Pháp luật về bảo hiểm y tế từ thực tiễn bệnh viện đa khoa tỉnh phú thọ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC MỞ HÀ NỘI LUẬN VĂN THẠC SỸ CHUYÊN NGÀNH: LUẬT KINH TẾ PHÁP LUẬT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ TỪ THỰC TIỄN BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ HOÀNG THỊ THANH HOA HÀ NỘI - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC MỞ HÀ NỘI LUẬN VĂN THẠC SỸ PHÁP LUẬT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ TỪ THỰC TIỄN BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ HOÀNG THỊ THANH HOA CHUYÊN NGÀNH: LUẬT KINH TẾ MÃ SỐ: 8380107 NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS ĐỖ THỊ DUNG HÀ NỘI – 2018 LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan Luận văn thạc sĩ luật học cơng trình nghiên cứu khoa học riêng hướng dẫn TS Đỗ Thị Dung - Giảng viên Khoa Pháp luật kinh tế, Trường Đại học Luật Hà Nội Các kết nêu Luận văn chưa cơng bố cơng trình nghiên cứu khoa học khác Các số liệu luận văn trung thực, có nguồn gốc rõ ràng Tơi xin chịu trách nhiệm tính xác trung thực Luận văn Người thực Hoàng Thị Thanh Hoa LỜI CẢM ƠN Tôi xin gửi lời cảm ơn đến tất thầy, cô giảng dạy chương trình Cao học Luật Kinh tế - Viện Đại học Mở Hà Nội thầy cô Khoa Sau đại học tạo điều kiện truyền đạt cho kiến thức quan trọng, tạo điều kiện để hồn thành luận văn Tơi xin gửi lời cảm ơn chân thành sâu sắc tới TS Đỗ Thị Dung người hướng dẫn khoa học, tận tình hướng dẫn, giúp đỡ để tơi hồn thành luận văn tiến độ theo quy định Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ, quan BHXH tỉnh Phú Thọ tạo điều kiện thuận lợi cho tiếp cận số liệu, báo cáo để hoàn thành luận văn Do kinh nghiệm nghiên cứu khoa học hạn chế nên luận văn cịn có thiếu sót, mong nhận ý kiến nhận xét, góp ý thầy giáo, cô giáo./ Hà Nội, ngày 20 tháng 12 năm 2018 Học viên Hoàng Thị Thanh Hoa MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN LỜI CẢM ƠN DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT PHẦN MỞ ĐẦU CHƯƠNG 1: MỘT SỐ VẤN ĐỀ LÝ LUẬN VỀ PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ VÀ QUY ĐỊNH CỦA PHÁP LUẬT VIỆT NAM HIỆN HÀNH VỀ BẢO HIỂM Y TẾ 1.1 Một số vấn đề lý luận pháp luật bảo hiểm y tế 1.1.1 Khái niệm vai trò bảo hiểm y tế 1.1.2 Pháp luật bảo hiểm y tế 11 1.2 Quy định pháp luật Việt Nam hành bảo hiểm y tế 16 1.2.1 Quy định đối tượng tham gia BHYT 17 1.2.2 Quy định chế độ BHYT 22 1.2.3 Quy định tổ chức thực BHYT 31 1.2.4 Quy định quỹ BHYT 41 1.2.5 Quy định giải khiếu nại xử lý vi phạm BHYT 44 Kết luận chương 46 CHƯƠNG 2: THỰC TIỄN THỰC HIỆN PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ 47 2.1 Khái quát Bệnh viện đa khoa tỉnh phú thọ quan thực pháp luật bảo hiểm y tế Bệnh viện đa khoa tỉnh phú thọ 47 2.1.1 Khái quát Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ 47 2.1.2 Cơ quan thực pháp luật bảo hiểm y tế Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ 49 2.2 Thực tiễn thực pháp luật bảo hiểm y tế Bệnh viện đa khoa tỉnh phú thọ 53 2.2.1 Kết đạt thực pháp luật bảo hiểm y tế Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ 53 2.2.2 Một số hạn chế tồn thực pháp luật bảo hiểm y tế Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ 66 Kết luận chương 71 CHƯƠNG 3: KIẾN NGHỊ HOÀN THIỆN PHÁP LUẬT VÀ NÂNG CAO HIỆU QUẢ THỰC HIỆN PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ 72 3.1 Yêu cầu hoàn thiện pháp luật nâng cao hiệu thực pháp luật bảo hiểm y tế Bệnh viện đa khoa tỉnh phú thọ 72 3.2 Kiến nghị hoàn thiện pháp luật bảo hiểm y tế 75 3.3 Kiến nghị nhằm nâng cao hiệu thực pháp luật BHYT Bệnh viện đa khoa tỉnh phú thọ 79 3.3.1 Kiến nghị Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ 79 3.3.2 Kiến nghị quan BHXH tỉnh Phú Thọ 82 Kết luận chương 84 KẾT LUẬN 85 DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO 86 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BHXH Bảo hiểm xã hội BHYT Bảo hiểm y tế KCB Khám chữa bệnh UBND Ủy ban nhân dân HĐLĐ Hợp đồng lao động CNTT Cơng nghệ thơng tin CSSK Chăm sóc sức khỏe HSBA Hồ sơ bệnh án PHẦN MỞ ĐẦU Tính cấp thiết đề tài Bảo hiểm y tế sách quan trọng hệ thống an sinh