Vấn đề chung giám sát và phòng ngừa nhiễm khuẩn bệnh viện VNE

HỒI SỨC TÍCH CỰC – Tình lâm sàng Chương GIÁM SÁT VÀ PHÒNG NGỪA NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN Christian A Engell Nhiễm khuẩn bệnh viện (HAI) định nghĩa nhiễm khuẩn có triệu chứng xảy sau nhập viện mà khơng có chứng cho thấy nhiễm khuẩn xuất ủ bệnh thời điểm nhập viện [1] Năm 1992, ước tính có khoảng hai triệu bệnh nhân mắc HAI năm khoảng 90,000 bệnh nhân tử vong [2] Năm 2014, khảo sát tỷ lệ mắc HAI ước tính có 722,000 HAI bệnh viện Hoa Kỳ Ngoài ra, khoảng 75,000 bệnh nhân bị HAI tử vong thời gian nằm viện Khoảng 35% trường hợp nhiễm khuẩn xảy môi trường ICU [3] Những số cho thấy tỷ lệ HAI gần giảm Thật không may, việc giảm HAI gần dường không dẫn đến việc giảm tỷ lệ tử vong theo tỷ lệ mắc Trong khảo sát tỷ lệ mắc HAI năm 2014, có 49,900 trường hợp viêm phổi liên quan đến máy thở, 35,600 trường hợp nhiễm khuẩn đường tiết niệu có liên quan đến catheter, 15,600 trường hợp nhiễm khuẩn dòng máu nguyên phát liên quan đến catheter trung tâm ICU Hoa Kỳ năm Cuộc khảo sát không phân tách 157,500 trường hợp nhiễm khuẩn vết mổ, 80,400 nhiễm Clostridium difficile 9700 vi khuẩn MRSA phát triển ICU, rõ ràng tỷ lệ đáng kể số nhiễm khuẩn có nguồn gốc ICU [3] Với số lượng lớn HAI mắc phải ICU, làm để bác sĩ ICU xác định liệu họ có làm phát tán nhiễm khuẩn bệnh viện tiềm ẩn hay không làm để tránh điều cách tốt nhất? Mục đích phần lại chương đưa tổng quan tiêu chí Mạng lưới An tồn Chăm sóc Sức khỏe Quốc gia (NHSN) gần để xác định nhiễm khuẩn mắc phải bệnh viện thường gặp Một trường hợp lâm sàng trình bày cho bối cảnh nhiễm khuẩn thường gặp, định nghĩa nhiễm khuẩn bệnh viện xem xét áp dụng cho trường hợp lâm sàng, sau đánh giá gói phòng ngừa, bao gồm thảo luận phát triển gần việc dự phòng Với số lượng tập trung vào bệnh nhiễm khuẩn năm gần đây, mục tiêu nhận thức mà đưa nhìn tổng quan HAI Các HAI sau đánh giá chương này: Các biến cố liên quan đến máy thở - VAE (Ventilator-Associated Events) Nhiễm khuẩn tiết niệu liên quan catheter niệu đạo - CAUTI (CatheterAssociated Urinary Tract Infections) Nhiễm khuẩn bệnh viện 41 Page: Hồi Sức Tích Cực Chương Nhiễm khuẩn bệnh viện Nhiễm khuẩn dòng máu liên quan catheter trung tâm mắc phải bệnh viện - CLABSI (Hospital-Acquired Central-Line Bloodstream Infections) Nhiễm C difficile Trường hợp Một bệnh nhân nữ 65 tuổi có tiền sử đái tháo đường type II COPD bậc D cần O2 nhà, nhập viện đợt cấp COPD Tại khoa cấp cứu, bệnh nhân đặt nội khí quản sau phương pháp thơng khí không xâm lấn thất bại Bệnh nhân không sốt không tăng tiết đàm Trong ngày đầu ICU sau đặt nội khí quản, FiO2 tối thiểu bà 0.40 PEEP tối thiểu Vào ngày sau nhập ICU, bệnh nhân bị sốt 39 độ C FiO2 tăng lên 0.6 với PEEP 10 Bệnh nhân bắt đầu dùng kháng sinh phổ rộng Ni cấy dịch hút khí quản có mủ sau phát triển Staphylococcus aureus nhạy methicillin Báo cáo biến cố liên quan đến máy thở (VAE) Nhóm bác sĩ điều trị chẩn đốn bệnh nhân mắc bệnh viêm phổi liên quan đến máy thở (VAP) Tuy nhiên, kể từ năm 2013, định nghĩa giám sát VAP thay VAE Định nghĩa VAE phát triển CDC bao gồm thành viên số tổ chức có liên quan để giải hạn chế định nghĩa viêm phổi liên quan đến máy thở [4] Định nghĩa VAP sử dụng thời điểm khơng nhạy khơng đặc hiệu gây khó khăn cho việc giám sát gây khó khăn phòng ngừa [5, 6] Các biện pháp giám sát khơng xác khiến việc đánh giá chiến lược phòng ngừa trở nên khó khăn Một thách thức với định nghĩa VAP phụ thuộc vào việc giải thích đọc phim X-quang ngực có phần chủ quan Lưu đồ định nghĩa giám sát VAE triển khai NHSN vào tháng năm 2013 thiết kế dựa tiêu chí khách quan, xếp hợp lý, có khả tự động hóa để xác định nhiều bệnh cảnh biến chứng xảy bệnh nhân người lớn thở máy [7] Phân loại đầy đủ VAE trình bày Hình 4.1 [8] VAE định nghĩa phát triển dần từ bệnh cảnh liên quan đến máy thở (VAC) dựa thay đổi giá trị PEEP FiO2, tiến triển qua bệnh cảnh liên quan đến máy thở nhiễm khuẩn (iVAC), đến viêm phổi liên quan đến máy thở dựa gia tăng dấu hiệu toàn thân vi khuẩn học gợi ý nhiễm khuẩn [8] Ở bệnh nhân trên, FiO2 tăng 0.2 nhu cầu PEEP tăng so với mức đủ điều kiện xác định bệnh cảnh liên quan đến máy thở Sốt đủ điều kiện cho bệnh nhân bệnh cảnh liên quan đến máy thở nhiễm khuẩn Kết nuôi cấy dịch tiết mủ, cho thấy bệnh nhân bị đợt VAP VAE Tỷ lệ mắc biến cố liên quan đến máy thở thay đổi chuyển đổi từ định nghĩa VAP sang định nghĩa VAE Năm 2012, Hoa