BÀI GIẢNG KIỂM SOÁT NHIỄM TRÙNG TRONG ĐA CHẤN THƯƠNG

KIỂM SOÁT NHIỄM TRÙNG TRONG ĐA CHẤN THƯƠNG Tin M Do, M.D Chairman Department of Emergency Medicine St Mary’s Medical Center San Francisco, CA Vì cần phải kiểm soát nhiễm trùng chấn thương? • Nguyên nhân gây tử vong b/n chấn thương nặng: #1 Chấn thương vùng đầu #2 Các biến chứng nhiễm trùng • Những b/n chấn thương kèm nhiễm trùng có đặc điểm: – – – – – Cần chăm sóc cao so với b/n ngoại trú Tình trạng chức thể xấu Thời gian nằm viện kéo dài Tỷ lệ tử vong cao Tỷ lệ bị Stress cao • Nguyên nhân phổ biến gây tử vong chấn thương SEPSIS (NHIỄM TRÙNG HUYẾT) Yếu tố nguy gây nhiễm trùng b/n chấn thương • Những yếu tố nguy thường gặp: – Hạ huyết áp – Truyền máu (Càng truyền nhiều máu tăng tỷ lệ nhiễm trùng) – Hỗ trợ thông khí kéo dài – Can thiệp nhiều phẩu thuật – Tổn thương cột sống tủy não • Những yếu tố khác: – – – – Thiếu dinh dưỡng Các bệnh lý mãn tính(ĐTĐ, Bệnh lý tim mạch, v.v ) Trầm cảm Stress chấn thương Những biến chứng nhiễm trùng sau chấn thương • • • • • • Vết thương (Sạch bẩn) Vùng mổ Các đường truyền trung tâm Sond tiểu Đường hô hấp Loét tư nằm • Thương tổn nghiêm trọng, b/n cao tuổi, hỗ trợ thông khí kéo dài -> tăng nguy nhiễm trùng Ngăn ngừa nhiễm trùng • • • • • • Theo dõi, chăm sóc vết thương dấu hiệu sinh tồn Rửa tay Cung cấp dinh dưỡng tốt Kháng sinh nên ưu tiên dựa vào KSĐ Kiểm tra tất đường xâm nhập ống thông Ngăn ngừa viêm phổi có liên quan đến thở máy – Những b/n chấn thương có nguy viêm phổi cao so với b/n không kèm chấn thương (18% vs 3%) Ngăn ngừa viêm phổi liên quan đến thở máy • • • • • • • Nâng cao đầu b/n (khoảng 30-45°) Hút đường thông khí Giảm thời gian đặt nội khí quản Điều dưỡng chăm sóc miệng b/n 2h/lần Sử dụng dịch súc miệng diệt khuẩn (Chlorhexadine), đánh Ngăn ngừa tình trạng sặc thức ăn từ đường tiêu hóa Điều trị loét dày dự phòng(ranitidine, omeprazole, v.v ) Sử dụng kháng sinh dự phòng • • • liệu trình KS ngắn ngày (1-2 ngày) sau chấn thương đủ Sử dụng kháng sinh suốt mổ chấp nhận Những vấn đề với điều trị dự phòng hay nhiều kháng sinh (nhiều 24h) sau chấn thương nặng: – Không hổ trợ bảo vệ chống lại nhiễm trùng huyết, suy phủ tạng tử vong – Tăng khả nhiễm trùng đề kháng với Kháng sinh Sử dụng Kháng sinh dự phòng gãy hở • • • • Viêm xương tủy xương sau gãy xương hở Bắt đầu với liều kháng sinh (khoảng 48 giờ) gồm Cephalosporin +/- Aminoglycoside sau xác định gãy xương hở Vết thương bẩn: Xem xét việc điều trị vi khẩn kị khí (PCN,Clindamycin, Metronidazole) Không có chứng hổ trợ điều trị kháng sinh kéo dài gãy hở Điều trị yếu tố miễn dịch chấn thương • • • Quá mẫn sau chấn thương gây nên thương tổn mô mềm Đây lĩnh vực nghiên cứu điều trị chấn thương Nhiều yếu tố miễn dịch làm giảm phản ứng viêm không làm giảm tốc độ nhiễm trùng Phân tích thử nghiệm kiểm chứng ngẫu nhiên gần cho thấy (2010): Chỉ có yếu tố cho thấy làm cải thiện tình trạng nhiễm trùng, suy quan tỷ lệ tử vong sau chấn thương là: – Immunomglobulin (IG) – Interferon-γ – Glucan Nhiễm trùng vết mổ • Tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ/vết thương sau chấn thương (nếu không sử dụng kháng sinh) – giờ) dựa Hệ thống giám sát quốc gia nhiềm trùng bệnh viện • Đối với vết thương bẩn nên: – Để hở vết thương khâu da muộn – Lành vết thương kỳ – Sử dụng Kháng sinh Nhiễm trùng mắc phải bệnh viện b/n chấn thương • Nghiên cứu tổng số 5,537 b/n chấn thương • Vùng nhiễm trùng chủ yếu: – Đường tiểu – Đường hô hấp (31% hổ trợ thông khí) • Các tác nhân gây bệnh chủ yếu: – Gram+ cocci (Staph) – Chỉ 0.3% số b/n nghiên cứu có nhiễm trùng tụ cầu khuẩn đề kháng Methicillin • Tỷ lệ nhiễm trùng bệnh viện = 9.1% • Yếu tố