Vấn đề chung quản lý tăng áp lực nội sọ và trạng thái động kinh VNE

HỒI SỨC TÍCH CỰC – Tình lâm sàng Chương QUẢN LÝ TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ VÀ TRẠNG THÁI ĐỘNG KINH Christopher Begley Debra Roberts Trường hợp #1: Tăng áp lực nội sọ Một phụ nữ 53 tuổi nhập khoa cấp cứu (ED) đặt nội khí quản an thần đội cấp cứu ngoại viện (EMS) Cơ nhanh chóng thăm khám bác sĩ nội trú y học cấp cứu (EM) dấu hiệu sinh tồn mẫu xét nghiệm thu thập EMS báo cho bác sĩ ED chịu trách nhiệm, vị hướng dẫn bác sĩ nội trú EM định CT đầu không chất tương phản Một lát sau, chồng bệnh nhân đến phòng hồi sức ED bắt đầu kể lại việc vào buổi tối Ơng nói bệnh nhân tình trạng sức khỏe bình thường suốt ngày đầu buổi tối Sau bữa ăn tối, bệnh nhân tắm quay lại than phiền đau đầu khủng khiếp búa bổ Khi chồng bệnh nhân hỏi liệu có phải đau nửa đầu xảy khơng, nói cảm giác khác với đau nửa đầu điển hình đau đầu tồi tệ đời Cơ hy vọng cải thiện nghỉ ngơi Khi chuẩn bị ngủ, bệnh nhân than phiền đau cổ sau bắt đầu nơn ói Sau nhiều lần ói, ơng dìu lên giường rời khỏi phòng để lấy cho rượu gừng theo yêu cầu cô Khi ông quay lại, cô lờ đờ không phản ứng Ngay ông gọi 911 Khi đến nơi, EMS phát bệnh nhân bị trơ đi, đáp ứng tối thiểu với kích thích đau Trước lo ngại tắc nghẽn đường thở, đặt nội khí quản vào thời điểm chuyển đến bệnh viện Lúc bệnh nhân đưa chụp CT Chồng bệnh nhân hỏi tiền sử y khoa cô Ông cho biết bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp, bệnh thận, đau nửa đầu Mặc dù ông khơng biết tất chi tiết, ơng nói trẻ bệnh nhân bị nhiễm khuẩn nặng từ thời điểm có “một thận hoạt động” Cô điều trị với bác sĩ thận cần lọc máu tương lai Ơng nghĩ chứng đau nửa đầu cô kiểm soát tốt vài năm qua bùng phát Ơng nói tn thủ với thuốc điều trị huyết áp, không chắn tên thuốc Khác với loại thuốc kê đơn, cô uống vitamin tổng hợp dùng thuốc không kê đơn để điều trị chứng đau nửa đầu Tiền sử phẫu thuật cô giải phóng ống cổ tay thực vài năm trước Bệnh nhân hút thuốc bỏ cách khoảng năm chẩn đốn tăng huyết áp phát mắc bệnh thận Cô dùng thức uống có Tăng áp nội sọ - Trạng thái động kinh Page: Hồi Sức Tích Cực Chương Tăng áp nội sọ - Trạng thái động kinh cồn xã giao Ông phủ nhận lạm dụng ma túy bất hợp pháp Ơng nói cha mẹ sống biết cha bị tăng huyết áp bệnh tim, mẹ có vấn đề với tuyến giáp Bệnh nhân chụp CT đến ED lấy dấu hiệu sinh tồn mới, đáng ý huyết áp 195/95 Cô thở máy tối thiểu tần số thở máy khoảng 20 lần/phút Anh bác sĩ nội trú mô tả dấu hiệu khám thực thể đáng ý đồng tử phải giãn mm không phản xạ, đồng từ trái mm phản xạ Bệnh nhân dường định vị kích thích đau kèm tư não tay trái (tư duỗi thẳng) khám, đồng thời việc thăm khám phải tạm ngưng an thần nên khơng làm theo lời nói mở mắt Hình 1.1 a) SAH rãnh bên (mũi tên) Giãn sừng thái dương não thất bên tình trạng não úng thủy (đầu mũi tên) b) SAH khe Sylvian rãnh liên bán cầu đại não (mũi tên) Não thất bên tròn cho thấy não úng thủy cấp (đầu mũi tên) Hình CT tải lên hệ thống máy tính đánh giá, xem Hình 1.1 Nó cho thấy xuất huyết nhện rộng khắp bao gồm bể lan vào khe Sylvian hai bên rãnh liên bán cầu Ngồi ra, có phát triển não úng thủy với giãn não thất Các nhóm phẫu thuật thần kinh chăm sóc thần kinh hội chẩn Kế hoạch phẫu thuật thần kinh đặt ống dẫn lưu não thất bên (EVD) với truyền dung dịch có tính thẩm thấu cao lo ngại tăng áp lực nội sọ (ICP) Bệnh nhân truyền nhanh 250 mL nước muối 3% Không dùng mannitol tiền sử bệnh thận EVD đặt thành công ICP 22 mmHg