Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, sau đại học. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh. 1. Định nghĩa .......................................................................................................... 01 2. Nguyên nhân và tần suất ................................................................................ 01 3. Sinh bệnh học ................................................................................................... 01 4. Triệu chứng lâm sàng........................................................................................ 03 5. Triệu chứng cận lâm sàng ................................................................................ 03 6. Chẩn đoán phân biệt ......................................................................................... 03 7. Xử trí ................................................................................................................... 04 8. Phòng ngừa cơn tím ........................................................................................... 05 Tài liệu tham khảo ................................................................................................. 07 Slides giảng dạy ...................................................................................................... 08 Câu hỏi trắc nghiệm .....................................................................................
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯC TP HỒ CHÍ MINH BỘ MÔN NHI CƠ N T ÍM T H IẾU O XY HYPO X I C S PELL S HYPER CYAN O T IC S PELLS PAR O X YS M AL HY PO XEM I C S PELLS BS Vuõ Minh Phúc Tháng 01 năm 2002 M U ÏC LU ÏC Đònh nghóa 01 Nguyeân nhân tần suất 01 Sinh bệnh học 01 Triệu chứng lâm sàng 03 Triệu chứng cận lâm sàng 03 Chẩn đoán phân biệt 03 Xử trí 04 Phòng ngừa tím 05 Tài liệu tham khảo 07 Slides giảng dạy 08 Câu hỏi trắc nghieäm 10 1 Đ ỊN H N G H ĨA : Cơn tím thiếu oxy tình trạng thiếu oxy máu nặng, cấp tính, nguy hiểm tính mạng, với biểu lâm sàng đa dạng bứt rứt, quấy khóc, thở nhanh sâu kòch phát, tím nặng xanh tái, ngất, co giật 1-9 Đây tình trạng khẩn cấp, cần phải phát nhanh chóng điều trò kòp thời N G UY E ÂN N H A ÂN & T A ÀN S UA ÁT : Côn tím thiếu oxy thường xảy nhữn g tật tim bẩm sinh có hẹp động mạch phổi lỗ van động mạch phổi, kết hợp với luồng thông tim, lưu lượng máu lên phổi tuỳ thuộc vào tỉ lệ kháng lực hệ phổi hệ chủ Nó thường xảy khoảng 1/3 trường hợp tứ chứng Fallot10 Ngoài gặp tật không lỗ van lá, chuyển vò đại động mạch, hội chứng Eisenmenger Cơn tím thiếu oxy thường xảy trẻ tím nặng, bò thiếu sắt 11, gặp trẻ tím nhẹ vừa, với độ bão hoà oxy máu động mạch không giảm nhiều lúc nghỉ (được gọi tứ chứng Fallot hồng) Như không thiết liên quan đến mức độ tím2,3,6 Cơn tím thiếu oxy thường xảy trẻ từ đến tháng Thỉnh thoảng gặp sớm trẻ tháng tuổi, xuất khoảng - 12 tháng tuổi, có sau tuổi Taussig ghi nhận thường có khuynh hướng thưa dần trẻ từ 18 tháng đến tuổi11 S IN H B E Ä N H H ỌC : Tình trạng thiếu oxy cấp tính tím tăng luồng thông phải -trái tim, lúc với giảm lưu lượng máu lên phổi Có chế gây tình trạng này: * Sự co thắt phễu động mạch phổi (buồng thoát thất phải)7,9 dẫn tới giảm lượng máu lên phổi