Vấn đề chung hướng dẫn phân loại, nhập, và xuất khỏi ICU

Nguyễn Thành Luân Hướng dẫn Phân loại, nhập, xuất khỏi ICU Tóm tắt Khuyến cáo dựa chứng Thực hành tốt Nhập ICU Chúng đề nghị quan y tế lãnh đạo ICU họ xây dựng sách để đáp ứng nhu cầu bệnh nhân cụ thể họ (ví dụ: chấn thương, bỏng thần kinh), cân nhắc hạn chế quan quy mô ICU khả trị liệu Để tối ưu hóa việc sử dụng nguồn lực để cải thiện kết quả, đề nghị hướng dẫn nhập ICU sở kết hợp với: • Nhu cầu cụ thể bệnh nhân giải mơi trường ICU, chẳng hạn liệu pháp hỗ trợ sống • Chun mơn lâm sàng có • Ưu tiên theo tình trạng bệnh nhân • Chẩn đốn • Giường sẵn có • Các thơng số khách quan thời điểm đánh giá, chẳng hạn tần số thở • Khả cho bệnh nhân hưởng lợi từ can thiệp • Tiên lượng Chúng tơi đề nghị nên sử dụng công cụ sau để phân bổ giường trình nhập phân loại (triage) • Hướng dẫn phân bổ nguồn lực theo dõi chăm sóc chun sâu (Bảng 3) • Khung ưu tiên nhập ICU (Bảng 4) Chúng đề nghị bệnh nhân cần can thiệp trì sống có khả phục hồi cao chấp nhận hồi sức tim phổi nhận ưu tiên nhập ICU so với người có khả hồi phục thấp đáng kể chọn không hồi sức tim phổi (Bảng 4) Chúng đề nghị bệnh nhân thở máy xâm lấn tình trạng đe dọa tính mạng phức tạp, bao gồm bệnh nhân nhiễm trùng huyết, nên điều trị ICU Bệnh nhân không nên cai thở máy Khoa tổng quát trừ Khoa đơn vị chăm sóc trung gian/phụ thuộc cao (IMU/HDU) Chúng tơi đề nghị bệnh nhân nặng Khoa cấp cứu Khoa tổng quát chuyển đến cấp độ chăm sóc cao hơn, chẳng hạn ICU, cách nhanh chóng Chúng tơi đề nghị nên tránh nhập bệnh nhân vào ICU chun khoa với chẩn đốn khơng liên quan đến chun khoa (tức là, nhầm chuyên khoa) Chúng đề nghị nhập bệnh nhân với bệnh lý thần kinh vào ICU thần kinh, đặc biệt bệnh nhân chẩn đoán xuất huyết nội sọ chấn thương đầu Chúng khuyến cáo mơ hình ICU cường độ cao, đặc trưng bác sĩ hồi sức chịu trách nhiệm quản lý bệnh nhân hàng ngày, môi trường “ICU kín” (trong bác sĩ hồi sức đóng vai trò bác sĩ chính) thơng qua giao thức bệnh viện để hội chẩn với bác sĩ hồi sức cách bắt buộc Nguyễn Thành Luân 10 Chúng khơng khuyến cáo mơ hình bác sĩ hồi sức làm việc 24 giờ/7 ngày ICU có mơ hình nhân cường độ cao (xem trên) vào ban ngày ban đêm 11 Chúng đề nghị tối ưu hóa nguồn lực điều dưỡng ICU tỷ lệ điều dưỡng, xem xét nguồn lực điều dưỡng có (ví dụ: trình độ học vấn, nhân viên hỗ trợ, khối lượng công việc cụ thể), nhu cầu bệnh nhân, tính phức tạp y tế bệnh nhân 12 Do hạn chế tính sẵn có chi phí bao qt chun gia hồi sức 24 giờ, nên cần có thêm nghiên cứu để giải hiệu bao quát với nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc tích cực đào tạo, bao gồm điều dưỡng thực hành trợ lý bác sĩ, chăm sóc tích cực từ xa 13 Chúng đề nghị bệnh nhân điều trị ICU tiên lượng phục hồi chất