NHÓM SULPHONYLUREAS SU Cơ chế: kích thích tế bào beta tụy tiết Insulin Chỉ định: chỉ dùng cho bệnh nhân đái tháo đường típ 2 Chống chỉ định: dị ứng thuốc, suy gan, suy thận, phụ nữ
Trang 1ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
BS CKI Trần Thị Thùy Dung
Trang 2I MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ
Đường huyết đói (trước ăn) (mg/dl) 70 – 130 < 110 ≤ 108 Đường huyết sau ăn (mg/dl) < 180 < 140 ≤ 135
ADA: Ameican Diabetes Association
AACE: Ameican Association of Clinical Endocrinologists
EASD: European Association for the Study of Diabetes
Trang 3ADA nhấn mạnh việc cá nhân hóa trong điều trị tùy thuộc vào tình trạng của người bệnh, tuổi và tình trạng hạ ĐH
Trang 4II.CHẾ ĐỘ DINH DƯỠNG
1 Nhu cầu năng lượng:
- Tính cân nặng bình thường dựa theo công thức:
Cân nặng bình thường = 22 x (chiều cao)²
- Tính nhu cầu năng lượng hàng ngày dựa trên nhu cầu năng lượng tiêu chuẩn cho mỗi kg cân nặng tùy theo mức lao động
Lao động nhẹ: (nhân viên văn phòng, thợ may) 25 - 30 kcal/kg Lao động vừa: (thợ mộc, nội trợ, chăm sóc trẻ nhỏ, ) 30 – 35 kcal/kg -Lao động nặng: (nông dân, CN xây dựng, vận đông viên ) 35 – 40 kcal/kg
2 Thành phần: 1g Glucid: 4 kcal, 1g Protid: 4 kcal, 1g Lipid: 9 kcal)
Trang 53 Phân bố bữa ăn:
- Có thể dùng chế độ 3 bữa: 1/3 sáng, 1/3 trưa, 1/3 chiều hay chia nhiều bữa trong ngày tùy thuộc vào thói quen, sở thích, nghề nghiệp, tuổi, cân nặng của bệnh nhân
- Việc phân bố thức ăn dù nhiều hay ít bữa vẫn nằm trong tổng số năng lượng
đã tính toán
4 Khái quát :
- Hạn chế đường hấp thu chậm (thực phẩm có chứa tinh bột như cơm gạo,
bún, bánh mì, khoai , hủ tiếu , phở, cháo, ): ăn lượng vừa phải, lực chọn các loại ngũ cốc chưa chà xát nhiều, có chứa thêm chất xơ làm chậm hấp thu.
- Tránh đường hấp thu nhanh (nước ngọt, sữa đặc có đường, chè ngọt, mứt, )
- Ăn nhiều rau
- Chọn thực phẩm cung cấp chất đạm ít acid béo no: thịt nạc, cá, đạm thực
vật,
II.CHẾ ĐỘ DINH DƯỠNG
Trang 6III VẬN ĐỘNG THỂ LỰC:
Nên duy trì chế độ vận động thể lực đều đặn mỗi ngày vớinhững môn thể dục tăng sự dẻo dai, tăng sức mạnh cơbắp như:
Trang 7↓ Đường huyết
Ruột
α-glucosidase glucosidase inhibitors
Mô cơ và mỡ Gan
Sulfonylureas Meglitinides DPP-glucosidase 4 inhibitor
RL chức năng tb β
Giảm hấp thu glucose
Giảm hấp thu glucose
Thiazolidinediones
IV THUỐC VIÊN UỐNG HẠ ĐƯỜNG HUYẾT
Trang 8NHÓM SULPHONYLUREAS (SU)
Cơ chế: kích thích tế bào beta tụy tiết Insulin
Chỉ định: chỉ dùng cho bệnh nhân đái tháo đường típ 2
Chống chỉ định: dị ứng thuốc, suy gan, suy thận, phụ
nữ mang thai, cho con bú, đái tháo đường típ 1, mất bù chuyển hóa cấp
