NUÔI ĂN ĐƯỜNG TĨNH MẠCH, DINH DƯỠNG TRẺ EM, ĐH Y DƯỢC TP HCM

bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ, sau đại học , ĐH Y DƯỢC TP HCM ĐỊNH NGHĨA, CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH, BIẾN CHỨNG, 10 BƯỚC DINH DƯỠNG TĨNH MẠCH

5/25/2016 Dinh Dưỡng g ĐƯỜNG TĨNH MẠCH TS. BS. Bùi Quang Vinh Bộ Môn Nhi, ĐHYD TPHCM DÀN BÀI  Định nghĩa  Chỉ định & chống chỉ định ị g ị  Biến chứng  10 bước dinh dưỡng TM  Nước  Điện giải  Năng Lượng  Vitamin & vi khống  Đạm  Các tình huwongs đặc biệt  Béo  Kiểm tra cuối cùng  Đường  Theo dõi 5/25/2016 Định Nghĩa Dinh Dưỡng Tĩnh Mạch Toàn Phần (TPN)  Dinh dưỡng TM toàn phần là dinh dưỡng hoàn toàn  bằ đ TM khơ dù ố tiê hó bằng đường TM khơng dùng ống tiêu hóa.   Được dùng để cung cấp chất đường, đạm, béo,  vitamin, và muối khống Chỉ Định: Nguyên Tắc  Nguyên tắc: khi không thể nuôi ăn đường ruột đủ  trong thời gian xác định:  Sơ sinh: 3 ngày nhịn ăn Sơ i h hị ă  Trẻ em: 5 ngày nhịn ăn  Vị thành niên 7 ngày nhịn ăn (Suy dinh dưỡng có thời gian dung nạp giảm)  Chống chỉ định:  Hệ tiêu hóa còn hoạt động  Ni TM dưới 3‐5 ngày  Khơng có đường TM  Nhiễm trùng huyết KHƠNG chống CĐ ni TM 5/25/2016 Chỉ Định: Bệnh Lý TH  Rối loạn tiêu hóa sau phẫu thuật: dò khí quản – thực  quản, teo ruột non nhiều nơi, xoay ruột & xoắn ruột,  phình đại tràng kèm viêm ruột phình đại tràng kèm viêm ruột.   Tiêu chảy kháng trị ở nhũ nhi  Bệnh ruột viêm: Crohn và VĐT lt  HC ruột ngắn  Bệnh tiêu hóa cấp: viêm tụy cấp, viêm ruột hoại tử  Kém hấp thu nặng: teo vi nhung mao vơ căn  Giả tắc ruột  Dò tiêu hóa Chỉ Định: Bệnh Lý Khác  Tăng chuyển hóa: phỏng nặng và chấn thương  Suy thận  Nhũ nhi sinh nhẹ cân: sinh rất nhẹ cân, HC suy hơ  ấ hấp, trẻ ngạt  Ác tính  Ghép tủy và cơ quan  Trường hợp đặc biệt: chán ăn thàn kinh, suy kiệt do  g ợp ặ ệ , y ệ tim, (cardiac cachexia), suy gan, NT huyết  RL hiếm: tràn dịch màng phổi hoặc báng bụng  dưỡng trấp, tiêu chảy xuất tiết do cryptosporidium,  bệnh vi nhung mao thể vùi bẩm sinh 5/25/2016 Đường Truyền Tĩnh Mạch (1)  Ngoại vi:  Áp lực thẩm thấu tối đa 900 mOsm/L p ự /  Thể tích lớn mới đáp ứng đủ nhu cầu năng lượng  Hạn chế điện giải  Không dùng cho nuôi ăn TM lâu dài Đường Truyền Tĩnh Mạch (2)  Trung tâm:  Đầu catheter ở nối giữa TM chủ trên & nhĩ P g  Các dạng: • Đường hầm: tối ưu, giảm nguy cơ nhiễm trùng • Dưới da khơng đường hầm: TM cổ, dưới đòn, đùi • Catheter TM trung tâm (PICC) • Cấy van 2 chiều/lỗ thơng (Implant port) ấ ề /ỗ 5/25/2016 Biến Chứng DDTM (1)  Khơng liên quan catheter:  RL điện giải: ↑↓Na, ↑↓K  Muối khống: ↑↓ Ca, P, , Mg ố  