Kỳ, tỷ lệ VAP 3.3 1000 ngày thở máy [9] Vào năm 2014, NHSN báo cáo tỷ lệ mắc VAE từ 2% đến 12% loại ICU khác với VAE đáp ứng tối thiểu định nghĩa iVAC 2019 42 HỒI SỨC TÍCH CỰC HỒI SỨC TÍCH CỰC Chương bao gồm 30-40% VAE, gần tỷ lệ mắc VAP vào năm 2012 [10] Tình trạng liên quan máy thở (VAC) Sau ≥2 ngày ổn định cải thiện thở máy, bệnh nhân xuất vấn đề sau cho thấy oxy hóa máu xấu đi: Mỗi ngày tăng tối thiểu FiO2 ≥20% ngày Mỗi ngày tăng tối thiểu PEEP ≥3 cm H2O ngày Biến chứng liên quan máy thở nhiễm trùng (IVAC) Sau ngày thở máy vòng ngày trước sau oxy hóa máu xấu đi, bệnh nhân có: Thân nhiệt ≥380C 2 ngày so với ngày xảy biến cố (ngày đặt thiết bị = ngày 1) VÀ lưu lại thời gian ngày xảy biến cố rút bỏ ngày trước ngày diễn biến cố Bệnh nhân có dấu hiệu triệu chứng sau: (a) sốt (> 38.0°C), (b) tức khớp mu, (c) đau tức góc sườn-đốt sống, (d) bí tiểu, (e) tiểu nhiều lần, (f) khó tiểu Bệnh nhân nuôi cấy nước tiểu với không q hai lồi sinh vật, số vi khuẩn có số lượng ≥100,000 CFU/mL CAUTI khơng triệu chứng [27] Tất ba tiêu chí phải đáp ứng: Bệnh nhân có khơng có ống thơng lòng niệu đạo, khơng có dấu hiệu triệu chứng nhiễm trùng niệu có triệu chứng Bệnh nhân nuôi cấy nước tiểu với không q hai lồi sinh vật, số vi khuẩn có số lượng ≥100,000 CFU/mL Bệnh nhân cấy máu dương tính với loại vi khuẩn phù hợp với nuôi cấy nước tiểu Tất yếu tố tiêu chí CAUTI không triệu chứng phải xảy giai đoạn cửa sổ nhiễm khuẩn CAUTI Khoảng 12-16% bệnh nhân nội trú người lớn có ống thơng tiểu thời điểm q trình nằm viện [3] Mỗi ngày ống thơng tiểu, bệnh nhân có nguy tăng 3-7% mắc CAUTI [28] Người ta ước tính hàng năm có khoảng 35,000 đợt CAUTI ICU Hoa Kỳ [3] Tỷ lệ tử vong chung liên quan đến CAUTI tính tốn rơi vào khoảng 3% [29] Vào tháng năm 2013, Trung tâm Kiểm sốt Phòng ngừa Bệnh tật (CDC) cơng bố báo cáo tóm tắt liệu NHSN cho năm 2011 CAUTI trung bình gộp ICU dao động từ 1.2 1000 ngày ống thông tiểu ICU nội ngoại khoa đến 4.1 ICU bỏng Tỷ lệ mắc không ICU dao động từ 1.3 đến 1.5 1000 ngày ống thông tiểu đơn vị nội khoa, ngoại khoa, hỗn hợp [29] Mặc dù có cải thiện nhẹ tỷ lệ CAUTI, tiến độ chậm nhiều so với bệnh nhiễm khuẩn khác liên quan đến thiết bị, chẳng hạn nhiễm khuẩn dòng máu liên quan đến catheter trung tâm (CLABSI), cải thiện đáng kể Ước tính có 17-69% CAUTI phòng ngừa cách thực thực hành dựa chứng, tức phòng ngừa 380,000 nhiễm khuẩn 9000 tử vong liên quan đến CAUTI năm [27] 2019 46 HỒI SỨC TÍCH CỰC HỒI SỨC TÍCH CỰC Chương Phòng ngừa CAUTI Phòng ngừa CAUTI tảng việc giảm chi phí, tỷ lệ mắc bệnh tỷ lệ tử vong liên quan đến Nhiều việc đáng kể thực để xác định rõ ràng yếu tố quan trọng để giảm CAUTI kết chưa hoàn toàn rõ ràng Những việc hữu ích bao gồm giảm thiểu sử dụng rút bỏ sớm ống thông tiểu, công cụ hiệu để giảm tỷ lệ CAUTI Mặc dù có định rõ ràng việc sử dụng ống thông niệu đạo, việc tuân thủ hướng dẫn thường thấp mức cần thiết [30] Có số lý cho khác biệt Trong đó, thói quen bác sĩ điều dưỡng quan trọng Một nghiên cứu Scandinavi năm 2012 cho thấy việc rút bỏ sớm ống thông tiểu sau phẫu thuật lồng ngực không làm tăng nhu cầu đặt lại thông tiểu [31] Một nghiên cứu năm 2011 cho thấy không ống thông tiểu khơng cần thiết cho bệnh nhân sinh mổ mà khơng làm tăng nguy bị bí tiểu khơng gây thêm khó khăn phẫu thuật khơng sử dụng thơng tiểu [32] Như dự đốn, nhà nghiên cứu trích dẫn tỷ lệ nhiễm khuẩn đường niệu cao sử dụng thông tiểu [32] Mặc cho nghiên cứu này, nghiên cứu năm 2013 26.1% bệnh nhân khơng có định thích hợp cho ống thơng tiểu họ [33] Tóm lại, ống thơng tiểu đơn giản sử dụng mức nhiều sử dụng lý khơng định cho Chiến lược phòng ngừa CAUTI phải tập trung vào định rõ ràng cho việc đặt ống thơng tiểu, trì hợp lý sử dụng rút bỏ thông tiểu sớm Tuy nhiên, việc tuân thủ chiến lược dường khác Một khảo sát năm 2009 25 bệnh viện cho thấy khơng có chiến lược cụ thể tất bệnh viện sử dụng Trong số bệnh viện khảo sát, 9% sử dụng việc nhắc nhở để không đặt rút thông tiểu, 14% cố gắng sử dụng ống thông bao cao su, 30% sử dụng việc đánh giá bàng quang để tránh đặt lại [34] Vào năm 2012, nghiên cứu khác cho thấy phát tương tự - 9.5 đến 12.4% ICU sử dụng quy trình rút ống thơng điều dưỡng định nhắc nhở ngừng sử dụng, 20% ống thông bao cao su sử dụng, 25.9% sử dụng việc đánh giá bàng quang [35] Nhiều hướng dẫn cố gắng chuẩn hóa chiến lược để phòng ngừa CAUTI Một cập nhật năm 2014 chiến lược ngăn ngừa CAUTI công bố Hiệp hội Dịch tễ học Chăm sóc sức