Đang tải... (xem toàn văn)
Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, sau đại học. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh. VTPQ là một hội chứng lâm sàng gặp ở trẻ dưới 2 tuổi, gây ra do tình trạng viêm làm tắc nghẽn tiểu phế quản, bao gồm thở nhanh, co lõm ngực và khò khè. ? Trong hội thảo về điều trị VTPQ ở nhũ nhi tại Pháp 21/09/2000 định nghĩa tạm thời được chấp nhận gồm các biểu hiện sau: - Bệnh lần đầu, xảy ra trong mùa dịch RSV. - Ở trẻ nhũ nhi trên 1 tháng và dưới 2 tuổi. - Diễn tiến 48-72 giờ sau viêm mũi họng có sốt nhẹ hoặc không sốt. - Ho, khó thở kiểu tắc nghẽn kèm thở nhanh, co kéo, lồng ngực căng phồng (lâm sàng hoặc x quang), khò khè và/hoặc ran rít và/hoặc ran ẩm chủ yếu thì thở ra (trường hợp rất nặng, không nghe được âm phế bào)
VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN PGS.TS Phạm Thò Minh Hồng ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI: 1.1 Đònh nghóa VTPQ hội chứng lâm sàng gặp trẻ tuổi, gây tình trạng viêm làm tắc nghẽn tiểu phế quản, bao gồm thở nhanh, co lõm ngực khò khè Trong hội thảo điều trò VTPQ nhũ nhi Pháp 21/09/2000 đònh nghóa tạm thời chấp nhận gồm biểu sau: - Bệnh lần đầu, xảy mùa dòch RSV - Ở trẻ nhũ nhi tháng tuổi - Diễn tiến 48-72 sau viêm mũi họng có sốt nhẹ không sốt - Ho, khó thở kiểu tắc nghẽn kèm thở nhanh, co kéo, lồng ngực căng phồng (lâm sàng x quang), khò khè và/hoặc ran rít và/hoặc ran ẩm chủ yếu thở (trường hợp nặng, không nghe âm phế bào) Theo Tạ Thò nh Hoa, tiêu chuẩn chẩn đoán VTPQ chủ yếu triệu chứng khò khè Triệu chứng chứng tỏ có đàm đường hô hấp dưới, di chuyển theo nhòp thở, gây ho ói sau ho Nếu lượng đàm tăng nhanh gây tăng nhòp thở, khó thở biểu co lõm ngực, co kéo gian sườn Trong trường hợp nặng có tắc nghẽn đường thở, lồng ngực di động, phế âm giảm… 1.2 Phân loại độ nặng: Cho đến giới chưa có thống tiêu chuẩn đánh giá độ nặng VTPQ Vấn đề chưa có “tiêu chuẩn vàng” Những yếu tố để đánh giá bàn cãi dựa vào tỉ lệ nhập viện thời gian nằm viện, tỉ lệ nhập vào ICU thời gian nằm ICU, tỉ lệ thời gian cần thở oxy và/hoặc thở máy tử vong 1.2.1 Tiêu chuẩn đánh giá bệnh viện Nhi Denver: VTPQ nặng (bắt buộc nhập viện): - Bỏ bú - Li bì - Giảm oxy mô cần phải thở oxy lưu lượng cao - Ngưng thở VTPQ trung bình (theo dõi nhập viện): - Bú - Cần oxy cung cấp nhà Giảm tỉ lệ nhập viện trường hợp VTPQ kèm: - Bệnh tim phổi - Suy giảm miễn dòch - Nghi ngờ nhiễm trùng huyết - Tuổi < tuần - Suy dinh dưỡng - Điều kiện kinh tế-xã hội không ổn đònh VTPQ nhe ï(không nhập viện): - Bú tốt - Hô hấp ổn đònh - Tuổi > tuần - Không có yếu tố nguy - Điều kiện kinh tế-xã hội tốt - Sa02 > 90% với khí trời cần cung cấp lưu lượng oxy thấp nhà 1.2.2 Theo Stephen Berman: Viêm tiểu phế quản nhẹ: - Nhòp thở ngưỡng thở nhanh theo tuoåi (60 < 2th, 50 2-12th, 40 > 12th) - Trao đổi khí tốt - Co lõm ngực nhẹ không co lõm ngực - Không có dấu hiệu nước Viêm tiểu phế quản trung bình: - Nhòp thở tăng ngưỡng - Co lõm ngực trung bình - Thì thở kéo dài kèm với giảm trao đổi khí Viêm tiểu phế quản nặng: - Bệnh nhi có nguy cao: sinh non, < 12 tuần tuổi, tim bẩm sinh, loạn sản phế quản phổi, bệnh phổi mãn tính khác, bệnh lý thần kinh cơ, suy giảm miễn dòch - Nhòp thở > 70 lần/phút - Co lõm ngực nặng - Trao đổi khí - Thở rên - Sa02 < 94% - Có dấu hiệu nước nhiễm độc toàn thân Viêm tiểu phế quản nặng: - Ngưng thở - Tím thở oxy - Không thể trì Pa02 > 50 mmHg với Fi02 80% - Các dấu hiệu sốc 1.2.3 Theo Tạ Thò nh Hoa, độ nặng VTPQ tùy thuộc vào mức độ tắc nghẽn đường thở: VTPQ nhẹ: - Lâm sàng: tăng nhòp thở < 60 l/ph, không co lõm ngực - X quang: hình ảnh viêm phế quản - Khí máu: PaC02 tăng < 50 mmHg - Xử trí: hút đàm, theo dõi VTPQ vừa: - Lâm sàng: tăng nhòp thở 60 – 80 l/ph, co lõm ngực - X quang: hình ảnh ứ khí - Khí máu: PaC02 tăng 50 – 70 mmHg - Xử trí: giảm tiết đàm Prednisone uống VTPQ nặng: - Lâm sàng: tăng nhòp thở >80 l/ph, lồng ngực di động - X quang: hình ảnh ứ khí toàn - Khí