Trị liệu dinh dưỡng tiết kiệm chi phí cải thiện hiệu tổng thể - Ở bệnh nhân thừa cân, chế độ hạn chế calo mức 1000-1500 kcal/ngày (nữ) 1200-1800 kcal/ngày (nam), tùy hoạt động thể lực cân nặng ban đầu - Phân bố thành phần dinh dưỡng gồm 45-65% carbohydrate, 10-30% protein, chất béo < 30% (trong chất béo bão hòa < 7%, cholesterol < 300mg/ngày) Ở bệnh nhân có LDL-c > 100mg/dL, nên tiêu thụ chất béo < 25% lượng cholesterol < 200mg/ngày - Để giảm cân, chế độ ăn nên có carbohydrate, chất béo, giới hạn calorie Với bệnh nhân áp dụng chế độ ăn này, nên theo dõi lipid máu, chức thận điều chỉnh có hạ đường huyết - Ở bệnh nhân có bệnh thận tiến triển, cần hạn chế protein < 0,8g/kg/ngày Khi có bệnh thận mạn nặng, cần hạn chế thức ăn có kali phospho 2.3 Các chất tạo vị - Có thể sử dụng chất tạo nhân tạo (artificial sweetener) để hổ trợ chế độ ăn kiêng đường Aspartame chất tạo mạnh 180 lần sucrose, không ổn định với nhiệt nên dùng nấu ăn Saccharin, sucralose, acesulfame-K rebiana sử dụng nấu ăn Cyclamate natri bị cấm sử dụng Mỹ số nước - Fructose chất đường tự nhiên, có tỷ lệ cao mật ong, trái cây, bắp,… thường sử dụng nhiều công nghiệp chế biến thực phẩm dạng tinh chế HFCS Fructose gây tăng nhẹ đường huyết, khơng cần insulin cho chuyển hóa Tuy nhiên, khơng sử dụng lượng nhiều gây tăng cholesterol TP, LDL-c triglyceride chuyển hoá gan - Các polyols polyalcohol sorbitol, xylitol, mannitol, lactitol, isomalt, maltitol,,.thường sử dụng chất làm thực phẩm chế biến dán nhãn "sugar free" Các chất hấp thu qua ruột nên gây tăng đường huyết Tuy nhiên, bệnh nhân dùng với số lượng lớn, đường huyết tăng cao bị chướng bụng tiêu chảy 2.4 Các khuyến cáo khác: - Uống rượu: nên tiêu thụ hạn chế lượng rượu vừa phải cần phải đặc biệt cẩn thận để ngăn ngừa hạ đường huyết - Tự lập kế hoạch bữa ăn, tối ưu hóa lựa chọn thực phẩm để đáp ứng tốt tiết chế dinh dưỡng - Tham khảo chế độ ăn uống đủ cho nhu cầu tất vi chất dinh dưỡng Không khuyến cáo bổ sung thường xuyên chất chống oxy hóa vitamin E, C carotene, thiếu chứng hiệu an toàn lâu dài 2.5 Vận động - Cần thiết cho tất bệnh nhân đái tháo đường - Hoạt động thể chất thay đổi hành vi thành phần quan trọng chương trình giảm cân hữu ích việc trì giảm cân - Vận động giúp cải thiện đề kháng insulin, giảm đường huyết nhiều lợi ích tâm lý, tim mạch chuyển hóa - Chế độ tập luyện cần hướng dẫn thích hợp tùy bệnh nhân 2.6 Thay đổi lối sống cho người có nguy ĐTĐ type - Khuyến cáo giảm cân cho tất cá nhân thừa cân béo phì có nguy ĐTĐ Giảm cân vừa phải (7% trọng lượng thể) - Hoạt động thể chất thường xuyên (150 phút /tuần) - Chế độ ăn uống giảm calories giảm chất béo - Ăn nhiều loại thực phẩm ngũ cốc chất xơ (hơn14 g chất xơ /1000 kcal) - Hạn chế dùng thức ăn/uống có đường 2.7 Hướng dẫn bệnh nhân - Tự theo dõi đường huyết (SMBG) khuyến cáo cho tất bệnh nhân ĐTĐ điều trị nhằm cung cấp thông tin để kiểm soát đường huyết tối ưu Tiến hành 3-4 lần/ngày bệnh nhân sử dụng chế độ insulin nhiều lần ngày sử dụng bơm insulin (CSII) bệnh nhân sử dụng thuốc uống Nên thử thời điểm trước ăn, sau ăn 1-2giờ, trước ngủ nghi ngờ hạ đường huyết - Tuân thủ điều trị tái khám theo dõi (ĐH, HbA1c, lipide máu, thận, mắt, bàn chân, thần kinh,…) Xem xét chích ngừa cúm, viêm phổi, viêm gan B - Cách tự chăm sóc bàn chân - Cách sử dụng insilin có định - Các tình trạng cần nhập viện: có biến chứng cấp tăng đường huyết, hạ đường huyết, ĐTĐ type ĐTĐ thai kỳ chẩn đoán, ĐTĐ type có đường huyết tăng cao kèm rối loạn tâm thần thực thể khác, tổn thương bàn chân,… CÁC NHÓM THUỐC ĐIỀU TRỊ Ngoại trừ chế phẩm insulin, nhóm đồng vận receptor GLP-1, Pramlintide dạng thuốc tiêm, tất thuốc hạ đường huyết lại sử dụng đường uống Ngồi insulin, thuốc hạ đường huyết có bốn chế tác dụng chính: i) kích thích tăng tiết insulin tế bào beta tụy ii) gia tăng nhạy cảm insulin quan đích iii) giảm hấp thu glucose từ dày- ruột iv) ức chế tái hấp thu glucose từ thận 3.1 Insulin 3.1.1 Cơ chế tác dụng: - Trên chuyển hóa glucid protid: • tăng vận chuyển glucose vào tế bào dự trữ thành glycogen • tăng sử dụng glucose mô mỡ • ức chế phân hủy glycogen gan tân tạo glucose • ức chế phân hủy protein tân tạo đường từ acid amin - Trên chuyển hóa lipid: kích thích tổng hợp ngăn thối hóa triglyceride 3.1.2 Các chế phẩm (bảng 2) Bảng 2: Các chế phẩm insulin DẠNG TÁC DỤNG Khởi phát Đỉnh Kéo dài (giờ) (giờ) (giờ) Tác dụng ngắn, dạng tiêm Lispro (Humalog)