lượng sống họ chấp nhận thời gian nằm ICU họ Tuy nhiên, cần tính đến yếu tố tuổi tác, bệnh kèm, tiên lượng, chẩn đốn bản, phương thức điều trị ảnh hưởng đến sống Phân loại ICU 14 Chúng đề nghị phương pháp tổ chức ICU dành ưu tiên phân loại bệnh nhân, với sách hướng dẫn cơng bố trước (Ungraded) 15 Chúng đề nghị định phân loại đưa rõ ràng khơng có sai lệch Nguồn gốc dân tộc, chủng tộc, giới tính, địa vị xã hội, sở thích tình dục, tình trạng tài khơng nên xem xét định phân loại 16 Chúng đề nghị, điều kiện lý tưởng, bệnh nhân nhập xuất ICU với nghiêm ngặt khả họ hưởng lợi từ việc chăm sóc ICU 17 Chúng đề nghị số phân loại mức chấp nhận thích hợp so với phân loại mức 18 Chúng đề nghị giảm thiểu thời gian chuyển bệnh nhân nặng từ Khoa cấp cứu sang ICU (80 tuổi) vào ICU dựa bệnh đồng mắc, mức độ bệnh nặng, tình trạng chức trước nhập viện, ưu tiên bệnh nhân liên quan đến điều trị trì sống, khơng phải theo tuổi đời họ 26 Chúng đề nghị việc tiếp cận ICU bệnh nhân ung thư định sở thiết lập cho tất bệnh nhân chăm sóc tích cực, với cân nhắc cẩn thận tiên lượng lâu dài họ 27 Chúng tơi đề nghị chăm sóc ICU tất bệnh nhân nặng, đặc biệt bệnh nhân ung thư tiến triển, nên đánh giá lại thảo luận với bệnh nhân, người thân, đại diện pháp lý, giấy ủy quyền, theo định kỳ 28 Chúng đề nghị không nên sử dụng hệ thống tính điểm đơn lẻ để định mức độ chăm sóc loại khỏi mức độ chăm sóc cao hệ thống tính điểm khơng xác việc dự đốn tỷ lệ tử vong cá nhân 29 Chúng đề nghị tất bệnh viện khu vực vùng phát triển kế hoạch phân loại phối hợp cho dịch bệnh Các kế hoạch bệnh viện nên bao gồm việc phân loại phân bổ bệnh nhân toàn bệnh viện 30 Chúng đề nghị dịch bệnh, thiết lập không theo quy ước xem xét sử dụng để chăm sóc bệnh nhân nguy kịch 31 Chúng đề nghị không sử dụng xét nghiệm thường quy đơn việc xác định chất bệnh tật dịch bệnh 32 Chúng tơi đề nghị kích hoạt kế hoạch thảm họa bệnh viện phản ứng phối hợp toàn nhóm chăm sóc sức khỏe (ví dụ: bác sĩ, nhân viên điều dưỡng, nhân viên môi trường, quản trị viên) theo thông báo tai nạn hàng loạt Nhóm phải đảm bảo tổ chức khu vực quan trọng họ (Khoa cấp cứu, Phòng phẫu thuật ICU) sẵn sàng cho việc chuyển đổi nhanh chóng hiệu từ hoạt động bình thường sang cấp cứu tăng khả đáp ứng số lượng lớn bệnh nhân bị bệnh nặng 33 Chúng tơi đề nghị nhóm ứng phó thảm họa xác định tất bệnh nhân cần chăm sóc ICU bệnh nhân nhập viện xuất viện, sau phân loại chuyển bệnh nhân đến Khoa thích hợp sớm tốt 34 Chúng tơi đề nghị khu vực có nguy cơ, ICU nên sẵn sàng đối phó với nạn nhân khơng thảm họa bên ngồi mà thảm họa bên trong, bao gồm sụp đổ dịch vụ xung quanh thảm họa quy mô lớn như trận động đất, sóng thần lốc xốy lớn Mỗi ICU cần có kế hoạch sơ tán thảm họa chung, kế hoạch Joint