khỏe Hoa Kỳ với bảo trợ Ủy ban Hỗn hợp Hiệp hội Bệnh viện Hoa Kỳ Các khuyến cáo tóm tắt [36]: Cung cấp nguồn lực phù hợp để phòng ngừa CAUTI Khuyến cáo rộng lời nhắc nhở nguồn lực thích hợp cần dành riêng để phòng ngừa CAUTI Nguồn lực cần thiết bao gồm, không giới hạn, việc cung cấp Hướng dẫn bệnh viện việc đặt, định loại bỏ ống thông tiểu [37], sẵn có nhân viên tuyến đầu đào tạo theo Hướng dẫn nói trên, cung cấp nguồn lực đầy đủ cho việc đặt ống thông, hệ thống tài Nhiễm khuẩn bệnh viện 47 Tình lâm sàng Chương Nhiễm khuẩn bệnh viện liệu hồ sơ y tế có khả tăng cường việc tuân thủ Hướng dẫn [38] Thực giám sát CAUTI Sử dụng chế báo cáo NHSN cho CAUTI cách tiếp cận thường sử dụng để giám sát CAUTI Các bệnh viện dễ dàng tính tốn tỷ lệ nhiễm khuẩn họ tiêu chuẩn hóa cho dân số mục tiêu khác để đánh giá lãnh vực cần cải thiện Cung cấp giáo dục đào tạo Giáo dục nhân viên y tế bao gồm việc quản lý ống thông tiểu đánh giá lực họ cách liên tục Một nghiên cứu năm 2012 cho thấy thông qua giáo dục giám sát nâng cao, việc đặt ống thơng tiểu giảm đáng kể từ 18.5% xuống 9.2% [39] Sử dụng kỹ thuật thích hợp để đặt ống thơng tiểu Nên sử dụng kỹ thuật sau: (1) Chỉ đặt ống thông tiểu cần thiết (2) Xem xét phương pháp thay để quản lý bàng quang, chẳng hạn đặt ống thông ngắt quãng thiết bị thu thập nước tiểu bên (3) Thực hành vệ sinh tay quản lý ống thông tiểu (4) Sử dụng kỹ thuật đặt ống thông vô khuẩn (5) Sử dụng găng tay vô khuẩn, khăn trải, xốp, dung dịch sát khuẩn, gói chất bơi trơn sử dụng lần để đặt (6) Sử dụng ống thơng nhỏ [36] Đảm bảo quản lý thích hợp lưu ống thơng niệu đạo Nên sử dung kỹ thuật lưu ống thông sau đây: (1) Cố định ống thông cách để ngăn ngừa chấn thương niệu đạo (2) Duy trì hệ thống nước tiểu khép kín, vơ khuẩn (3) Thay ống thông hệ thống lấy nước tiểu kỹ thuật vô khuẩn bị vỡ, liên tục, rò rỉ (4) Lấy mẫu nước tiểu cần thiết từ cổng lấy mẫu có chuyển đổi vô khuẩn sau làm cổng chất khử khuẩn (5) Lấy lượng nước tiểu lớn cho phân tích đặc biệt vơ khuẩn từ túi thu thập (6) Duy trì dòng nước tiểu khơng bị tắc nghẽn (7) Vệ sinh tay cách thường quy [36] Mỗi bệnh viện cần có nhóm đầu việc thực khuyến cáo quan trọng để giảm tỷ lệ CAUTI Một nghiên cứu năm 2013 báo cáo giảm 50% việc sử dụng ống thông tiểu giảm 70% tỷ lệ CAUTI cách thực quy trình điều dưỡng định [40] Tương tự, nghiên cứu khác báo cáo việc sử dụng nhóm liên chuyên khoa hàng ngày để thực khuyến cáo ICU hỗn hợp làm giảm đáng kể số ngày lưu thông tiểu (5304 so với 4541) tỷ lệ CAUTI (4.71 so với 1.98 nhiễm khuẩn 1000 ngày ICU) [41] Tóm tắt CAUTI CAUTI nhiễm khuẩn bệnh viện đầy thách thức Các định nghĩa giám sát có tính đến việc số bệnh nhân bị nhiễm khuẩn khơng triệu chứng lâm 2019 48 HỒI SỨC TÍCH CỰC HỒI SỨC TÍCH CỰC Chương sàng nhiễm khuẩn có triệu chứng Khơng có yếu tố đơn độc chịu trách nhiệm cho CAUTI, chắn chúng khơng xảy khơng có ống thơng Thơng qua việc sử dụng, đặt, quản lý ống thông theo thực hành dựa Hướng dẫn hợp lý làm giảm tỷ lệ CAUTI, giảm sử dụng ống thông có lẽ biện pháp phòng ngừa CAUTI hiệu Trường hợp Một phụ nữ 63 tuổi nhập CCU vào ngày tháng sau bị đau tim Một catheter trung tâm đùi đặt phòng thơng tim vào ngày nhập viện Vào ngày tháng 7, đường trung tâm rút bỏ Vào ngày tháng 7, mẫu cấy máu thu thập bà bắt đầu lú lẫn, ớn lạnh sốt 39 độ C Kết cấy máu E faecalis Khơng có nguồn nhiễm khuẩn khác xác định Báo cáo nhiễm khuẩn dòng máu liên quan đường trung tâm (CLABSI) mắc phải bệnh viện Bệnh nhân chẩn đoán CLABSI mắc phải bệnh viện NHSN định nghĩa CLABSI cần có hai yếu tố chính: (1) Xét nghiệm xác nhận nhiễm khuẩn dòng máu với điều kiện đường trung tâm đặt hai ngày trước ni cấy dương tính VÀ (2) điều kiện đường trung tâm phải vào ngày ni cấy ngày trước mẫu nuôi cấy thu thập Ở bệnh nhân trên, đường trung tâm diện ngày Mặc dù mẫu nuôi cấy thu thập vào ngày sau loại bỏ đường trung tâm, đủ điều kiện CLABSI tiềm Vì nhiễm khuẩn khơng thể quy cho nguồn khác, nên nguồn nhiễm khuẩn báo cáo CLABSI [42] CLABSI CLABSI nguyên nhân bệnh suất chi phí bệnh viện đại Trong ICU Hoa Kỳ, phần lớn bệnh nhân có catheter tĩnh mạch trung tâm (CVC), với tổng số 15 triệu ngày CVC năm Có đến 80,000 nhiễm khuẩn dòng máu liên quan CVC (CRBSI) xảy ICU Hoa Kỳ năm Các đợt nhiễm khuẩn có liên quan độc lập với tăng chi phí thời gian nằm viện, nhìn chung chúng không chứng minh làm tăng tỷ lệ tử vong cách độc lập [43] Phòng ngừa CLABSI Phòng ngừa CLABSI đòi hỏi nỗ lực liên chuyên