HỒI SỨC TÍCH CỰC – Tình lâm sàng Chương 11 CHẢY MÁU VÀ HUYẾT KHỐI TRONG ICU Donald S Houston Ryan Zarychanski Phần A: Trình bày trường hợp lâm sàng Một phụ nữ 34 tuổi bị viêm loét đại tràng điều trị infliximab năm Các triệu chứng đường ruột cô kiểm sốt hợp lý, năm trước có biểu viêm đường mật xơ cứng tiến triển Đợt cô bị ho, rét run, đau ngực kiểu màng phổi X-quang cho thấy viêm phổi thùy bên phải Cô nhập ICU hạ huyết áp Huyết áp thấp sau lít Ringer’s lactate bắt đầu truyền norepinephrine Ngay sau nhập ICU, cô nôn chậu máu đỏ tươi Khi khám, có dấu hiệu đơng đặc đáy phổi phải, tứ chi ấm, vàng da, cổ trướng căng dấu mạch Lactate 4.3 mmol/L; độ bão hòa oxy tĩnh mạch 73% Cơng thức máu tồn cho thấy bạch cầu 2.2 × 109/L, hemoglobin 81 g/L, thể tích hồng cầu trung bình (MCV) 99 fL, tiểu cầu 106 × 109/L, tỷ số bình thường hóa quốc tế (INR) 2.2, thời gian thromboplastin hoạt hóa phần (aPTT ) 44 giây fibrinogen 0.9 g/L Chẩn đoán phân biệt đánh giá Đây bệnh nhân phức tạp với nhiều yếu tố góp phần vào cơng thức máu bất thường rối loạn đông máu Bệnh cảnh cô phù hợp với bệnh lý gan, ức chế miễn dịch có nhiễm khuẩn huyết xuất huyết Chúng tơi xem xét chẩn đốn phân biệt vấn đề Sốc: Cô dường bị sốc phụ thuộc thuốc vận mạch Sốc giảm thể tích chảy máu đường tiêu hóa nên loại trừ; nhiên, sau hồi sức dịch, huyết áp cô mức thấp, nên sốc nhiễm khuẩn trở thành cân nhắc mạnh mẽ Cơ khơng có tiền sử tim, trẻ dấu hiệu tưới máu tốt, độ bão hòa oxy tĩnh mạch bình thường; nên sốc tim sốc tắc nghẽn Quản lý sốc nhiễm khuẩn nằm ngồi phạm vi chương INR kéo dài: Cơ có nhiều nguyên nhân gây rối loạn đơng máu (xem Box 11.1): • Thiếu vitamin K hấp thu bệnh đường mật, bị trầm trọng kháng sinh ăn uống tránh rau xanh viêm đại tràng • Pha lỗng máu • Suy chức tổng hợp bệnh gan Chảy máu huyết khối 143 Page: Hồi Sức Tích Cực Chương 11 Chảy máu huyết khối • Đơng máu nội mạch lan tỏa (DIC) nhiễm khuẩn huyết Box 11.1 Chẩn đoán phân biệt bệnh rối loạn đơng máu ICU • • • • • • DIC Suy gan Pha loãng máu (khi truyền máu lượng lớn) Thiếu vitamin K Thuốc chống đông máu Kết sai: mẫu thử nhiễm heparin, bệnh đông máu lupus, v.v Box 16.2 Chẩn đoán phân biệt giảm tiểu cầu ICU Nguyên nhân thường gặp • • • • • • Nhiễm khuẩn huyết Đông máu nội mạch lan tỏa Tiêu thụ (trong chấn thương lớn) Pha lỗng (với truyền máu lượng lớn) Hóa trị ức chế tủy Các thiết bị hỗ trợ tuần hoàn học (ví dụ: bóng đối xung nội động mạch chủ, oxy hóa màng ngồi thể) Ngun nhân gặp gây giảm tiểu cầu quan trọng không nên bỏ qua: • Giảm tiểu cầu Heparin • Hội chứng thực bào máu Nguyên nhân giảm tiểu cầu không thường gặp, phát triển thời gian nằm ICU: • Giảm tiểu cầu thuốc (trừ hóa trị liệu heparin gây độc tế bào) • Bệnh bạch cầu, loạn sản tủy, thiếu máu bất sản, v.v (trừ có bất thường xuất trước nhập ICU) • Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối • Giảm tiểu cầu miễn dịch/vơ • Ban xuất huyết sau truyền máu Fibrinogen thấp, điều cho thấy bệnh rối loạn đông máu không thiếu vitamin K Hơn nữa, thấp mức giải thích hồn tồn pha lỗng máu Các ngun nhân tiềm khác suy gan DIC gây giảm nồng độ fibrinogen tương tự Chỉ số INR lớn 2.0 với fibrinogen 0.9 g/L cho thấy có nhiều thiếu hụt yếu tố đơng máu điều chỉnh huyết tương Nếu nhiễm khuẩn huyết yếu tố thúc đẩy gây dấu hiệu giảm tiểu cầu, thời gian prothrombin kéo dài giảm fibrinogen tất gợi ý đến DIC [1] Nồng độ yếu tố VIII (FVIII) hữu ích để phân biệt bệnh lý gan với DIC, 2019 144 HỒI SỨC TÍCH CỰC HỒI SỨC TÍCH CỰC Chương 11 FVIII cao bệnh lý gan thấp DIC tăng tiêu thụ Lưu ý nồng độ FVIII tăng bệnh gan viêm nhiễm khuẩn, bệnh nhân này, giá trị nằm khoảng tham chiếu tình trạng tăng tiêu thụ Giảm tiểu cầu: Nhiều yếu tố góp phần vào giảm tiểu cầu trường hợp này: • • • • • Tình trạng bắt giữ tiểu cầu tăng áp cửa lách to sung huyết bệnh lý gan Thiếu thrombopoietin gan giảm tổng hợp Pha lỗng máu Nhiễm khuẩn huyết DIC Mặc dù có nhiều nguyên nhân tiềm khác gây giảm tiểu cầu (ví dụ: giảm tiểu cầu miễn dịch, phản ứng miễn dịch thuốc, ban giảm tiểu cầu huyết khối (TTP) (xem Box 16.2)), chúng khơng có khả yếu tố góp phần Tuy nhiên, số lượng tiểu cầu không phù hợp lâm sàng, phải sẵn sàng xem xét lại chẩn đốn phân biệt rộng [2] Giảm tiểu cầu tiến triển cường lách phát hiện; tiểu cầu phục hồi sau truyền chúng bị bắt giữ lách (Hình 11.1) Hình 11.1 Sinh lý bệnh đông máu nội mạch lan tỏa: DIC hội chứng lâm sàng/bệnh lý việc tạo thrombin khắp nơi khơng kiểm sốt gây hoạt hóa plasmin khơng kiểm sốt, dẫn đến huyết khối vi mạch (và mạch máu lớn) chảy máu lan tỏa Chảy máu huyết khối 145 Tình lâm sàng Chương 11 Chảy máu huyết khối Số lượng tiểu cầu (x109/L) Hình 11.2 Cơ chế giảm tiểu cầu nhiễm khuẩn huyết Nhiều chế đề xuất góp phần làm giảm tiểu cầu nhiễm khuẩn huyết Sự đóng góp tương đối chế tiềm khác bệnh nhân bệnh nhân định theo thời gian Hình 11.3 Diễn biến giảm tiểu cầu sốc nhiễm khuẩn Số lượng tiểu cầu trung bình (và khoảng tin cậy 95%) bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn phát triển giảm tiểu cầu sau nhập ICU Trục thời gian (ngày 0) đánh dấu vào ngày ngừng thuốc vận mạch Dữ liệu bệnh nhân sống sót 2019 146 HỒI SỨC TÍCH CỰC HỒI SỨC TÍCH CỰC Chương 11 Giảm tiểu cầu phổ biến sốc nhiễm khuẩn Nhiều trình sinh lý bệnh góp phần gây giảm tiểu cầu (xem Hình 11.2) [2] Việc xem xét chế gợi ý giả thuyết phương pháp điều trị có lợi, khơng có phương pháp điều trị chun biệt biết cải thiện tình trạng giảm tiểu cầu nhiễm khuẩn huyết Một phân tích gần diễn biến giảm tiểu cầu theo thời gian nhiễm khuẩn huyết minh họa hy vọng số lượng tiểu cầu hồi phục bệnh nhân dùng thuốc vận mạch, thực số lượng tiểu cầu thường không bắt đầu hồi phục đến khoảng ngày sau ngừng truyền vận mạch (Hình 