Commission Standards Mỹ Nguyễn Thành Luân Xuất khỏi ICU 35 Chúng đề nghị ICU quy định tiêu chí xuất khỏi cụ thể sách ADT 36 Chúng tơi đề nghị nên đưa bệnh nhân khỏi ICU, đến khu vực chăm sóc cấp tính thấp tình trạng sinh lý bệnh nhân ổn định khơng cần phải theo dõi điều trị ICU 37 Chúng đề nghị thơng số xuất khỏi dựa tiêu chí nhập ICU, tiêu chí nhập vào khu vực có mức độ chăm sóc thấp tiếp theo, sẵn có tổ chức nguồn lực này, tiên lượng bệnh nhân, ổn định sinh lý can thiệp tích cực diễn 38 Chúng đề nghị rằng, để cải thiện việc sử dụng nguồn lực, việc xuất khỏi ICU phù hợp tình trạng sinh lý bệnh nhân xấu biện pháp can thiệp tích cực khơng lên kế hoạch 39 Chúng tơi đề nghị không nên chuyển bệnh nhân sang khu vực chăm sóc tích cực thấp mà dựa điểm số mức nghiêm trọng bệnh Các hệ thống điểm phổ quát cụ thể mức độ nặng bệnh xác định quần thể bệnh nhân có nguy cao suy sụp lâm sàng sau xuất khỏi ICU Tuy nhiên, giá trị chúng dùng đánh giá sẵn sàng để chuyển bệnh nhân cụ thể sang chăm sóc tích cực thấp chưa đánh giá 40 Chúng đề nghị nên tránh cho bệnh nhân xuất khỏi ICU sau làm việc (“ca đêm”, sau tối sở có ca làm việc 12 giờ) Ngồi ra, thực hành tốt tìm cách tối ưu hóa phục vụ đảm bảo vào buổi tối ban đêm 41 Chúng đề nghị bệnh nhân xuất khỏi ICU mà có nguy tử vong tái nhập ICU cao (mức độ nghiêm trọng cao bệnh, nhiều bệnh kèm, ổn định sinh lý, hỗ trợ quan) đến đơn vị chăm sóc thấp bệnh viện chăm sóc cấp tính dài hạn khơng phải Khoa phòng thơng thường 42 Chúng đề nghị nên tuân thủ quy trình chuẩn hóa xuất khỏi ICU; dạng miệng văn để báo cáo làm giảm tỷ lệ tái nhập ICU Điều trị ICU khơng mang lại lợi ích 43 Chúng tơi đề nghị nên sử dụng thuật ngữ “điều trị không mang lại lợi ích” bác sĩ lâm sàng xem xét việc chăm sóc thêm “vơ ích” 44 Chúng đề nghị nên tránh định nghĩa định lượng điều trị không mang lại lợi ích thiếu đồng thuận định nghĩa 45 Chúng đề nghị chống lại việc sử dụng thường quy điểm số mức độ nghiêm trọng bệnh có để xác định việc điều trị khơng mang lại lợi ích bệnh nhân cụ thể 46 Chúng đề nghị thông tin cung cấp chuyên gia chăm sóc sức khỏe phải định lượng để làm giảm bất đồng thông tin tiên lượng cung cấp cho người đại diện bệnh nhân hiểu biết chấp nhận thông điệp họ Nguyễn Thành Luân 47 Chúng đề nghị xây dựng ICU rõ ràng sách điều trị khơng mang lại lợi ích thơng qua đồng thuận tất bên liên quan (bác sĩ, y tá, quản trị viên, luật sư, nhà đạo đức, đại diện gia đình) 48 Chúng tơi đề nghị nên phán đoán lâm sàng thận trọng, kết hợp với hướng dẫn Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ sách cụ thể bệnh viện địa phương, đưa định nên cố gắng chấm dứt hồi sức tim phổi 49 Chúng đề nghị nên loại bỏ liệu pháp hỗ trợ sống trường hợp bệnh nhân bị tuyên bố chết theo tiêu