Nhiệt độ cô ghi nhận 38.2°C, làm mát bên chăn áp dụng Tăng liều thuốc an thần bệnh nhân kích động, truyền liên tục nicardipine để hạ huyết áp 2019 HỒI SỨC TÍCH CỰC HỒI SỨC TÍCH CỰC Chương xuống HA tâm thu (SBP) mục tiêu 160 mEq/L có liên quan đến kết cục thần kinh tồi tệ phân tích hồi cứu [9] Hơn nữa, bệnh nhân có nồng độ natri tăng lên liệu pháp ưu trương, cần thận trọng việc hạ nồng độ natri xuống việc điều chỉnh nhanh làm trầm trọng thêm phù não làm 2019 HỒI SỨC TÍCH CỰC HỒI SỨC TÍCH CỰC Chương tăng áp lực nội sọ xấu Mannitol lựa chọn khác cho liệu pháp ưu trương bệnh nhân tăng ICP Đây chất lợi tiểu thẩm thấu đào thải qua thận nên phải tránh bệnh nhân suy thận tích lũy thuốc dẫn đến phù não nặng Vì lý này, cần theo dõi khoảng trống thẩm thấu (độ thẩm thấu huyết đo – độ thẩm thấu huyết tính tốn) để phát diện chất thẩm thấu không đo (như mannitol) bệnh nhân sử dụng nhiều liều bolus với mục tiêu giữ khoảng trống thẩm thấu 15 để phòng ngừa tích lũy mannitol tăng áp lực nội sọ hội chứng dội ngược [10] Vì lý này, mannitol tránh bệnh nhân muối ưu trương sử dụng Liều mannitol cho tăng ICP thường 0.5-1.5 g/kg TM 10-20 phút tác dụng lợi tiểu kéo dài 90 phút đến Không giống muối ưu trương cần truyền qua tĩnh mạch trung tâm nồng độ cao, mannitol truyền qua tĩnh mạch ngoại vi với lưu ý cần có lọc bên đường truyền để ngăn chặn hình thành tinh thể Các tác dụng phụ khơng mong muốn tiềm tàng ngồi đề cập, bao gồm hạ huyết áp, giảm thể tích, số bất thường chất điện giải thơng qua niệu thể tích lớn thẩm thấu Điện giải tình trạng thể tích nên theo dõi cẩn thận bù lại theo định Rõ ràng tăng thân nhiệt bệnh nhân bị tổn thương thần kinh cấp dẫn đến thời gian nằm viện kéo dài tăng tỷ lệ tử vong [11] Ngồi ra, sốt gây giãn mạch tăng chuyển hóa não, hai dẫn đến tăng ICP Do đó, cần thận trọng quản lý nhiệt độ theo mục tiêu chăm sóc bệnh nhân Các kỹ thuật phổ biến để thực điều bao gồm hạ sốt thuốc thiết bị làm mát Vai trò hạ thân nhiệt chủ động (32-35°C) chứng minh bệnh nhân TBI, có làm giảm ICP khơng cải thiện kết cục [12] Tuy nhiên, hạ thân nhiệt chủ động thực bệnh nhân ICP cao không đáp ứng với điều trị khác Ở bệnh nhân quản lý nhiệt độ theo mục tiêu hạ thân nhiệt trị liệu, bắt buộc phải theo dõi run điều trị tích cực xảy Run, sốt, dẫn để tăng tốc chuyển hóa não làm ICP tăng cao Run kiểm sốt thuốc hạ sốt, opiate, propofol, chí thuốc giãn trường hợp nặng Phác đồ run Columbia thường sử dụng để theo dõi quản lý run [13] Đối với bệnh nhân mà phương pháp điều trị thất bại, bắt đầu liệu pháp barbiturate, cụ thể pentobarbital, xem phương pháp điều trị nội khoa cuối cho tăng áp lực nội sọ kháng trị Thường gọi gây mê pentobarbital mức độ an thần sâu thời gian bán hủy dài (15-50 giờ), liệu pháp làm giảm tốc chuyển hóa não oxy, làm giảm ICP [14] Kết hợp với theo dõi ICP, theo dõi EEG liên tục thực để giúp chuẩn độ pentobarbital thành dạng ức chế-bùng nổ nhằm cố gắng phòng ngừa liều thuốc an thần Liều tải pentobarbital thường 10 mg/kg TM, sau truyền liên tục 1-2 Tăng áp nội sọ - Trạng thái động kinh Tình lâm sàng Chương Tăng áp nội sọ - Trạng thái động kinh mg/kg/giờ sau chuẩn độ dựa dấu hiệu EEG Ngồi việc khơng thể đánh giá thần kinh vài ngày, tác dụng phụ khác bao gồm hạ huyết áp ức chế tim cần hỗ trợ thuốc vận mạch, hạ thân nhiệt, thúc đẩy nhiễm khuẩn tắc ruột nặng [15] Một lựa chọn tiềm khác để quản lý ICP cao phẫu thuật giải áp Một thảo luận rộng rãi phẫu thuật giải áp nằm phạm vi chương tập trung vào tiếp cận nội