nguy cơ: – Tuổi già – Vết thương nặng Một nghiên cứu mô tả năm nhiễm trùng bệnh viện mác phải b/n chấn thương: Demographics, Injury Features, and Infection Patterns Harrison et al., Surgical Infections, Aug 2007 Bệnh sử chấn thương quan trọng! • • • • • Giúp cho việc xác định tác nhân gây bệnh qua lựa chọn loại kháng sinh thích hợp để sử dụng!! Cũng giúp cho việc loại trừ vật thể lạ khỏi vết thương (mảnh thủy tinh, ) Uốn ván Sự diện nhiễm bẩn với đất, nước Yếu tố nguy cơ: – – – – ĐTĐ, bệnh gan, HIV, ung thư, suy giảm miễn dịch Có dùng KS thời gian gần Ứ máu tĩnh mạch mãn tính, phù bạch huyết Sử dụng thuốc đường tĩnh mạch Vết thương chấn thương nhỏ • • • Lựa chọn kháng sinh: Penicillin hay Cephalosporin Xem tình trạng uốn ván tất VT Da mô mềm nhiễm trùng chủ yếu do: – Tụ cầu vàng – Liên cầu khuẩn nhóm A • Nhiễm trùng sâu (và b/n suy giảm miễn dịch) – Gram (-) – Sinh vật kỵ khí – Hỗn hợp sinh vật Uốn ván & dự phòng • • Tình trạng uốn ván Điều trị thích hợp với biến độc tố và/ globulin miễn dịch • Điều trị dự phòng kháng sinh cho vết thương sâu thâm nhâp vết thương nhiềm bẩn với đất, chất bẩn v.v • Dự phòng bệnh dại cho vết cắn tất động vật hoang dã • Vết cắn người: – Xem XN HIV, VG B Dự phòng uốn ván Thời gian kể từ Loại vết thương Tiêm phòng Vắc-xin Biến độc tố Uốn ván MD Uốn ván ÍT NHẤT LIỀU BIẾN ĐỘC TỐ UỐN VÁN 10 tuổi Tất VT Có TIÊM PHỒNG KHÔNG CHẮC CHẮN HoẶC < LIỀU BIẾN ĐỘC TỐ UỐN VÁN VT & nhỏ Tất VT Có Có -Có TÀI LIỆU THAM KHẢO • • • • • • • • • Morgan AS: Risk factors for infection in the trauma patient J Natl Med Assoc 1992; 84; 1019-23 Infection in hospitalized trauma patients: incidence, risk factors, and complications Papia G, McLellan BA, El-Helou P, Louie M, Rachlis A, Szalai JP, Simor AE J Trauma 1999 Nov;47(5):923-7 Surgical Infection Society guideline: prophylactic antibiotic use in open fractures: an evidence-based guideline Hauser CJ, Adams CA Jr, Eachempati SR, Council of the Surgical Infection Society Surg Infect (Larchmt) 2006 Aug; 7(4):379-405 Late outcomes of trauma patients with infections during index hospitalization Czaja AS, Rivara FP, Wang J, Koepsell T, Nathens AB, Jurkovich GJ, Mackenzie E J Trauma 2009 Oct;67(4):805-14 Severe trauma is not an excuse for prolonged antibiotic prophylaxis Velmahos GC, Toutouzas KG, Sarkisyan G, Chan LS, Jindal A, Karaiskakis M, Katkhouda N, Berne TV, Demetriades D Arch Surg 2002 May;137(5):537-41 Guide to the elimination of ventilator-associated pneumonia An APIC Guide, 2009 Greene L, Sposato K A systematic review of randomized controlled trials exploring the effect of immunomodulative interventions on infection, organ failure, and mortality in trauma patients Spruijt NE, Visser T, Leenen LP Crit Care 2010; 14(4):R150 Epub 2010 Aug National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System. NNIS report, data summary from October 1986-April 1996, issued May 1996 A report from the NNIS System. Am J Infect Control. Oct 1996;24(5):380-8 Textbook of Adult Emergency Medicine, 3rd ed, 2009 Cameron P, et al  ... • • • • • • Morgan AS: Risk factors for infection in the trauma patient J Natl Med Assoc 1992; 84; 1019-23 Infection in hospitalized trauma patients: incidence, risk factors, and complications... Eachempati SR, Council of the Surgical Infection Society Surg Infect (Larchmt) 2006 Aug; 7(4):379-405 Late outcomes of trauma patients with infections during index hospitalization Czaja AS, Rivara... Rachlis A, Szalai JP, Simor AE J Trauma 1999 Nov;47(5):923-7 Surgical Infection Society guideline: prophylactic antibiotic use in open fractures: an evidence-based guideline Hauser CJ, Adams CA Jr,