chí thần kinh học theo luật địa phương (bao gồm hạn chế pháp lý liên quan đến niềm tin tôn giáo bệnh nhân), sách bệnh viện, thực hành y khoa tiêu chuẩn sau cân nhắc hiến tạng thích hợp 50 Chúng tơi đề nghị tham gia sớm nhà đạo đức học (trong vòng 24 kể từ xác định xung đột tiềm thực tế) để hỗ trợ cho xung đột liên quan đến điều trị không mang lại lợi ích 51 Mặc dù tư vấn y học giảm nhẹ trước có liên quan đến việc giảm nguồn lực chăm sóc tích cực, chứng gần không hỗ trợ cho khuyến cáo, nhấn mạnh cần thiết phải nghiên cứu thêm có chất lượng cao chủ đề 52 Chúng đề nghị tuân theo khuyến cáo chung Ủy ban đạo đức SCCM năm 1997 để định điều trị khơng mang lại lợi ích để giải xung đột cuối đời liên quan đến việc giữ lại rút hỗ trợ sống Chúng ủng hộ cách tiếp cận quy trình cơng đề xuất American Medical Association’s Council ủy ban đạo đức tư pháp 53 Ngày có nhiều lo ngại việc điều trị không mang lại lợi ích ảnh hưởng đến khơng cá nhân điều trị mà dân số lại Việc cung cấp điều trị khơng mang lại lợi ích làm giảm sẵn có nguồn lực tình huống, phương pháp điều trị bệnh nhân phù hợp gây tác hại không mong muốn không nhận Hiệu thực hành có ảnh hưởng khơng rõ đến tồn hệ thống chăm sóc sức khỏe, dẫn đến nhu cầu cấp thiết để hiểu rõ tác động việc phân bổ sai nguồn lực chăm sóc tích cực hệ thống chăm sóc sức khỏe Hoa Kỳ 54 Do lỗ hổng kiến thức xác định, chúng tơi đề nghị cần thực thêm nhiều nghiên cứu tất khía cạnh việc định cung cấp điều trị ICU khơng mang lại lợi ích Phân bổ nguồn lực 55 Chúng đề nghị tuân thủ khuyến cáo Ủy ban Đạo đức SCCM, Hội đồng vấn đề đạo đức tư pháp Hiệp hội Y khoa Hoa Kỳ, Nhóm Chuyên trách đạo đức sinh học Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ để phân bổ nguồn lực y khoa khan cập nhật dựa chứng phù hợp khn khổ trở nên có sẵn Nguyễn Thành Luân 56 Cần nghiên cứu thêm tất khía cạnh phân phối nguồn lực chăm sóc tích cực để thu hẹp khoảng cách việc phân bổ nguồn lực khan BẢNG Hướng dẫn phân bổ nguồn lực Chăm sóc Theo dõi Tích cực Mức độ Tỷ số Điều Can thiệp dưỡng – Bệnh nhân ICU (rất Bệnh nhân nặng cần 1:1 đến ≤ Các can thiệp xâm lấn không cao) theo dõi 1:2 cung cấp nơi cấp độ hoặc/và xâm lấn, khác viện, chẳng hạn như theo dõi huyết dẫn lưu dịch não tủy để quản lý áp liên tục thông qua tăng áp lực nội sọ, thở máy xâm ống thơng động lấn, thuốc vận mạch, oxy hóa mạch màng ngồi thể, bóng nội động mạch chủ, thiết bị hỗ trợ thất trái, liệu pháp thay thận liên tục Đơn vị Bệnh nhân không ổn ≤ 1:3 Các can thiệp thơng khí Trung gian định cần can thiệp không xâm lấn, truyền IV, chuẩn độ thuốc dãn mạch (trung bình điều dưỡng, xét thuốc chống loạn nhịp – cao) nghiệm, và/hoặc a cấp độ theo dõi 2-4 Theo dõi xa Bệnh nhân ổn định ≤ 1:4 Truyền IV, chuẩn độ thuốc (trung