tăng luồng thông phải -trái Nhiều tác giả ghi nhận có gia tăng cathecholamine hệ tuần hoàn, dẫn tới tăng sức co bóp tim tăng mức độ hẹp phễu động mạch phổi 12 Tuy nhiên, chế không giải thích tím bệnh nhân không lỗ van động mạch phổi, có chứng chứng tỏ có co thắt phễu động mạch phổi bệnh nhân này, có lẽ đáp ứng với kích thích giao cảm7 * Trung khu điều hoà hô hấp dễ bò tổn thương 4,6 Trung khu đặc biệt nhạy cảm sau giấc ngủ dài Khi trẻ bú, khóc kích xúc, nhòp tim cung lượng tim tăng đột ngột, lượng máu tónh mạch trở tim phải tăng; lúc tim co bóp mạnh làm tăng mức độ tắc nghẽn buồng thoát thất phải (phễu động mạch phổi)7,8; tất làm tăng luồng thông phải -trái, dẫn tới pH máu động mạch, PaO2 (phân áp oxy máu động mạch) giảm, PaCO2 (phân áp CO2 máu động mạch) tăng Trung khu hô hấp nhạy cảm với việc thay đổi khí máu này, phản ứng lại cách thở sâu, mà thở sâu làm tăng lượng máu tim phải cung lượng tim tăng Mặt khác thở sâu làm tăng tiêu thụ oxygen tăng công hô hấp; điều làm nặng thêm tình trạng thiếu oxy máu, dẫn tới toan máu giảm kháng lực ngoại biên (dãn mạch ngoại biên), gây tăng luồng thông phải -trái Cứ tạo thành vòng lẩn quẩn * Nhòp nhanh thất đóng vai trò độc lập gây khởi phát tím 5,8,13 Nhòp nhanh kòch phát thất tạo nhòp nhó nhanh làm cho thời gian tâm trương ngắn lại, thất phải không dãn nở đủ bình thường, thể tích thất phải giảm, dẫn tới tăng luồng thông phải-trái, giảm độ bão hoà oxy máu động mạch, tăng mức độ hẹp phễu động mạch phổi5,8,13 Động mạch chủ Động mạch phổi Thất phải Thất trái Hình 1: Tứ chứng Fallot, với chiều luồng máu tim KÍCH XÚC Cathecholamine hệ tuần hoàn Nhòp tim Sức co bóp tim Cung lượng tim Co thắt phễu động mạch phổi Thể tích thất phải Máu tónh mạch tim Lượng máu lên phổi Luồng thông phải-trái PaCO2 , pH maùu, PaO2 Toan maùu Kháng lực ngoại biên (dãn mạch ngoại biên) Kích thích trung khu hô hấp Thở sâu Công hô hấp Tiêu thụ oxygen Sơ đồ: Cơ chế sinh bệnh học tím thiếu oxy Từ chế sinh bệnh học tím, ta thấy tím thiếu oxy xuất có yếu tố thuận lợi sau: - Kích xúc: lo lắng, đau đớn, quấy khóc, gắng sức (trẻ bú, trẻ rặn tiêu) - Nhiễm trùng (viêm phổi, tiêu chảy, ói mửa ), sốt cao - Những bệnh lý gây toan máu kèm - Sử dụng thuốc gây tăng sức co bóp tim (digitalis, thuốc thuộc nhóm kích thích thụ thể beta), gây dãn mạch ngoại biên T RIE ÄU C H ỨN G LA ÂM S A ØN G : Thời điểm khởi phát cơn: Cơn thường xảy vào buổi sáng, lúc trẻ thức dậy, xảy vào ban ngày, sau giấc ngủ dài, kháng lực ngoại biên thấp Đặc biệt hay xuất có yếu tố thuận lợi nói Các triệu chứng cơn: * Trẻ thường bứt rứt, quấy khóc (nhũ nhi) nằm yên, rên rỉ thở ì ạch * Tím nặng (nếu trước quan sát mức độ tím bệnh nhi) * Thở nhanh sâu Nghe phổi thường rales, phế âm thô * Mạch nhòp tim chậm Cường độ âm thổi tâm thu hẹp động mạch phổi nhỏ lại không nghe (chỉ so sánh trước khám bệnh nhi) * Một số trường hợp trẻ lả người đi, ngất co giật Cơn thường giới hạn khoảng 15-30 phút, có kéo dài, khiến trẻ không ăn, ngủ dẫn tới tai biến mạch máu não tử vong T RIE ÄU C H ỨN G C A ÄN LA ÂM S A ØN G : Công thức máu : Hematocrite (Hct), hemoglobin (Hb), số lượng hồng cầu thường tăng cao Khí máu động mạch : pH máu, SaO2, PaO2 , dự trữ kiềm giảm nặng X quang ngực thẳng : phổi