khoa việc kiểm soát tăng áp lực nội sọ Một nhà lâm sàng ICU cần nhận nên thực hội chẩn phẫu thuật thần kinh sớm nghi ngờ tăng ICP trường hợp bệnh nhân chúng tơi Những điểm • Tăng ICP cấp cứu y khoa với hậu tiềm tàng nghiêm trọng bao gồm thiếu máu cục não, thoát vị não, tử vong • Cần tham khảo ý kiến phẫu thuật thần kinh sớm nghi ngờ tăng áp lực nội sọ để đặt thiết bị theo dõi ICP để đánh giá lợi ích phẫu thuật giải áp • Quản lý ban đầu bao gồm can thiệp tương đối đơn giản tối ưu hóa tư bệnh nhân, an thần, tránh sốt, giảm thiểu kỹ thuật cài đặt máy thở có hại • Liệu pháp ưu trương điều trị cho tăng ICP, định sử dụng mannitol hay muối ưu trương nên giải thích bệnh đồng mắc bệnh nhân • Barbiturate hạ thân nhiệt chủ động lựa chọn tiềm cho tăng áp lực nội sọ kháng trị Trường hợp # 2: Trạng thái động kinh Một nam niên 19 tuổi bạn phòng đại học người bạn từ trường gần đưa đến khoa cấp cứu (ED) sau bệnh nhân có biểu mà bạn phòng cho bị động kinh Người bạn phòng mơ tả bước vào phòng ký túc xá thấy bệnh nhân nằm mặt đất với cú giật nhẹ nhịp nhàng cánh tay dừng lại sau tiếp tục Họ khơng thể đánh thức bệnh nhân, họ bế bệnh nhân lên xe chở đến bệnh viện Anh ta nói lần cuối anh nhìn thấy bệnh nhân khoảng trước học phòng ký túc xá để kiểm tra kỳ Người bạn phòng báo anh biết bệnh nhân bị rối loạn động kinh thời điểm năm, bệnh nhân không bị co giật lần Người bạn phòng đưa cho bác sĩ ED chai lamotrigine, nói bệnh nhân uống đặn thời điểm ngày Khi hỏi thêm, cho biết bệnh nhân ngồi nhiều thư viện ngủ tuần qua học kiểm tra Ngoài ra, biết bệnh nhân đến phòng khám sinh viên vài ngày trước kê đơn thuốc kháng sinh không rõ loại cho bệnh 2019 HỒI SỨC TÍCH CỰC HỒI SỨC TÍCH CỰC Chương cảm lạnh uống thuốc không kê đơn để trị ho nghẹt mũi Anh nói bệnh nhân khơng sử dụng ma túy thuốc bất hợp pháp thừa nhận bệnh nhân có uống rượu bữa tiệc kỳ thi nên khơng ngồi tuần Anh ta khơng biết liệu bệnh nhân có tiền sử nội khoa phẫu thuật trước Các dấu hiệu sinh tồn bệnh nhân đáng ý nhiệt độ 38.3°C nhịp tim nhanh 112 lần/phút, lại khơng có đáng kể Khám thực thể có dấu chứng thích hợp bao gồm hai mắt nhìn lệch sang trái GCS Một tĩnh mạch ngoại vi đặt, bệnh nhân tiêm mạch mg lorazepam nhóm ED chuẩn bị đặt nội khí quản cho bệnh nhân Mẫu xét nghiệm cấy máu thu thập Sau tiêm lorazepam, khơng có thay đổi GCS mắt nhìn bên Thêm mg lorazepam TM, nhóm ED tiến hành đặt nội khí quản cho bệnh nhân thở máy Bệnh nhân đưa đến máy chụp CT để chụp CT đầu khơng tương phản Cả nhóm thần kinh nhóm hồi sức thần kinh hội chẩn CT đầu âm tính tổn thương nội sọ cấp (Hình 1.3) Vì lo ngại trạng thái động kinh không co giật (NCSE), fosphenytoin dùng liều tải 20 mg/kg Xét nghiệm cho thấy tăng bạch cầu nhẹ công thức máu Một bảng chuyển hóa đầy đủ cho thấy tổn thương thận cấp nhẹ, khơng có bất thường điện giải đáng kể bất thường gan Khí máu động mạch sau đặt nội khí quản cho thấy nhiễm toan chuyển hóa nhẹ, tăng lactate Sàng lọc chất độc nước tiểu âm tính với ethanol Một điện não đồ (EEG) liên tục định Trong đó, chọc dịch não tủy thực hiện, dịch não tủy (CSF) gửi để phân tích Sau đó, bệnh nhân bắt đầu điều trị kháng sinh phổ rộng Hình 1.3 a) CT đầu khơng tương phản bình thường mức đồi thị b) CT đầu khơng tương phản bình thường mức não thất bên Tăng áp nội sọ - Trạng thái động kinh Tình lâm sàng Chương Tăng áp nội sọ - Trạng thái động kinh Điện não đồ cho thấy bệnh nhân thực bị NCSE dùng liều tải fosphenytoin Kết CSF ban đầu không gợi ý nhiễm khuẩn Bệnh nhân