Vai trò của liệu pháp phối hợp sglt2i và dpp4i trong điều trị bệnh nhân đái tháo đường típ 2

Sự phát triển của các khuyến cáo trong điều trị ĐTĐ typ 2• Tại sao?... Treatment patterns and satisfaction in patients with type 2 diabetes newlyinitiating oral monotherapy with antidiab

Vai trò của liệu pháp phối hợp SGLT2i và DPP4i

Ts.Bs Nguyễn Thu Hiền Trưởng khoa Điều trị Ban ngày- Bệnh viện Nội tiết TW

Hà nội, 22.4.2023

Sự phát triển của các

khuyến cáo trong

điều trị ĐTĐ typ 2 • Tại sao?

Thực trạng quản

lý đái tháo đường

• Một số giải pháp

nhằm nâng cao hiệu quả điều trị

Phối hợp SGLT2i + DPP4i

• Một mũi tên trúng

nhiều đích NỘI DUNG

KẾT LUẬN

Putting the Person with Diabetes at the Centre of Care

Davies MJ, Aroda VR, Collins BS, Gabbay RA, Green J, Maruthur NM, Rosas SE, Del Prato S, Mathieu C, Mingrone G, Rossing P, TankovaT, Tsapas A, Buse JB

Diabetes Care 2022; https://doi.org/10.2337/dci22-0034 Diabetologia2022;https://doi.org/10.1007/s00125-022-05787-2.

Goals of Diabetes Care

Prevent complications Optimise quality of life

Mục tiêu & Chiến lược điều trị ĐTĐ đã thay đổi:

từ chỉ chú trọng KSĐH → giảm biến cố TM-Thận & KSĐH

→ KS đồng bộ YTNC để ngăn ngừa biến chứng, nâng cao CLCS

ADA/EASD T9.2022

Drugs (2021) 81:1373–1379 Diabetologia 2022; https://doi.org/10.1007/s00125-022-05787-2. Diabetes Care 2022; https://doi.org/10.2337/dci22-0034

Cần kiểm soát glucose tích cực, sớm

Đái tháo đường type 2

BC mạch máu nhỏ và lớn:

mối quan hệ 2 chiều

Rachel E Climie Hypertension Macrovasculature and Microvasculature at the Crossroads Between

Type 2 Diabetes Mellitus and Hypertension, Volume: 73, Issue: 6, Pages: 1138-1149, DOI:

(10.1161/HYPERTENSIONAHA.118.11769)

1 Piya, M K., Tahrani, A A., & Barnett, A H (2010) Emerging treatment options for type 2 diabetes

British Journal of Clinical Pharmacology, 70(5), 631–644.

doi:10.1111/j.1365-2125.2010.03711.x

2 BMJ Open Diab Res Care 2020;8:e001549 doi:10.1136/bmjdrc-2020-001549

3 The Emerging Risk Factors Collaboration (2010) Lancet; 375: 2215–22

Thường không duy trì được MT KSĐH

với đơn trị liệu theo thời gian

Thất bại với đơn trị liệu:

50% sau 6 tháng

UK Prospective Diabetes Study 34: median HbA1c over time by assigned treatment

Recommended treatment target <7.0%†

Conventional* (n=411) Glibenclamide (n=277) Insulin (n=409) Metformin (n=342)

7.5

8.5

6.5

Treatment intensification is therefore necessary in T2D

*Change in diet, then treatment with sulphonylureas, insulin and/or metformin if FPG >15 mmol/l;

†ADA clinical practice recommendation; target may be personalised

ADA, American Diabetes Association; FPG, fasting plasma glucose; HbA1c, glycated

haemoglobin; T2D, type 2 diabetes

UKPDS Group Lancet 1998:352:854 Malaysia Clinical Practice Guidelines for Management of

T2DM 2021 (6thEditon), Ramlo-Halsted BA et al Prim Care 1999;26:771–789 Kahn SE J Clin

Endocrinol Metab 2001;86:4047–4058 Tajima A, Tobe K, Eiki J, et al Treatment patterns and satisfaction in patients with type 2 diabetes newlyinitiating oral monotherapy with antidiabetic drugs in Japan: results from the prospective Real-world

Observational Study on Patient Outcomes in Diabetes (RESPOND) BMJ Open Diab Res Care2022;10:e003032

The legacy effect in diabetes: are there long-term benefits?