xã hội quốc gia, có vai trị lớn chăm sóc sức khỏe cho thành viên xã hội Tùy vào điều kiện kinh tế xã hội mà quốc gia quy định khác bảo hiểm y tế Ở nước ta, bảo hiểm y tế Đảng Nhà nước quan tâm, đạo thông qua việc ban hành nghị văn quy phạm pháp luật Theo đó, cơng tác bảo hiểm y tế bộ, ngành địa phương nghiêm túc triển khai thực đạt nhiều kết quan trọng Hiện nay, pháp luật hành bảo hiểm y tế quy định Luật BHYT năm 2008 sửa đổi, bổ sung năm 2014 văn hướng dẫn Đây sở pháp lý quan trọng để người dân bảo vệ, chăm sóc sức khỏe Cùng với việc mở rộng đối tượng tham gia, phạm vi hưởng BHYT, chế độ BHYT đáp ứng nhu cầu khám, chữa bệnh người dân, mức phí phương thức đóng phí hợp lý với sách hỗ trợ nhà nước số đối tượng, nhằm tiến tới thực BHYT toàn dân Tuy nhiên, dù sửa đổi bổ sung, song qua năm thực hiện, pháp luật BHYT dần bộc lộ số điểm bất cập, như: tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT có xu hướng ngày gia tăng như: xuất tình trạng nhiều người có bảo hiểm khám, chữa bệnh nhiều lần ngày, tuần, tháng để lấy thuốc; giảm hẳn số lượt người có thẻ BHYT khám chữa bệnh trạm y tế xã, ảnh hưởng đến sách nhà nước hướng y tế sở mà làm gia tăng chi phí khám chữa bệnh đồng thời gây tải nhiều sở khám chữa bệnh tuyến huyện; Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh hạng I, trực thuộc Sở Y tế tỉnh Phú Thọ Hiện nay, sở khám chữa bệnh công lập, Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ gặp nhiều khó khăn, vướng mắc KCB BHYT như: cịn số hướng dẫn chưa có thống Bộ Y tế BHXH Việt Nam tốn chi phí KCB BHYT; cơng tác quản lý quỹ KCB BHYT gặp khó khăn, quỹ KCB BHYT hạn hẹp diễn biến bệnh tật ngày phức tạp khó kiểm sốt; am hiểu quy định KCB BHYT nhân viên y tế bệnh viện hạn chế; ý thức tuân thủ người tham gia BHYT đến KCB bệnh viện chưa cao, … Từ thực trạng pháp luật thực tiễn Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ, cần thiết phải có giải pháp khắc phục Một giải pháp quan trọng hoàn thiện quy định pháp luật BHYT nâng cao hiệu thực pháp luật BHYT bệnh viện, có Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ Với lý trên, tác giả chọn đề tài: “Pháp luật bảo hiểm y tế từ thực tiễn Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ” làm đề tài luận văn thạc sĩ chuyên ngành Luật kinh tế Tình hình nghiên cứu đề tài Nghiên cứu BHYT chủ đề quan tâm nhiều nhà khoa học với nhiều cơng trình nghiên cứu hình thức khác như: - Sách tham khảo: có sách: Pháp luật bảo hiểm y tế số quốc gia học kinh nghiệm cho Việt Nam” TS Nguyễn Hiền Phương chủ biên, Nxb Tư Pháp, Hà Nội, năm 2013 Trong sách này, tác giả nghiên cứu, phân tích hệ thống pháp luật BHYT số quốc gia tiêu biểu, đồng thời trình bày nội dung pháp luật Việt Nam Trên sở đó, tác giả nhận định, đánh giá ưu điểm, hạn chế pháp luật hành, đồng thời đưa số kiến nghị nhằm hoàn thiện hệ thống pháp luật lĩnh vực này; Sách: “Hỏi đáp pháp luật bảo hiểm y tế” TS Nguyễn Hiền Phương chủ biên, Nxb Tư Pháp, Hà Nội, năm 2016 Trong sách này, tác giả chủ yếu tập trung đưa hệ thống câu hỏi đáp sách pháp luật BHYT hành - Các báo, tạp chí: Bài viết: “Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế lộ trình thực bảo hiểm y tế toàn dân theo Luật bảo hiểm y tế Việt Nam” ThS Đỗ Thị Dung đăng Tạp chí luật học, số 4/2013; Bài viết: “Kiến nghị hoàn thiện số quy định Luật bảo hiểm y tế nhằm thực mục tiêu bảo hiểm y tế toàn dân” TS Đỗ Thị Dung đăng Tạp chí luật học, số 8/2017; Bài viết: “Bảo hiểm y tế - Nguồn tài quan trọng chăm sóc sức khỏe toàn dân” TS Phạm Lương Sơn đăng Tạp chí nghiên cứu, hướng dẫn cơng tác tổ chức xây dựng đảng Ban tổ chức Trung ương; Bài viết: “Giải pháp đẩy mạnh tiến độ BHYT toàn dân” ThS Nơng Thị Phương Thảo đăng Tạp chí Bảo hiểm xã hội, Các cơng trình nghiên cứu chủ yếu nghiên cứu, phân tích khía cạnh sách BHYT như: đối tượng tham gia, quỹ BHYT, lộ trình giải pháp nhằm thực bảo hiểm y tế toàn dân - Luận án, luận văn: Luận văn: "Pháp luật bảo hiểm y tế Việt Nam" Phạm Thị Vi Linh, Trường Đại học Luật Hà Nội, năm 2014; "Pháp luật bảo hiểm y tế thực tiễn thực Thành phố Hà Nội" Phạm Văn Đạt, Viện Đại học mở Hà Nội, năm 2015; “Thực pháp luật bảo