tiêm bolus propofol truyền liên tục Huyết động bệnh nhân dung nạp với liều propofol tăng dần cắt động kinh nhìn thấy EEG Bệnh nhân tiếp tục dùng liều lamotrigine nhà 300 mg phenytoin ngày Anh trì truyền propofol 24 sau cắt động kinh sau cai máy thở mà khơng tái phát hoạt động động kinh Anh rút nội khí quản thành công với phục hồi thần kinh tốt Các định nghĩa trước động kinh trạng thái (SE) yêu cầu động kinh liên tiếp tái phát 30 phút mà không trở lại trạng thái tâm thần May mắn thay, thừa nhận thời gian điều trị kéo dài dẫn đến tăng nguy SE kháng trị khiến bệnh nhân tăng nguy tổn thương thần kinh, định nghĩa thay đổi thành phút hoạt động động kinh liên tục động kinh tái phát thường xun mà khơng trở lại tình trạng thần kinh vốn có SE dẫn đến tỷ lệ mắc bệnh tử vong trực tiếp với tổn thương tế bào thần kinh làm thần kinh chết tế bào, gián tiếp thông qua chế hít sặc, ức chế ngừng hơ hấp, chí ngừng tim [16] Trang thái động kinh co giật (CSE) có tỷ lệ tử vong ước tính lên tới 22% trạng thái động kinh không co giật (NCSE) khoảng 18% làm cho hai tình trạng khẩn cấp thần kinh [16, 17] Khi bệnh nhân có biểu co giật tồn thân, SE dễ dàng chẩn đốn; thật khơng may, biểu lâm sàng thường khó nhận biết Các dấu hiệu tinh tế nhìn chằm chằm, nhìn bên, co giật khn mặt, hành vi bất thường, bệnh não Các nghiên cứu đánh giá việc sử dụng EEG liên tục bệnh nhân mắc bệnh lý não ICU nội khoa phẫu thuật cho thấy động kinh không co giật 10% 16%, tương ứng, với 5% bệnh nhân NCSE [18, 19] Khi phát ban đầu, bệnh nhân có hoạt động nhịp nhàng tứ chi, đến ED, gợi ý động kinh khám lâm sàng mắt nhìn bên Chẩn đốn phân biệt nguyên nhân liên quan đến SE nhiều Điều quan trọng bác sĩ lâm sàng nhận việc xác định nguyên nhân cuối giúp quản lý trực tiếp, mục tiêu ban đầu cắt động kinh; đó, việc điều trị khơng nên bị trì hỗn bắt đầu cơng việc tìm ngun nhân gây động kinh Các phác đồ hướng dẫn điều trị SE qua tiến triển theo bước từ ba đến bốn giai đoạn mô tả Cần lưu ý liệu liên quan đến phương pháp điều trị dựa CSE khuyến cáo điều trị cho NCSE suy từ liệu Điều trị nên bắt đầu động kinh nhận để giảm tổn thương thần kinh cải thiện kết cục thần kinh tổng thể Một nghiên cứu cho thấy bệnh nhân SE điều trị vòng 30 phút kể từ khởi phát thuốc chống động kinh đầu tay so với bệnh nhân điều trị sau khởi phát có tỷ lệ đáp ứng cắt động kinh 80% so với 40% bệnh 2019 10 HỒI SỨC TÍCH CỰC HỒI SỨC TÍCH CỰC Chương nhân, tương ứng [20] Với bệnh nhân không xác định mức đường huyết sử dụng rượu, nên cho thiamine dextrose thuốc chống động kinh (AED) bắt đầu Điều trị đầu tay cho SE benzodiazepine Lorazepam cho thấy có hiệu thuốc đầu tay với liều 0.1 mg/kg, tối đa mg TM × liều, so sánh với phenytoin phenobarbital [21, 22] Midazolam tiêm bắp (IM) với liều 0.2 mg/kg tối đa 10 mg cho thấy cắt SE hiệu hiệu lorazepam bệnh nhân khơng có đường tĩnh mạch bối cảnh trước vào viện [23] Một ưu điểm midazolam so sánh với lorazepam không cần làm lạnh, điều khiến trở thành lựa chọn lý tưởng cho người phát bệnh nhân Diazepam TM lựa chọn khác, liệu cho thấy hiệu việc chấm dứt SE so với benzodiazepine khác [22] Điều quan trọng lưu ý liều dùng benzodiazepine cần phải đầy đủ để đạt chấm dứt SE Tác dụng phụ thường gặp nhóm thuốc hạ huyết áp ức chế hơ hấp, bác sĩ lâm sàng cần lưu ý tác dụng phụ này; nhiên, chúng không nên sử dụng liều cho mục đích tránh nguy đặt nội khí quản Trên thực tế, người ta phát việc sử dụng benzodiazepine sớm thích hợp làm giảm nguy suy hơ hấp cần đặt