khoa Giáo dục, đào tạo, nhân quan trọng Các yếu tố có liên quan đến tăng tỷ lệ CLABSI bao gồm nhân lực không đảm bảo thiếu chương trình giáo dục hiệu việc đặt lưu catheter [44] Nhân viên thực đặt lưu CVC phải huấn luyện đào tạo Một nghiên cứu năm 2014 cho thấy hệ thống y tế điện tử, tiêu chuẩn hóa dụng cụ đặt đào tạo mô phỏng, tất làm giảm tỷ lệ CRBSI [45] Nhiễm khuẩn bệnh viện 49 Tình lâm sàng Chương Nhiễm khuẩn bệnh viện Lựa chọn catheter vị trí quan trọng việc giảm tỷ lệ CLABSI Giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn đặt catheter đòn ngắn hạn nên cân nhắc với nguy tràn khí màng phổi, thủng động mạch đòn, rách tĩnh mạch đòn, hẹp tĩnh mạch đòn, tràn máu màng phổi, huyết khối thuyên tắc khí [46] Mặc dù phân tích gộp năm 2012 cho thấy khơng có khác biệt tỷ lệ CLABSI vị trí đặt catheter bệnh nhân ICU, nên tránh tĩnh mạch đùi bệnh nhân người lớn [47] Nên tránh tĩnh mạch đòn bệnh nhân mắc bệnh thận tiến triển bệnh nhân lọc máu để tránh hẹp tĩnh mạch đòn Khi đặt catheter, nên sử dụng hướng dẫn siêu âm thực người đào tạo đầy đủ kỹ thuật [48] Nếu đặt catheter trường hợp khẩn cấp mà không tuân thủ nghiêm ngặt kỹ thuật vô khuẩn, catheter nên thay sớm tốt, tối đa vòng 48 Lựa chọn loại catheter quan trọng nguy nhiễm khuẩn tăng theo số lượng cổng nòng, bác sĩ lâm sàng nên sử dụng loại catheter với số lượng nòng cần thiết tối thiểu Khi catheter khơng cần thiết, cần rút bỏ Cách tốt để tránh CLABSI tránh CVC khơng cần thiết, bao gồm việc tạo đường thông nối (fistula) đặt mảnh ghép động tĩnh mạch bệnh nhân suy thận mạn Việc thay thường quy catheter không khuyến cáo theo Hướng dẫn IDSA để phòng ngừa nhiễm khuẩn catheter [46] Vệ sinh tay kỹ thuật vô khuẩn quan trọng việc đặt lưu catheter Khuyến cáo sử dụng biện pháp phòng ngừa hàng rào vô khuẩn tối đa, bao gồm mũ, trang, áo chồng vơ khuẩn, găng tay vơ khuẩn, khăn trải tồn thân vơ khuẩn để đặt catheter [49] Vị trí đặt phải chuẩn bị chế phẩm chlorhexidine 0.5% với cồn trước đặt catheter thay băng [46] Các vị trí lưu catheter phần nỗ lực liên tục để ngăn ngừa CLABSI Sau rỉ dịch kiểm soát với gạc băng suốt sử dụng Băng suốt nên thay đổi ngày lần Nếu băng trở nên ẩm ướt, lỏng lẻo nhìn thấy bẩn cần thay Các vị trí catheter nên theo dõi hàng ngày để tìm chứng nhiễm khuẩn, điều thực dễ dàng cách băng suốt [46] Trong trường hợp tỷ lệ CLABSI vấn đề, băng keo xốp tẩm chlorhexidine sử dụng cho catheter ngắn hạn tạm thời Tương tự vậy, có vai trò cho catheter vòng bít (cuff) tẩm thuốc kháng khuẩn khử khuẩn biện pháp phòng ngừa tiêu chuẩn bị thất bại Thuốc mỡ kháng sinh thuốc kháng khuẩn, khóa nắp đậy đóng vai trò tình chọn lọc [46] Tóm tắt CLABSI Cách tốt để tránh CLABSI tránh sử dụng catheter không cần thiết Hướng dẫn IDSA mở rộng phòng ngừa nhiễm khuẩn catheter cung cấp khuyến cáo tóm tắt để làm giảm gánh nặng chung nhiễm khuẩn Kể từ 2019 50 HỒI SỨC TÍCH CỰC HỒI SỨC TÍCH CỰC Chương CMS giới thiệu quy tắc khơng tốn năm 2008, khuyến cáo nhắc áp dụng rộng rãi, tỷ lệ mắc CLABSI giảm khoảng nửa [50] Trường hợp Bệnh nhân nữ 27 tuổi có tiền sử hen nặng, nhập ICU vào ngày 24 tháng 12 sau đặt nội khí quản khoa cấp cứu Cô bị sốt đến 39 độ bị nghi ngờ viêm phổi Kháng sinh bắt đầu nhập viện Tuy nhiên, X-quang ngực cho thấy khơng có chứng thâm nhiễm, kháng nguyên cúm A dương tính procalcitonin nằm giới hạn bình thường Bệnh nhân chẩn đốn hen cấp cúm Kháng sinh ngưng bệnh nhân rút nội khí quản vào ngày thứ hai nhập viện Ngày 26 tháng 12, có ba lần tiêu lỏng Một PCR C difficile phân thực Tuy nhiên, mẫu bệnh phẩm không gửi sáng ngày 27 tháng 12 Mẫu thử dương tính với C difficile Báo cáo nhiễm khuẩn Clostridium difficile mắc phải bệnh viện Bệnh nhân chẩn đoán nhiễm Clostridium difficile, đợt chẩn đoán mắc phải bệnh viện Nhiễm Clostridium difficile mắc phải bệnh viện báo cáo cho NHSN biến cố LabID Biến cố LabID nghĩa hoàn toàn dựa liệu xét nghiệm mà khơng có thơng tin lâm sàng, làm cho việc theo dõi xét nghiệm C difficile sát nhiều (Nhiễm khuẩn MRSA báo cáo biến cố LabID.) Định nghĩa nhiễm Clostridium difficile mắc phải bệnh viện đơn giản mẫu bệnh phẩm dương tính thu thập >3 ngày sau nhập sở y tế (ví dụ, vào ngày nhập viện thứ sau đó) [ 51] Việc bệnh nhân có khơng bị tiêu chảy hay dấu hiệu nhiễm khuẩn lâm sàng khác có ý nghĩa lâm sàng, điều khơng đáng kể biến cố LabID sử dụng cho mục đích báo cáo Trong trường hợp trên, bệnh nhân chẩn đoán nghi ngờ C difficile vào ngày nhập viện thứ 3, có