hiểm y tế Việt Nam nay” Hoàng Mạnh Trường, Khoa Luật, Đại học Quốc gia Hà Nội, năm 2016; "Thực trạng thi hành pháp luật bảo hiểm y tế địa bàn tỉnh Phú Thọ” Tạ Hồng Ngọc, Khoa Luật, Đại học Quốc gia, năm 2017 Với cơng trình nghiên cứu học viên trường Đại học lại chủ yếu tập trung nghiên cứu, phân tích lý luận BHYT, pháp luật BHYT sách BHYT Việt Nam thực tiễn thực số địa phương - Các báo cáo, hội thảo: Báo cáo kết nghiên cứu khả thực bảo hiểm y tế toàn dân Bộ Y tế (2011); Viện nghiên cứu lập pháp, Uỷ ban thường vụ Quốc hội (2013), Thông tin chuyên đề “Bảo hiểm y tế toàn dân - thực trạng kiến nghị”; Báo cáo tổng kết, đánh giá năm thực Luật BHYT định hướng sửa đổi, bổ sung số điều Luật BHYT BHXH Việt Nam, Thành phố Hồ Chí Minh, ngày 10/12/2012 Các cơng trình nghiên cứu chủ yếu đánh giá, ghi nhận ưu điểm, hạn chế công tác triển khai mục tiêu BHYT toàn dân tổ chức thực Luật BHYT, đồng thời đưa kiến nghị phù hợp nhằm khắc phục hạn chế Đến nay, chưa có cơng trình nghiên cứu pháp luật BHYT thực tiễn Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ phải xét miễn viện phí cho số người bệnh nơng dân khơng có thẻ BHYT họ khơng có khả tốn viện phí Vì vậy, thời gian tới pháp luật cần tăng mức hỗ trợ nhà nước người thuộc hộ gia đình làm nơng nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp diêm nghiệp có mức sống trung bình từ 30% lên tối thiểu 50% mức lương sở Thứ tư, cần bãi bỏ trường hợp khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức trường hợp thảm họa khỏi danh sách trường hợp không hưởng bảo hiểm y tế Đồng thời có văn hướng dẫn để sở y tế xác định người bệnh khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức thảm họa BHYT cứu cánh cho người bệnh có rủi ro sức khỏe Nếu người bệnh gặp rủi ro trở ngại khách quan mang đến mà khơng tốn chi phí KCB người dân khơng mặn mà với việc tham gia BHYT mục tiêu BHYT toàn dân khó thực Ở nước ta năm có nhiều lễ hội tập trung đông người nguy xảy thảm họa cao Vì vậy, việc quỹ BHYT khơng chi trả trường hợp khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức trường hợp thảm họa không phù hợp Thứ năm, cần ban hành danh mục số bệnh khám sàng lọc, chẩn đoán sớm hưởng BHYT Bởi lẽ, BHYT chi trả chẩn đoán ban đầu nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe người dân, tăng cường quyền lợi cho người có thẻ BHYT, giảm chi phí KCB sau Trước tiên đưa số bệnh ưu tiên vào danh mục khám sàng lọc toán BHYT Danh mục bệnh ưu tiên khám sàng lọc cần có ý kiến đóng góp chuyên gia y tế để xác định bệnh có khả chữa trị phát sớm thông qua khám sàng lọc Chi phí khám sàng lọc, chẩn đốn sớm chi phí hiệu nhằm giảm gánh nặng chi phí điều trị KCB quỹ BHYT Thứ sáu, cần thành lập Hội đồng độc lập hoàn toàn với BHXH Bộ Y tế để xem xét cách thức tiến hành, kết phương pháp điều trị phù hợp hay chưa phù hợp Qua phần hạn chế bất đồng hai ngành q trình giám định, tốn BHYT, giảm thiểu việc định mức cần 77 thiết số sở y tế áp đặt xuất tốn BHYT khơng Bệnh viện "tâm phục, phục" diễn thực tốn chi phí KCB BHYT Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ nói riêng sở KCB BHYT nước nói chung Thứ bảy, cần quy định đa dạng “gói dịch vụ” hệ thống cung cấp BHYT Bên cạnh dịch vụ bổ sung thêm dịch vụ nâng cao Đồng thời xây dựng chế đóng góp theo mức phân tầng khác tương ứng nhằm đáp ứng nhu cầu KCB ngày cao người dân Bởi lẽ, ngày người dân có điều kiện kinh tế có xu hướng tìm đến doanh nghiệp kinh doanh bảo hiểm để sử dụng gọi bảo hiểm với mức hưởng cao Từ thực tiễn Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ thấy người dân sẵn sàng mua gói dịch vụ ý tế Cơng ty bảo hiểm Bảo Việt để hưởng chi phí KCB với mức hưởng cao Trong năm 2017 Bộ Y tế ban hành Thơng tư 39/2017/TT-BYT quy định gói dịch vụ y tế cho y tế tuyến sở Thực gói dịch vụ y tế y tế tuyến sở giải pháp nâng cao chăm sóc sức khỏe người dân tốt sở y tế gần với người dân, vừa tiết kiệm chi phí, vừa tiết kiệm thời gian người bệnh, 70% nhu cầu chăm sóc sức khỏe giải từ tuyến y tế sở, trung tâm y tế, trạm y tế Đây “người gác cửa” hệ thống y tế [57] Nếu triển khai thực tốt gói dịch vụ y tế này, người dân khơng cịn phải xếp