nội khí quản, điều cho thấy tự thân SE có nguy suy hô hấp cao so với tác dụng phụ điều trị đầu tay [20] Mặc dù benzodiazepine có hiệu nhiều bệnh nhân tiếp tục bị SE cần liệu pháp bổ sung Có số lựa chọn thuốc phù hợp với hướng dẫn hành, điều trị bậc hai thường sử dụng bao gồm phenytoin tiền chất tan nước fosphenytoin, acid valproic Cả phenytoin fosphenytoin ổn định màng tế bào thần kinh chống lại tăng động cách tăng dòng ion natri màng tế bào Cả hai dùng liều tải TM 20 mg/kg (fosphenytoin đo tương đương phenytoin (phenytonin equivalent - PE)), với tốc độ tối đa 50 mg/phút cho phenytoin 150 PE mg/phút cho fosphenytoin [24] Trong số tác dụng phụ phenytoin, đáng kể độc tính tim hạ huyết áp Vì lý này, fosphenytoin thường ưu tiên cho liều tải tác dụng phụ thấy rõ truyền nhanh Ngồi ra, phenytoin chất gây cảm ứng hệ thống cytochrome P450 chuyển hóa gan Nó tải bệnh nhân suy gan bối cảnh SE cấp, tối ưu để quản lý lâu dài Thông thường, nồng độ huyết tự toàn phần lấy sau liều tải giờ, bệnh nhân cho liều tải khác nồng độ thấp Tuy nhiên, SE cấp cứu thần kinh, nên động kinh tiếp tục sau liều tải ban đầu, phải thêm liệu pháp bổ sung không chậm trễ Acid valproic thường sử dụng chiến lược điều trị bậc hai, với số liệu cho thấy thực có hiệu tốt so sánh với Tăng áp nội sọ - Trạng thái động kinh 11 Tình lâm sàng Chương Tăng áp nội sọ - Trạng thái động kinh phenytoin điều trị SE [25, 26] Valproate cho làm tăng tăng cường hoạt động GABA vị trí thụ thể hậu synapse Liều tải 20-40 mg/kg liều tiêm nhanh, với tốc độ lên tới 555 mg/phút chứng minh an tồn [27] Mặc dù tác dụng phụ tim mạch phenytoin, lo ngại lớn sử dụng valproate độc gan gây suy gan tối cấp bệnh nhân rối loạn chức gan đáng kể trước Hơn nữa, biết gây dị tật thai nên tránh bệnh nhân mang thai Một liệu pháp điều trị bậc hai tiềm khác cho SE levetiracetam [28] Mặc dù không đủ chứng, thuốc thường định bối cảnh SE bổ sung cho phenytoin valproate gần thêm vào thuật toán điều trị SE theo hướng dẫn cho cộng đồng [24] Cơ chế hoạt động bao gồm việc ức chế kênh calci loại N phụ thuộc điện áp hoạt động thụ thể GABA Liều tải levetiracetam thường 60 mg/kg TM tối đa 4500 mg [24] Sự ỏi liệu báo cáo tác dụng phụ đáng kể đáng quan tâm có lẽ lý thường sử dụng SE Mặc dù nhắc đến lựa chọn ban đầu điều trị bậc hai, pheno-barbital lựa chọn để cố gắng chấm dứt SE Nó hoạt động thụ thể GABA Đối với SE, liều tải 20-30 mg/kg truyền 50-100 mg/phút Hạ huyết áp giảm thơng khí tác dụng phụ bất lợi [22] Nếu động kinh chưa chấm dứt mặc cho liệu pháp đầu tay bậc hai mô tả trên, bệnh nhân gọi SE kháng trị Lúc khơng có chứng rõ ràng việc định lựa chọn điều trị, truyền liên tục propofol midazolam thực hiện, truyền pentobarbital thường dành cho bệnh nhân siêu kháng trị [24] Nếu bệnh nhân chưa đặt nội khí quản thở máy, bệnh nhân phải cần liệu pháp để đạt mức độ an thần gây mê sâu, cần để chấm dứt SE kháng trị Tất bệnh nhân nên đo EEG liên tục chưa thực Mức sâu an thần gây tranh cãi, từ ức chế động kinh đến ức chế-bùng nổ, chí ức chế hồn tồn điện não đồ Cũng không rõ thời gian ức chế mức độ an thần chọn Nhiều khuyến cáo nên tiếp tục truyền ngồi liệu pháp AED 24 với tối đa 72 trước cai Trong cai an thần, thơng thường thực từ từ, bệnh nhân có hoạt động động kinh tái phát, cần dùng thuốc an thần khác với liều cao thời gian dài Như lưu ý thảo luận tăng ICP, tác dụng phụ mức độ an thần không quan trọng Hạ huyết áp cần dùng thuốc vận mạch gặp Nếu SE tiếp diễn điều chỉnh liều propofol midazolam, bệnh