sáng, tuần hoàn phổi giảm, cung độ ng mạch phổi lõm (trong trường hợp hẹp động mạch phổi, lỗ van động mạch phổi) phồng (trong hội chứng Eisenmenger) C H A ÅN Ñ O A ÙN P H A ÂN B IE ÄT : Cơn tím Suy tim, phù phổi, cao áp phổi Thở nhanh, sâu, không co lõm ngực nhanh, nông, co lõm ngực Nghe phổi phế âm thô, không rale có rale ẩm, rale ngáy, rale rít Nhòp tim chậm nhanh Hct, Hb, số lượng hồng cầu thường tăng cao thường giảm bình thường X quang ngực phổi sáng, tuần hoàn phổi giảm tăng tuần hoàn phổi chủ động thụ động X Ử T RÍ : Ngay phát trẻ lên tím, phải gọi giúp đỡ 7.1 Đặt trẻ tư gối - ngực Cho gập khớp háng khoeo, kéo đầu gối lên chạm vào ngực trẻ Tư thực lúc trẻ nằm ngữa, nằm nghiêng, (đối với trẻ lớn), lúc trẻ mẹ ẵm vác vai (đối với nhũ nhi) Mục đích việc làm tăng kháng lực ngoại biên chi dưới, để giảm bớt luồng thông phải-trái, qua làm tăng lượng máu lên phổi Hình 2: Các tư gối ngực 7.2 Cho thở oxy qua mặt nạ (mask) Nếu trẻ khó chòu, không chòu mang mặt nạ thở, không cho thở oxy, để tránh kích thích trẻ 7.3 Cho an thần trẻ chưa Có thể cho thuốc sau: * Morphine sulfate 0,1 mg/ kg/ lần TDD hoaëc TB hoaëc TMC * Diazepam 0,2 mg/ kg/ laàn TM * Midazolam (Hypnovel) 0,1-0,2 mg/ kg/ laàn TM * Ketamine 0,25-1 mg/ kg TM TB Morphine sử dụng từ lâu điều trò tím, chế tác dụng chưa biết rõ Có thể gây : - dãn phễu động mạch phổi trực tiếp, qua trung gian hệ thần kinh trung ương thông qua việc kích thích hệ thần kinh đối giao cảm ngoại biên - ức chế trung khu hô hấp Morphine dùng theo đường: tiêm da, tiêm bắp tiêm mạch; lúc nguy cấp, chưa thiết lập đường truyền tónh mạch, tiêm bắp tiêm da Tuy nhiên phải lưu ý là: - Trẻ bò ngộ độc Morphine dùng liều; phải có tay thuốc đối kháng Morphine Levalorphan Naloxone, để dùng cần đến Trong lúc dùng Morphine phải lưu ý theo dõi tri giác, nhòp thở, đồng tử bệnh nhi - Morphine có hại làm giảm kháng lực ngoại biên Ketamine vừa giúp an thần, vừa gây tăng kháng lực ngoại biên 7.4 Chống toan Bởi tình trạng toan chuyển hoá máu nhanh chóng xảy trẻ lên tím, nên việc chống toan phải tiến hành ngay, chờ kết khí máu động mạch trường hợp toan máu nguyên nhân khác Cho Bicarbonat natri liều mEq/ kg/ lần TM Nồng độ 8,4% ml = mEq Nồng độ 7,5% ml = 0,9 mEq Nồng độ 4,2% ml = 0,5 mEq 7.5 Thuốc ức chế thụ thể beta (Propranolol) Được cho tất biện pháp thất bại, với mục đích làm chậm nhòp tim, giảm sức co bóp tim, giảm co thắt phễu động mạch phổi, tăng nhẹ kháng lực ngoại biên, giảm thở sâu Tuy nhiên gây co thắt phế quản, có hại cho bệnh nhân Liều cho 0,1 - 0,2mg/ kg/ lần, tối đa 1mg/ lần (liều dành cho người lớn) Pha loãng với 10 ml nước cất Bơm trực tiếp vào tónh mạch 1/2 liều Nếu không hiệu quả, cho tiêm mạch phần lại 5-10 phút Khi cho Propranolol, luôn phải có sẵn tay Isoproterenol, theo dõi mạch, nhòp tim, huyết áp Khi cần thiết, lúc Propranolol có tác dụng mức, tim đập chậm, dùng Isoproterenol để giải 7.6 Thuốc co mạch (phenylephrine, methoxamine) Được dùng với mục đích gây co mạch, tăng kháng lực ngoại biên, giảm luồng thông phải-trái, từ tăng lượng máu lên phổi Chỉ đònh biện pháp điều trò thất bại Phải theo dõi huyết áp dùng, không để huyết áp tăng 20% so với trước dùng Liều cho là: Phenylephrine HCl 0,01 mg/ kg TM chậm 