máu: PaC02 tăng > 70 mmHg - Xử trí: hỗ trợ hô hấp, Methyl prednisolone truyền tónh mạch DỊCH TỄ HỌC 2.1 Bệnh căn: - 1956: virút phân lập từ tinh tinh đặt tên tác nhân gâ y cúm tinh tinh - 1957: Chanock Finberg phân lập virút hợp bào hô hấp (Respiratory syncytial virus: RSV) từ trẻ bệnh đường hô hấp - - 2.2 - - - - 1960: Beem cộng phân lập virút từ 31 95 trẻ tuổi bệnh đường hô hấp cấp tính Thập niên 70, tác giả Cradock-Watson, Brandt, Gardner, Kim, Parrott Henderson nhận thấy RSV tác nhân gây bệnh phần lớn trẻ viêm tiểu phế quản (VTPQ) Sau RSV trỡ thành tác nhân thường gặp gây NKHHDCT, đặc biệt VTPQ nhũ nhi toàn giới 45-90% HMPV (Human metapneumovirus) chiếm 8% VTPQ nhiễm đơn độc kèm RSV Các tác nhân khác: Rhinovirus, Adenovirus, Parainfluenza virus, Enterovirus Influenza virus Chlamydia tác nhân gây VTPQ trẻ tháng tuổi Hiếm gặp: Haemophilus influenzae, Bordetella pertussis Masuda báo cáo trường hợp VTPQ dạng nang (Folicular bronchiolitis) nặng trẻ tháng tuổi kèm với viêm phổi Legionella tử vong vòng 48 suy hô hấp RSV có nhóm A B Khi so sánh 134 trẻ nhiễm nhóm A 131 trẻ nhiễm nhóm B nhập viện cho thấy yếu tố gồm sinh non, bệnh tiềm ẩn, nhóm A, tuổi < tháng kèm với bệnh nặng với OR 1.84, 2.84, 3.26 4.39 Trong 123 RSV nhóm A phân lập có genotype 22 subtype 81 RSV nhóm B có genotype subtype Dòch tễ Ở khí hậu ôn đới, dòch RSV xảy mùa đông kéo dài 4-5 tháng, thường từ tháng 11 đến tháng Trong suốt tháng lại, nhiễm trùng lẻ tẻ không thường gặp Ở bắc bán cầu, đỉnh dòch vào tháng 1,2,3 sớ m vào tháng 12 trễ vào tháng Vào thời điểm này, tỉ lệ nhập viện VP VTPQ trẻ tuổi tăng cao Ở vùng nhiệt đới, bệnh xuất quanh năm Các yếu tố ảnh hưởng lên độ nặng VTPQ RSV tuổi 2-3 tháng, giới nam, môi trường sống đông đúc, điều kiện kinh tế xã hội thấp, hít khói thuốc lá, trẻ không bú mẹ, bệnh tim bẩm sinh, có biến chứng cao áp phổi, bệnh phổi mãn tính loạn sản phế quản phổi, bệnh xơ nang, bệnh lý thần kinh cơ, suy giảm miễn dòch, sinh non có nguy nhiễm RSV nặng với thời gian nằm viện trung bình dài tử vong cao (3-5% so với tử vong chung < 0,1%) Bodart ghi nhận yếu tố nguy nhiễm RSV, loạn sản phế quản phổi, tiền sử dò ứng, tiếp xúc gần gũi với trẻ khác hít khói thuốc không làm cho VTPQ nặng lên mà thúc đẩy phát triển hen sau VTPQ gặp sau tuổi Những đợt khò khè cấp tính sau tuổi thường gọi “viêm phế quản khò khè”,” viêm phế quản dạng hen” hen Ở Mỹ Anh, người ta ước tính 100 trẻ bò nhiễm RSV nguyên phát có 1-3 trẻ nhập viện VTPQ VP Riêng Mỹ, hàng năm có khoảng 120.000 - 125.000 trẻ nhập viện, có 4500 trường hợp tử vong (1998) 450 trường hợp tử vong (2003) Nghiên cứu Johnson Canada cho thấy tỉ lệ nhập viện VTPQ khám khoa cấp cứu nhi thấp nhiều (24%) so với khoa cấp cứu đa khoa (43%) Thời gian ủ bệnh ngày Thời gian tiết virút khác nhau, phụ thuộc vào độ nặng bệnh tình trạng miễn dòch Hầu hết trẻ bò VTPQ thải virút từ 5-12 ngày sau nhập viện, kéo dài tuần lâu RSV sống 30 phút da 6-7 đồ vật quần áo, vài ngày giọt chất tiết lớn Trong mùa dòch, tỉ lệ nhiễm RSV thấp người lớn 17%, cao nhà trẻ 98% Thực tế, tất trẻ thành thò bò nhiễm vào lứa tuổi 45% người gia đình mắc bệnh có trẻ học bò nhiễm RSV - Tái nhiễm xảy sớm, sau hết bệnh vài tuần thường vào năm sau Khi tái nhiễm, bệnh thường nhẹ hơn, tuổi lớn chức miễn dòch phần tăng dần Tuy nhiên, người ta gặp VTPQ nặng xảy lần thứ hai - Sự tiết virút kéo dài, tỉ lệ tái nhiễm cao dạng bệnh không triệu chứng yếu tố thuận lợi cho lan tỏa RSV nhiễm trùng bệnh viện Nhiễm trùng bệnh viện vấn đề quan trọng suốt mùa dòch RSV Virút thường lây từ trẻ đến trẻ khác qua bàn tay người chăm sóc Đặc điểm nhiễm trùng bệnh viện RSV có triệu chứng sau 5-7 ngày nhập viện Vào mùa dòch, phương pháp phòng tránh đặc biệt, tỉ lệ nhiễm tăng đến 45% trẻ nhũ nhi nhập viện tuần 100% trẻ nhập viện tháng Khoảng 40% nhân viên chăm sóc trẻ bò nhiễm mùa dòch RSV Cách lây truyền nhiều qua giọt chất tiết lớn tiếp xúc với bề mặt bò nhiễm Rửa tay trước sau