Diabetologia (2021) 64:2131–2137

Phối hợp thuốc trong điều trị: KSĐH tốt hơn

In 15 RCTs (N = 6693), mean baseline glycosylated haemoglobin (A1c) was 7.2 – 9.9% and mean

diabetes duration was 1.6–4.1 years

Change from Baseline in FPG

Lợi ích của phối hợp thuốc sớm trong KSĐH

Early use of combination therapy to manage hyperglycaemia may be considered in young people with type 2 diabetes: VERIFY findings suggest superior and more durable glycaemic control with combination vs metformin monotherapy

Primary treatment failure (HbA1c ≥ 7%) among people with

young- and late-onset type 2 diabetes

Diabetes Obes Metab 2021;23(1):245-251

Patients: T2D patients with Aged 18 –70 years, body mass index of

6.5–7.5%; no prior diabetes treatment or maximum of 4 weeks of

metformin )

Hậu quả của trì hoãn trong điều trị tích cực:

*Following adjustments for various confounding factors, p<0.01 for all HR

; CV, cardiovascular; HF, heart failure; MI, myocardial infarction; T2DM, type 2 diabetes mellitus HbA1c, glycated haemoglobin; HF, heart failure; MI, myocardial infarction

Paul SK et al Cardiovasc Diabetol 2015;14:100

UK retrospective cohort study of 105,477 newly diagnosed T2DM Treatment Intensification was defined as adding a second anti-hyperglycemic agent

HR 1.67 (CI: 1.39, 2.01) P<0.01

Stroke 51%

HR 1.51 (CI: 1.25,1.83) P<0.01

HF 64%

HR 1.64 (CI: 1.40, 1.91) P<0.01

CV event 62%

HR 1.62 (CI: 1.46,1.80) P<0.01

Càng trì hoãn điều trị tích cực: Càng tăng chi phí điều trị

JOURNAL OF MEDICAL ECONOMICS2020, VOL 23, NO 1, 98-105

https://doi.org/10.1080/13696998.2019.1645018

Sự thay đổi khuyến cáo điều trị:

khởi trị phối hợp thuốc sớm thậm chí ở BN mới được chẩn đoán

1 Garber AJ, et al 2020 Jan;26(1):107-139 ; 2 Ivers NM et al Can Pham Physician 2019;65(1):14-24; 3 Diabetes

Care 2020;43(Suppl 1):S98–S110; 4 Davies MJ et al 2018 Dec;41(12):2669-2701

Diabetes Therapyvolume 11, pages2465–2476 (2020)

Diabetes Care 2023;46(Supplement_1):S140–S157

Chỉ kiểm soát tích cực ĐH liệu đã đủ?

KSĐH tích cực: lợi ích trên hạn chế biến chứng tim mạch - thận

Giugliano et al Cardiovasc Diabetol (2021) 20:36

Nguy cơ tim mạch- thận tồn dư giảm hơn khi sử dụng

thuốc ĐTĐ thế hệ mới

Giugliano et al Cardiovasc Diabetol (2021) 20:36

Các rối loạn CaReMe: thường tồn tại đồng thời, rút ngắn thời

gian dẫn đến MACE, HF, ACM ở BN ĐTĐ

1.American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes–2021 Diabetes Care 2021;44(suppl 1):S1-S232 2 Murphy

D, McCulloch CE, Lin F, et al Trends in prevalence of chronic kidney disease in the United States Ann Intern Med

2016;165(7):473-481 3 Lovre D, Shah S, Sihota A, Fonseca VA Managing diabetes and cardiovascular risk in chronic kidney disease

patients Endocrinol Metab Clin North Am 2018;47(1):237-257 4 Ahmed A, Campbell RC Epidemiology of chronic kidney disease in

heart failure Heart Fail Clin 2008;4(4):387-399 5 Low Wang CC, Hess CN, Hiatt WR, et al Atherosclerotic cardiovascular disease and

heart failure in type 2 diabetes – mechanisms, management, and clinical considerations Circulation

2016;133(24):2459-2502 6 Burrows NR, Li Y, Gregg EW, Geiss LS Declining rates of hospitalization for selected cardiovascular disease conditions

among adults aged≥35 years with diagnosed diabetes, U.S., 1998–2014 Diabetes Care 2018;41:293-302 7 Packer M Heart failure:

the most important, preventable, and treatable cardiovascular complication of type 2 diabetes Diabetes Care 2018;41(1):11-13

Cherney, D et al (2019) American Journal of Nephrology, 1 –9 doi:10.1159/000504558

ADA/EASD 2022: Weight Reduction as a Targeted Intervention

• Weight reduction has mostly

been seen as a strategy to

improve HbA 1c and reduce

the risk for weight-related

complications

• Weight loss may exert

benefits that extend beyond

glycemic management to

improve risk factors for

cardiometabolic disease and

quality of life

Cell Metabolism 2016 Elsevier http://dx.doi.org/10.1016/j.cmet.2016.02.005

Diabetes Care 2022;45(11):2753 –2786

Song hành 2 mục tiêu điều trị

➢ Giảm nguy cơ biến chứng tim mạch – thận

➢ Đạt và duy trì mục tiêu đường huyết và quản lý cân nặng

ADA

2023

Diabetes Care 2023;46(Suppl 1):S140–S157

Sự phát triển của các

khuyến cáo trong

điều trị ĐTĐ typ 2 • Tại sao?

