CÁC BẰNG CHỨNG HIỆN TẠI TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH KAWASAKI Ở TRẺ EM, ĐH Y DƯỢC TP HCM

Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, sau đại học. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh TỔNG QUAN BỆNH KAWASAKI, LỊCH SỬ BỆNH, BẰNG CHỨNG DỊCH TỄ,BẰNG CHỨNG SINH BỆNH HỌC, BẰNG CHỨNG GIẢI PHẪU BỆNH, TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN,BẰNG CHỨNG LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG,CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT, BIẾN CHỨNG TIM MẠCH, ĐIỀU TRỊ

TỔNG NG QUAN LÂM SÀNG NG CÁC BẰNG NG CHỨNG NG HIỆN TẠI TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH NH KAWASAKI Ở TRẺ EM BS ĐỖ NGUYÊN TÍN Bộ Môn Nhi- ĐH Y dược TP HCM TỔNG NG QUAN BỆNH NH KAWASAKI Viêm mạch ch máu hệ thống ng không đặc hiệu cấp tính Thường ng xảy trẻ nhũ nhi trẻ nhỏ Tự giới hạn Di chứng ng ĐMV nguy hiểm Nguyên nhân, chế bệnh nh sinh không rõ, IVGG có hiệu quả, chế: chưa rõ Tương lai nguyên nhân bệnh nh tim mắc phải trẻ em, thay cho thấp tim LỊCH SỬ BỆNH NH KAWASAKI 1/1961: ca 1961-1967 : 50 BN hội chứng ng da niêm hạch ch 1967: Tomisaku Kawasaki mô tả bệnh nh Kawasaki Từ bệnh nh ý phát khắp giới Thâïp niên 70: 10 tử vong trẻ < 2tuổi Nhật 1976 Melish mô tả 16 trường ng hợp Hawaii 1976 Melish Kawasaki đưa tiêu chuẩn chẩn đoán 1993 AHA CDC đưa tiêu chuẩn chẩn đoán Kawasaki 1967-1999 khoảng ng 140 000 ca Kawasaki BẰNG NG CHỨNG NG DỊCH TỄ Nguyên nhân (nhiễm trùng ng, toxic shock syndrome, miễn dòch…): không rõ, ng chứng ng Yếu tố dich tễ bệnh nh Kawasaki? BẰNG NG CHỨNG NG DỊCH TỄ Tuổi: CDC: 50% < tuổi, 80% < tuổi 90% < tuổi nhiều 6-11th (Nhật),18 t),18-24th (Mỹ) ) trung bình: 2.3 tuổi Giới : nam/ nữ :1.4 : 1(Nhật), t), 1.5:1(Mỹ ) Lý không rõ Đòa dư: nước phát triển > phát triển Lý không rõ Chủng ng tộc: châu (Nhật) Lý không rõ Mỹ: / 100.000 (chủng ng tộc Châu Á ) 1.5 /100.000 (chủng ng tộc Châu Phi – Mỹ) / 100.000 (chủng ng tộc châu u ) Việt Nam: tần suất cao, chưa có khảo sát quốc gia BẰNG NG CHỨNG NG DỊCH TỄ Mùa: mùa đông mùa xuân Chúng ng gặp quanh năm Có trận dòch Di truyền, gia đình: chưa xác đònh mối liên quan Tác nhân nhiễm trùng ng: chưa xác đònh rõ ràng ng Lây nhiễm: chưa có ng chứng ng BẰNG NG CHỨNG NG DỊCH TỄ Đặc điểm dòch tễ Có vùng ng xuất bệnh nh với tần suất cao Có theo mùa Có trận dòch Tính cấp tính tự giới hạn Gợi ý nguyên nhân nhiễm trùng ng, miễn dòch… Không có đủ ng chứng ng ủng ng hộ cho nguyên nhân BẰNG NG CHỨNG NG SINH BỆNH NH HỌC VAI TRÒ CỦA MIỄN DỊCH TẾ BÀO Nhiều nghiên cứu cho kết khác Tăng lympho T CD4, giảm CD8, tăng tỷ lệ CD4/ CD8 Tăng CD8 sau lắng ng tụ mạch ch máu, CD4 bình thường ng Giảm CD4 Tăng thụ thể TB lympho T Vβ2 Vβ8 giai đoạn cấp Chưa có ng chứng ng BẰNG NG