11.3) [3] Quản lý chảy máu Cơ bị chảy máu, rối loạn đơng máu phải điều chỉnh Quản lý ban đầu kết xét nghiệm chẩn đốn Thiếu vitamin K góp phần, bù theo kinh nghiệm 10 mg vitamin K tiêm tĩnh mạch phù hợp, đồng thời khơng nên trì hỗn truyền huyết tương Một lít huyết tương làm tăng fibrinogen khoảng g/L, bổ sung tất yếu tố đông máu khác dự kiến làm giảm số INR, không điều chỉnh trị số bình thường Bù nhiều huyết tương nên dựa theo kết xét nghiệm Các xét nghiệm nhanh huyết học đông máu thông thường (tiểu cầu, INR, aPTT, fibrinogen) cho biết truyền đủ chế phẩm máu chưa Các xét nghiệm giường (ví dụ, đàn hồi cục máu đồ (TEG) đo độ đàn hồi cục máu (ROTEM)) sử dụng để hướng dẫn truyền máu, chủ yếu xét nghiệm bối cảnh phẫu thuật quản lý chấn thương [4], chúng không cho thấy cải thiện kết cục lâm sàng bệnh nhân nằm ICU Nếu cô bị DIC, cô cần bù huyết tương liên tục nguyên nhân DIC (trong trường hợp nhiễm khuẩn huyết) giải Chẩn đoán DIC làm tăng nguy tử vong lên khoảng gấp đôi [5] Nếu rối loạn đơng máu suy gan việc ổn định đông máu đạt mà cần bù huyết tương đợt Liều lặp lại cần thiết chảy máu kiểm soát Mặc dù rối loạn đông máu giảm tiểu cầu nên điều chỉnh (ở mức độ có thể) bệnh nhân chảy máu, đừng quên phải xác định vị trí chảy máu kiểm sốt cầm máu chổ Ở bệnh nhân này, nội soi tiêu hóa khẩn cấp cần thiết để phân biệt xem chảy máu giãn tĩnh mạch thực quản hay bệnh dày tăng áp cửa loét dày, loét bề mặt niêm mạc, giãn mao mạch bề mặt, nguyên nhân khác Điều đáng lưu ý chức cầm máu yếu tố đơng máu đóng vai trò tương đối việc chấm dứt chảy máu giãn tĩnh mạch thực quản, mà phần lớn vai trò định lực huyết động Nếu chảy máu nghiêm trọng tiếp diễn cần phải truyền hồng cầu nhiều lần, có chứng cho thấy kết cục tốt bệnh viện triển khai phác đồ truyền máu lượng lớn, để đảm bảo cung cấp theo kịp nhu cầu, theo dõi phù hợp, đồng thời hồng cầu, huyết tương, tiểu cầu truyền với tỷ lệ thích hợp nhằm Chảy máu huyết khối 147 Tình lâm sàng Chương 11 Chảy máu huyết khối tránh rối loạn đông máu giảm tiểu cầu pha loãng [6] Yếu tố VIIa không khuyến cáo Khác với bệnh hemophilia, nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên, FVIIa không cải thiện kết cục chảy máu bệnh đông máu làm tăng nguy huyết khối [7] Phức hợp prothrombin đậm đặc không chứa tất yếu tố bị thiếu (đặc biệt yếu tố V), ngoại trừ bối cảnh đảo ngược tác dụng warfarin, khơng nên sử dụng Fibrinogen đậm đặc có vai trò, đặc biệt bệnh nhân bị q tải thể tích, chúng tơi ưu tiên huyết tương chế phẩm chứa tất yếu tố đông máu Sử dụng acid tranexamic gây tranh cãi Sinh lý bệnh DIC kích hoạt dội q trình đơng máu, thường yếu tố mơ bộc lộ loan tỏa cạn kiệt chế điều hòa, bao gồm chất ức chế đường yếu tố mơ, protein C, antithrombin (xem Hình 11.1) Điều dẫn đến việc tạo thrombin lắng đọng fibrin diện rộng tồn vi mạch Kích hoạt plasminogen khắp nơi mức