Vấn đề chung kiểm soát thương tổn trong ICU chấn thương VNE

HỒI SỨC TÍCH CỰC – Tình lâm sàng Chương KIỂM SOÁT THƯƠNG TỔN TRONG ICU CHẤN THƯƠNG Yanjie Qi Mục tiêu Mô tả ngắn gọn chăm sóc đặc biệt chấn thương phòng cấp cứu Xem xét định trình phẫu thuật kiểm soát thương tổn thách thức điều trị bệnh nhân chấn thương đa hệ thống Thảo luận hồi sức kiểm soát thương tổn bệnh nhân chấn thương, bao gồm điều trị hạ thân nhiệt, nhiễm toan, rối loạn đông máu Thảo luận quản lý bụng hở Quá trình trước nhập viện Bệnh nhân nam 59 tuổi đưa đến khoa cấp cứu sau tai nạn xe ô tô Các bác sĩ chăm sóc trước nhập viện (tiền viện - prehospital) cho biết bệnh nhân tài xế biết kiềm chế việc triển khai túi khí ghi nhận Thời gian giải thoát kéo dài (> 60 phút) bị kẹt vào vô lăng Bệnh nhân bị khó thở trường than đau lưng Do kích động thay đổi trạng thái tâm thần, bệnh nhân đặt nội khí quản để bảo vệ đường thở Tần số tim 82 nhịp phút huyết áp 68/40 mmHg Bệnh nhân đặt hai đường truyền tĩnh mạch 18 G truyền lít dịch tinh thể ổn định huyết động Biểu bệnh nhân điển hình cho việc nhập vào trung tâm chấn thương cấp Khi chất lượng điều trị tiền viện bệnh nhân chấn thương cải thiện, số lượng nhập viện chấn thương tăng lên nhiều Điều mang đến thách thức đặc biệt cho người hỗ trợ chấn thương họ cần đưa định có khả cứu mạng với thơng tin khơng đầy đủ khơng xác Đối với bác sĩ phẫu thuật chấn thương bác sĩ ICU chấn thương, cách tiếp cận tốt chẩn đoán phân biệt rộng chuẩn bị cho tình xấu xảy Diễn biến khoa cấp cứu Theo lưu đồ Hỗ trợ Sự sống Chấn thương Chuyên sâu (Advanced Trauma Life Support - ATLS) [1], bệnh nhân đánh giá trước tiên với khảo sát • Đường thở: Được đặt nội khí quản với CO2 cuối thở tốt • Nhịp thở: Thơng khí hai bên; Độ bão hòa O2 100% Kiểm sốt thương tổn ICU chấn thương 27 Page: Hồi Sức Tích Cực Chương Kiểm soát thương tổn ICU chấn thương • Tuần hồn: nhịp tim 87 lần/phút; HA 72/39 mmHg; mạch đầu xa chi ngun vẹn • Vận động: GCS - đặt nội khí quản; EMS cho biết bệnh nhân không cử động chi • Phơi nhiễm: Khơng bị rách da trầy xước Vì truyền > lít dịch tinh thể, cho hai đơn vị khối hồng cầu (pRBC) loại O Rh âm không tương hợp Vì tuổi gợi ý việc sử dụng thuốc chẹn beta, cho liều glucagon để đảo ngược tác dụng chẹn beta Biện pháp không làm tăng đáng kể huyết áp anh Trong nhân viên điều dưỡng rút mẫu xét nghiệm đặt máy theo dõi, nhóm chấn thương hồn thành khảo sát cấp 2, chụp X-quang ngực chậu ban đầu, đặt đường động mạch đùi tĩnh mạch trung tâm, đánh giá bệnh nhân siêu âm có trọng điểm cho chấn thương (FAST) Trong suốt trình đánh giá, bệnh nhân trì biện pháp bảo vệ cột sống nghiêm ngặt theo lưu đồ ATLS [1] X-quang ngực cho thấy vị trí tốt ống nội khí quản âm tính với chấn thương X-quang chậu âm tính gãy xương chậu Các khảo sát cấp có ý nghĩa bệnh nhân an thần, đồng tử co nhỏ trướng bụng Khảo sát FAST bệnh nhân dương tính với dịch màng tim dịch tự ổ bụng Anh ta đưa khẩn đến phòng phẫu thuật lo ngại chèn ép tim chảy máu ổ bụng Nhà lâm sàng lưu ý nhịp tim bệnh nhân thấp, khơng phù hợp với chèn ép tim sốc máu Một thảo luận toàn diện định phẫu thuật cho bệnh nhân chấn thương nằm phạm vi chương Chảy máu nguyên nhân gây sốc thường gặp chấn thương, nhà lâm sàng cần nhớ nguyên nhân khác gây hạ huyết áp Đối với bệnh nhân lớn tuổi, sốc tim thường yếu tố Đánh giá EKG siêu âm đánh giá chức tâm thất giúp loại trừ nhồi máu tim lớn Trong trường hợp chúng tôi, khảo sát FAST cách nhanh chóng để đánh giá co bóp tâm thất Chấn thương đầu lớn tổn thương tủy sống hai nguyên nhân thường gặp khác gây ổn định huyết động Đánh giá hình ảnh thường khơng khả thi bệnh nhân không ổn định, dấu hiệu tổn thương bên nên nhắc nhở hội chẩn phẫu thuật thần kinh yêu cầu theo dõi áp lực nội sọ (ICP) Cuối cùng, vị trí chảy máu cần xác định trước vào phòng mổ Do đó, việc sử dụng X-quang ngực, chậu khám FAST cần thiết để đánh giá bệnh nhân chấn thương không ổn định có kế hoạch phẫu thuật Tiền sử y khoa/phẫu thuật Phì đại tuyến tiền liệt lành tính Trầm cảm Tăng lipid máu Tăng huyết áp OSA (ngưng thở ngủ tắc nghẽn) – CPAP nhà 2019 28 HỒI SỨC TÍCH CỰC HỒI SỨC TÍCH CỰC Chương Thuốc nhà Simvastatin (Zocor) viên 40 mg Fenofibrate micronized (Lofibra) viên nang 134 mg Doxycycline hyclate (Oraxyl) viên nang 20 mg Losartan-hydrochlorothiazide (Hyzaar) 100/12.5 mg viên Fluoxetine (Prozac) viên nang 20 mg Tiền sử xã hội Trước có hút thuốc với tiền sử 45 năm Sử dụng rượu Công việc dược sĩ Tiền sử y khoa phẫu thuật trước thường khơng thể có q trình đánh giá ban đầu phòng cấp cứu Khi có thể, nhà lâm sàng chấn thương cố gắng có tiền sử ngắn gọn từ viết tắt AMPLE: − − − − − A (Allergies): dị ứng M (Medications): thuốc men P (Past medical history): tiền sử y khoa L (Last meal): bữa ăn gần E (Event history): tiền sử biến cố [1] Kết xét nghiệm lúc nhập viện Biến số Khoảng tham chiếu Kết WBC 4.2–9.1 thou/uL 6.4 RBC 4.6–6.1 mil/uL 2.5 ( L ) Hemoglobin 13.7–17.5 g/dL 8.0 ( L ) Hematocrit 40–51% 25 (L ) Platelets 150–330 thou/uL 115 ( L ) Sodium, plasma 133–145 mmol/L 141 Potassium, plasma 3.4–4.7 mmol/L 4.3 Chloride, plasma 96–108 mmol/L 107 CO2, plasma 20–28 mmol/L 16 (L ) Anion gap, PL 7–16 18 (H ) UN, plasma 6–20 mg/dL 28 (H ) Creatinine 0.67–1.17 mg/dL 1.60 ( H ) Glucose, plasma 60–99 mg/dL 266 ( H ) Kiểm soát thương tổn ICU chấn thương 29 Tình lâm sàng Chương Kiểm soát thương tổn ICU chấn thương Lactate 0.5–2.2 mmol/L 5.4 ( HH ) Protime 9.2–12.3 s 13.8 ( H ) INR 1.0–1.2 1.2 aPTT 25.8–37.9 s 22.8 ( L ) R Time 4.0–10.0 3.8 ( L ) K Time 1.0–3.0 1.7 A Angle 53.0–73.0° 68.0 Maximum amplitude 50.0–72.0 mm 57.8 LY30 −0.1–7.5% 0.0 Coagulation index −3.0–3.0 1.4 Giá trị xét nghiệm lúc nhập viện thường không hữu ích bối cảnh chấn thương cấp chúng thường khơng phản ánh thay đổi cấp tính Trong trường hợp cụ thể này, giá trị xét nghiệm hữu ích việc máu rõ ràng diễn thời gian Các giá trị biểu đồ đàn hồi cục máu đông (TEG) bệnh nhân cho thấy rối loạn tăng đông nhẹ, thường xem giá trị xét nghiệm ban đầu Diễn biến phòng mổ Bệnh nhân đưa khẩn đến phòng mổ để mở cửa sổ màng ngồi tim phẫu thuật nội soi thám sát Nhóm gây mê có mặt đánh giá phòng hồi sức chấn thương nhận thấy bất ổn bệnh nhân Phác đồ truyền máu lượng lớn bắt đầu, thơng báo ngân hàng máu để nhanh chóng chuẩn bị chế phẩm lạnh chế phẩm máu Các bác sĩ phẫu thuật tiến hành trước tiên việc phẫu thuật mở cửa sổ màng tim Khi mở màng tim, lượng dịch máu tương đối nhỏ lấy Túi màng tim tưới nước muối ấm dịch trở lại Quan trọng hơn, khơng có cải thiện lớn huyết áp sau loại bỏ dịch màng tim, cho thấy chèn ép tim yếu tố gây hạ huyết áp Sau đó, bác sĩ phẫu thuật chuyển sang phẫu thuật nội soi thám sát Nhóm phẫu thuật lấy khoảng lít máu vào bụng; bụng xốp qua nội soi bốn góc phần tư Lúc này, nhóm phẫu thuật báo cho nhóm gây mê nhóm chăm sóc đặc biệt phẫu thuật kiểm sốt thương tổn Chảy máu tích cực quan sát thấy góc phần tư bên trái Lách có nhiều vị trí tổn thương, bao gồm rốn lách Cắt lách thực với số khó khăn bệnh nhân tạng lớn dày căng giải áp ống thơng mũi dày Các góc phần tư lại sau kiểm tra Một vết rách nhu mơ lớn nhìn thấy gan sát rãnh dây chằng liềm Dây chằng 2019 30 HỒI SỨC TÍCH CỰC HỒI SỨC TÍCH CỰC Chương liềm gỡ xuống sử dụng điểm tựa, vết rách khâu lại khâu lớn Một nang lớn bị vỡ nằm vòm gan; nang nhét hai miếng đệm nội soi với chất cầm máu Ruột non kiểm tra toàn bộ, ruột già, để đảm bảo khơng có tổn thương ruột Trong phẫu thuật, nhóm gây mê làm việc liên tục để theo kịp chảy máu phòng mổ Tổng cộng, bệnh nhân truyền 15 đơn vị pRBC, 12 đơn vị huyết tương tươi đông lạnh (FFP), đơn vị tiểu cầu, đơn vị tủa lạnh, lít dịch tinh thể Họ bắt kịp hồi sức kết khí máu động mạch Tuy nhiên, bệnh nhân bắt đầu có rỉ máu lan tỏa tất bề mặt thơ, nhóm lo ngại rối loạn đơng máu chấn thương Vì khơng thấy mạch máu chảy tích cực, định đưa đóng bụng gạc chân khơng tạm thời đưa bệnh nhân đến ICU để điều chỉnh rối loạn đơng máu hạ thân nhiệt Khí máu động mạch ban đầu khí máu động mạch cuối Khoảng tham chiếu 21 22 30 pH 7.35–7.43 7.21 (L) 7.42 pCO2 36–46 mmHg 48 (H) 38 pO2 80–100 mmHg 197 (H) 395 ( H ) CO2 ( tính tốn ) 21–28 mmol/L 21 25 HCO3 19–23 mmol/L 19 24 (H ) Kiềm dư (BE) –3 –1 mmol/L −9 (L) FO2 Hb 90–95% 98 (H) 99 (H ) Đối với bác sĩ phẫu thuật chấn thương đại, việc điều trị cho bệnh nhân bị tổn thương nặng (Injury Severity Score >15) hướng dẫn mơ hình phẫu thuật kiểm sốt thương tổn (DCS) DCS định nghĩa “hy sinh giải phẫu bình thường tạm thời theo kế hoạch để bảo tồn sinh lý quan trọng” [2] Mặc dù DCS ban đầu mô tả cách tiếp cận với bệnh nhân bị chấn thương bụng cấp, nguyên tắc mở rộng sang điều trị cho bệnh nhân bị tổn thương mạch máu, lồng ngực, chỉnh hình Lý thuyết bao trùm DCS bệnh nhân bị tổn thương nặng khả để sống sót khoảng thời gian thách thức sinh lý cần thiết cho việc điều trị dứt điểm Theo định nghĩa, bệnh nhân trải qua DCS bờ vực cạn kiệt sinh lý Ba thành phần DCS phẫu thuật nội soi rút ngắn ban đầu, hồi sức ICU, mổ lại sau để đóng điều trị dứt điểm [3] Bác sĩ phẫu thuật chấn thương định thực DCS dựa số yếu tố (Bảng 3.1) Bệnh nhân bị chấn thương kín lượng cao, nhiều chấn thương xun Kiểm sốt thương tổn ICU chấn thương 31 Tình lâm sàng Chương Kiểm soát thương tổn ICU chấn thương thấu thân mình, ổn định huyết động, rối loạn đông máu, và/hoặc hạ thân nhiệt nhập viện có nhiều khả DCS Bệnh nhân phát có tổn thương mạch máu phức tạp, tổn thương nhiều khoang, tổn thương nhiều vùng điều trị tốt phẫu thuật ngắn gọn với mục đích ban đầu kiểm sốt chảy máu Các số khác cho DCS bao gồm nhiễm toan, hạ thân nhiệt, thời gian phẫu thuật lớn 90 phút, rối loạn đông máu tiếp diễn thể qua chảy máu ngăn chặn học, cần truyền 10 đơn vị pRBC [4] Nhận biết sớm nhu cầu DCS điều cần thiết để giao tiếp nhóm tối ưu kết cục thuận lợi bệnh nhân Bảng 3.1 Kiểm soát thương tổn: yếu tố lựa chọn bệnh nhân Tình trạng Chấn thương thân kín lượng cao Nhiều tổn thương xuyên thấu phần thân Mất ổn định huyết động Bệnh đông máu và/hoặc hạ thân nhiệt Tổn thương phức tạp Tổn thương mạch máu lớn ổ bụng với tổn thương nhiều tạng Chảy máu nhiều khoang kèm theo tổn thương tạng đồng thời Tổn thương nhiều vùng với ưu tiên cạnh tranh Các yếu tố quan trọng Nhiễm toan chuyển hóa nặng (pH