nhân coi SE siêu kháng trị cần truyền pentobarbital, với mục tiêu tạo dạng ức chế-bùng nổ EEG Như với thuốc truyền mô tả trên, thời gian an thần tối ưu chưa biết, việc truyền barbiturate thường kéo dài 24-72 trước thực cai thuốc Có nhiều tác dụng phụ truyền barbiturate bao 2019 12 HỒI SỨC TÍCH CỰC HỒI SỨC TÍCH CỰC Chương gồm hạ huyết áp, tắc ruột, nguy nhiễm khuẩn, hạ thân nhiệt Hạ thân nhiệt thực có lợi hạ thân nhiệt trị liệu chứng minh ức chế hoạt động động kinh xem điều trị tiềm SE siêu kháng trị [29] Khi SE kiểm soát, bắt buộc phải xác định nguyên nhân Trong số nguyên nhân thường gặp SE bệnh nhân bị rối loạn động kinh biết ngừng thuốc không tuân thủ AED Nồng độ huyết nhiều AED sử dụng để theo dõi tuân thủ điều trị giúp điều chỉnh liều Mặc dù xét nghiệm hỗ trợ điều chỉnh phác đồ AED, lợi ích chúng bối cảnh cấp tính nghi vấn kết vài đến vài ngày Ngay bệnh nhân tuân thủ liệu pháp AED, động kinh đột ngột Bệnh nhân tuân thủ trị liệu, anh ghi nhận bị thiếu ngủ liên tục học để kiểm tra, có khả đóng vai trò kích hoạt đợt SE Các nguyên nhân tiềm khác SE bao gồm sử dụng rượu thuốc kê đơn, không kê đơn, chất cấm Việc sử dụng (cấp tính mạn tính) cai rượu dẫn đến hoạt động động kinh Bệnh nhân mô tả người uống rượu giao tiếp, khơng có tiền sử uống rượu gần làm cho điều xảy hơn, ngồi nồng độ rượu âm tính Liên quan đến việc uống thuốc, điều quan trọng phải lấy nước tiểu tầm sốt độc chất huyết điều gợi ý ngun nhân Bệnh nhân chúng tơi có sàng lọc độc chất âm tính Danh sách loại thuốc kê đơn khơng kê đơn có liên quan đến động kinh dài Ngoài ra, số AED tương tác với thuốc dẫn đến thay đổi chuyển hóa AED thúc đẩy động kinh Thảo luận chuyên sâu nằm chương cần xem xét tất bệnh nhân uống AED Đáng ý kháng sinh làm giảm ngưỡng động kinh Thủ phạm phổ biến penicillin, cephalosporin, carbapenem, metronidazole Bệnh nhân sử dụng loại kháng sinh không rõ trước nhập viện, điều góp phần vào khởi phát SE anh Hơn nữa, dùng thuốc trị ho nghẹt mũi không kê đơn, nhiều loại số bao gồm diphenhydramine biết làm giảm ngưỡng động kinh Nhiễm khuẩn nhiễm khuẩn huyết biết có liên quan đến động kinh SE Bệnh nhân mô tả bị cảm lạnh trước nhập viện Các việc hợp lý thực đánh giá bệnh nhân với cấy máu dịch não tủy, sau dùng kháng sinh phổ rộng Như lưu ý trên, việc đánh giá lựa chọn kháng sinh cần thiết biết số loại thuốc làm giảm ngưỡng động kinh, nhiên điều không ngăn cản sử dụng thuốc cần thiết Bệnh nhân chứng nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương, viêm màng não viêm não nên xem xét bệnh nhân SE Mặc dù bệnh nhân khơng thiết phải chọc dò tủy sống, cần xem Tăng áp nội sọ - Trạng thái động kinh 13 Tình lâm sàng Chương Tăng áp nội sọ - Trạng thái động kinh xét cẩn thận Rối loạn điện giải dẫn đến hoạt động co giật, thường gặp hạ đường huyết, hạ natri máu, hạ calci máu, hạ magne máu [30] Ở bệnh nhân chúng tôi, tổn thương thận cấp nhẹ nhiễm toan lactic bất thường đáng kể Nhiễm toan lactic dấu hiệu xét nghiệm thường gặp bệnh nhân CSE, thường giải nhanh chóng chấm dứt SE chăm sóc hỗ trợ Một xét nghiệm dễ dàng giường trước nhập viện nên luôn thực glucose chổ để đánh giá hạ đường huyết, điều can thiệp Các nguyên nhân khác liên quan đến SE bao gồm tổn thương não cấu trúc bao gồm đột quỵ, xuất huyết nội sọ, chấn thương sọ não, khối u não Mặc dù tổn thương cấu trúc dường có khả bệnh nhân chúng tôi, điều quan trọng phải loại trừ nguyên nhân chúng cần điều trị khẩn cấp bổ sung Một CT không tương phản ban đầu đủ hầu hết