Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, sau đại học. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh. 1. Mở đầu 2. Đánh giá và xử trí trẻ sơ sinh nghi ngờ có TBS
PHÁT HIỆN VÀ XỬ TRÍ TIM BẨM SINH Ở TRẺ SƠ SINH TS BS VŨ Minh PhÚc NỘI DUNG Mở đầu Đánh giá xử trí trẻ sơ sinh nghi ngờ có TBS MỞ ĐẦU Tuần hòan bào thai MỞ ĐẦU Tuần hòan chuyển tiếp Qp = (Ppa – Ppv) / PVR PVR giaûm sau sanh Qp Qp máu tim trái áp lực tim trái Tách khỏi máu tim phải áp lực tim phải đóng PFO PGE2 / máu ( SX từ nhau, chuyển hóa phổi) đóng ống ĐM PAP = ½ áp lực ĐMC 24 sau sanh MỞ ĐẦU Tuần hòan sơ sinh bình thường CO = SV x HR SV lệ thuộc yếu tố sau: Tiền tải hay dãn tâm thất trước co bóp Hậu tải hay kháng lực mạch máu Sức co bóp tim Cơ tim SS tương đối cứng có sợi co bóp người lớn Ở SS muốn CO, không SV mà HR Dự trữ calcium lưới tương nội bào tim tháp CO SS nhạy với calcium MỞ ĐẦU Chỉ có số lọai TBS nặng có biểu triệu chứng thời kỳ SS cần xử trí Kết tùy vào: – Đánh giá lúc chẩn đóan xác tật TBS – Đánh giá nhanh tổn thương quan thứ phát Sự liên kết sản, nhi, ngọai khoa Siêu âm tim bào thai : 16-20 tuần tuổi thai MỞ ĐẦU TBS nặng? TBS tím, không lệ thuộc ống ĐM TBS tím, Qp lệ thuộc ống ĐM TBS, Qs lệ thuộc ống ĐM TOF TGA Coarc Truncus art TA VAS nặng TAPVR PS nặng, PA IAA Tật Ebstein TOF + PA HLHS Ebstein nặng MỞ ĐẦU TBS tím không lệ thuộc ống ĐM - TOF * 10% - Truncus art 1-3% - TAPVR 1% - Ebstein < 1% * Coù thể lệ thuộc ỐĐM MỞ ĐẦU TBS tím không lệ thuộc ống ĐM TOF MỞ ĐẦU TBS tím không lệ thuộc ống ĐM Truncus arteriosus Ebstein’s TOF anomaly ĐÁNH GIÁ – XỬ TRÍ SS NGHI TBS 2.2 Đánh giá trẻ SS nghi TBS Khám – Tím trung ương: Hb khử 5g/ dl – Tím biểu rõ hay không tùy thuộc Hb máu Những yếu tố thay đổi lực Hb với O2 – nhiệt độ – pH máu – nồng độ 2,3-diphosphoglycerate, – % Hb bào thai ĐÁNH GIÁ – XỬ TRÍ SS NGHI TBS 2.2 Đánh giá trẻ SS nghi TBS Khám – Phân biệt tím trung ương bệnh : TBS, phổi, TK, huyết học Tím ngọai biên : sốc, suy tim, hạ đường huyết, lạnh – Test O2 với FiO2 = 100% PaO2 máu ĐM quay phải – < 150 mmHg TBS nặng (có trộn máu đen-đỏ tim) – 150 mmHg bệnh phổi, suy hô hấp ĐÁNH GIÁ – XỬ TRÍ SS NGHI TBS 2.2 Đánh giá trẻ SS nghi TBS Khám – Tím chuyên biệt (chỉ chi tím) cao áp phổi nặng hẹp eo ĐMC đứt đọan ĐMC – Tím chuyên biệt ngược (chi tím) TGA + PDA + cao áp phổi TGA + đứt đọan ĐMC AO PDA PA LV RV ĐÁNH GIÁ – XỬ TRÍ SS NGHI TBS 2.2 Đánh giá trẻ SS nghi TBS Khám – Sờ vò trí tim đập, rung miêu Nghe tiếng tim T1, T2, T? ATTThu gợi ý hẹp van (ĐMP, ĐMC) hở van (2 lá) – Gan – Thần kinh – Hình dạng ĐÁNH GIÁ – XỬ TRÍ SS NGHI