hàng dài lên sở y tế tuyến huyện, tỉnh để lấy thuốc điều trị phòng bệnh huyết áp, tim mạch, tiểu đường…Qua giúp người bệnh khơng phải tốn kinh phí lại, y tế sở có hội phát triển chun mơn, giảm tải cho Bệnh viện tuyến trên, tạo tiền đề vững cho phát triển vững mạnh, đồng hệ thống y tế nước Do đó, thời gian tới Bộ Y tế cần có đánh giá hiệu Gói dịch vụ để sớm ban hành Gói dịch vụ y tế quỹ BHYT áp dụng bệnh viện tuyến huyện tiến tới tuyến tỉnh 78 Thứ tám, việc hạn chế tình trạng người bệnh KCB BHYT nhiều lần thời gian ngắn Từ thực tế thống kê tượng người bệnh KCB BHT nhiều lần nhiều sở KCB thời gian ngắn xảy sở KCB BHYT nước thực tế khó khăn Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ việc tư vấn người bệnh đến khám chữa bệnh mạn tính chưa hết đợt điều trị Để hạn chế tượng người bệnh, pháp luật cần có hướng dẫn người bệnh khám lần tháng, năm danh mục bệnh mạn tính để vừa bảo đảm sức khỏe, vừa bảo đảm hiệu sử dụng quỹ BHYT bệnh mà người bệnh có tần suất khám chữa bệnh nhiều thường xuyên Có hướng dẫn pháp lý để sở KCB BHYT giải thích cho người bệnh hiểu nghĩa vụ sử dụng tiết kiện, hiệu quỹ BHYT khơng phải có từ quan BHYT, sở KCB mà từ phía người tham gia BHYT; đồng thời từ quan có thẩm quyền có sở xác định hành vi chiếm đoạt tiền BHYT thông qua việc khám chữa bệnh nhiều lần thời gian ngắn diễn để áp dụng hình thức xử lý vi phạm phù hợp 3.3 Kiến nghị nhằm nâng cao hiệu thực pháp luật BHYT Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ 3.3.1 Kiến nghị Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ Thứ nhất, phòng Kế hoạch tổng hợp thường xuyên tổ chức tập huấn, quán triệt, triển khai quy định pháp luật BHYT cho cán làm cơng tác hành khoa lâm sàng tránh trường hợp sai sót q trình tổng hợp tốn chi phí KCB BHYT cho người bệnh Khoa Dược, Phòng Vật tư thiết bị y tế phối hợp với phịng chức có liên quan BHXH tỉnh Phú Thọ khẩn chương kiểm tra, rà sốt lại tồn danh mục dùng chung, hồn thiện khắc phục tồn tại, tránh để xảy tình trạng sai sót liên qua đến danh mục dùng chung q trình giám định, tốn chi phí KCB BHYT 79 Trung tâm Đào tạo Chỉ đạo tuyến phối kết hợp với Phòng Marketing Truyền thông tiếp tục xây dựng kế hoạch tuyên truyền, phổ biến rộng rãi tính thẻ KCB thơng minh nhằm phát triển nhân rộng mơ hình đăng ký KCB Sử dụng thẻ thông minh nhằm giúp cho việc đăng ký khám, chữa bệnh BHYT thuận tiện hơn, giảm thời gian chờ đợi, giảm thủ tục hành chính, bảo đảm kết nhanh chóng, liệu bệnh nhân lưu trữ vào hệ thống y bạ điện tử Đơn vị Cơng nghệ thơng tin Phịng Tài kế tốn thực nghiêm túc việc chuyển liệu KCB BHYT lên Cổng tiếp nhận Bộ Y tế Hệ thống giám định BHXH Việt Nam, đảm bảo định dạng theo Quyết định số 4210/QĐ-BYT để phục vụ tốt việc giám định HSBA điện tử theo đạo Bộ Y tế BHXH Việt Nam Nhằm đảm bảo công tác khai thác lịch sử KCB BHYT người bệnh phạm vi nước kịp thời, tránh tình trạng khơng theo dõi việc người bệnh KCB BHYT nhiều sở KCB tuần, tháng, gây lãng phí cho quỹ BHYT Tiếp tục đầu tư nâng cấp sở hạ tầng, phần mềm hệ thống CNTT Bệnh viện, ứng dụng CNTT vào toàn diện hoạt động Bệnh viện theo định hướng phát triển thời đại, nhu cầu Bệnh viện tiêu chuẩn Thông tư 54/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 Bộ Y tế Từng bước xây dựng triển khai đồng HSBA điện từ tồn Bệnh viện để phục vụ cơng tác giám định điện tử đồng Có vậy, cơng tác KCB BHYT Bệnh viện thích ứng với thời kỳ cơng nghệ 4.0 nay, bước tin học công tác KCB BHYT, đồng với hệ thống KCB BHYT nước Thứ hai, có đề xuất kịp thời với quan BHXH sớm khắc phục tồn thẻ BHYT người bệnh, đảm bảo công tác KCB BHYT Khoa Khám bệnh thông suốt, tránh gây phiều hà, thời gian cho người bênh sở KCB BHYT Thứ ba, thường xuyên trao đổi với cán quan BHXH thường trực Bệnh viện để thơng tin kịp thời sách, quy định tổ chức thực sách BHYT KCB; phản ánh khó khăn vướng mắc kiến 80 nghị biện pháp giải tốn chi phí KCB BHYT Phối hợp để tổ chức tập huấn cho cán bộ, nhân viên y tế thực nội dung liên quan đến trách nhiệm sở khám bệnh, chữa bệnh thực Quy trình giám định BHYT; cơng tác thống kê, báo cáo, tổng hợp chi phí KCB BHYT nhằm tháo gỡ khó khăn, vướng mắc tốn