Tổng quan lâm sàng các bằng chứng hiện tại trong chẩn đoán và điều trị bệnh Kawashaki ở trẻ em

TỔNG QUAN LÂM SÀNG CÁC BẰNG CHỨNG HIỆN TẠI TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH KAWASAKI Ở TRẺ EM BS ĐỖ NGUYÊN TÍN Bộ Môn Nhi- ĐH Y dược TP HCM TỔNG QUAN BỆNH KAWASAKI Viêm mạch máu hệ thống không đặc hiệu cấp tính Thường xảy trẻ nhũ nhi trẻ nhỏ Tự giới hạn Di chứng ĐMV nguy hiểm Nguyên nhân, chế bệnh sinh không rõ, IVGG có hiệu quả, chế: chưa rõ Tương lai nguyên nhân bệnh tim mắc phải trẻ em, thay cho thấp tim LỊCH SỬ BỆNH KAWASAKI 1/1961: ca 1961-1967 : 50 BN hội chứng da niêm hạch 1967: Tomisaku Kawasaki mô tả bệnh Kawasaki Từ bệnh ý phát khắp giới Thâïp niên 70: 10 tử vong trẻ < 2tuổi Nhật 1976 Melish mô tả 16 trường hợp Hawaii 1976 Melish Kawasaki đưa tiêu chuẩn chẩn đoán 1993 AHA CDC đưa tiêu chuẩn chẩn đoán Kawasaki 1967-1999 khoảng 140 000 ca Kawasaki BẰNG CHỨNG DỊCH TỄ Nguyên nhân (nhiễm trùng, toxic shock syndrome, miễn dòch…): không rõ, chứng Yếu tố dich tễ bệnh Kawasaki? BẰNG CHỨNG DỊCH TỄ  Tuổi: CDC: 50% < tuổi, 80% < tuổi 90% < tuổi nhiều 6-11th (Nhật),18-24th (Mỹ) trung bình: 2.3 tuổi  Giới : nam/ nữ :1.4 : 1(Nhật), 1.5:1(Mỹ ) Lý không rõ  Đòa dư: nước phát triển > phát triển Lý không rõ  Chủng tộc: châu (Nhật) Lý không rõ Mỹ: / 100.000 (chủng tộc Châu Á ) 1.5 /100.000 (chủng tộc Châu Phi – Mỹ) / 100.000 (chủng tộc châu u ) Việt Nam: tần suất cao, chưa có khảo sát quốc gia BẰNG CHỨNG DỊCH TỄ  Mùa: mùa đông mùa xuân Chúng gặp quanh năm Có trận dòch  Di truyền, gia đình: chưa xác đònh mối liên quan  Tác nhân nhiễm trùng: chưa xác đònh rõ ràng Lây nhiễm: chưa có chứng BẰNG CHỨNG DỊCH TỄ Đặc điểm dòch tễ Có vùng xuất bệnh với tần suất cao  Có theo mùa Có trận dòch Tính cấp tính tự giới hạn Gợi ý nguyên nhân nhiễm trùng, miễn dòch… Không có đủ chứng ủng hộ cho nguyên nhân BẰNG CHỨNG SINH BỆNH HỌC VAI TRÒ CỦA MIỄN DỊCH TẾ BÀO Nhiều nghiên cứu cho kết khác Tăng lympho T CD4, giảm CD8, tăng tỷ lệ CD4/ CD8 Tăng CD8 sau lắng tụ mạch máu, CD4 bình thường Giảm CD4 Tăng thụ thể TB lympho T V2 V8 giai đoạn cấp Chưa có chứng BẰNG CHỨNG SINH BỆNH HỌC VAI TRÒ CỦA MIỄN DỊCH DỊCH THỂ GĐ cấp: tăng cytokines, TNF- , IL-1, IL-6, interferon-  tổn thương nội mạc GĐ cấp: giảm IgG: điển hình Kawasaki  GĐ bán cấp: tăng IgG,IgM, IgA ,IgE Mức độ ảnh hưởng yếu tố chưa rõ Chưa đủ chứng ĐIỀU TRỊ GIAI ĐOẠN MÃN Mục tiêu: c chế ngưng tập tiểu cầu ngăn chặn huyết khối Dùng thuốc để làm giảm nguy tạo huyết khối Hoạt động thể lực Theo dõi LS test CLS chẩn đoán Can thiệp thông tim, chụp mạch vành PT ĐIỀU TRỊ ASPIRIN: Tác giả Nhật: Aspirin 30-50mg/kg/ngày