khả ngày lâm sàng nhiễm C difficile Tuy nhiên, xét nghiệm PCR C difficile không gửi ngày thứ Trường hợp phân loại nhiễm C difficile mắc phải bệnh viện Nếu mẫu thử gửi vào ngày thứ 3, nhiễm khuẩn phân loại nhiễm khuẩn khởi phát từ cộng đồng Nhiễm khuẩn Clostridium difficile (CDI) Clostridium difficile trực khuẩn kỵ khí, hình thành bào tử gây viêm đại tràng giả mạc, biểu tiêu chảy thường tái phát tiến triển thành viêm đại tràng nhiễm độc, nhiễm khuẩn huyết tử vong [52] Ước tính có khoảng 80,000 trường hợp CDI bệnh viện năm [3] Tổng chi phí trung bình cho bệnh nhân nội trú nhiễm C difficile ước tính 35,000 USD gánh nặng chi phí ước tính hàng năm cho hệ thống chăm sóc sức khỏe vượt tỷ USD [53] Phòng ngừa nhiễm khuẩn Clostridium difficile mắc phải bệnh viện Nhiễm khuẩn bệnh viện 51 Tình lâm sàng Chương Nhiễm khuẩn bệnh viện CDI phát triển coi trình gồm hai bước: (1) bệnh nhân cần phải nhạy cảm với C difficile (2) bệnh nhân cần tiếp xúc với bào tử gây nhiễm khuẩn C difficile Phòng ngừa CDI làm giảm thiểu nguy xảy hai bước Trong cập nhật năm 2014 chiến lược thực hành để ngăn ngừa nhiễm khuẩn Clostridium difficile [54], Hiệp hội Dịch tễ học Chăm sóc sức khỏe Hoa Kỳ đưa khuyến cáo phòng ngừa CDI đây: Khuyến khích sử dụng thuốc kháng khuẩn thích hợp Tiếp xúc với kháng sinh yếu tố nguy liên kết với tăng khả mắc CDI Bệnh nhân nằm viện có yếu tố nguy CDI tiếp xúc thuốc kháng khuẩn trước [55] Hơn nữa, nhiều nghiên cứu chứng minh bùng phát CDI thường tập trung vào việc sử dụng thuốc kháng khuẩn [54] Việc sử dụng thuốc kháng khuẩn cho định phù hợp lựa chọn kháng sinh phù hợp làm giảm nguy gia tăng nhạy cảm với CDI [56] Chọn phương pháp điều trị thích hợp cho CDI ngừng sử dụng loại kháng sinh khác có liên quan đến giảm nguy tái phát [57] Thận trọng tiếp xúc với bệnh nhân CDI có phòng cách ly lý tưởng Khuyến cáo thận trọng tiếp xúc để làm giảm gánh nặng mơi trường bào tử C difficile từ làm giảm nguy nhiễm khuẩn bệnh nhân nhạy cảm Đặt bệnh nhân mắc CDI biện pháp phòng ngừa tiếp xúc để giúp giảm lây lan sinh vật từ bệnh nhân sang bệnh nhân khác Các biện pháp phòng ngừa tiếp xúc CDI bao gồm áo choàng găng tay với tuân thủ vệ sinh tay theo CDC rời khỏi buồng bệnh Điều quan trọng trì nguồn cung cấp đầy đủ cho biện pháp phòng ngừa cam kết khoa phòng Mặc dù điều nghe nhiệm vụ đơn giản, thực tế cơng việc khó khăn, nhà lãnh đạo, điều dưỡng bác sĩ cần phải tham gia [54] Liên tục thực biện pháp phòng ngừa tiếp xúc 48 sau xuất tiêu chảy khuyến cáo; nhiên, thời gian lý tưởng cách ly chưa biết [58] Đảm bảo làm sạch, khử khuẩn thiết bị môi trường Trực tiếp làm giảm gánh nặng môi trường bào tử C difficile cách khử khuẩn làm nhằm ngăn ngừa lây nhiễm khả phơi nhiễm bệnh nhân nhạy CDI Hầu tất khía cạnh môi trường xung quanh bệnh nhân ghi nhận nơi cư trú vi khuẩn bao gồm buồng bệnh thiết bị sử dụng để chăm sóc [59] Để khử khuẩn mơi trường này, sở nên xem xét sử dụng thuốc tẩy gia dụng sản phẩm khác có hoạt tính diệt bào tử Các dung dịch cần có thời gian tiếp xúc đáp ứng khuyến cáo nhà sản xuất, việc tuân thủ quy trình làm nên đánh giá thường xuyên [54] Thực hệ thống cảnh báo dựa kết xét nghiệm 2019 52 HỒI SỨC TÍCH CỰC HỒI SỨC TÍCH CỰC Chương Một bệnh nhân CDI chẩn đốn khơng cảnh báo có khả lây nhiễm vào mơi trường bị cách ly Một hệ thống cảnh báo kết xét nghiệm đảm bảo kịch không xảy Sau đưa chẩn đoán C difficile, hệ thống cảnh báo điện thoại, máy nhắn tin, cảnh báo điện tử phải gửi đến nhà lâm sàng đến khu vực chăm sóc bệnh nhân để bệnh nhân cách ly Các quy trình rõ ràng cho trình phải xây dựng sẵn [54] Theo dõi tỷ lệ CDI Gánh nặng CDI bệnh viện cao nguy lây truyền cao Tính tốn tỷ lệ CDI thường xuyên cấp độ đơn vị tổ chức cung cấp thơng tin quan trọng cho bên liên quan yếu Dữ liệu cần thiết cho việc giảm tỷ lệ CDI đo lường kết cục phản ánh lực quản lý CDI [54] Giáo dục Lãnh đạo bệnh viện, người cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe, dịch vụ mơi trường, bệnh nhân gia đình cần giáo dục CDI Giáo dục nên bao gồm yếu tố nguy cơ, đường lây truyền, dịch tễ học CDI địa phương, kết cục điều trị bệnh nhân biện pháp phòng ngừa Giáo dục cách giúp giảm bớt nỗi sợ hãi bệnh nhân gia đình việc bị cách ly [60, 61] Thông tin nên bao gồm câu hỏi thường gặp nguy lây truyền cho gia đình bệnh viện nhà Đo lường tuân thủ với CDC WHO khuyến cáo phòng ngừa tiếp xúc Cuối cùng, việc lây truyền C difficile từ bệnh nhân sang bệnh nhân khác cho xảy chủ yếu