TBS 2.2 Đánh giá trẻ SS nghi TBS ECG – Tìm nhòp xoang, nhanh, chậm, đều? – Trục QRS hướng lên trên: kênh nhó thất, không lỗ van (tim thất) XQ ngực – Tim to: Ebstein, bệnh tim – Tìm cung ĐMC bên phải? – Tìm vò trí tạng bụng (dạ dày, gan) – Thiếu O2 máu mà không tổn thương phổi gợi ý TBS – Phù mô kẽ: Tắc TMP tim, suy tim trái ĐÁNH GIÁ – XỬ TRÍ SS NGHI TBS 2.2 Đánh giá trẻ SS nghi TBS XQ ngực ĐÁNH GIÁ – XỬ TRÍ SS NGHI TBS 2.2 Đánh giá trẻ SS nghi TBS SA tim, ý – Hạ thân nhiệt – Cản trở hô hấp máu TM tim Thông tim – SA tim không phát đầy đủ tổn thương – Có đònh can thiệp thong tim ĐÁNH GIÁ – XỬ TRÍ SS NGHI TBS 2.3 Đánh giá tổn thương quan Qp : Qs Tim mạch: Tăng SVR Giaûm PVR PVR SVR Epineprine O2 Thiếu O2 Milrinone Dopamine liều cao Thở nhanh Thở sâu Dobutamine Kiềmmáu Thở chậm NO Toan máu ĐÁNH GIÁ – XỬ TRÍ SS NGHI TBS 2.3 Đánh giá tổn thương quan Hệ TK trung ương Thận Tiêu hóa Di truyền, gen ĐÁNH GIÁ – XỬ TRÍ SS NGHI TBS 2.4 Các bệnh cảnh LS TBS SS Shock phòng sanh – HLHS không kèm ASD – TGA không kèm ASD ASD nhỏ SHH ngày đầu sau sanh – Tật Ebstein – TOF + không van ĐMP – Tắc TMP ĐÁNH GIÁ – XỬ TRÍ SS NGHI TBS 2.4 Các bệnh cảnh LS TBS SS Triệu chứng xuất tuần đầu sau sanh – TBS có Qs lệ thuộc ống ĐM SUY TIM, SỐC HLHS Hẹp ĐMC nặng Hẹp eo ĐMC nặng – TBS có Qp lệ thuộc ống ĐM SUY HÔ HẤP, TÍM Hẹp van ĐMP nặng Không lỗ van ĐMP TOF nặng – Shunt trái-phải lớn Thân chung ĐM VSD + tắc nghẽn cung ĐMC SUY TIM, PHÙ PHỔI ĐÁNH GIÁ - XỬ TRÍ SS NGHI TBS 2.5 n đònh chuyển viện Suy hô hấp: xem xét đònh – Đặt NKQ, giúp thở – Thở oxygen – Chống toan Đặt đường TTM Sốc – Bồi hòan thể tích tuần hòan – Cho vận mạch dopamine TTM ĐÁNH GIÁ - XỬ TRÍ SS NGHI TBS 2.4 n đònh chuyển viện TTM PGE1 hầu hết trường hợp TBS nặng, phần lớn cải thiện tốt tình trạng thiếu O2 toan máu Nếu không cải thiện với PGE1, gợi ý: – TAPVR có tắc nghẽn – HLHS không kèm ASD – TGA không kèm VSD, ASD có ASD nhỏ SA tim khẩn xác đònh chẩn đóan Thông tim CC Xin Chân Thành Cảm Ơn ... (dopamine, dobutamine, epinephrine), atropine – PGE1 (prostagladin E1) ĐÁNH GIÁ – XỬ TRÍ SS NGHI TBS 2.1 Tại phòng sanh Cẩn thận cho đònh thở O2 trẻ SS có TBS – nhóm TBS có sinh lý bệnh tim thất... VAS nặng TAPVR PS nặng, PA IAA Tật Ebstein TOF + PA HLHS Ebstein nặng MỞ ĐẦU TBS tím không lệ thuộc ống ĐM - TOF * 10% - Truncus art 1-3% - TAPVR 1% - Ebstein < 1% * Có thể lệ thuộc ỐĐM MỞ ĐẦU TBS... sức sơ sinh chung – Dụng cụ HSCC ngưng tim ngưng thở – Thuốc điều trò: toan máu (NaHCO3) RLĐG (Calcium, Magnesium) giảm thể tích nặng (Glucose 10%, máu) – Thuốc tăng sức co bóp tim (dopamine, dobutamine,