nhiều fibrin, sau dẫn đến ly giải fibrin (tiêu sợi huyết), làm tiêu thụ yếu tố đông máu chảy máu [1] Acid tranexamic có hiệu ức chế tạo plasmin, ly giải fibrin, có hiệu việc làm giảm chảy máu, việc tạo thành thrombin sau khơng bị cản trở, nên gây nguy chuyển DIC thành dạng bệnh huyết khối Ở bệnh nhân nguy kịch bị giảm tiểu cầu, cần truyền tiểu cầu vấn đề phán đoán lâm sàng, hỗ trợ số liệu thử nghiệm chất lượng cao Đã có thay đổi đáng kể thực hành, cách ngoại suy từ chăm sóc bệnh lý huyết học ác tính, việc truyền tiểu cầu dự phòng số lượng tiểu cầu giảm xuống 10 × 109/L khuyến cáo [8, 9] Tuy nhiên suy luận không xác nhận; bệnh nhân nhập ICU nội-ngoại khoa, giảm tiểu cầu thường đa yếu tố, kèm với rối loạn chức tiểu cầu mắc phải, tăng luân chuyển tiểu cầu Đối với bệnh nhân chảy máu bị giảm tiểu cầu nặng, đồng thuận nên truyền tiểu cầu lại số lượng tiểu cầu mục tiêu Hầu hết tác giả gợi ý khoảng khoảng từ 50 đến 100 × 109/L, tùy thuộc vào mức độ nặng vị trí chảy máu Trong thực tế thường khó trì mức tiểu cầu cao truyền tiểu cầu bệnh nhân Trước cung cấp số gợi ý số lượng tiểu cầu mục tiêu [2] Đối với bệnh nhân chúng tôi, truyền huyết tương chắn ưu tiên truyền tiểu cầu trừ tiểu cầu giảm thấp Phần B: Trình bày trường hợp lâm sàng, tiếp tục Bệnh nhân Phần A điều trị kháng sinh phổ rộng để bao phủ bệnh ngun đường hơ hấp; phác đồ sau điều chỉnh cấy máu đàm mọc Streptococcus pneumoniae Bệnh nhân thơng khí học thiếu oxy máu nhiễm toan chuyển hóa Bệnh rối loạn đơng máu cô cải thiện với truyền huyết 2019 148 HỒI SỨC TÍCH CỰC HỒI SỨC TÍCH CỰC Chương 11 tương Nội soi tiêu hóa cho thấy chảy máu tĩnh mạch thực quản giãn thắt vòng thành cơng Cơ khơng bị chảy máu Ngừng thuốc vận mạch sau ngày bệnh nhân rút nội khí quản vào ngày thứ Vào ngày thứ xuất tình trạng thiếu oxy máu nhịp tim nhanh X-quang ngực di động cho thấy viêm phổi cải thiện Chụp CT động mạch phổi cho thấy thuyên tắc phổi động mạch thùy phổi hai bên Hemoglobin bệnh nhân ổn định mức 78 g/L Tiểu cầu 60 × 109/L Cả hai giảm dần ngày đầu sau nhập viện ổn định ngày qua INR 1.3 aPTT 32 giây Chẩn đoán phân biệt đánh giá Mặc dù bệnh nhân cải thiện cô xuất biến cố huyết khối mới, đe dọa tính mạng Mặc dù có phòng ngừa huyết khối, thun tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) chứng minh xảy khoảng 6% bệnh nhân nhập ICU nội khoa-phẫu thuật tổng quát [10] Các yếu tố nguy liên quan đến huyết khối bệnh nhân nguy kịch bao gồm [11, 12]: • • • • • • • Tình trạng viêm Bất động Sử dụng thuốc vận mạch Sự diện catheter tĩnh mạch trung tâm Chỉ số khối thể tăng Truyền tiểu cầu Giảm tiểu cầu heparin (HIT) không thường gặp, xảy khoảng 0.3-0.6% bệnh nhân ICU nội khoa-phẫu thuật tổng quát [10] HIT có đặc điểm số lượng tiểu cầu bắt đầu giảm sau tiếp xúc với heparin 5-12 ngày liên quan đến huyết khối tĩnh mạch, chí đơi huyết khối động mạch