0,1 mg/ kg TDD TB Methoxamine (Vasoxyl) 0,1 mg/ kg TM 7.7 Truyền dòch: Truyền dung dòch điện giải với mục đích giảm cô đặc máu tăng cung cấp oxy cho mô 7.8 Gây mê Chuẩn bò phẫu thuật cấp cứu (tạo thông nối hệ chủ với động mạch phổi), biện pháp điều trò không cắt tím P H ÒN G N G ỪA C ƠN T ÍM : 8.1 Những trẻ mắc tật tim bẩm sinh có nguy lên tím cần tránh: - kích xúc : lo lắng, đau đớn, quấy khóc, gắng sứ c (trẻ bú, trẻ rặn tiêu) - bệnh nhiễm trùng (viêm phổi, tiêu chảy, ói mửa ), sốt cao, cách chăm sóc sức khoẻ, dinh dưỡng chủng ngừa đầy đủ - bệnh lý gây toan máu kèm - sử dụng thuốc gây tăng sức co bóp tim (digitalis, thuốc thuộc nhóm kích thích thụ thể beta), gây dãn mạch ngoại biên 6 8.2 Xử trí sớm tình trạng dẫn tới lên tím: - Điều trò, phòng ngừa bón chế độ ăn, thuốc - Trẻ sốt cao, ói mửa, tiêu chảy cần điều trò nhanh chóng, đặc biệt bù nước điện giải sớm đủ - Điều trò sớm đầy đủ bệnh nhiễm trùng bệnh gây toan máu kèm 8.3 Propranolol : uống liều trì 1-4 mg/ kg/ ngày, chia 3-4 lần 8.4 Sắt : - Uống liều nhu cầu (Sắt bản: 10-15 mg/ ngày) sắt huyết bình thường - Uống liều điều trò (Sắt bản: 5-6 mg/ kg/ ngày) sắt huyết giảm T À I LI Ệ U T HAM KHA Û O Bonchek LI, Starr A, Sunderland CO, Menashe VD Natural history of tetralogy of Fallot in infancy Circulation 48:392, 1973 Braudo JL, Zion MM The cyanotic (syncopal) attack in Fallot’s tetralogy Br Med J 1:1323, 1959 Cumming GR Propranolol in tetralogy of Fallot Circulation 41: 13, 1970 Guntheroth WG, Morgan BC, Mullins GL Physiologic studies of paroxysmal hyperpnea in cyanotic congenital heart disease Circulation 31:70, 1965 Kings SB, Franch RH Production of increased right to left shunting by rapid heart rates in patients with tetralogy of Fallot Circulation 44:265, 1971 Morgan BC, Guntheroth WG, Bloom RS, Fyler DC A clinical profile of paroxysmal hyperpnea in cyanotic congenital heart disease Circulation 31:66, 1965 Shinebourne EA, Anderson RH, Bowyer JJ Variations in clinical presentation of Fallot’s tetralogy in infancy Br Heart J 37:946, 1975 Steeg CN, Hordof A The hemodynamic effects of supraventricular tachycardia in ventricular septal defect with pulmonary outflow tract obstruction Am Heart J 90:245, 1975 Wood P Attacks of deeper cyanosis and loss of conciousness (syncope) in Fallot’s tetralogy Br Heart J 20:282, 1958 10 Friedli B Tetralogie de Fallot Cardiologie peùdiatrique 331, 1991 11 Sommerville RJ, McNamara DG Congenital heart disease In: Conn HF, ed Current therapy Philadelphia: WB Saunders, 1969 12 Honey M, Chamberlain DA, Howard J The effect of -sympathetic blockade on arterial oxygen saturation in Fallot’s tetralogy Circulation 30:501, 1964 13 Young D, Elbl F Supraventricular tachycardia as cause of cyanotic syncopal spells in tetralogy of Fallot New Engl J Med 284:1359, 1971 S LI DES G I AÛ N G DẠ Y Slide CƠN TÍM THIẾU OXY Hypoxic spells Hypercyanotic spells Paroxysmal hypoxemic spells CTTO = Tình trạng thiếu O2 nặng, cấp, nguy hiểm tính mạng NGUYÊN NHÂN & TẦN SUẤT SINH BỆNH HỌC Slide KÍCH XÚC cathecholamine hệ tuần hoàn sức co bóp tim Nhòp tim cung lượng tim co thắt phễu ĐMP thể tích thất phải máu TM tim lượng máu lên phổi luồng thông phải -trái PaCO2, pH máu, PaO2 