thông qua lây nhiễm từ bàn tay người cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe Thật không may, tỷ lệ tuân thủ vệ sinh tay khoảng 40-60% nhiều nghiên cứu [61] Các khuyến cáo dựa chứng việc thực chương trình vệ sinh tay mơi trường chăm sóc sức khỏe cơng bố Sử dụng găng tay vào buồng bệnh chứng minh có hiệu việc ngăn chặn lây truyền C difficile [61] Do sản phẩm vệ sinh tay chứa cồn khơng có tác dụng lên bào tử, việc rửa tay với xà phòng loại bỏ bào tử tương đối không hiệu quả, nên cách thức phù hợp để thực vệ sinh tay vấn đề gây tranh cãi [54] Tóm tắt CDI CDI mắc phải bệnh viện chẩn đoán biến cố mặt xét nghiệm Bất kỳ xét nghiệm dương tính CDI sau ngày thứ #3 nhập viện xác định mắc phải bệnh viện Để bị CDI, bệnh nhân phải nhạy cảm với nhiễm khuẩn, thường tiếp xúc với kháng sinh họ phải bị nhiễm bào tử C difficile trước nằm viện Các biện pháp phòng ngừa để làm giảm tỷ lệ CDI nhằm mục đích giảm số lượng bệnh nhân nhạy cảm cách giảm sử dụng kháng sinh không phù hợp giảm lây lan bào tử C difficile vào môi trường Nhiễm khuẩn bệnh viện 53 Tình lâm sàng Chương Nhiễm khuẩn bệnh viện Tài liệu tham khảo Horan TC, Andrus M, Dudeck MA CDC/NHSN surveillance definition of health careassociated infection and criteria for specific types of infections in the acute care setting Am J Infect Control 2008;36:309–32 CDC Public health focus: surveillance, prevention and control of nosocomial infections MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1992;41(42):783–7 Magill SS, Edwards JR, Bamberg W, Zintars GB, Ghinwa D, Kainer MA, et al Multistate point-prevalence survey of health care-associated infections N Engl J Med 2014;370:1198–208 Magill SS, Klompas M, Balk R, et al Developing a new, national approach to surveillance for ventilator associated events Crit Care Med 2013;41:2467–75 Klompas M Interobserver variability in ventilator-associated pneumonia surveillance Am J Infect Control 2010;38:237–9 Klompas M, Kulldorff M, Platt R Risk of misleading ventilator- associated pneumonia rates with use of standard clinical and microbiological criteria Clin Infect Dis 2008;46:1443–6 Klompas M, Khan Y, Kleinman K, et al Multicenter evaluation of a novel surveillance paradigm for complications of mechanical ventilation PLoS One 2011;6:e18062 CDC Device associated module, ventilator associated events January 2018 [Cited 2018 Jan 8] Available from: https://www.cdc gov/nhsn/pdfs/pscmanual/10vae_final.pdf 10 11 12 13 14 15 16 17 18 2019 Rosenthal VD, Bijie H, Maki DG, et al International Nosocomial Infection Control Consortium (INICC) report, data summary of 36 countries, for 2005–2009 Am J Infect Control 2012;40:296–407 Magill SS, Qunna L, Gross C, Dudeck M, Alle-Bridson K, Edwards J Incidence and characteristics of ventilator- associated events reported to the National Healthcare Safety Network in 2014 Crit Care Med 2016;44(12):2154–62 Klompas M, Branson R, Eichenwald EC, Greene LR, Howell MD, Lee G, et al Strategies to prevent ventilator-associated pneumonia in acute care hospitals: 2014 update Infect Control Hosp Epidemiol 2016;35(8):915–36 Hess DR Noninvasive positive-pressure ventilation and ventilator-associated pneumonia Respir Care 2005;50(7):924–9 Carron M, Freo U, BaHammam AS, et al Complications of non- invasive ventilation techniques: a comprehensive qualitative review of randomized trials Br J Anaesth 2013;110(6):896–914 Barr J, Fraser GL, Puntillo K, et al Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit Crit Care Med 2013;41(1):263–306 Kress JP, Pohlman AS, O’Connor MF, Hall JB Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation N Engl J Med 2000;342(20):1471–7 Schweickert WD, Gehlbach BK, Pohlman AS, Hall JB, Kress JP Daily interruption of sedative infusions and complications of critical illness in mechanically ventilated patients Crit Care Med 2004;32(6):1272–6 Girard TD, Kress JP, Fuchs BD, et al Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (awakening and breathing controlled trial): a randomized controlled trial Lancet 2008;371(9607):126–34 Lord RK, Mayhew CR, Korupolu R, et al ICU early physical rehabilitation programs: financial modeling of cost savings Crit Care Med 2013;41(3):717–24 54 HỒI SỨC TÍCH CỰC HỒI SỨC TÍCH CỰC 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 Chương Muscedere J, Rewa O, McKechnie K, Jiang X, Laporta D, Heyland DK Subglottic secretion drainage for the