Thực trạng quản

lý đái tháo đường

• Một số giải pháp

nhằm nâng cao hiệu quả điều trị NỘI DUNG

Giữa lý thuyết và thực tế: còn một khoảng cách

Diabetes Care 2017;40:1425–1432 | https://doi.org/10.2337/dc16-1974

Rào cản trong điều trị ở BN ĐTĐ týp 2

Diabetes & Vascular Disease Research 2017, Vol 14(3) 172–183

Combination Therapy

Increasing evidence and rationale:

(1) Increased durability of glycaemic effect, potential to address

therapeutic inertia (2) Simultaneous targeting of multiple pathophysiologic processes

characterised by type 2 diabetes (3) Potential impact on medication burden, adherence, and

treatment persistence (4) Complementary clinical benefits (glycaemia, weight,

cardiovascular risk profile)

Davies MJ, Aroda VR, Collins BS, Gabbay RA, Green J, Maruthur NM, Rosas SE, Del Prato S, Mathieu C, Mingrone G, Rossing P, TankovaT, Tsapas A, Buse JB

Diabetes Care 2022; https://doi.org/10.2337/dci22-0034 Diabetologia 2022;https://doi.org/10.1007/s00125-022-05787-2.

Làm thế nào để cải thiện tuân thủ cho BN ĐTĐ?

Polonsky WH et al Patient Prefer Adherence 2016; 10: 1299-1307

More Comorbidities

More medications

Poorer adherence

FIXED-DOSE COMBINATIONS

Improve Adherence

Viên phối hợp cố định:

Yếu tố quan trọng giúp cải thiện tuân thủ cho BN ĐTĐ

* Patients initiating index oral diabetes medication therapy with sulfonylurea, metformin, or metformin plus sulfonylurea

HbA1c, glycosylated haemoglobin

Rozenfeld Y et al Am J Manag Care 2008;14:71

Mỗi 10% cải thiện tuân thủ liệu pháp KSĐH giúp giảm 0,1% HbA1c

Lựa chọn thuốc: yếu tố làm tăng tính tuân thủ trong điều trị

Tajima A, Tobe K, Eiki J, et al Treatment patterns and satisfaction in patients with type 2 diabetes newly initiating oral monotherapy with antidiabetic drugs in Japan: results from the prospective Real-world Observational Study on Patient

Outcomes in Diabetes (RESPOND) BMJ Open Diab Res Care 2022;10:e003032 doi:10.1136/ bmjdrc-2022-003032

Đồng thuận ADA và EASD 2022: Hướng dẫn cách tiếp cận để nâng cao hiệu quả điều trị - lấy BN làm trung tâm

Diabetes Care 2022;45(11):2753–2786 | https://doi.org/10.2337/dci22-0034

Phối hợp SGLT2i + DPP4i

• Một mũi tên trúng

nhiều đích NỘI DUNG

Tương tác dược lực học của thuốc

Diabetes Care 2018;41(8):1543-1556 doi:10.2337/dc18-0588

Phối hợp SGLT2i + DPP4i: Từ cơ sở lý luận

Diabetes Therapyvolume 13, pages1097–1114 (2022)

Why use both?

+

Ease of use Tolerability

CV and renal safety

Can be used even in

renal impairment

High efficacy Weight loss ASCVD, HF and CKD

benefits

… đến hiệu quả trên lâm sàng

Phối hợp SGLT-2i và DPP4i Tăng TL đạt MT KSĐH và KS cân nặng tốt hơn

Cân nặng Tăng tỉ lệ BN đạt mục tiêu điều trị

SCIENTIFIC REPORTS | (2018) 8:4466 | DOI:10.1038/s41598-018-22658-2

- 2 kg

~ 2 lần

Cải thiện HA & bilan lipid

Diabetes Care 2015;38(3):384-393 doi:10.2337/dc14-2364

ADA

2023

Diabetes Care 2023;46(Suppl 1):S140–S157

FDC SGLT-2i/DPP-4i (Empagliflozin/Linagliptin) giúp đạt mục tiêu điều trị trong quản lý BN ĐTĐ như thế nào?