chăm sóc trẻ biện pháp quan trọng để giảm lây nhiễm bệnh viện, sau đội mũ mang găng Ngoài tuổi, nguy nhiễm trùng bệnh viện RSV gia tăng với thời gian nằm viện LÂM SÀNG - Hầu hết trẻ có tiếp xúc với trẻ lớn người lớn bò viêm hô hấp nhẹ vòng tuần trước bắt đầu bệnh Đầu tiên trẻ chảy mũi hắt Những triệu chứng thường kéo dài nhiều ngày, kèm với biếng ăn sốt nhẹ, sốt cao 410C Sau đó, trẻ ho, khò khè, khó thở kích thích Trẻ bú khó việc thở nhanh cản trở việc mút nuốt, gây nước Trong trường hợp nhẹ, triệu chứng biến vòng 1-3 ngày Trong trường hợp nặng, diễn tiến nhanh vòng vài bệnh kéo dài Thường biểu toàn thân nôn, tiêu chảy - Khám lâm sàng cho thấy trẻ thở nhanh, lồng ngực căng phồng khó thở rõ Nhòp thở thay đổi từ 60-80 lần/phút Tăng nhòp thở dấu điểm cho tình trạng trao đổi khí nhòp thở 60l/phút kèm với giảm áp lực oxy tăng áp lực C02 máu động mạch Dù có bất thường trao đổi khí tím tái gặp số nhỏ trường hợp Phập phồng cánh mũi sử dụng hô hấp phụ gây co kéo gian sườn hạ sườn Triệu chứng trỡ nên không rõ phổ i dãn nở liên tục nhốt khí Gan lách bò đẩy xuống nên sờ thấy bờ sườn Có thể nghe ran ẩm nhỏ hạt lan tỏa vào cuối hít vào đầu thở Thì thở kéo dài, nghe thấy tiếng khò khè Trong trường hợp nặng, không nghe phế âm tắc nghẽn hoàn toàn tiểu phế quản - Ở trẻ nhỏ, đặc biệt trẻ sinh thiếu tháng, thở không có ngưng thở dấu hiệu thường gặp suy hô hấp, VTPQ nhẹ Ngưng thở gặp nhiễm RSV 20% trước tháng tuổi Ngưng thở nguyên nhân gây đột tử nhũ nhi Khảo sát giải phẫu nghiên cứu virút cho thấy số đột tử xảy đồng thời với nhiễm RSV Checchia phát 54,5% trẻ nhiễm RSV nhập vào PICU (Pediatric Intensive Care Unit) có tổn thương tim (đo nồng độ cardiac troponin I), dẫn đến bất ổn tim mạch cần hỗ trợ thuốc tăng co bóp tim - Không có phân biệt rõ ràng lâm sàng viêm phổi viêm tiểu phế quản Tổn thương hô hấp hầu hết trẻ em bao gồm hai biểu Trong đa số báo cáo, diện khò khè đưa đến phân loại viêm tiểu phế quản có viêm phế nang kèm CẬN LÂM SÀNG: - X quang cho thấy phổi tăng sáng tăng đường kính trước sau lồng ngực phim nghiêng Những vùng đông đặc rãi rác chiếm 30%, gâ y xẹp phổi thứ phát sau tắc nghẽn viêm phế nang Không thể loại trừ viêm phổi vi khuẩn dựa vào X quang X quang trẻ nhập viện VTPQ RSV hoàn toàn bình thường 10%; ứ khí ngực căng phồng 50%, ứ khí đơn chiếm 2-4%; dày quanh phế quản viêm phổi kẽ 50-80%; đông đặc phân thùy 10-25%; tràn dòch màng phổi gặp Xẹp phổi thùy thùy thường gặp bệnh hô hấp RSV Xẹp thùy phổi phải vò trí thường gặp nhất, xẹp toàn thấy khoảng 2% trường hợp Thùy vò trí thường gặp 22%, sau thùy lưỡi 16%, xẹp thùy thùy trái gặp hơn, khoảng 5% cho vò trí Trong hầu hết trường hợp, xẹp phổi liên quan đến nhiều thùy, phân thùy tiểu thùy; tỉ lệ trích dẫn chồng chéo loại trừ lẫn - Bạch cầu công thức bạch cầu giới hạn bình thường Số lượng bạch cầu, CRP tốc độ lắng máu tăng có ý nghóa dạng viêm phổi thùy kèm RSV so với viêm tiểu phế quản viêm phế quản phổi - Cấy dòch mũi họng có vi khuẩn thường trú - Virút tìm thấy chất tiết mũi họng nhờ miễn dòch huỳnh quang, ELISA, PCR canh cấy - RT-PCR (Realtime-PCR) phương pháp nhạy nhiều việc phát RSV so với canh cấy RT-PCR-hybridization đònh tính không gây phản ứng chéo với virút tìm thấy đường hô hấp với độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 90%, giá trò tiên đoán dương 92% giá trò tiên đoán âm 100% Nested PCR giúp phát cá c phân nhóm A &B RSV miễn dòch huỳnh quang cho kết âm tính tác nhân đường hô hấp gặp khác - David Gozal & cs báo cáo 22/23 bệnh nhi VTPQ có tăng độ thẩm thấu nước tiểu, giảm độ thẩm thấu huyết tương, tăng ADH, tăng renin máu cường Aldosteron thứ phát (giảm tiết sodium tăng tiết potassium) Nồng độ sodium huyết bình thường Trong Hanna tìm thấy tỉ lệ giảm Na/máu trẻ VTPQ nặng 33% CHẨN ĐOÁN 5.1 Chẩn đoán: - Dựa vào lâm sàng, tuổi trẻ, có dòch RSV cộng đồng lấy chất tiết mũi họng để xác đònh KN virút 5.2 Chẩn đoán phân biệt: - Khám lâm sàng cẩn thận X quang giúp loại trừ nguyê n nhân khác gây co lõm ngực tắc nghẽn hô hấp: tắc nghẽn mũi hầu phì đại amydal áp xe thành sau họng, tắc nghẽn quản bất thường quản, viêm quản, dò vật khí thủng thùy Đôi thở nhanh toan chuyển hóa ngộ độc Salicylate Suy tim sung huyết thứ phát sau bệnh tim bẩm sinh viêm tim virút có biểu lâm sàng tương tự VTPQ Việc sờ thấy gan, lách VTPQ dễ gây lầm lẫn Bệnh sử tăng trưởng phát triển bình thường đồng thời âm thổi tim giúp loại trừ chẩn đoán Tuy nhiên, trẻ bệnh tim thường bò suy tim sung huyết nhiễm siêu vi tình trạng tồn Đợt viêm phổi bệnh xơ nang biểu VTPQ cấp Một số nguyên nhân khác cần chẩn đoán phân biệt trào ngược dày-thực quản, bất thường phổi, bất thường mạch máu lớn bẩm sinh, ho gà, ngộ độc phospho hữu viêm phế quản phổi vi trùng kèm với ứ khí phổi tắc nghẽn - VTPQ cấp thường chẩn đoán lầm với hen Hen nghó đến có nhiều biểu sau đây: bệnh sử hen gia đình, trẻ bò nhiều đợt khò khè tái phát, bắt đầu đột ngột nhiễm trùng trước, tăng bạch cầu toan đáp ứng nhanh với liều khí dung Salbutamol Tái phát điểm phân biệt quan trọng VTPQ tái phát sau nhiễm siêu vi 5%[74] TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN 6.1 Theo Dawson Horst, nhập viện trẻ có tiêu chuẩn sau đây: - Thay đổi tổng trạng - Bỏ bú bú - Mất nước 5% - Các dấu hiệu suy hô hấp tiến triển - Có ran nổ 6.2 Theo phác đồ bệnh viện Nhi Denver, nhập viện yếu tố sau: - Hô hấp ổn đònh - n, bú bình thường - Tuổi > tuần - Không có yếu tố nguy - Điều kiện kinh tế-xã hội tốt 6.3 Theo Gold, tiêu chuẩn nhập viện ngay: - Tuổi < tháng - Bỏ bú bú gây nước - Có năm dấu hiệu nặng: + Nhòp thở > 60 l/ph + Tím tái + Phập phồng cánh mũi + Co kéo lồng ngực + Dấu hiệu tăng C02 máu 6.4 Pascal Le Roux đề nghò tiêu chuẩn nhập viện sau: Nhập viện theo qui ước: - Bệnh sử: + Tuổi < tuần + Sinh non < 34 tuần trẻ < tháng + Loạn sản phế quản phổi + Bệnh tim - Khám lâm sàng: + Vẻ nhiễm độc + Ngưng thở, tím tái + Thở nhanh > 60 /ph + Co kéo gian sườn, lõm ức + Ran nổ + Nhòp tim > 150l/ph + Sa02 < 94% khí trời – đo lúc nghó lúc bú + Lồng ngực căng phồng Nhập phòng lưu: - Trẻ < tháng - Sanh non < 37 tuần trẻ < tháng - Sa02 < 97% khí trời - Điều kiện kinh tế-xã hội khó khăn 6.5 Tiêu chuẩn không nhập viện Peristein & cs: Tình trạng hô hấp: - Nhòp thở < 80 l/ph - Cha mẹ trẻ làm tốt việc thông thoáng hút chất tiết mũi - Bệnh nhi không cần thở oxy cần ½ lít 02 ngày Tình trạng dinh dưỡng: - Bệnh nhi bú đủ để bù nước Cách điều trò: - Có thể điều trò nhà Yếu tố xã hội: - Đủ kinh phí để điều trò - Cha mẹ hiểu cách điều trò - Gia đình đồng ý với đònh điều trò nhà Theo dõi: - Theo dõi để xác đònh cách chăm sóc tham vấn - Bác só gia đình báo trước đồng ý với điều 6.6 Theo Tạ Thò nh Hoa, tiêu chuẩn nhập viện Dawson, Horst, Gold, Leroux muộn Tác giả cho nhập viện có biểu tắc nghẽn đường thở: thở nhanh, co lõm ngực, có hình ảnh ứ khí x quang khí máu cho thấy PaC02 > 50 mmHg 6.7 Theo Jacques Marchal, độ nặng VTPQ chia dạng: - Dạng diễn tiến thuận lợi: điều trò nhà - Dạng nặng: nhập viện - Dạng dung nạp diễn tiến không chắn: sau điều trò phòng cấp cứu đònh nhập viện hay điều trò nhà ĐIỀU TRỊ - VTPQ nhẹ thường điều trò nhà Đối với trẻ khó thở nhẹ phải theo dõi sát bù đủ dòch - Trẻ có khó thở trung bình nặng phải nhập viện - Mục đích điều trò bệnh viện là: Điều trò hỗ trợ cho trẻ Phát điều trò biến chứng Điều trò thuốc kháng virút đặc hiệu có đònh Vẫn nhiều bàn cãi việc dùng thuốc kháng virút đặc hiệu, dãn phế quản, corticosteroid vật lý trò liệu hô hấp 7.1 Điều trò hỗ trợ: Bao gồm thở oxy, điều chỉnh thân nhiệt, bù dòch dinh dưỡng thích hợp giảm tắc nghẽn Tư thế: Đặt trẻ nằm buồng mát khoảng 19 Thông thoáng mũi nước muối sinh lý quan trọng, đặc biệt nhũ nhi nhỏ để tránh tắc nghẽn Nằm đầu cao 30-400 ngữa nhẹ sau giúp trẻ thở dễ Cung cấp oxy: Chỉ đònh oxy cho tất trẻ nhập viện, phải cung cấp oxy ẩm, ấm đủ lưu lượng qua cannula, mủ chụp lều Sp02 < 92% với khí trời Fi02 35-40% thường đủ để điều chỉnh giảm oxy máu