chi phí KCB BHYT Thứ tư, Bệnh viện cần đẩy mạnh kế hoạch đào tạo nâng cao kiến thức, cập nhật kịp thời quy định cách thường xuyên nhằm hạn chế định không phù hợp với tình trạng bệnh, phương pháp điều trị lạc hậu gây nguy hiểm cho người bệnh, tốn cho quỹ BHYT Cơng tác đào tạo, nâng cao trình độ chuyên môn nghiệp vụ theo hướng chuyên khoa sâu Các khoa, phịng, trung tâm, đơn vị bố trí xếp nguồn nhân lực cách hợp lý tạo điều kiện cho cán học tập nâng cao trình độ, ưu tiên học chuyên khoa cấp 1, cấp Đặc biệt trọng cử cán đào tạo, tham gia lớp học tập ngắn hạn thuộc lĩnh vực Nhi khoa, Sản khoa, Đột quỵ, Hỗ trợ sinh sản, ung bướu… để chuẩn bị nhân lực cho Trung tâm Sản Nhi, Trung tâm Đột quỵ vào hoạt động Các Khoa, Phòng, Trung tâm, Đơn vị triển khai học tập đầy đủ văn liên quan đến công tác KCB BHYT Tổ chuyên gia Tư vấn thực sách KCB BHYT khẩn chương xây dựng kế hoạch hoạt động, phối hợp với chuyên gia tổ chức đào tạo, phổ biến sách BHYT; tư vấn, hỗ trợ cho Khoa, Phòng, Trung tâm, Đơn vị việc tốn chi phí KCB BHYT Tiếp tục đẩy mạnh hoạt động bình đơn thuốc, bình bệnh án Hội đồng thuốc điều trị Bệnh viện; thường xuyên tổ chức giao ban, sinh hoạt chuyên đề khoa Lâm sàng Qua đó, việc định dịch vụ kỹ thuật, sử dụng thuốc hay khơng đem bình hàng tháng rút kinh nghiệm cho bác sĩ làm sai, tiếp thu để điều chỉnh, đưa định hợp lý dịch vụ, thuốc, kỹ thuật bảo đảm khơng lãng phí, mức có kết chẩn đoán, điều trị tốt cho người bệnh Nâng cao chất lượng KCB, tăng niềm tin cho người dân tham gia BHYT, hạn chế người tham gia BHYT vượt tuyến KCB, giảm tải cho Bệnh viện tuyến 81 trung ương thông qua việc: Tăng cường quản lý chất lượng bệnh viện, nâng cao chất lượng điều trị, giảm số ngày điều trị cách hợp lý Tiếp tục cải cách thủ tục hành KCB, tốn chi phí KCB BHYT, tạo điều kiện thuận lợi cho người bệnh đến KCB Mở rộng loại hình điều trị ngoại trú triển khai số mô hình dịch vụ khám chữa bệnh (bác sĩ gia đình) Đảm bảo cung cấp sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, phù hợp với khả chi trả quỹ bảo hiểm y tế Tiếp tục trì phát huy lợi từ mơ hình Bệnh viện vệ tinh Các khoa Lâm sàng triển khai thực nghiêm túc quy định toán chi phí KCB BHYT, khắc phục tồn tại, sai sót, thực nghiêm túc quy chế chun mơm kê đơn, hội chẩn, buồng Thứ năm, Bệnh viện cần chủ động việc điều tiết, phân bổ quỹ BHYT năm góp phần bình ổn quỹ BHYT chung toàn tỉnh; đảm bảo chế độ, quyền lợi người tham gia BHYT Các khoa Lâm sàng, Phòng khám khoa Khám bệnh trì thực tốt giải pháp bình ổn quỹ KCB BHYT, nâng cao chất lượng KCB; thực nghiêm túc bình quân đơn, bình quân hồ sơ bệnh án theo tiêu giao Bệnh viện Tại khoa Khám bệnh bác sĩ không kê đơn thuốc cho trường hợp khám ngoại trú chưa phát có biểu bệnh lý Đồng thời, thời gian tới Tổ chuyên gia tư vấn thực sách KCB BHYT Bệnh viện tư vấn kết hợp với Đơn vị Công nghệ thông tin Bệnh viện xây dựng phần mềm cảnh báo tình hình quỹ KCB BHYT Bệnh viện Căn kết cảnh báo, Bệnh viện chủ động rà sốt có giải pháp kịp thời nhằm hạn chế việc vượt dự toán giao Thứ sáu, tăng cường công tác tuyên truyền BHYT cho người bệnh đến khám điều trị Bệnh viện để người bệnh biết thực đúng, đủ, tránh gây khó khăn cơng tác tổ chức quản lý KCB BHYT Bệnh viện thông qua buổi Họp Hội đồng người bệnh Bệnh viện khoa lâm sàng 3.3.2 Kiến nghị quan BHXH tỉnh Phú Thọ - Có phương án khắc phục tồn thẻ BHYT như: Nâng cao chất lượng in thẻ BHYT; có phương án rà sốt để phát kịp thời sai sót 82 thông tin thẻ BHYT đảm bảo quyền lợi ích hợp pháp cho người tham gia BHYT tạo điều kiện thuận lợi cơng tác tiếp đón KCB BHYT cho Bệnh viện - Cần xây dựng phần mềm nhắn tin nhắc người tham gia BHYT thời gian hết hạn thẻ BHYT để người dân không sử dụng cơng nghệ thơng tin biết đóng phí BHYT đảm bảo tính liên tục thẻ BHYT - Đối với trường hợp người tham gia BHYT đến KCB Bệnh viện khơng tốn chi phí KCB viện để trả mức đồng chi trả, có thơng báo sở KCB, quan BHXH thực việc cấp lại thẻ BHYT người thực nghĩa vụ tốn chi phí KCB cho Bệnh viện nhằm đảm bảo quyền lợi cho Bệnh viện hạn chế tình trạng trốn viện người bệnh KCB BHYT - Cần đẩy mạnh công tác tuyên truyền pháp luật