kích hoạt tiểu cầu [13] Trong trường hợp này, yếu tố khác gây huyết khối diện là: • Bệnh viêm đại tràng chứng minh nguy độc lập huyết khối nghiên cứu dịch tễ học • Giảm tổng hợp yếu tố đơng máu xảy với rối loạn chức gan, việc sản xuất protein chống đông máu nội sinh bị giảm theo Do đó, bệnh nhân khơng thể coi bảo vệ khỏi huyết khối INR cao Các yếu tố nguy khác gây huyết khối bệnh nhân nguy kịch [11]: • • • • Hội chứng kháng thể kháng phospholipid Tiền sử cá nhân gia đình mắc thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch Bệnh thận giai đoạn cuối Hỗ trợ tuần hoàn học Chảy máu huyết khối 149 Tình lâm sàng Chương 11 Chảy máu huyết khối • Thiếu máu tán huyết vi mạch máu (ví dụ, TTP, DIC) • Bệnh ác tính • Chấn thương phẫu thuật lớn Bệnh nhân chúng tơi có số yếu tố nguy huyết khối, tình trạng viêm, bất động, diện catheter tĩnh mạch trung tâm việc sử dụng thuốc vận mạch gần yếu tố góp phần Tự thân tình trạng xuất huyết gây thêm nguy DIC dường giải điều trị nhiễm khuẩn huyết Bệnh viêm đại tràng rối loạn chức gan góp phần vào xu hướng huyết khối Vì giảm số lượng tiểu cầu xuất sớm, việc giảm 50% so với mức nền, đồng thời có nguyên nhân khác gây giảm tiểu cầu (tức nhiễm khuẩn huyết), nên HIT không bị nghi ngờ [14] Như chúng tơi trình bày trên, nhiễm khuẩn huyết, phục hồi giảm tiểu cầu thường chậm sau phục hồi lâm sàng Sử dụng điểm số T giúp xác nhận xác suất nguy tiền kiểm thấp HIT bệnh nhân Quản lý huyết khối Một chẩn đoán thuyên tắc động mạch phổi động mạch thùy phổi, huyết khối tĩnh mạch sâu phía gần, đòi hỏi phải điều trị chống đông khẩn cấp Trên bệnh nhân này, ủng hộ việc sử dụng heparin không phân đoạn truyền tĩnh mạch số lý do: • Nó có thời gian bán hủy ngắn, tạm ngưng thời gian ngắn cần cho thủ thuật • Thuốc đối kháng (protamine) có sẵn bị chảy máu, mà có nguy chảy máu cao • Độ thải khơng bị thay đổi rối loạn chức thận Liều dùng thông thường cho heparin không phân đoạn bolus 80 đơn vị/kg, sau truyền với tốc độ 18 đơn vị/kg/giờ để đạt aPTT 1.5-2.5 lần so với mức thông thường Trên bệnh nhân này, tuân thủ liều này, có giảm tiểu cầu, nên xem xét giảm theo kinh nghiệm 25% liều bolus Trước sử dụng heparin không phân đoạn liều điều trị, cần phải xét nghiệm mức aPTT Nếu aPTT kéo dài, việc theo dõi cách sử dụng nồng độ anti-Xa nên xem xét Heparin trọng lượng phân tử thấp xem xét bệnh nhân ổn định khơng có rối loạn chức thận yếu tố nguy xuất huyết người không dùng thuốc vận mạch; hấp thu thuốc qua đường tiêm da giảm sốc [15] Thuốc chống đông đường uống trực tiếp (DOAC) không khuyến cáo hấp thu thuốc uống qua đường ruột bị thay đổi bệnh nguy kịch khả rối loạn chức thận Sự diện giảm tiểu cầu gây khó khăn cho việc sử dụng thuốc chống đông máu liều điều trị Chúng biết nghiên cứu tốt thiếu, người ta thường chấp nhận số lượng tiểu cầu 50 × 109/L lớn phép sử dụng 2019 150 