trường hợp giúp xác định nhu cầu thêm hình ảnh học Ở bệnh nhân chúng tơi, CT đầu khơng có đặc biệt, xuất huyết nội sọ cấp loại trừ, chấn thương đáng kể khối u não lớn khơng thể xảy bệnh nhân có CT đầu bình thường Nếu bệnh nhân có dấu thần kinh khu trú khám thần kinh và/hoặc EEG CT đầu khơng tương phản bình thường, MRI xem xét để đánh giá thêm tổn thương cấu trúc Ở bệnh nhân biết có rối loạn động kinh, thực nhiều hình ảnh học thường không cần thiết Nếu động kinh cho thứ phát sau tổn thương dạng khối, khó kiểm sốt Các khối u não ngun phát di gây phù não liên quan mạch máu làm động kinh nặng thêm Trong tình này, steroid nên xem xét bổ sung cho AED chúng hỗ trợ chấm dứt động kinh giảm phù nề Dexamethasone sử dụng, với liều tải 10 mg TM sau mg giờ, điều trị dứt điểm cho khối u thực Những điểm • Trạng thái động kinh cấp cứu thần kinh phải điều trị để ngăn ngừa tổn thương thần kinh chết tế bào theo chu trình • Việc tìm ngun nhân SE khơng nên trì hỗn việc sử dụng liệu pháp dược lý để điều trị động kinh • Thời gian để sử dụng liệu pháp lâu, SE có khả kháng trị • Nỗi sợ giảm thơng khí benzodiazepine khơng nên ngăn cản việc sử dụng đủ liều điều trị nhóm thuốc • Các liệu pháp đầu tay bậc hai thường cần thiết để chấm dứt SE • Hướng dẫn điều trị phát triển cho CSE điều trị NCSE suy từ khuyến cáo • Điều trị SE kháng trị bao gồm an thần gây mê sâu; thiếu liệu 2019 14 HỒI SỨC TÍCH CỰC HỒI SỨC TÍCH CỰC Chương y văn làm cho việc quản lý tình trạng phụ thuộc nhiều vào nhà lâm sàng Tài liệu tham khảo 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Lozier AP, Sciacca RR, Romagnoli MF, et al Ventriculostomy- related infections: a critical review of the literature Neurosurgery 2002;51:170–81 Bekar A, Dogan S, Abas F, et al Risk factors and complications of intracranial pressure monitoring with a fiberoptic device J Clin Neurosci 2009;16:236–40 Fried HI, Nathan BR, Rowe AS, et al The insertion and management of external ventricular devices: an evidence-based consensus statement Neurocrit Care 2016;24:61– 81 Muralidharan R External ventricular drains: management and complications Surg Neurol Int 2015;6(Suppl 6):S271–4 Muench E, et al Effects of positive end-expiratory pressure on regional cerebral blood flow, intracranial pressure, and brain tissue oxygenation Crit Care Med 2005;33:2367– 72 Prabhakar H, Sandhu K, Bhagat H, et al Current concepts of optimal cerebral perfusion pressure in traumatic brain injury J Anaesthesiol Clin Pharmacol 2014;30:318–27 Kamel H, Navi BB, Nakagawa K, et al Hypertonic saline versus mannitol for the treatment of elevated intracranial pressure: a meta-analysis of randomized clinical trials Crit Care Med 2011;39:554–9 Diringer MN New trends in hyperosmolar therapy? Curr Opin Crit Care 2013;19:77–82 Aiyagari V, Deibert E, Diringer MN Hypernatremia in the neurologic intensive care unit: how high is too high? J Crit Care 2006;21:163–72 Garcia-Morales EJ, Cariappa R, Parvin CA, et al Osmole gap in neurologic-neurosurgical intensive care unit: its normal value, calculation, and relationship with mannitol serum concentrations Crit Care Med 2004;32:986–91 Greer DM, Funk SE, Reaven NL, et al Impact of fever on outcome in patients with stroke and neurologic injury Stroke 2008;39:3029–35 Andrews PJD, Sinclair HL, Rodriguez A, et al Hypothermia for intracranial hypertension after traumatic brain injury N Engl J Med 2015;373:2403–12 Choi HA, Ko SB, Presciutti M, et al Prevention of