Tác dụng phụ:
- Hạ đường huyết do thuốc: thường gặp
- Tăng cân
- Các tác dụng phụ hiếm gặp khác: dị ứng thuốc, giảm
bạch cầu, giảm tiếu cầu, vàng da tắc mật, rối loạn tiêu hóa, phản ứng disulfuram, hội chứng tiết ADH không
Trang 9 Tương tác thuốc: khi dùng chung một số thuốc có thể
làm tăng nguy cơ hạ như đường huyết: salicylates,
quinin, clofibrate, sulfonamide, chẹn β, disopyramide, dicoumarol,
Cách sử dụng:
- Dùng liều thấp tăng dần
- Thường uống trước khi ăn 15 - 30 phút
- Chú ý liều sử dụng trên bệnh nhân già, suy gan, suy thận
- Không được phối hợp 2 loại thuốc trong nhóm với nhau
NHÓM SULPHONYLUREAS (SU)
Trang 10` Hàm lượng Liều hằng
ngày Số lần uống/
ngày
Thời gian tác dụng (giờ)
NHÓM SULPHONYLUREAS (SU)
Trang 11NHÓM GLINIDES
Cơ chế: kích thích tế bào beta tụy tiết insulin ở giai đoạn
sớm khi có sự tác động của glucose, tác dụng ngắn chủ yếu hạ đường huyết sau ăn
Trang 12Thuốc Hàm lượng Liều hằng
ngày Số lần uống/ngày Thời gian tác dụng (giờ)
Trang 13NHÓM BIGUANIDE: METFORMIN
Tác dụng:
chuyển glucose vào mô cơ
glucose bởi gan
Chỉ định: đái tháo đường típ 2
Khuyến cáo của Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ và Hiệp Hội Nghiên cứu ĐTĐ Châu Âu đã đồng thuận sử dụng Metformin là thuốc chọn lựa đầu tiên kết hợp với thay đổi lối sống cho bệnh nhân ĐTĐ típ 2 mới phát hiện
Trang 14 Chống chỉ định:
o Creatinin/ máu ≥ 1,5mg/dl ở nam và ≥ 1,4mg/dl ở nữ
o Suy gan
o Nghiện rượu
o Nhiễm toan cấp tính hay mạn tính
o Bệnh phổi mạn tính (COPD trung bình đến nặng, hen phế quản)
o Một số tình trạng có thể dẫn đến suy thận và/hoặc thiếu oxy : > 80 tuổi, đột qụy, suy tim ứ huyết, nhồi máu cơ tim cấp, nhiễm trùng nặng, suy hô hấp, COPD,
Chú ý: khi cần dùng chất cản quang tĩnh mạch nên ngưng
Metformin trước 1 ngày và chỉ dùng lại sau 2 ngày.
NHÓM BIGUANIDE: METFORMIN
Trang 15 Tác dụng phụ:
o Rối loạn tiêu hóa (chán ăn, buồn nôn, sụt cân, tiêu chảy và khó chịu ở bụng).
o Thiếu máu do giảm hấp thu acid folic và vitamin B12
o Nhiễm acid lactic (hiếm).
Dùng liều thấp tăng dần, thường uống sau ăn để tránh tác dụng phụ trên đường tiêu hóa
NHÓM BIGUANIDE: METFORMIN
Trang 16NHÓM BIGUANIDE: METFORMIN
o Không tăng cân
o Không gây hạ đường huyết khi dùng đơn độc
o Giảm biến chứng mạch máu lớn
o Giảm lipid máu
Metformin
(Glucophage, Siofor, Glucofast,
…)
500, 850, 1000mg 500 – 2500 mg 1 - 3 lần 7 - 12Extended- release metformin
(Glucophage XR) 500mg 500 – 2000 mg 1 lần 24
Trang 17NHÓM ỨC CHẾ MEN ALPHA GLUCOSIDASE
Tác dụng: Ức chế cạnh tranh men alpha-glucosidase ở bờ
bàn chải ruột non giảm hấp thu đường phức làm giảm
đường huyết sau ăn.