Toan máu kháng lực ngoại biên kích thích trung khu hô hấp thở sâu công hô hấp, tiêu thụ O2 SINH BỆNH HỌC Slide Các yếu tố thuận lợi: Kích xúc : lo lắng, đau đớn, khóc, bú, bón rặn Nhiễm trùng : sốt, viêm hô hấp, tiêu chảy, ói Toan máu nguyên nhân Thuốc * sức co bóp tim : digitalis, kích thích * dãn mạch ngoại biên CẬN LÂM SÀNG Slide Công thức máu :Hct, Hb, số lượng hồng cầu Khí máu ĐM : pH máu, SaO2, PaO2 XQ ngực thẳng : phổi sáng, TH phổi CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Thở Nghe phổi Nhòp tim Hct, Hb, HC XQ ngực Slide ĐỊNH NGHĨA Slide Cơn tím nhanh sâu thô, không rale chậm phổi sáng TH phổi Suy tim, phù phổi nhanh nông, co lõm rale ẩm, ngáy, rít nhanh bình thường TH phổi chủ thụ động XỬ TRÍ Các tư gối ngực TBS có : hẹp ĐMP không lỗ van ĐMP + luồng thông tim Fallot, không lỗ van lá, chuyển vò đại ĐM, hội chứng Eisenmenger Hay gặp : - tháng (1 tháng - tuổi) Slide SINH BỆNH HỌC Tứ chứng Fallot, với chiều luồng máu tim ĐMC ĐMP Thất phải Thất trái Slide LÂM SÀNG * Thời điểm tím xuất hiện: - sáng thức dậy, sau giấc ngủ dài ban ngày - có yếu tố thuận lợi * Triệu chứng cơn: - bứt rứt nằm yên rên rỉ - tím - thở nhanh sâu - mạch & nhòp tim , AT tâm thu (-) - ngất, co giật tử vong Slide XỬ TRÍ Gọi cấp cứu, giúp đỡ Tư gối ngực Thở oxy qua mặt nạ An thần : Morphine, diazepam, midazolam, ketamine Chống toan : Bicarbonate natri Thuốc ức chế thụ thể : Propranolol Thuốc co mạch : Phenylephrine, methoxamine Truyền dòch Gây mê Chuẩn bò phẫu thuật cấp cứu Slide 10 PHÒNG NGỪA CƠN TÍM Tránh yếu tố thuận lợi gây tím: * tránh kích xúc : sợ hãi, đau, quấy khóc, bón * CSSKBĐ tránh nhiễm trùng, DD, chủng ngừa CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM 10 Chọn nhiều câu Cơn tím thiếu oxy thường xảy tật tim bẩm sinh : A- Có hẹp động mạch phổi B- Có luồng thông tim C- Có hẹp động mạch phổi + luồng thông tim D- Luồng thông tim với lưu lượng máu lên phổi tuỳ thuộc vào tỉ lệ kháng lực hệ chủ hệ phổi E- Tất câu Cơn tím xảy trẻ tím nặng A- Đúng B- Sai Cơn tím : A- xảy lứa tuổi B- thường xảy trẻ > tuổi C- thường xảy trẻ từ 2-6 tháng tuổi D- có khuynh hướng giảm dần trẻ > tuổi E- có khuynh hướng giảm dần trẻ 18-24 tháng Ba chế gây tím là: A- Giảm lượng máu tim B- Co thắt phễu động mạch phổi C- Trung khu điều hoà hô hấp dễ bò tổn thương D- Nhòp tim không E- Nhòp tim nhanh Những yếu tố sau dễ làm tím xuất hiện: A- Đau đớn B- Nhiễm trùng C- Bón D- Toan máu E- Thuốc dãn mạch & trợ tim Cơn tím thường xảy : A- Vào ban đêm B- Sáng sớm lúc thức dậy C- Sau ngủ giấc dài D- Sau bú E- Tất câu Cơn tím có triệu chứng sau đây, ngoại trừ: A- Bứt rứt, quấy khóc B- Tím nặng C- Thở châm sâu 11 D- Nhòp tim chậm E- Ngất hay co giật Khí ABCDE- máu động mạch trẻ lên tím có: pH máu giảm SaO2 giảm PaO2 giảm PaCO2 giảm Tất Xử trí cấp cứu tím gồm Tư Fowler 10 Thở oxy qua mặt nạ 11 Cho Morphine TDD 12 Chống toan natrichlorua 9%o 13 Thuốc kích thích thụ thể beta 14 Thuốc dãn mạch 15 Truyền dòch 16 Gây mê tím nặng 17 Để ABCDE- phòng ngừa tím Tránh cho trẻ đau đớn, gắng sức Sử dụng thuốc trợ tim (digoxin) Điều trò sớm bệnh nhiễm trùng Điều trò thiếu máu thiếu sắt Tất câu AAAAAAAA- Đúng Đúng Đúng Đúng Đúng Ñuùng Ñuùng Ñuùng BBBBBBBB- Sai Sai Sai Sai Sai Sai Sai Sai