BHYT đến người dân, khơng ngừng đổi hình thức tun truyền như: Xây dựng đội ngũ báo cáo viên BHYT; đẩy mạnh việc tuyên truyền miệng BHYT; nâng cao chất lượng tuyên truyền qua hệ thống loa phát xã phường để giúp cho người dân hiểu vai trò ý nghĩa BHYT để họ tham gia, hiểu rõ trách nhiệm quyền lợi mà họ hưởng KCB BHYT, để BHYT thực mang lại hữu hiệu cho CSSK cộng đồng thân 83 Kết luận chương Từ bất cập, hạn chế quy định pháp luật BHYT tồn thực tiễn thực Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ, đòi hỏi việc sửa đổi, hoàn thiện quy định pháp luật đề giải pháp nhằm nâng cao hiệu thực pháp luật BHYT Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ cần thiết Có vậy, quy định pháp luật BHYT phát huy vai trị quan trọng hệ thống an sinh xã hội, tạo điều kiện giúp sở KCB quan BHXH thực có hiệu chức năng, nhiệm vụ việc bảo vệ quyền lợi ích hợp pháp người tham gia BHYT tham gia KCB BHYT Do đó, luận văn tác giả đưa số kiến nghị việc hoàn thiện pháp luật BHYT, kiến nghị với Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ quan BHXH tỉnh Phú Thọ số giải pháp nhằm nâng cao hiệu thực pháp luật BHYT Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ thời gian tới nhằm đảm bảo quyền lợi ích hợp pháp cho người tbệnh KCB BHYT Bệnh viện 84 KẾT LUẬN BHYT chế tài dành cho chăm sóc sức khỏe có chia sẻ nguy cơ, giảm gánh nặng chi tiêu cho cá nhân BHYT biện pháp giúp cho người yên tâm tin tưởng họ tiếp cận đầy đủ với dịch vụ nâng cao sức khỏe phòng chống bệnh tật, tiếp cận với sở y tế mà khơng có trở ngại bị ốm đau cần điều trị, chăm sóc BHYT cơng cụ để đối phó với xáo trộn xã hội, mát kinh tế, suy giảm chất lượng sống bệnh tật chi phí cần thiết cho chữa trị Chính vậy, BHYT mang tính nhân đạo, tính chia sẻ cộng đồng tính trách nhiệm xã hội, đảm bảo cơng tiếp cận dịch vụ y tế người dân, góp phần tích cực q trình tiến đến BHYT toàn dân mà Đảng Nhà nước ta hướng tới Các quy định pháp luật Việt Nam hành BHYT đánh giá tương đối đủ Các quy định thể tính nhân văn, đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT Tuy nhiên, trình tổ chức thực quy định BHYT bộc lộ hạn chế định cần khắc phục Thực tiễn thực pháp luật BHYT Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ giai đoạn 2015 - quý I/2018, công tác tổ chức thực pháp luật BHYT đạt nhiều kết tích cực Tuy nhiên, bên cạnh những kết đạt được, công tác tổ chức thực pháp luật BHYT Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ tồn số khó khăn, bất cập địi hỏi pháp luật cần hoàn sở KCB, quan BHXH phải có giải pháp để cơng tác tổ chức thực pháp luật BHYT Bệnh viện đạt hiệu Với kiến nghị, đề xuất mà luận văn đưa ra, hy vọng thời gian tới, quy định pháp luật bảo hiểm y tế triển khai hiệu quả, đảm bảo quyền lợi ích hợp pháp cho đối tượng tham gia BHYT tham gia KCB cách tốt sở KCB phạm vi toàn quốc nói chung Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ nói riêng 85 DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO Anh Thư (2018), “Để sinh viên chủ động, tích cực tham gia bảo hiểm y tế”, Báo Nhân dân điện tử, http://nhandan.com.vn/xahoi/item/36177102-de-sinhvien-chu-dong-tich-cuc-tham-gia-bao-hiem-y-te.html Cập nhật ngày 22/4/2018 Ban chấp hành trung ương (2012), Nghị số 21-NQ/TW ngày 25/10/2017 cơng tác dân số tình hình Bộ Y tế (2011), Báo cáo kết nghiên cứu khả thực bảo hiểm y tế toàn dân, Hà Nội Bộ Y tế bảo hiểm xã hội Việt Nam (2012), Báo cáo tổng kết, đánh giá năm thực Luật BHYT định hướng sửa đổi, bổ sung số điều Luật BHYT, ngày 10/12/2012, TP Hồ Chí Minh Bộ Y tế (2013), “Đề án thực lộ trình tiến tới BHYT toàn dân giai đoạn 2012-2015 2020”, Đề án cấp nhà nước Bộ Y tế, Bộ tài (2014), Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 hướng dẫn thực BHYT Bảo hiểm xã hội (2014), Quyết định số 1399/QĐ-BHXH ngày 22/12/2014 ban hành quy định tổ chức thực bảo hiểm y tế khám bệnh, chữa bệnh Bộ Y tế (2014), Thông tư 14/2014/TT-BYT ngày 14/4/2014 Bộ Y tế quy định việc chuyển tuyến sở khám bệnh, chữa bệnh Bộ Y tế (2015), Thông tư 40/2015/TT-BYT ngày 16/11/2015 quy định đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế 10 Bộ Y tế (2016), Chỉ thị 