(1/2)

SGLT-2i

DPP-4i DPP-4i

SGLT-2i

EMPA 10 mg/

LINA 5 mg (n=135)

EMPA 25 mg (n=140)

EMPA 10 mg (n=137)

LINA 5 mg (n=128)

DeFronzo RA et al Diabetes Care 2015;38:384

Phối hợp empagliflozin và linagliptin

Mean baseline HbA1c, %

Bệnh nhân có HbA1c ban đầu ≥ 8.5%

Viên phối hợp empagliflozin/linagliptin

EMPA 25 mg/

LINA 5 mg (n=123)

EMPA10 mg/

LINA 5 mg (n=128)

EMPA25 mg (n=132) EMPA 10 mg (n=125) LINA 5 mg (n=119)

OR: 4.5(KTC 95%: 2.5, 8.2)p<0.001

OR: 2.8(KTC 95%: 1.6, 5.0)p<0.001

OR: 3.5(KTC 95%: 1.9, 6.4)p<0.001

Viên phối hợp empagliflozin/linagliptin

ANCOVA trong bộ phân tích trọn (LOCF)KTC, khoảng tin cậy; EMPA, empagliflozin; LINA, linagliptin; LOCF, last observation carried forward - giá trị quan sát cuối; SE, standard error - sai số chuẩn

DeFronzo RA et al Diabetes Care 2015;38:384

-2.3 kg (KTC 95%: -3.2, -1.4) p<0.001 -0.1 kg (KTC 95%: -0.9, 0.8) p=0.876

-1.9 kg (KTC 95%: -2.8, -1.1) p<0.001

Cân nặng ban đầu trung bình (kg)

38

Tính an toàn: Nhiễm khuẩn sinh dục

Diabetes Therapy volume 13, pages1097 –1114 (2022)

GTI: genitourinary tract infections

ADA

2023

Diabetes Care 2023;46(Suppl 1):S140–S157

FDC SGLT-2i/DPP-4i (Empagliflozin/Linagliptin) giúp đạt mục tiêu điều trị trong quản lý BN ĐTĐ như thế nào?

(2/2)

SGLT-2i

SGLT-2i

SGLT-2i

Empagliflozin và Linagliptin

ở BN ĐTĐ típ 2 có nguy cơ cao biến cố tim mạch

JAMA 2019;321(1):69-79

Empagliflozin: lợi ích tim mạch

Linagliptin: an toàn tim mạch

14%

RRRR

38%

RRRR

Empagliflozin và Linagliptin trên kết cục nhập viện do suy tim ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2

43

Circulation 2018;139:00–00

Empagliflozin: làm giảm nhập viện do suy tim

Linagliptin: an toàn trên kết cục nhập viện do suy tim

35%

RRRR

Empagliflozin:

44

(A) normoalbuminuria,(B) microalbuminuria(C) macroalbuminuria at baseline

39%

RRR

Empagliflozin & albumin niệu

CARMELINA khẳng định tính an toàn dài hạn trên thận của

linagliptin ở cả BN có nguy cơ cao tiến triển bệnh thận

Linagliptin event rate 4.89/100 PY Placebo event rate 4.66/100 PY

Treated set, Kaplan-Meier estimate Hazard ratio and 95% CI based on Cox regression model with terms for treatment group (p=0.6164) and region (p<0.0001)

*Two-sided; eGFR, estimated glomerular filtration rate; ESKD, end-stage kidney disease Rosenstock J et al JAMA 2019;321(1):69-79

Time to death due to kidney disease, progression to ESKD or sustained eGFR decrease of ≥40%

CARMELINA: linagliptin cũng giúp giảm đáng kể tiến triển albumin niệu

Linagliptin event rate 21.36/100 PY Placebo event rate 2.4.54/100 PY

Treated set, Kaplan-Meier estimate Hazard ratio and 95% CI based on Cox regression model with terms for treatment group (p=0.0034) and region (p<0.0001)

*change from normo- to micro- or macroalbuminuria, or from micro- to macroalbuminuria; †two-sided

Rosenstock J et al JAMA 2019;321(1):69-7

Time to first occurrence of albuminuria progression*

KẾT LUẬN

1 Phối hợp thuốc: giúp BN sớm đạt MT KSĐH, ↓ biến chứng.

2 Phối hợp SGLT2i và DPP4i: thường gặp, an toàn, tác động đến

nhiều khía cạnh chuyển hóa giúp BN đạt được mục tiêu điều trị và phù hợp với chiến lược điều trị hiện đại.

Cụ thể phối hợp Empagliflozin/linagliptin giúp:

✓ KSĐH tốt hơn (↓1.8% HbA1c), không tăng nguy cơ HĐH.

✓ Giảm cân ( ↓3 kg ) và các YTNC TM-thận khác ( HA, lipid, ).

✓ Có bằng chứng rõ ràng về lợi ích CaReMe cũng như tính an toàn trên TM- thận ở những BN ĐTĐ típ 2 có nguy cơ cao

Xin trân trọng cảm ơn

sự chú ý lắng nghe của