động mạch hầu hết trẻ Cần theo dõi Sp02 máy đo oxy mạch điều chỉnh Fi02 Sp02 mức 94-96% Đo Sp02 trẻ nằm yên số đo giảm trẻ khóc Theo dõi ứ đọng C02 khí máu động mạch Cần phải ý PaC02 tăng cao, việc cho oxy để cải thiện tình trạng giảm oxy máu sản xuất nhiều C02, làm PaC02 vượt ngưỡng nguy hiểm dễ gây ngưng thở Chuyển ICU thở máy trẻ ngưng thở suy hô hấp (PaC02 > 55mmHg Pa02 < 70 mmHg trẻ thở oxy 60%) Lebel ghi nhận tuổi nhỏ, cân nặng thấp sinh non yếu tố liên quan đến thở máy Ngoài ra, tuổi thai thấp bệnh sử dò ứng gia đình làm cho thời gian thở máy kéo dài Ổn đònh thân nhiệt: Sốt, lạnh run làm tăng tiêu thụ oxy Trẻ nhỏ cần phải nằm lồng ấp, phải kiểm soát nhiệt độ lều oxy dụng cụ cung cấp oxy khác Bù dòch: Trẻ bò nước sốt, thở nhanh bú kémï Truyền dòch thường cần thiết, trẻ thở nhanh > 60 lần/ph để tránh nôn mửa hít sặc Theo Bernard Salles, nhũ nhi tháng, lượng dòch cần cung cấp 100-110 ml/kg; tháng 80ml/kg Chỉ hạn chế 2/3 nhu cầu dòch VTPQ nặng, bệnh nhi thở máy, tăng tiết ADH không thích hợp gây giảm Na/máu nặng (tăng cân, tăng độ thẩm thấu nước tiểu giảm độ thẩm thấu huyết tương) Dinh dưỡng: VTPQ cấp gây ho ứ khí phổi làm trẻ dễ bò trào ngược dày thực quản, tăng nguy hít sặc Nên cho ăn nhiều lần với thức ăn đặc Đối với VTPQ trung bình kèm thở rên phải đặt sond dày Trong trường hợp VTPQ nặng với khó thở ho cần nuôi ăn tónh mạch hô hấp ổn đònh Phòng nhiễm khuẩn bệnh viện: Tùy theo trung tâm, tỉ lệ nhiễm RSV bệnh viện/nhiễm RSV cộng đồng thay đổi từ 2,8 đến 13% Vào mùa dòch, phải cách ly trẻ nghi ngờ chẩn đoán xác đònh nhiễm RSV khỏi trẻ có nguy cao Rửa tay trước sau thăm khám trẻ, lau rửa bàn khám bệnh ngày biện pháp hữu hiệu làm giảm nguy nhiễm trùng bệnh viện Mặc áo choàng, đội mũ, mang găng chưa chứng minh có hiệu Giảm tắc nghẽn: Vật lý trò liệu hô hấp không cải thiện chức phổi tình trạng lâm sàng trẻ VTPQ từ nhẹ đến trung bình Các tác giả Tây Âu xác đònh vai trò vật lý trò liệu hô hấp bệnh lý tắc nghẽn phế quản Kỹ thuật gõ không làm giảm triệu chứng lâm sàng thời gian nằm viện, kỹ thuật tăng luồng khí thở hiệu việc giảm tắc nghẽn hệ phế quản với trung bình buổi tập tuần Theo ý kiến Tạ Thò nh Hoa, vỗ lồng ngực liên tục trẻ khó thở kiểu tắc nghẽn gây ứ khí dễ đưa đến tai biến tràn khí vỡ phế nang Hơn nữa, tác giả cho tăng luồng khí thở đường thở bò tắc nghẽn Corticosteroid hít không hiệu giai đoạn cấp VTPQ Tuy nhiên, số tác giả cho có hiệu phòng ngừa hen nhũ nhi trẻ có tạng dò ứng gia đình Thuốc đònh cho trẻ triệu chứng sau nhập viện VTPQ lần đầu tiên, không sử dụng cho trẻ VTPQ nhẹ trung bình điều trò ngoại trú Corticosteroid toàn thân, với tính an toàn dễ sử dụng, làm giảm thời gian nằm viện thời gian có triệu chứng viêm tiểu phế quản nhẹ đến trung bình, đặc biệt hiệu bệnh nhi thở máy bệnh nhi có số điểm lâm sàng cao vào lô nghiên cứu Garrison gợi ý corticosteroid làm giảm độ nặng bệnh thời gian nằm viện Việc sử dụng sớm corticosteroid trẻ VTPQ nhẹ – trung bình phòng cấp cứu làm giảm tỉ lệ nhập viện cải thiện nhanh điểm số lâm sàng so với trẻ điều trò giả dược Tuy nhiên, theo De Blic, không đònh corticosteroid toàn thân cho VTPQ nhẹ trung bình, trẻ 12 tháng có tiền hoàn toàn khỏe mạnh Theo Tạ Thò nh Hoa, VTPQ dù nguyên nhân đưa đến suy hô hấp tắc đàm Tăng tiết đàm không trực tiếp vi trùng, siêu vi, chất độc … gây mà gián tiếp tăng phản ứng viêm thứ phát sau nhiễm Do đó, muốn giảm tiết đàm phải nhanh chóng dùng thuốc kháng viêm đường toàn thân (uống chưa khó thở, đường tónh mạch khó thở) Vì tăng tiết đàm viêm mạch máu chỗ, đường hít tác dụng điều trò có tắc đường thở Sử dụng thuốc kháng viêm đường tónh mạch MéthylPrednisolone hết khó thở, sau chuyển sang dạng uống Prednisone - Dãn phế quản Theophylline không làm thay đổi tiến trình bệnh VTPQ nhũ nhi không đònh điều trò vòng 15 năm qua Ngoài theophylline, nhiều thuốc dãn phế quản khảo sát nhũ nhi VTPQ bao gồm đồng vận 2 uống hít, đồng vận & phối hợp kháng cholinergic Thế thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên cho kết khác Không phải tất trẻ VTPQ có co thắt tăng hoạt tính phế quản Hơn nữa, tắc nghẽn học đường hô hấp nhỏ xảy mà không co thắt phế quản việc sử dụng thuốc dãn phế quản không làm thay đổi kính đường hô hấp nhỏ mà lại làm dãn trơn đường hô hấp trung tâm p lực dương lồng ngực trẻ tạo để vượt qua chổ tắc nghẽn ngoại biên không giảm đường hô hấp trung tâm lại xẹp nhiều Kết giảm lưu lượng thở gắng sức Thuốc đồng vận 2 cải thiện ngắn hạn điểm số lâm sàng trẻ VTPQ nhẹ -trung bình không làm giảm tỉ lệ nhập viện thời gian nằm viện Hơn nữa, gây tình trạng giảm oxy máu biểu giảm Sa02 áp suất oxy qua da (TcP02) vòng 15 phút đầu mà tiếp tục sau khí dung Điều giải thích tính acid dung dòch khí dung Đáp ứng không đònh với thuốc dãn phế quản phần độ nhạy khác kỹ thuật đánh giá chức phổi nhũ nhi: kỹ thuật ETRTC (end tidal rapid thoracoabdominal compression) nhạy RVRTC (raised volume rapid thoracoabdominal compression) Theo Tạ Thò nh Hoa, trẻ tháng tuổi, lớp trơn phế quản chưa trưởng thành, thụ thể 2 phân bố rãi rá c niêm mạc phế quản nên gần không đáp ứng với thuốc có tác dụng chọn lọc 2 Mặt khác, đường kính phế quản lứa tuổi hẹp, dễ bò tắc đàm nên đònh khí dung thuốc dãn phế quản 2 Đồng vận & phối hợp cải thiện chức phổi nhũ nhi VTPQ Trên lý thuyết, giảm phù nề niêm mạc hô hấp làm dãn phế quản Epinephrine hít cải thiện điểm số lâm sàng, giảm sức cản phổi rút ngắn thời gian nằm viện so với salbutamol hít trẻ VTPQ nhẹ-trung bình Tuy nhiên, không làm thay đổi số khí máu, oxy hoá máu thông khí VTPQ RSV suy hô hấp, có lẽ làm tăng tiêu thụ oxy nặng thêm tình trạng bất tương xứng thông khí-tưới máu Mandelberg cs báo cáo khí dung epinephrine kèm nước muối ưu trương 3% làm giảm triệu chứng thời gian nằm viện so với epinephrine kèm nước muối sinh lý Kháng cholinergic, nay, cho thấy không làm giảm thời gian có triệu chứng học phổi nhũ nhi VTPQ Không nên sử dụng điều trò VTPQ Điều trò phối hợp: thử nghiệm mù đôi, Tal &cs cho thấy dexamethasone TB phối hợp với salbutamol uống hít cải thiện điểm số lâm sàng thời gian nằm viện so với giả dược salbutamol đơn dexamethasone đơn Surfactant ngoại sinh Nhũ nhi VTPQ thiếu bất thường chức surfactant Vì surfactant ngăn ngừa đóng đường hô hấp nhỏ, rối loạn chức surfactant làm nặng thêm tình trạng tăng tiết nhày, tróc vảy phù niêm đặc trưng VTPQ RSV Tibby & cs báo cáo trẻ VTPQ suy hô hấp điều trò surfactant ngoại sinh có số đo sức cản độ dãn nở phổi tốt hơn, cải thiện oxy hóa thông khí nhanh vòng 60 đầu trẻ không điều trò Helium/oxygen Cải thiện điểm số lâm sàng nhanh, giảm nhòp tim nhòp thở, rút ngắn thời gian nằm hồi sức khác biệt độ bão hòa oxy C02 end-tidal so với oxy đơn 7.2 Phát điều trò biến chứng Nhiễm khuẩn: Theo báo cáo Hall & cs tỉ lệ nhiễm khuẩn thứ phát chung trẻ NKHHDCT RSV 1,2%, thấp trẻ không sử dụng kháng sinh vòng 48 trước nhập viện 0,6%, tăng lên trẻ có sử dụng kháng sinh 4,5% đặc biệt cao trẻ dùng kháng sinh tónh mạch ngày 11% Tuy nhiên, tỉ lệ nhiễm khuẩn kèm RSV cao 3,8 - 49% Hemophilus influenzae chiếm ¼ trường hợp, sau Streptococcus pneumoniae Moxarella catarrhalis Vì vậy, kháng sinh chọn Amoxicillin kết hợp acid Clavulanique Cephalosporin Đã có báo cáo trường hợp viêm phổi nặng phế cầu kháng Penicillin bò nhiễm lúc với RSV Mycoplasma Bội nhiễm phổi trẻ NKHHDCT RSV đònh nghóa trẻ sốt cao lên dấu hiệu hô hấp xấu nhanh kèm cấy máu dương tính thâm nhiễm phổi x quang giảm Sa02 tăng bạch cầu đa nhân trung tính đáp ứng với kháng sinh Theo André Labbé, dùng kháng sinh VTPQ có biểu sau đây: viêm tai cấp, tổn thương phổi khu trú lâm sàng x quang, sốt >39 0C 48 giờ, cần đặt sond dày nuôi ăn tónh mạch, tăng bạch cầu đa nhân tăng CRP, bệnh kèm: viêm quánh niêm dòch, loạn sản phế quản phổi, tuổi tháng Trong Karl Rakshi dùng kháng sinh trẻ ngưng thở, có suy tuần hoàn; cân nhắc kháng sinh diễn tiến lâm sàng xấu nhanh, bạch cầu cao, CRP tăng, thâm nhiễm tiến