06/CT-BYT ngày 29/3/2016 việc không thu tiền tạm ứng người bệnh Bảo hiểm Y tế khám bệnh 11 Bộ Y tế (2017), Thông tư 39/2017/TT-BYT ngày 18/10/2017 Bộ Y tế quy định gói dịch vụ y tế cho tuyến y tế sở 86 12 Bộ Y tế (2017), Quyết định 4210/QĐ-BYT ngày 20/9/2017 quy định việc quy định chuẩn định dạng liệu đầu sử dụng quản lý, giám định tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế 13 Bộ Y tế (2017), Thơng tư 48/2017/TT-BYT ngày 28/12/2017 quy định trích chuyển liệu điện tử quản lý toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế 14 Bộ Y tế (2018), Thông tư 15/2018/TT-BYT ngày 30/5/2018 quy định thống giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế Bệnh viện hạng toàn quốc hướng dẫn áp dụng giá, tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh số trường hợp 15 Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ (2015), Kỷ yếu Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ 50 năm xây dựng phát triển (5/1965-5/2015) 16 Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ (2015), Báo cáo công tác khám chữa bệnh năm 2015 17 Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ (2016), Báo cáo công tác khám chữa bệnh năm 2016 18 Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ (2017), Báo cáo công tác khám chữa bệnh năm 2017 19 Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ (2018), Báo cáo kết công tác khám chữa bệnh quý năm 2018 triển khai số nhiệm vụ trọng tâm quý II năm 2018 20 Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ (2015), Danh sách cán tham gia BHXH, BHYT, Bảo hiểm thất nghiệp năm 2015 21 Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ (2016), Danh sách cán tham gia BHXH, BHYT, Bảo hiểm thất nghiệp năm 2016 22 Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ (2017), Danh sách cán tham gia BHXH, BHYT, Bảo hiểm thất nghiệp năm 2017 23 Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ (2018), Danh sách cán tham gia BHXH, BHYT, Bảo hiểm thất nghiệp năm 2018 87 24 Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ (2015), Báo cáo thành tích thi đua khen thưởng năm 2015 25 Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ (2016), Báo cáo thành tích thi đua khen thưởng năm 2016 26 Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ (2017), Báo cáo thành tích thi đua khen thưởng năm 2017 27 Bảo hiểm xã hội tỉnh Phú Thọ (2018), Công văn số 97/BHXH-GĐBHYT ngày 26/2/2018 chấn chỉnh công tác khám chữa bệnh BHYT, giám định chi phí KCB BHYT năm 2018 28 Bảo hiểm xã hội tỉnh Phú Thọ (2018), Công văn số 451/SYT-KHTC ngày 30/3/2018 việc hướng dẫn thực dự tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế năm 2018 29 Bùi Thị Thu Hằng (2014), “Bảo hiểm y tế tự nguyện Luật bảo hiểm y tế việt nam”, Luận văn thạc sĩ luật học, Khoa Luật đại học quốc gia năm 2014 30 Chính phủ (2005), Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 ban hành điều lệ Bảo hiểm y tế 31 Chính phủ (2014), Nghi định 105/2015/NĐ-CP ngày 15/11/2014 quy định chi tiết hướng dẫn thi hành số điều Luật bảo hiểm y tế 32 Đỗ Thị Dung (2013),“Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế lộ trình thực bảo hiểm y tế toàn dân theo Luật bảo hiểm y tế Việt Nam”, Tạp chí luật học, số 4/2013 33 Đỗ Văn Hưởng (2016), “Pháp luật bảo hiểm y tế Việt Nam từ thực tiễn thực tỉnh Quảng Ninh”, Luận văn thạc sĩ luật học, Viện Đại học Mở Hà Nội năm 2016 34 Hoàng Cường (2016), “Thông tuyến khám, chữa bệnh: Nhiều bất cập cần tháo gỡ”, Báo Hà Nội điện tử, http://hanoimoi.com.vn/Tin-tuc/Doisong/847980/nhieu-bat-cap-can-thao-go Cập nhật ngày 13/09/2016 88 35 Kim Phượng (2018), “Tăng cường phát triển đối tượng tham gia BHYT Phú Thọ”,Website Bảo hiểm xã hội Phú Thọ, http://113.160.147.114//Tintuc/16026/Tang-cuong-phat-trien-doi-tuong-tham-gia-BHYT-tai-PhuTho/9603.html Cập nhật ngày 13/06/18 36 Kim Oanh (2017), “Giám định Bảo hiểm Y tế điện tử bảo đảm công khai, minh bạch”, Báo Đắc lắc điện tử, http://baodaklak.vn/channel/3484/201704/giamdinh-bao-hiem-y-te-dien-tu-bao-dam-cong-khai-minh-bach-5528674/ Cập nhật ngày 08/4/2017 37 Lương Thị Như Hoa (2016), “Pháp luật bảo hiểm y tế Việt Nam từ thực tiễn thực tỉnh Sơn La”, Luận văn Thạc sĩ luật học, Viện Đại học Mở Hà Nội năm 2016 38 Nguyễn Hiền Phương (2015), Pháp luật bảo hiểm y tế số quốc gia học kinh nghiệm cho Việt Nam, Nxb Tư Pháp, Hà Nội 39 Nông Thị Phương Thảo (2017),“Giải pháp đẩy mạnh tiến độ BHYT toàn dân, Tạp chí Bảo hiểm xã hội Việt Nam điện tử, http://tapchibaohiemxahoi.gov.vn/tintuc/giai-phap-day-nhanh-tien-do-bhyt-toan-dan-17275 Cập nhật ngày 13/06/2017 40 Phan Văn Toàn (2013), Lộ trình/Chiến lược tiến tới BHYT tồn dân giai đoạn 2012 - 2015 2020, Tài liệu Hội thảo tập huấn "Tìm hiểu chiến lược tăng cường tiếp cận thuốc cứu mạng" Trung tâm Hỗ trợ sáng kiến phát triển cộng đồng (SCDI) tổ chức ngày 27 - 28/8/2013, Hà Nội 41 Phạm Lương Sơn (2018) “Bảo hiểm y tế - Nguồn tài quan trọng chăm sóc sức khỏe tồn dân”, Tạp chí nghiên cứu, hướng dẫn công tác tổ chức xây dựng đảng điện tử, http://xaydungdang.org.vn/Home/bao_hiem_xa_hoi/2017/ 10750/Bao-hiem-y-te-Nguon-tai-chinh-quan-trong-cham-soc-suc.aspx Cập nhật ngày 18/7/2018 42 Phạm Thị Vi Linh (2014), "Pháp luật bảo hiểm y tế Việt Nam", Luận văn thạc sĩ luật học, Trường Đại học Luật Hà Nội, năm 2014 89 43 Phạm Văn Đạt (2015), "Pháp luật bảo hiểm y tế thực tiễn thực Thành phố Hà Nội", Luận văn thạc sĩ luật học, Viện Đại học mở Hà Nội, năm 2015 44 Phùng Thị Cẩm Châu (2017), “ Kiến nghị hoàn thiện pháp luật BHYT”, Tạp chí Bảo hiểm xã hội Việt Nam điện tử, http://tapchibaohiemxahoi.gov.vn/tintuc/kien-nghi-hoan-thien-phap-luat-bhyt-17101 Cập nhật ngày 13/04/2017 45 Quốc hội, Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 46 Quốc hội, Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2009 47 Quốc hội, Luật sửa đổi, bổ sung số điều Luật bảo hiểm y tế năm 2014 48 Quốc hội, Bộ luật hình năm 2015 49 Quốc hội, Bộ luật lao động năm 2012 50 Tạ Hồng Ngọc (2017),"Thực trạng thi hành pháp luật bảo hiểm y tế địa bàn tỉnh Phú Thọ” Luận văn thạc sĩ luật học, Khoa Luật, Đại học Quốc gia, năm 2017 51 Trường Đại học Luật Hà Nội (2013), Giáo trình luật an sinh xã hội Việt Nam, Nxb Tư Pháp, Hà Nội 52 Trường Đại học Lao động xã hội (2011), Giáo trình bảo hiểm xã hội, Nxb Lao động – xã hội, Hà Nội 53 Tổ chức y tế giới (WHO) tổ chức lao động quốc tế (ILO) (1952), Công ước quy phạm tối thiểu an toàn xã hội, số 102, Gionevo 54 Từ điển Bách khoa Việt Nam I xuất năm 1995 55 Theo Quế Chi (2017), “Bảo hiểm y tế hình thức bảo hiểm bắt buộc học sinh, sinh viên”, Tạp chí Tài điện tử, http://tapchitaichinh.vn/nghiencuu trao-doi/trao-doi-binh-luan/bao-hiem-y-te-la-hinh-thuc-bao-hiem-batbuoc-doi-voi-hoc-sinh-sinh-vien-128306.html Cập nhật ngày 30/11/2017 56 Thủ tướng Chính phủ (2018), Quyết định số 17/QĐ-TTg ngày 2/3/2018 việc giao dự toán chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế năm 2018 90 57 Theo Chinhphu.vn (2017), “Triển khai gói dịch vụ y tế cần có lộ trình”, Báo Pháp luật điện tử, http://baophapluat.vn/song-khoe/trien-khaigoi-dich-vu-y-te-co-ban-can-co-lo-trinh-371443.html Cập nhật ngày 16/12/2017 58 Ủy ban nhân dân tỉnh Phú Thọ (2015), Kế hoạch số 2775/KH-UBND ngày 14/7/2015 triển khai thực lộ trình tiến tới BHYT tồn dân địa bàn tỉnh Phú Thọ giai đoạn 2015-2020 59 Ủy ban nhân dân tỉnh Phú Thọ (2016), Kế hoạch số 3859 /KH-UBND ngày 06/9/2016 đẩy mạnh bảo hiểm y tế toàn dân đến năm 2020 60 Ủy ban nhân dân tỉnh Phú Thọ (2016), Quyết định số 2316/QĐ-UBND ngày 13/9/2016 việc thành lập Ban đạo thực sách bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế toàn dân tỉnh Phú Thọ 91 ... viện đa khoa tỉnh Phú Thọ 47 2.1.2 Cơ quan thực pháp luật bảo hiểm y tế Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ 49 2.2 Thực tiễn thực pháp luật bảo hiểm y tế Bệnh viện đa khoa tỉnh phú. .. HIỂM Y TẾ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ 47 2.1 Khái quát Bệnh viện đa khoa tỉnh phú thọ quan thực pháp luật bảo hiểm y tế Bệnh viện đa khoa tỉnh phú thọ 47 2.1.1 Khái quát Bệnh viện. .. luật bảo hiểm y tế quy định pháp luật Việt Nam hành bảo hiểm y tế Chương Thực tiễn thực pháp luật bảo hiểm y tế Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ Chương Kiến nghị hoàn pháp luật nâng cao hiệu thực pháp