GĐ cấp, Sau 10-30mg/kg/ngày cuối tháng thứ Tác giả Mỹ: 80-100 mg/kg/ ngày 2tuần hết sốt Sau 3-5mg/kg/ngày tuần MV bình thường Khi có tổn thương ĐMV phải dùng ASA kéo dài Chúng tôi: áp dụng giống tác giả Mỹ BẰNG CHỨNG ĐIỀU TRỊ IVIG  Tỷ lệ dùng tăng dần 3%(1982) - 81.8%(1992)  Vai trò :giảm tổn thương ĐMV, giảm diễn tiến bệnh, cải thiện chức tim giai đoạn cấp  Cơ chế tác dụng : không rõ, chẹn thụ thể Fc  Cách dùng: Liều thấp: 1g/kg , Liều cao 400mg/kg/ngày 4-5 ngày Liều cao lần > 1g/kg (2g/kg) BẰNG CHỨNG ĐIỀU TRỊ Tỷ lệ tổn thương ĐMV không điều trò IVIG: 20-25% Tỷ lệ tổn thương ĐMV có điều trò đúng: 1g/kg 10.3%(8.3-12.3%) 4.4% (2.8-6%) ASA+IVIG >1g/kg liều 2.3%(0.5-4.2%) 2.4%(0.5-4.2%) IVIG > 1g/kg + ASA 1g/kg >80mg/kg + ASA BẰNG CHỨNG ĐIỀU TRỊ Tỷ lệ dãn ĐMV 30 ngày o IVIG (2g/ kg) < IVIG Tỷ lệ dãn ĐMV 60 ngày o IVIG (2g/ kg) = IVIG 400mg/kg/ngày  ngày < IVIG 400mg/kg/ngày ngày < IVIG 1g/kg < ASA 1g/kg < ASA IVIG liều cao + ASA liều cao = IVIG liều cao + ASA liều cao = IVIG liều cao + ASA liều thấp IVIG liều cao + ASA liều thấp BẰNG CHỨNG ĐIỀU TRỊ Dùng IVIG liều cao liều thấp có hiệu dùng aspirin đơn Dùng IVIG liều cao có hiệu vượt trội liều thấp Khi dùng liều cao, aspirin liều cao liều thấp cho kết tương đương Chúng dùng: 2g/kg lần Nếu BN có sốc tim 400mg/kg/ngày ngày BẰNG CHỨNG ĐIỀU TRỊ Đáp ứng với IVIG: 90%, Hết sốt ngày dùng IVGG 48 (36)giờ sau liều cuối, không dãn ĐMV sau tuần Dãn mạch vành: 1.4% Không đáp ứng IVIG: 10%, Còn sốt sau ngày dùng IVGG sốt sau 48 sau liều cuối có dãn ĐMV sau tuần Dãn mạch vành: 38.5% BẰNG CHỨNG ĐIỀU TRỊ Các yếu tố tiên đoán nguy không đáp ứng với IVIG Yếu tố tiên đoán đáp ứng IVIG P CRP > 100mg/l 0.002 Hb < 11 g% 0.025 LDH > 590 UI/l 0.035 Đặc điểm Nhạy :84.6% Đặc hiệu :87% Giá trò + : 55% Giá trò  - :96.8% BẰNG CHỨNG ĐIỀU TRỊ Khi không đáp ứng IVIG Dùng thêm liều IVIG 2g/kg tiếp tục dùng ASA liều cao cho thấy kết làm giảm sốt thêm 2/3 trẻ Một số tác giả khác khuyên nên dùng liệu pháp khác thay dùng thêm IVIG lần Các chứng tại: dùng IVIG liều +corticoid cho kết tốt, giảm triệu chứng cải thiện tỷ lệ tổn thương ĐMV Chúng áp dụng cách điều trò BẰNG CHỨNG ĐIỀU TRỊ VAI TRÒ CỦA STEROID Kato dùng prednisolone cho 17 BN: 65% bò dãn ĐMV, từ steroid xem chống đònh Liêu pháp (n=306) Dãn ĐMV tháng Dãn ĐMV năm ASA 22% 1% Flurbiprofen 39% 12% Corticoid 27% 9% Kan (255 BN): dãn ĐMV:17.6% (GĐ cấp),ø 6.3%(GĐ bán cấp) Nonaka(199 BN): rút ngắn GĐ sốt, dãn ĐMV: không thay đổi BẰNG CHỨNG ĐIỀU TRỊ VAI TRÒ CỦA STEROID Shinohara (300 BN 1982 -1998) ngắn GĐ sốt, dãn ĐMV: giảm Giảm nhanh VS, CRP , không gây tác dụng phụ đáng