prevention of ventilator-associated pneumonia: a systematic review and metaanalysis Crit Care Med 2011;39(8):1985–91 Frost SA, Azeem A, Alexandrou E, et al Subglottic secretion drainage for preventing ventilator associated pneumonia: a meta-analysis Aust Crit Care 2013;26(4):180–8 Drakulovic MB, Torres A, Bauer TT, Nicolas JM, Nogue S, Ferrer M Supine body position as a risk factor for nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients: a randomized trial Lancet 1999;354(9193):1851–8 van Nieuwenhoven CA, Vandenbroucke-Grauls C, vanTiel FH, et al Feasibility and effects of the semi-recumbent position to prevent ventilator-associated pneumonia: a randomized study Crit Care Med 2006;34(2):396–402 Keeley L Reducing the risk of ventilator-acquired pneumonia through head of bed elevation Nurs Crit Care 2007;12(6):287–94 Alexiou VG, Ierodiakonou V, Dimopoulos G, Falagas ME Impact of patient position on the incidence of ventilator-associated pneumonia: a meta-analysis of randomized controlled trials J Crit Care 2009;24(4):515–22 Boyer AF, Schoenberg N, Babcock H, et al A prospective evaluation of ventilatorassociated conditions and infection-related ventilator-associated conditions Chest 2015;147:68–81 Trevino SE, Kollef MH Ventilator-associated events: are we missing the forest for the trees? Crit Care Med 2015;43(9):2017–8 CDC NHSN CAUTI definition and case studies March 2017 [cited 2017 Dec 26] Available from: https://www.cdc.gov/nhsn/ pdfs/training/2017/Scalise_March22.pdf McGuckin M The patient survival guide: simple solutions to prevent hospital and healthcare-associated infections New York: Demos Medical Publishing; 2012 Klevens RM, Edward JR, et al Estimating healthcare- associated infections and deaths in U.S hospitals Public Health Rep 2007;122:160–6 Toughill E Indwelling urinary catheters: common mechanical and pathogenic problems AJN Am J Nurs 2005;105:35 Zaouter C, Wuethrich P, Miccoli M, et al Early removal of urinary catheter leads to greater post-void residuals in patients with thoracic epidural Acta Anaesthesiol Scand 2012;56:1020–5 Li L, Wen J, Wang L, et al I routine indwelling catheterization of the bladder for caesarean section necessary? A systemic review BJOG 2011;118:400–9 Fernandez-Ruiz M, Calvo B, Vara R, et al Inappropriate use of urinary catheters in patients admitted to medical wards in a university hospital Enferm Infecc Microbiol Clin 2013;31:523–5 Saint S, Olmsted RN, Krein SL Translating health care–associated urinary tract infection prevention research into practice via the bladder bundle Jt Comm J Qual Patient Saf 2009;35:449–55 Conway LJ, Pogorzelska M, Larson E, et al Adoption of policies to prevent catheterassociated urinary tract infections in United States intensive care units Am J Infect Control 2012;40:705–10 Lo E, Nicolle L, Coffin SE, et al Strategies to prevent catheter associated urinary tract infections in acute care hospitals: 2014 update Infect Control Hosp Epidemiol 2014;35:464–79 Gould CV, Umscheid CA, Agarwal RK, Kuntz G, Pegues DA Healthcare infection control practices advisory committee (HICPAC): guideline for prevention of catheterassociated urinary tract infections 2009 http://www.cdc.gov/hicpac/cauti/001_ cauti.html Nhiễm khuẩn bệnh viện 55 Tình lâm sàng Chương Nhiễm khuẩn bệnh viện 38 Hooton TM, Bradley SF, Cardenas DD, et al Diagnosis, prevention and treatment of catheter-associated urinary tract infection in adults: 2009 international clinical practice guidelines from the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2010;50:625– 63 39 Marigliano A, Barbadoro P, Pennacchietti L, et al Active training and surveillance: good friends to reduce urinary catheterization rate Am J Infect Control 2012;40:692–5 40 Parry MF, Grant B, Sestovic M Successful reduction in catheter- associated urinary tract infections: focus on nurse directed catheter removal Am J Infect Control 2013;41:1178– 81 41 Arora N, Patel K, Engell CA, et al The effect of interdisciplinary team rounds on urinary catheter and central venous catheter days and rates of infection Am J Med Qual 2013;29:329–34 42 CDC NHSN CLABSI definition and case studies March 2017 [cited 2017 Jan 12] Available from: https://www.cdc.gov/nhsn/ pdfs/training/2017/Puckett_March22.pdf 43 O’Grady NP, Alexander M, Burns LA Et al; healthcare infection control practices advisory