shivering during therapeutic temperature modulation: the Columbia anti- shivering protocol Neurocrit Care 2011;14(3):389–94 Nordstrom CH, Messeter K, Sundbarg G, et al Cerebral blood flow, vasoreactivity, and oxygen consumption during barbiturate therapy in severe traumatic brain lesions J Neurosurg 1988;68:424–31 Kim Y, Park S, Nam T, et al The effect of barbiturate coma therapy for patients with severe intracranial hypertension: a 10-year experience J Korean Neurosurg Soc 2008;44:141–5 Shneker BF, Fountain NB Assessment of acute morbidity and mortality of non-convulsive status epilepticus Neurology 2003;61:1066–73 DeLorenzo RJ, Hauser WA, Towne AR, et al A prospective, population based epidemiologic study of status epilepticus in Richmond, Virginia Neurology 1996;46:1029–35 Oddo M, Carrera E, Claassen J, et al Continuous electroencephalography in the medical Tăng áp nội sọ - Trạng thái động kinh 15 Tình lâm sàng Chương 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 2019 Tăng áp nội sọ - Trạng thái động kinh intensive care unit Crit Care Med 2009;37:2051–6 Kurtz P, Gaspard N, Wahl AS, et al Continuous electroencephalography in the surgical intensive care unit Intensive Care Med 2014;40:228–34 Lowenstein DH, Alldredge BK Status epilepticus at an urban public hospital in the 1980s Neurology 1993;43:483–8 Alldredge BK, Gelb AM, Isaacs SM, et al A comparison of lorazepam, diazepam and placebo for the treatment of out-of- hospital status epilepticus N Engl J Med 2001;345:631–7 Treiman DM, Meyers PD, Walton NY, et al A comparison of four treatments for generalized convulsive status epilepticus Veterans affairs status epilepticus cooperative study group N Engl J Med 1998;339:792–8 Silbergleit R, Durkalski V, Lowenstein DH, et al Intramuscular versus intravenous therapy for prehospital status epilepticus N Engl J Med 2012;366:591–600 Glauser T, Shinnar S, Gloss D, et al Evidenced based guideline: treatment of convulsive status epilepticus in children and adults: report of the guideline committee of the American Epilepsy Society Epilepsy Curr 2016;16:48–61 Gilad R, Izkovitz N, Dabby R, et al Treatment of status epilepticus and acute repetitive seizures with i.v valproic acid vs phenytoin Acta Neurol Scand 2008;118:296–300 Misra UK, Kalita J, Patel R Sodium valproate vs phenytoin in status epilepticus: a pilot study Neurology 2006;67:340–2 Limdi NA, Faught E The safety of rapid valproic acid infusions Epilespia 2000;41:1342– Berning S, Boesebeck F, van Baalen K, et al Intravenous levetiracetam as treatment for status epilepticus J Neurol 2009;256:1634–42 Corry JJ, Dhar R, Murphy T, et al Hypothermia for refractory status epilepticus Neurocrit Care 2008;9:189–97 Nardone R, Brigo F, Trinka E Acute symptomatic seizures caused by electrolyte disturbances J Clin Neurol 2016;12:21–33 16 HỒI SỨC TÍCH CỰC ... chóng họ rơi vào hôn mê Dấu hiệu thần kinh sọ thường bắt đầu với Tăng áp nội sọ - Trạng thái động kinh Tình lâm sàng Chương Tăng áp nội sọ - Trạng thái động kinh giảm phản xạ đồng tử và/ hoặc không... liên tục 1-2 Tăng áp nội sọ - Trạng thái động kinh Tình lâm sàng Chương Tăng áp nội sọ - Trạng thái động kinh mg/kg/giờ sau chuẩn độ dựa dấu hiệu EEG Ngồi việc khơng thể đánh giá thần kinh vài ngày,... chọc dò tủy sống, cần xem Tăng áp nội sọ - Trạng thái động kinh 13 Tình lâm sàng Chương Tăng áp nội sọ - Trạng thái động kinh xét cẩn thận Rối loạn điện giải dẫn đến hoạt động co giật, thường gặp