HỒI SỨC TÍCH CỰC HỒI SỨC TÍCH CỰC Chương 11 thuốc chống đông đủ liều Lưới lọc tĩnh mạch chủ (IVC) nên sử dụng chống đông đủ liều mang đến nhiều nguy cơ; trường hợp này, đặt lưới lọc phải ngừng truyền heparin chảy máu can thiệp phẫu thuật [16] Bệnh nhân có số lượng tiểu cầu khoảng 30-50 × 109/L cần điều trị chống đơng máu mang lại nhiều thách thức cho bác sĩ hồi sức Trong bối cảnh đó, xem xét lưới lọc IVC (loại rút bỏ) cộng với giảm liều heparin khơng phân đoạn, nhắm mục tiêu aPTT 45-60 giây Có thể cần cân nhắc heparin không phân đoạn liều dự phòng cộng với lưới lọc IVC (loại rút bỏ) cho bệnh nhân có số lượng tiểu cầu 30 × 109/L Tiêu huyết khối tồn thân để điều trị thuyên tắc phổi xem xét cho bệnh nhân tụt huyết áp nghẽn mạch phổi Ở bệnh nhân thuyên tắc phổi nguy trung bình, tiêu huyết khối toàn thân giúp cải thiện huyết động sớm tăng nguy chảy máu lớn với khác biệt không chắn tỷ lệ tử vong [17] Chúng không tiêu huyết khối bệnh nhân chảy máu lớn gần Kết cục Bệnh nhân cải thiện lâm sàng với heparin không phân đoạn Sau ngày điều trị, cô dung nạp lít oxy qua cannula mũi với độ bão hòa oxy 98% Do lo ngại hấp thu đường uống, khoa nội, bệnh nhân chuyển sang LMWH liều điều trị thêm ngày Trước xuất viện, cô kê đơn thuốc chống đông đường uống trực tiếp để hồn thành liệu trình điều trị chống đông tháng, phù hợp với thun tắc phổi Những điểm • Nhiều ngun nhân gây chảy máu huyết khối tồn bệnh nhân nguy kịch Để đến lý nguyên nhân cần tích hợp tiền sử, bệnh kết xét nghiệm bệnh nhân • Quản lý DIC điều trị bệnh lý kiểm soát chảy máu huyết khối có • Có thể có nhiều chế giảm tiểu cầu ICU Mặc dù thuốc thường bị nghi ngờ, chúng nguyên nhân • Trong sốc nhiễm khuẩn, phục hồi tiểu cầu chậm sau phục hồi lâm sàng • Huyết tương chế phẩm lựa chọn để cầm máu bối cảnh DIC suy gan • Trong bệnh cảnh thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch cấp tính, thuốc chống đơng có hiệu ưu tiên hàng đầu Một lưới lọc IVC nên sử dụng chống định với thuốc chống đông Chảy máu huyết khối 151 Tình lâm sàng Chương 11 Chảy máu huyết khối Tài liệu tham khảo 10 11 12 13 14 15 16 17 2019 Thachil J Disseminated intravascular coagulation: a practical approach Anesthesiology 2016;125(1):230–6 Zarychanski R, Houston DS Assessing thrombocytopenia in the intensive care unit: the past, present, and future Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2017;2017(1):660– Menard CE, Kumar A, Rimmer E, Doucette S A.F T, Houston BL, et al evolution & impact of thrombocytopenia in septic shock Intens Care Med Exp 2016;4(Suppl 1):A586 Wikkelso A, Wetterslev J, Moller AM, Afshari A Thromboelastography (TEG) or thromboelastometry (ROTEM) to monitor haemostatic treatment versus usual care in adults or children with bleeding Cochrane Database Syst Rev 2016;8:CD007871 Takemitsu T, Wada H, Hatada T, Ohmori Y, Ishikura