CHỨNG NG SINH BỆNH NH HỌC VAI TRÒ CỦA MIỄN DỊCH DỊCH THỂ GĐ cấp: tăng cytokines, TNF-α , IL-1, IL-6, interferon-γ ⇒ tổn thương nội mạc GĐ cấp: giảm IgG: điển hình Kawasaki GĐ bán cấp: tăng IgG,IgM, IgA ,IgE Mức độ ảnh nh hưởng ng yếu tố chưa rõ Chưa đủ ng chứng ng ĐIỀU TRỊ GIAI ĐOẠN CẤP Mục Tiêu: Giảm phản ứng ng viêm tim động ng mạch ch ĐIỀU TRỊ GIAI ĐOẠN MÃN Mục tiêu: c chế ngưng tập tiểu cầu ngăn chặn huyết khối Dùng ng thuốc để làm giảm nguy tạo huyết khối Hoạt động ng thể lực Theo dõi LS test CLS chẩn đoán Can thiệp ng thông tim, chụp mạch ch vành nh PT ĐIỀU TRỊ ASPIRIN: Tác giả Nhật: Aspirin 30-50mg/kg/ngày GĐ cấp, Sau 10-30mg/kg/ngày cuối tháng ng thứ Tác giả Mỹ: 80-100 mg/kg/ ngày 2tuần hết sốt Sau 3-5mg/kg/ngày tuần MV bình thường ng Khi có tổn thương ĐMV phải dùng ng ASA kéo dài Chúng ng tôi: áp dụng ng giống ng tác giả Mỹ BẰNG NG CHỨNG NG ĐIỀU TRỊ IVIG Tỷ lệ dùng ng tăng dần 3%(1982) - 81.8%(1992) Vai trò :giảm tổn thương ĐMV, giảm diễn tiến bệnh nh, cải thiện chức tim giai đoạn cấp Cơ chế tác dụng ng : không rõ, chẹn thụ thể Fc Cách ch dùng ng: Liều thấp: 1g/kg , Liều cao 400mg/kg/ngày 4-5 ngày Liều cao lần > 1g/kg (2g/kg) BẰNG NG CHỨNG NG ĐIỀU TRỊ Tỷ lệ tổn thương ĐMV không điều trò IVIG: 20-25% Tỷ lệ tổn thương ĐMV có điều trò ng: 1g/kg 10.3%(8.3-12.3%) 4.4% (2.8-6%) ASA+IVIG >1g/kg liều 2.3%(0.5-4.2%) 2.4%(0.5-4.2%) IVIG > 1g/kg + ASA 1g/kg + ASA >80mg/kg 9.1% (6.9-11.4%) 4%(2.-6.1%) BẰNG NG CHỨNG NG ĐIỀU TRỊ Tỷ lệ dãn ĐMV 30 ngày o IVIG (2g/ kg) < IVIG Tỷ lệ dãn ĐMV 60 ngaøy o IVIG (2g/ kg) = IVIG 400mg/kg/ngaøy × ngaøy < IVIG 400mg/kg/ngaøy× ngaøy < IVIG 1g/kg < ASA 1g/kg < ASA •IVIG liều cao + ASA liều cao = •IVIG liều cao + ASA liều cao = IVIG liều cao + ASA liều thấp IVIG liều cao + ASA liều thấp BẰNG NG CHỨNG NG ĐIỀU TRỊ Dùng ng IVIG liều cao liều thấp có hiệu dùng ng aspirin đơn Dùng ng IVIG liều cao có hiệu vượt trội liều thấp Khi dùng ng liều cao, aspirin liều cao liều thấp cho kết tương đương Chúng ng dùng ng: 2g/kg lần Nếu BN có sốc tim 400mg/kg/ngày ngày BẰNG NG CHỨNG NG ĐIỀU TRỊ Đáp ứng ng với IVIG: 90%, Hết sốt ngày dùng ng IVGG 48 (36)giờ sau liều cuối, không dãn ĐMV sau tuần Dãn mạch ch vành nh: 1.4% Không đáp ứng ng IVIG: 10%, Còn sốt sau ngày dùng ng IVGG sốt sau 48 sau liều cuối có dãn ĐMV sau tuần Dãn mạch ch vành nh: 38.5% BẰNG NG CHỨNG NG ĐIỀU TRỊ Khi không đáp ứng ng IVIG Dùng ng thêm liều IVIG 2g/kg tiếp tục dùng ng ASA liều cao cho thấy kết làm giảm sốt thêm 2/3 trẻ Một số tác giả khác khuyên nên dùng ng liệu pháp khác thay dùng ng thêm IVIG lần Các ng chứng ng tại: dùng ng IVIG liều +corticoid cho kết tốt, giảm triệu chứng ng cải thiện tỷ lệ tổn thương ĐMV Chúng ng áp dụng ng cách ch điều trò BẰNG NG CHỨNG NG ĐIỀU TRỊ VAI TRÒ CỦA