Chỉ định: bệnh nhân ĐTĐ có đường huyết sau ăn tăng cao
Thuốc chỉ có tác dụng khi khẩu phần ăn có chứa carbohydrate
Tác dụng phụ:
o Rối loạn tiêu hóa: đầy bụng, khó tiêu, tiêu chảy
o Thuốc ít khi làm hạ đường huyết, nhưng nếu có cần điều trị với đường glucose
Cách dùng: uống ngay sau miếng ăn đầu, nên dùng liều thấp
tăng dần để giảm tác dụng phụ của thuốc
Trang 18Thuốc Hàm lượng Liều hằng
ngày Số lầnuống/ngày Thời gian tác dụng (giờ)
Trang 19NHÓM THIAZOLIDINEDONES
Tác dụng :
- Tăng nhạy cảm với insulin ở mô cơ và mô mỡ tăng hấp thu glucose
tại tế bào cơ và mỡ, Giảm đề kháng insulin tại gan giảm tân tạo và
sản xuất glucose bởi gan
- hiệu quả tối đa sau 12 tuần
Chỉ định: đái tháo đường típ 2
Chống chỉ định:
o Men gan tăng gấp 2,5 lần giới hạn trên của bình thường
o Suy tim độ III &IV
o Phụ nữ mang thai, trẻ em
o Đái tháo đường típ 1
Trang 20 Tác dụng phụ:
phụ nữ đã mãn kinh
bệnh tim mạch
thư bàng quang khi dùng > 2 năm
Cách dùng:
NHÓM THIAZOLIDINEDONES
Trang 21NHÓM THIAZOLIDINEDONES
Thuốc Hàm lượng Liều hằng
ngày số lần uống/ngày Thời gian tác dụng
Trang 22Kiểm soát đường huyết
alpha cell
GLP-glucosidase 1 and GIP
Insulin Glucose -glucosidase dependent
beta cell
Thức ăn
sản xuất glucose
bắt giữ glucose
NHÓM MỚI:
ỨC CHẾ DPP-glucosidase 4 và ĐỒNG VẬN GLP-glucosidase 1
Khi ăn vào đường huyết tăng → tế bào L cell ở ruột tiết ra hormone Incretin Incretin
Trang 23GLP-glucosidase 1:được tiết ra khi
tiêu hóa thức ăn
Mô cơ và mỡ
tăng hấp thu
glucose
Trang 24GLP-1 và GIP có thời gian bán hủy rất ngắn do bị bất hoạt bởi men DPP – 4 (dipeptidyl peptidase - 4)
Trang 25Tăng GLP-glucosidase 1 bằng 2 cách:
1 Dùng chất có tác dụng giống như GLP-glucosidase 1 :
Chất đồng vận GLP-glucosidase 1: Exenatide , Liraglutide
Liều 5 – 10 μg x 2 lần/ngày, sáng và chiều g x 2 lần/ngày, sáng và chiều
Dạng bút tiêm có 60 liều, mỗi liều chứa 5μg x 2 lần/ngày, sáng và chiều g
Trang 262 Dùng chất ức chế men DDP-glucosidase 4 (DDP-glucosidase 4 inhibitors):
Chất ức chế men DDP- 4 ức chế hoạt động của men DDP-
IV nên kéo dài thời gian tác dụng của GLP-1 nội sinh
Chỉ định: ĐTĐ típ 2, có thể dùng đơn trị hay kết hợp với
các thuốc hạ đường huyết khác
Cách dùng: uống trước, trong hoặc sau ăn, một lần/ ngày
Trang 27V CÁC LOẠI INSULIN
Sơ đồ tiết Insulin sinh lý
Trang 28 Tác dụng của Insulin:
mỡ
ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2
Trang 29Các loại Insulin
LOẠI BIỆT DƯỢC MÀU
SẮC TÁC DỤNG BẮT ĐẦU ĐỈNH TÁC DỤNG (h) KÉO DÀI (h)
trong 10- 15 p
10 - 20 p
10 - 20 p
0.5 – 1.5 0.5 – 1.5 3 – 53 - 4
đục đục đục
0.5 – 1 0.5 – 1
Trang 31Lưu ý:
Insulin thường (Regular insulin - Humulin R hay Actrapid) → có thể dùng tiêm bắp, tiêm mạch hoặc truyền tĩnh mạch:
Novorapid (insulin aspart): FDA chấp nhận sử dụng đươc cho:
Trang 32Chú ý: Ký hiệu và nồng độ Insulin trên thị trường có 2 loại là: U40 và U100
thuốc: insulin loại U40 phải dùng ống tiêm insulin 1ml chứa
40 UI, insulin loại U100 phải dùng ống tiêm insulin 1ml chứa
100 UI
Trang 33 Chỉ định:
Điều trị vĩnh viễn:
o ĐTĐ típ 1
o ĐTĐ típ 2 khi thất bại với thuốc viên hạ đường huyết (ĐTĐ típ
2 cạn kiệt chức năng tế bào β), suy gan, suy thận
Điều trị tạm thời:
o ĐTĐ típ 2 có biến chứng cấp (nhiễm trùng nặng, nhồi máu cơ tim, phẫu thuật,…) hay khi bệnh nhân có đường huyết quá cao
o Hôn mê tăng đường huyết
o Có thai, trẻ em
Hiện nay, với sự xuất hiện các loại Insulin nền (Glargine,
Detemir), việc điều trị sớm bằng insulin nền kết hợp với thuốc viên uống đã được khuyến cáo mang lại hiệu quả tốt cho BN
Trang 34Một số cách dùng Insulin
Điều trị Insulin qui ước:
Tiêm dưới da insulin hỗn hợp trước ăn Sáng và Chiều, chia tổng liều trong ngày khoảng 2/3 sáng và 1/3 chiều hay 1/2 sáng và 1/2 Chiều
Điều trị Insulin tích cực:
Tiêm dưới da Insulin tác dụng nhanh trước bữa ăn sáng, trưa, chiều
và Insulin bán chậm/ kéo dài trước khi đi ngủ
- Khởi đầu, có thể tính tổng liều insulin/ ngày:
Liều thích hợp thay đổi tùy từng BN, cần phải điều chỉnh dựa vào theo
Insulin/ ngày
Trang 35Một số cách dùng Insulin
Điều trị Insulin nền
chậm tiêm dưới da một lần vào buổi tối trước ngủ
kháng insulin như metformin hay thuốc kích thích tế bào bêta tiết insulin hoặc cả hai
đó điều chỉnh theo từng BN và ĐH theo dõi
Trang 36Biến chứng tiêm Insulin
Trang 37Điều trị ĐTĐ típ 2
người ta thường dùng Metformin phối hợp với dinh
dưỡng và luyện tập
tình trạng và điều kiện của bệnh nhân, người ta thường phối hợp các nhóm thuốc với nhau
nhiên quyết định điều trị tùy theo tình trạng bệnh nhân
và sự đánh giá của thầy thuốc
Trang 38Lưu đồ đồng thuận ADA/EASD 2009 -2011
Chẩn đoán:
Lối sống
+ Metformin
Lối sống + Metformin
+ Pioglitazone
( Không hạ ĐH, phù suy tim, mất xương)
Lôi sống + Metformin
+ Sulfonylurea
Lối sống + Metformin
+ Insulin tích cực
Lối sống + Metformin
+ Insulin nền
Lối sống + Metformin
+
Lối sống + Metformin
+ Pioglitazone
+ Sulfonylurea
Trang 39Đơn trị Kết hợp 2 nhóm thuốc
MET +
GLP-1 hay DPP4
TZD Glinide hay SU TZD + GLP-1 hay DPP4
MET + Colesevelam
AGI MET DPP4 GLP1 TZD AGI
MET +
GLP1 hay DPP4 hay TZD
SU hay Glinides
MET +
GLP1 hay DPP4 +TZDGLP1 hay
DPP4 +SUTZD
MET +
GLP1 hay DPP4 +SUTZD
GLP1 hay DPP4 +TZD
Kết hợp 3 nhóm thuốc
Không triệu chứng, chưa dùng thuốc
Có triệu chứng tăng đường huyết
Trang 40ADA/ EASD
sớm
thành trực tiếp của thuốc
So sánh ADA VÀ AACE
Trang 41Vị trí của Insulin trong điều trị ĐTĐ típ 2
đoán) ở những BN:
Phối hợp với insulin nền
Phối hợp hay chuyển sang chế độ insulin tích cực