kể Theo Jane W Newburger: chưa thuyết phục hiệu corticoid bệnh nhân Kawasaki, Các kết gần cho thấy việc sử dụng corticoid cho trẻ không đáp ứng với IVIG cho kết khả quan Chúng ghi nhận tương tự ĐIỀU TRỊ LÂU DÀI KHUYẾN CÁO AHA  Nhóm nguy 1: Không thay đổi mạch vành  Nhóm nguy 2: Dãn mạch vành thoáng qua  Nhóm nguy 3: dãn mạch vành nhẹ đến trung bình  Nhóm nguy 4: dãn or nhiều ĐMV, không tắc nghẽn  Nhóm nguy 5: Tắc ĐMV KHUYẾN CÁO THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ BỆNH NHÂN KAWASAKI CỦA AHA Mức độ nguy Điều trò dùng thuốc Hoạt động thể lực Theo dõi xét nghiệm Các thử nghiệm xâm lấn I Không (sau 6-8 tuần) Không giới hạn sau 6-8 tuần Đánh giá nguy tim mạch, năm Không có khuyến cáo II Không (sau 6-8 tuần) Không giới hạn sau 6-8 tuần Đánh giá nguy tim mạch, 3-5 năm Không có khuyến cáo III Aspirin 3-5mg/kg/ngày, ĐMV bình thường Không khuyến cáo môn thể thao cường độ cao va chạm mạnh Siêu âm tim, ECG năm Test gắng sức xạ hình tim năm Chụp ĐMV test gắng sức (+) IV Dùng aspirin kéo dài Nếu ĐMV 8mm: nên phối hợp Warfarin Heparin trọng lượng phân tử thấp Tránh chơi môn thể thao cường độ cao va chạm mạnh Siêu âm tim, ECG tháng Test gắng sức xạ hình tim năm Chụp ĐMV test gắng sức (+) đau ngực, không hợp tác làm test gắng sức V Dùng aspirin kéo dài Nếu ĐMV 8mm: nên phối hợp Warfarin Heparin trọng lượng phân tử thấp Thuốc chẹn  (±) Tránh chơi môn thể thao cường độ cao va chạm mạnh Siêu âm tim, ECG Chụp ĐMV để tháng chọn lựa cách can thiệp Test gắng sức xạ hình tim năm Chẩn đoán xác đònh Kawasaki gồm thể điển hình không điển hình IVIG 2g/kg vòng 10-12 Aspirin 80-100mg/kg/ngày chia lần uống hết sốt BN hết sốt BN không hết sốt sau IVIG 48 sốt tái phát vòng tuần SA tim thời điểm tuần (giai đoạn bán cấp) tuần ĐMV bình thường -Ngưng aspirin sau tuần -Theo dõi năm Dãn ĐMV 8mm và/hoặc hẹp -Tiếp tục aspirin ĐMV trở bình thường -ECG, SA tháng -Theo dõi suốt đời -Dùng aspirin suốt đời - Warfarin giữ INR: 2-2.5 ECG, SA tháng Chụp mạch vành test gắng sức -Theo dõi suốt đời ... 61% 13% 5 0-7 5% Figure Rash of Kawasaki disease in a 7-month-old on the 4th day of illness Figure Conjunctival injection, lip edema, and erythema in a 2-year-old boy on the 6th day of illness... Figure Erythematous and edematous hand of a 11/2-year-old girl on the 6th day of illness TIÊU CHUẨN CHẨN O N Khi có đầy đủ tiêu chuẩn: chẩn o n Kawasaki Cần phân biệt với bệnh khác Tri u chứng... lympho T V2 V8 giai o n cấp Vai trò siêu KN giả thiết Một số nghiên cứu cung cấp chứng vai trò siêu KN chưa đủ giải thích hết chế bệnh sinh PHYSIOPATHOLOGIC EVIDENCES A: khởi đầu: hoạt hoá