STEROID Kato dùng ng prednisolone cho 17 BN: 65% bò dãn ĐMV, từ steroid xem chống ng đònh Liêu pháp (n=306) Dãn ĐMV tháng ng Dãn ĐMV naêm ASA 22% 1% Flurbiprofen 39% 12% Corticoid 27% 9% Kan (255 BN): dãn ĐMV:17.6% (GĐ cấp), p),ø 6.3%(GĐ bán cấp) Nonaka(199 BN): rút ngắn GĐ sốt, dãn ĐMV: không thay đổi BẰNG NG CHỨNG NG ĐIỀU TRỊ VAI TRÒ CỦA STEROID Shinohara (300 BN 1982 -1998) ngắn GĐ sốt, dãn ĐMV: giảm Giảm nhanh VS, CRP , không gây tác dụng ng phụ đáng ng kể Theo Jane W Newburger: chưa thuyết phục hiệu corticoid bệnh nh nhân Kawasaki, Các kết gần cho thấy việc sử dụng ng corticoid cho trẻ không đáp ứng ng với IVIG cho kết khả quan Chúng ng ghi nhận tương tự ĐIỀU TRỊ LÂU DÀI KHUYẾN CÁO AHA Nhóm nguy 1: Không thay đổi mạch ch vành nh Nhóm nguy 2: Dãn mạch ch vành nh thoáng ng qua Nhóm nguy 3: dãn mạch ch vành nh nhẹ đến trung bình Nhóm nguy 4: dãn or nhiều ĐMV, không tắc nghẽn Nhóm nguy 5: Tắc ĐMV KHUYẾN CÁO THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ BỆNH NH NHÂN KAWASAKI CỦA AHA Mức độ nguy Điều trò dùng ng thuốc Hoạt động ng thể lực Theo dõi xét nghiệm Các thử nghiệm xâm lấn I Không (sau 6-8 tuần) Không giới hạn sau 6-8 tuần Đánh nh giá nguy tim mạch ch, năm Không có khuyến cáo II Không (sau 6-8 tuần) Không giới hạn sau 6-8 tuần Đánh nh giá nguy tim mạch ch, 3-5 năm Không có khuyến cáo III Aspirin 3-5mg/kg/ngày, y, ĐMV bình thường ng Không khuyến cáo môn thể thao cường ng độ cao va chạm mạnh nh Siêu âm tim, ECG năm Test gắng ng sức xạ hình tim năm Chụp ĐMV test gắng ng sức (+) IV Dùng ng aspirin kéo dài Nếu ĐMV ≥8mm: nên phối hợp Warfarin Heparin trọng ng lượng ng phân tử thấp Tránh nh chơi môn thể thao cường ng độ cao va chạm mạnh nh Siêu âm tim, ECG tháng ng Test gắng ng sức xạ hình tim năm Chụp ĐMV test gắng ng sức (+) đau ngực, không hợp tác làm test gắng ng sức V Dùng ng aspirin kéo dài Nếu ĐMV ≥8mm: nên phối hợp Warfarin Heparin trọng ng lượng ng phân tử thấp Thuốc chẹn β (±) Tránh nh chơi môn thể thao cường ng độ cao va chạm mạnh nh Siêu âm tim, ECG tháng ng Test gắng ng sức xạ hình tim năm Chụp ĐMV để chọn lựa cách ch can thiệp ... phải trẻ em, thay cho thấp tim LỊCH SỬ BỆNH NH KAWASAKI 1/1961: ca 1961-1967 : 50 BN hội chứng ng da niêm hạch ch 1967: Tomisaku Kawasaki mô tả bệnh nh Kawasaki Từ bệnh nh ý phát khắp giới Thâïp... tả 16 trường ng hợp Hawaii 1976 Melish Kawasaki đưa tiêu chuẩn chẩn đoán 1993 AHA CDC đưa tiêu chuẩn chẩn đoán Kawasaki 1967-1999 khoảng ng 140 000 ca Kawasaki BẰNG NG CHỨNG NG DỊCH TỄ Nguyên... chẩn đoán Kawasaki Cần phân biệt với bệnh nh khác Triệu chứng ng không đầy đủ: chẩn đoán dựa thêm vào: Siêu âm tim ESR CRP TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN KAWASAKI ĐIỂN HÌNH Đủ tiêu chuẩn AHA: KAWASAKI ATYPIC