triển x quang Saijo cho CRP số nhạy cảm đặc hiệu để phân biệt viêm phổi vi khuẩn virút Theo Tạ Thò nh Hoa, việc tăng số lượng bạch cầu đa nhân trung tính máu ngoại vi CRP dấu hiệu tăng phản ứng viêm, vi trùng không vi trùng, không thiết triệu chứng bội nhiễm bắt gặp trường hợp VTPQ tăng tiết đàm nhiều Do đó, bên cạnh việc sử dụng kháng sinh nên đònh corticoids sớm tích cực để giảm tiết đàm Ở trẻ xác đònh virút, có bệnh cảnh lâm sàng nhiễm siêu vi, gồm viêm tai xẹp phân thùy, hai biểu thường gặp nhiễm RSV, không cần dùng kháng sinh 7.3 Thuốc kháng virút đặc hiệu: Ribavirin, nucleoside tổng hợp giống guanosine, có tác dụng kiềm khuẩn cách ức chế tổng hợp protein virút: Sởi, RSV, Cúm A & B, Á cúm, Adenovirus, Viêm Gan virút khác Thuốc sử dụng sớm 72 sau bắt đầu có triệu chứng, khí dung 18-20 giờ/ngày ngày, cải thiện oxy hóa, tình trạng lâm sàng làm giảm tử vong VTPQ RSV nước phát triển Ribavirin đònh trẻ nguy cao: loạn sản phế quản phổi, nhiễm trùng phổi mãn tính bệnh xơ nang, suy giảm miễn dòch, bệnh tim bẩm sinh có không kèm cao áp phổi trẻ có biểu giảm oxy sớm Edell nhấn mạnh việc sử dụng sớm Ribavirin trẻ VTPQ RSV có tiền khỏe mạnh làm giảm tỉ lệ độ nặng bệnh tăng hoạt tính đường hô hấp tỉ lệ nhập viện liên quan đến bệnh hô hấp Gần đây, người ta sử dụng liều cao thời gian ngắn (nồng độ 60mg/ml khí dung giờ, lần/ngày) có hiệu tốt Tác dụng phụ nhẹ với hồng ban, kích thích da mắt, nhức đầu, viêm mũi, nặng với co thắt phế quản, rối loạn nhòp, co giật, hạ huyết áp Khi dùng đường toàn thân, Ribavirin gây tán huyết suy tủy Thuốc gây quái thai chuột thỏ Hiệp hội Nhi khoa Canada khuyến cáo phụ nữ mang thai nhạy cảm cần tránh làm việc gần trẻ phun khí dung Ribavirin Tuy nhiên, theo ý kiến Tạ Thò nh Hoa, thuốc kháng virút không cần thiết, mặt giá thành cao, mặt khác thuốc không tác dụng có biểu tăng tiết đàm 7.4 Globulin miễn dòch: Palivizumab: có nghiên cứu liên quan đến sử dụng Palivizumab điều trò trẻ nhập viện VTPQ RSV Một nghiên cứu Malley & cs trẻ đặt nội khí quản suy hô hấp cho thấy giảm số lượng virút nhóm có điều trò không cải thiện số lâm sàng Nghiên cứu thứ hai Saez-Llorens & cs áp dụng trẻ không nằm ICU, ghi nhận có giảm độ nặng bệnh ý nghóa thống kê thời gian nằm viện, tỉ lệ nhập vào ICU, số ngày nằm ICU, số ngày thở máy, số ngày cung cấp oxy Immunoglobulin TM (RSV-IVIG): Rodriguez & cs sử dụng để điều trò trẻ nhiễm RSV có tiền khỏe mạnh cho thấy giảm độ nặng bệnh số trẻ có bệnh nặng hơn: số ngày nằm ICU thở máy ngắn nhóm có điều trò so với giả dược ý nghóa thống kê 7.5 Monterlukast: Chất ức chế tổng hợp leucotrien cho thấy có hiệu việc giảm triệu chứng hô hấp ngắn ngày sau VTPQ RSV Nó có ngừa đợt khò khè tái phát sau không vấn đề cần phải nghiên cứu thêm DIỄN TIẾN VÀ BIẾN CHỨNG Giai đoạn nặng bệnh xảy suốt 48-72 sau bắt đầu ho khó thở Trong suốt giai đoạn bệnh trẻ không hy vọng, trẻ nhỏ có ngưng thở toan hô hấp Sau giai đoạn nguy kòch này, việc cải thiện xảy nhanh chóng ngoạn mục Hồi phục hoàn toàn vài ngày, Tỉ lệ tử vong 1% Tử vong ngưng thở kéo dài, toan hô hấp bù nặng nước nặng thứ phát sau thở nhanh không uống Trẻ bệnh tim bẩm sinh, loạn sản phế quản phổi, suy giảm miễn dòch bệnh xơ nang có tỉ lệ bệnh tật tử vong cao Đánh giá tử vong trẻ VTPQ kèm nguy cho thấy giảm từ 37% năm 1982 đến 3,5% năm 1988 Trên bệnh nhi với nhiều yếu tố nguy cơ, tỉ lệ tử vong lên đến 10-15% Các tác giả Cartigny, Floret Labbé cho tỉ lệ tăng đến 30-40% Biến chứng nhiễm khuẩn thứ phát, viêm phế quản phổi nhiễm trùng huyết gặp Viêm tai xảy Suy tim gặp, trừ trẻ bệnh tim tiềm ẩn Nhiều trẻ bệnh hen có bệnh sử VTPQ thời kỳ nhũ nhi Khò khè tái phát 33-50% trẻ có VTPQ điển hình nhũ nhi Sự tái phát tăng lên có diện tạng dò ứng (chàm, sốt Hay, bệnh sử hen gia đình) PHÒNG NGỪA 9.1 Miễn dòch thụ động Palivizumab, kháng thể IgG đơn dòng chống glycoprotein F RSV (15 mg/kg tiêm bắp) Globulin miễn dòch chống RSV hàm lượng cao (RSV-IVIG 750 mg/kg) khuyên dùng để