K, Takeda T, et al Prospective evaluation of three different diagnostic criteria for disseminated intravascular coagulation Thromb Haemost 2011;105(1):40–4 McDaniel LM, Etchill EW, Raval JS, Neal MD State of the art: massive transfusion Transfus Med 2014;24(3):138–44 Simpson E, Lin Y, Stanworth S, Birchall J, Doree C, Hyde C Recombinant factor VIIa for the prevention and treatment of bleeding in patients without haemophilia Cochrane Database Syst Rev 2012;3:CD005011 Kaufman RM, Djulbegovic B, Gernsheimer T, Kleinman S, Tinmouth AT, Capocelli KE, et al Platelet transfusion: a clinical practice guideline from the AABB Ann Intern Med 2015;162(3):205–13 Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R, et al Surviving Sepsis campaign: international guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016 Crit Care Med 2017;45(3):486–552 Cook D, Meade M, Guyatt G, Walter S, Heels-Ansdell D, Warkentin TE, et al Dalteparin versus unfractionated heparin in critically ill patients N Engl J Med 2011;364(14):1305– 14 Cook DJ, Crowther MA, Meade MO, Douketis J, VTEitIW P Prevalence, incidence, and risk factors for venous thromboembolism in medical-surgical intensive care unit patients J Crit Care 2005;20(4):309–13 Lim W, Meade M, Lauzier F, Zarychanski R, Mehta S, Lamontagne F, et al Failure of anticoagulant thromboprophylaxis: risk factors in medical-surgical critically ill patients* Crit Care Med 2015;43(2):401–10 Warkentin TE Heparin-induced thrombocytopenia in critically ill patients Semin Thromb Hemost 2015;41(1):49–60 Lo GK, Juhl D, Warkentin TE, Sigouin CS, Eichler P, Greinacher A Evaluation of pretest clinical score (4 T's) for the diagnosis of heparin-induced thrombocytopenia in two clinical settings J Thromb Haemost 2006;4(4):759–65 De Paepe P, Belpaire FM, Buylaert WA Pharmacokinetic and pharmacodynamic considerations when treating patients with sepsis and septic shock Clin Pharmacokinet 2002;41(14):1135–51 Duffett L, Carrier M Inferior vena cava filters J Thromb Haemost 2017;15(1):3–12 Marshall PS, Mathews KS, Siegel MD Diagnosis and management of life-threatening pulmonary embolism J Intensive Care Med 2011;26(5):275–94 152 HỒI SỨC TÍCH CỰC ... mắc thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch Bệnh thận giai đoạn cuối Hỗ trợ tuần hoàn học Chảy máu huyết khối 149 Tình lâm sàng Chương 11 Chảy máu huyết khối • Thiếu máu tán huyết vi mạch máu (ví dụ, TTP,... lớn) chảy máu lan tỏa Chảy máu huyết khối 145 Tình lâm sàng Chương 11 Chảy máu huyết khối Số lượng tiểu cầu (x109/L) Hình 11.2 Cơ chế giảm tiểu cầu nhiễm khuẩn huyết Nhiều chế đề xuất góp phần làm...Chương 11 Chảy máu huyết khối • Đơng máu nội mạch lan tỏa (DIC) nhiễm khuẩn huyết Box 11.1 Chẩn đốn phân biệt bệnh rối loạn đơng máu ICU • • • • • • DIC Suy gan Pha loãng máu (khi truyền máu lượng