committee Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections Am J Infect Control 2011;39(4 suppl 1):S1–S34 44 El-Kholy A, Saied T, Gaber M, Younan MA, Haleim A, ElSayed H, et al Deviceassociated nosocomial infection rates in intensive care units at Cairo University hospitals: first step toward initiating surveillance programs in a resource-limited country Am J Infect Control 2012;40(6):e216–20 45 Allen GB, Miller V, Nicholas C, Hess S, Cordes MK, Fortune JB, et al A multitiered strategy of simulation training, kit consolidation, and electronic documentation is associated with a reduction in central line associated bloodstream infections Am J Infect Control 2014;42(6):643–8 46 Mermel LA, Allon M, Bouza E, et al Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intravascular catheter-related infection: 2009 update by the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2009;49:1–45 47 Marik PE, Flemmer M, Harrison W The risk of catheter-related bloodstream infection with femoral venous catheters as compared to subclavian and internal jugular venous catheters: a systematic review of the literature and meta-analysis Crit Care Med 2012;40(8):24–79 48 Miller AH, Roth BA, Mills TJ, Woody JR, Longmoor CE, Foster B Ultrasound guidance versus the landmark technique for the placement of central venous catheters in the emergency department Acad Emerg Med 2002;9(8):800–5 49 Pronovost P, Needham D, Berenholtz S, et al An intervention to decrease catheter-related bloodstream infections in the ICU N Engl J Med 2006;355:2725–32 50 Waters TM, Daniels MJ, Bazzoli GJ, Perencevich E, Dunton N, Staggs VS, et al Effect of Medicare’s nonpayment for hospital- acquired conditions: lessons for future policy JAMA Intern Med 2015;175(3):347–54 51 CDC NHSN MRSA bacteremia and CDI LabID event reporting 2017 [cited 2017 Dec 27] Available from: https://www.cdc gov/nhsn/acute-care-hospital/cdiff-mrsa/index.html 52 53 54 55 2019 CDC Vital signs: preventing Clostridium difficile infections MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2012;60(09):157–62 Walsh N C difficile inpatient stays long, costly MedPage Today 2012 , December Dubberke ER, Carling P, Carrico R, Donskey CJ, Loo VG, McDonald LC, et al Strategies to prevent Clostridium difficile infections in acute care hospitals: 2014 update Infect Control Hosp Epidemiol 2014;35(s2):s48–65 Loo VG, Bourgault AM, Poirier L, et al Host and pathogen factors for Clostridium difficile infection and colonization N Engl J Med 2011;365(18):1693–703 56 HỒI SỨC TÍCH CỰC HỒI SỨC TÍCH CỰC 56 57 58 59 60 61 Chương Doernberg SB, Winston LG, Deck DH, Chambers HE Does doxycycline protect against development of Clostridium difficile infection? Clin Infect Dis 2012;55(5):615–20 Le F, Arora V, Shah DN, Salazar M, Palmer HR, Garey KW A real-world evaluation of oral vancomycin for severe Clostridium difficile infection: implications for antibiotic stewardship programs Pharmacotherapy 2012;32(2):129–34 Sethi AK, Al Nassir WN, Nerandzic MM, Bobulsky GS, Donskey CJ Persistence of skin contamination and environmental shedding of Clostridium difficile during and after treatment of C difficile infection Infect Control Hosp Epidemiol 2010;31(1):21–7 Cohen SH, Gerding DN, Johnson S, et al Clinical practice guidelines for Clostridium difficile infection in adults: 2010 update by the Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA) Infect Control Hosp Epidemiol 2010;31(5):431–55 Lewis AM, Gammon J, Hosein I The pros and cons of isolation and containment Hosp Infect 1999;43(1):19–23 Johnson S, Gerding DN, Olson MM, et al Prospective, controlled study of vinyl glove use to interrupt Clostridium difficile nosocomial transmission Am J Med 1990;88:137–40 Nhiễm khuẩn bệnh viện 57 Tình lâm sàng Chương 2019 Nhiễm khuẩn bệnh viện 58 HỒI SỨC TÍCH CỰC ... USD [53] Phòng ngừa nhiễm khuẩn Clostridium difficile mắc phải bệnh viện Nhiễm khuẩn bệnh viện 51 Tình lâm sàng Chương Nhiễm khuẩn bệnh viện CDI phát triển coi trình gồm hai bước: (1) bệnh nhân... Hình 4.1 Lưu đồ giám sát biến cố liên quan đến máy thở (VAE) Nhiễm khuẩn bệnh viện 43 Tình lâm sàng Chương Nhiễm khuẩn bệnh viện Mặc dù VAE cách giám sát CDC khuyến cáo số đo cho bệnh nhân thở...Chương Nhiễm khuẩn bệnh viện Nhiễm khuẩn dòng máu liên quan catheter trung tâm mắc phải bệnh viện - CLABSI (Hospital-Acquired Central-Line Bloodstream Infections) Nhiễm C difficile Trường hợp Một bệnh