bảo vệ trẻ có nguy cao khỏi bệnh đường hô hấp nặng RSV Palivizumab làm giảm tỉ lệ nhập viện tử vong trẻ nguy cao bò nhiễm RSV Thuốc cho hàng tháng từ lúc bắt đầu (tháng 10-12) đến lúc kết thúc mùa dòch RSV (tháng 3-5) Palivizumab thích hợp cho hầu hết trẻ em tiêm bắp dễ dàng tương tác với vắc xin virút sống (Sởi-Quai bò-Ban đào Thủy đậu) RSV-IVIG bảo vệ chống tác nhân hô hấp khác thay IVIG mùa dòch RSV cho trẻ bò thiếu hụt miễn dòch dùng IVIG hàng tháng Trẻ dùng miễn dòch dự phòng bao gồm trẻ bệnh phổi trẻ sinh non Trẻ tuổi bò loạn sản phế quản phổi cần thở oxy hỗ trợ gần vòng tháng trước mùa RSV nên phòng ngừa mùa RSV đầu chúng có bệnh lý phổi nặng, mùa RSV cho bệnh phổi nhẹ Nhũ nhi loạn sản phế quản phổi phòng ngừa đến 12 tháng tuổi chúng sinh trước 29 tuần, đến tháng tuổi thai 29-32 tuần Một liều miễn dòch dự phòng xem xét cho trẻ sanh non xuất viện mùa dòch RSV RSV-IVIG không đònh Palivizumab không khuyến cáo cho trẻ bò tim bẩm sinh tím suy giảm miễn dòch không đánh giá cẩn thận Tuy nhiên, trẻ thiếu hụt miễn dòch thường xuyên điều trò IVIG thay RSV-IVIG mùa dòch Palivizumab dung nạp tốt, tác dụng phụ 9.2 Vắc-xin Việc phát triển vắc-xin ngừa RSV tiến hành cách cẩn trọng từ thực nghiệm vắc-xin bất hoạt formol thất bại vào thập niên 60 Vắc-xin tạo kháng thể huyết tốt làm bệnh nặng nhiễm RSV tự nhiên sau Vắc -xin sống, giảm độc lực gây triệu chứng chấp nhận chuyển đổi thành virút hoang dại Vắc-xin khảo sát gần loại bán đơn vò (PFP:purified fusion protein), bán đơn vò kết hợp với chất hoạt hóa miễn dòch không đặc hiệu (BBG2Na), vắc -xin sống giảm độc lực (cpts mutants: cold passaged, temperature-sensitive mutants), vắc-xin sống giảm độc lực kỹ thuật hóa mặt di truyền vắc-xin polypeptide Vắc-xin DNA, MGXV (Mucosal gene expression vaccine) tiện lợi, có tính ổn đònh sinh hóa cao dễ sản xuất, an toàn hiệu chống nhiễm RSV cấp tính chuột thực nghiệm Nó có khả ngăn ngừa và/hoặc điều trò bệnh phổi RSV người Mục tiêu chương trình vắc-xin RSV phòng bệnh đường hô hấp RSV giảm tỉ lệ nhập viện tử vong kèm nhiễm RSV Chiến lược bao gồm chủng ngừa cho phụ nữ vào quý thai kỳ (PFP2), chủng liều đầu cho trẻ lúc sinh thời gian ngắn sau sinh (cpts mutants), chủng cho nhóm nguy (PFP1,2,3; BBG2Na) sau chủng ngừa đại trà cho trẻ học Chiến lược kiểm soát dòch RSV cộng đồng 10 TIÊN LƯNG BỆNH: Cho đến giới chưa thống tiêu chuẩn đánh giá độ nặng VTPQ Hiện chưa có “tiêu chuẩn vàng” Simoes có đưa số (indicators) để đo lường NKHHDCT nặng RSV bao gồm: tỉ lệ nhập viện thời gian nằm viện, tỉ lệ nhập vào thời gian nằm ICU, tỉ lệ thời gian cần thở oxy thở máy [95] Wilson nghiên cứu sử dụng phần Nhi khoa số độ nặng toàn diện (Comprehensive Severity Index: CSI) để đánh giá độ nặng VTPQ nhập viện ghi nhận điểm số CSI liên quan mạnh với giá thành thời gian nằm viện so với điểm số nguy tử vong Nhi khoa III (Pediatric Risk of Mortality III), đồng thời liên quan mật thiết với việc sử dụng tài nguyên phân nhóm VTPQ có yếu tố nguy Sau đây, xin trình bày số mô hình tiên đoán VTPQ nặng: Bảng 1: Các yếu tố tiên đoán VTPQ cần nhập viện theo Shaw Độ nhạy cảm Độ đặc hiệu Giá trò tiên đoán (+) (-) Thay đổi tổng trạng 76 76 60 87 Tuổi thai < 34 tuần 27 95 74 71 Nhòp thở > 70 l/ph 29 95 75 71 Tuổi < tháng 38 83 55 72 Sa02 lúc nghó: < 97% 54 59 72 73 < 95% 32 98 87 73 Xẹp phổi x quang 21 98 82 70 Dấu hiệu lâm sàng 65 90 74 85 Dấu hiệu lâm sàng cận lâm sàng 76 91 81 88 Bảng 2: Các yếu tố tiên đoán VTPQ cần thở oxy theo Mai Độ nhạy cảm Độ đặc hiệu Tím tái Co kéo ức Co kéo gian sườn 21 64 86 100 65 56 Giá trò tiên đoán (+) (-) 100 45 75 53 77 70 Đây nghiên cứu tiền cứu gồm 71 trẻ 15 tháng (tuổi trung bình 4,5 tháng) bò VTPQ mùa dòch, 39% không cần thở oxy, 56% cần thở oxy 3% cần thở máy Trong nghiên cứu nhòp thở yếu tố tiên đoán độ nặng VTPQ Bảng 3: Các yếu tố tiên đoán VTPQ cần thở oxy theo Maneker: Chỉ số lâm sàng Độ nhạy (%) p Độ đặc hiệu (%) Thay đổi tổng trạng 33 86 Dấu hiệu co kéo 88