bình cần theo dõi ECG dãn mạch thuốc chống loạn nhịp – thấp) chặt chẽ rối a cấp độ loạn nhịp tim khơng ác tính xét nghiệm 2-4 Phục vụ cho mục đích theo dõi Khoa phòng Bệnh nhân ổn định ≤ 1:5 Kháng sinh IV, hóa liệu IV, xét (thấp) cần kiểm tra theo nghiệm X-quang, vv cấp độ dõi không thường xuyên Nếu sở khơng có khả này, bệnh nhân nên nhập vào cấp cao Loại Bệnh nhân Nguyễn Thành Luân BẢNG 4: Khuôn khổ Ưu tiên Nhập ICU Cấp độ Ưu tiên Loại Bệnh nhân Chăm sóc ICU Ưu tiên Bệnh nhân nặng cần hỗ trợ sống suy quan, theo dõi chuyên sâu, liệu pháp cung cấp môi trường ICU Hỗ trợ sống bao gồm thơng khí xâm lấn, điều trị thay thận liên tục, theo dõi huyết động xâm lấn để can thiệp huyết động tích cực trực tiếp, oxy hóa màng ngồi thể, bóng nội động mạch chủ tình khác cần chăm sóc tích cực (ví dụ, bệnh nhân bị thiếu oxy nặng sốc) Ưu tiên Bệnh nhân, mô tả trên, với khả phục hồi thấp đáng kể người muốn điều trị chăm sóc tích cực hồi sức tim phổi trường hợp ngừng tim (ví dụ, bệnh nhân bị ung thư di suy hô hấp thứ phát viêm phổi sốc nhiễm trùng cần thuốc vận mạch) IMU Ưu tiên Bệnh nhân bị rối loạn chức quan cần theo dõi chuyên sâu / trị liệu (ví dụ, thơng khí khơng xâm lấn), bệnh nhân, theo ý kiến lâm sàng bác sĩ điều trị, quản lý cấp độ chăm sóc thấp ICU (ví dụ, bệnh nhân hậu phẫu cần theo dõi chặt chẽ nguy xấu cần chăm sóc hậu phẫu cường độ cao, bệnh nhân suy hô hấp dung nạp không đủ với thông khí khơng xâm lấn ngắt qng) Những bệnh nhân cần phải nhập ICU quản lý sớm khơng ngăn tình trạng xấu khơng có khả IMU bệnh viện Ưu tiên Bệnh nhân, mô tả với khả phục hồi / sống sót thấp (ví dụ, bệnh nhân mắc bệnh di căn) mà không muốn đặt nội khí quản hồi sức Như trên, bệnh viện khơng có khả IMU, bệnh nhân xem xét nhập ICU trường hợp đặc biệt Chăm sóc Ưu tiên Bệnh nhân giai đoạn cuối hấp hối mà khơng có khả giảm nhẹ phục hồi; bệnh nhân nói chung khơng thích hợp để nhập ICU (trừ họ người hiến tạng tiềm năng) Trong trường hợp cá nhân từ chối điều trị tích cực cách dứt khốt có diễn biến bệnh khơng thể đảo ngược ung thư di mà lựa chọn hóa trị xạ trị bổ sung, chăm sóc giảm nhẹ nên lựa chọn từ đầu IMU = đơn vị trung gian  ... ảnh hưởng đến sống Phân loại ICU 14 Chúng tơi đề nghị phương pháp tổ chức ICU dành ưu tiên phân loại bệnh nhân, với sách hướng dẫn công bố trước (Ungraded) 15 Chúng đề nghị định phân loại đưa rõ... lốc xốy lớn Mỗi ICU cần có kế hoạch sơ tán thảm họa chung, kế hoạch Joint Commission Standards Mỹ Nguyễn Thành Luân Xuất khỏi ICU 35 Chúng đề nghị ICU quy định tiêu chí xuất khỏi cụ thể sách... khơng nên xem xét định phân loại 16 Chúng đề nghị, điều kiện lý tưởng, bệnh nhân nhập xuất ICU với nghiêm ngặt khả họ hưởng lợi từ việc chăm sóc ICU 17 Chúng tơi đề nghị số phân loại mức chấp nhận