Toan chuyển hóa  Liên quan lipid:  tăng TG, tăng cholesterol, thiếu  AB, ứ mỡ  Liên quan đạm: tăng NH3, tăng ure máu  Liên quan đường: ↑↓đườngM  Liên quan nước: mất nước, quá tải Biến Chứng DDTM (2)  Liên quan catheter:  Nhiễm trùng  Tắc mạch Tắc mạch  Thấm/thâm nhiễm  Viêm tĩnh mạch  Nứt, vỡ  Lạc chỗ 5/25/2016 Nguy Cơ Nuôi Tĩnh Mạch Quá Nhiều  Tăng đường máu  Tăng triglycerid máu g gy  Dư carbohydrate kích thích Acetyl CoA carboxylase  và tổng hợp acid béo  Tăng insulin máu  Tăng cân quá nhanh  Bệnh gan nhiễm mỡ/bệnh gan do nuôi TM (PNALD) Bệ h hiễ ỡ/bệ h d TM (PNALD)  Tích lũy triglyceride tại gan gây viêm & xơ gan  Mất cân bằng nhiều amino acid (dư Met, Gly,  thiếu Cys, Tau)  Ứ mật do ni TM (PNAC) 10 Bước 1. Tính nhu cầu dịch 2. Tính nhu cầu năng lượng tồn bộ Tính đạm nhu cầu 3. Tính đạm nhu cầu 4. Tính chất béo và tốc độ truyền 5. Tính nồng độ đường & acid amin của dung dịch &  tốc độ 6. Tính điện giải 7. Vitamins, muối khống, vi khống 8. Trường hợp đặc biệt 9. Kiểm tra lại cuối cùng 10. Theo dõi xét nghiệm 5/25/2016 Tính Nhu Cầu Dịch Tĩnh Mạch (1)  Sơ sinh Cân lúc sinh (g) 1501 65–80 100 150 Tính Nhu Cầu Dịch Tĩnh Mạch (2)  Sau sơ sinh  Tổng dịch phải đáp ứng nhu cầu lâm sàng của cá  nhân   hâ • Dịch mất gia tăng  • Suy thận  • Quá tải dịch khác.   Đối với bn 10 kg, dùng diện tích da hoặc theo cân  nặng 5/25/2016 Tính Nhu Cầu Dịch Tĩnh Mạch (3)  Theo cân nặng: PP Holliday Segar  1–10 kg: 100 mL/kg/d  10–20 kg: 50 mL/kg/d   >20 kg: 20 mL/kg/d  Theo diện tích da (Pediatrics. 1960;25:496)  Nhu cầu dịch = BSA (m2) × 1500–1600 mL/m2/d  Tính Nhu Cầu Năng Lượng (1)  Đối với trẻ dinh dưỡng đầu đủ: dùng cân nặng hiện  tại   Đối với trẻ suy dinh dưỡng hoặc béo: dùng cân nặng  Đối ới t ẻ di h dưỡ h ặ bé dù â ặ lý tưởng   Trung vị cân nặng theo chiều cao  Theo BMI ở 50th bách phân vị  Đối với trẻ có nhu cầu năng lượng gia tăng, nhân với  nhân tố stress (stress factor)  Cần cân nhắc: mức hoạt động thể  chất, suy dinh  dưỡng, điều kiện nội khoa hoặc ngoại khoa kèm  theo 5/25/2016 Tính Nhu Cầu Năng Lượng (1)  Đối với trẻ dinh dưỡng đầu đủ: dùng cân nặng hiện  tại   Đối với trẻ suy dinh dưỡng hoặc béo: dùng cân nặng  Đối ới t ẻ di h dưỡ h ặ bé dù â ặ lý tưởng   Trung vị cân nặng theo chiều cao  Theo BMI ở 50th bách phân vị  Đối với trẻ có nhu cầu năng lượng gia tăng, nhân với  nhân tố stress (stress factor)  Cần cân nhắc: mức hoạt động thể  chất, suy dinh  dưỡng, điều kiện nội khoa hoặc ngoại khoa kèm  theo Suất Chuyển Hóa Cơ Bản (BMR) Tiêu Thụ Năng Lượng Nghỉ (REE) Chuyển Hóa Cơ Bản (kcal/d)* Nam Nữ 0–3 tuổi (16.7 x wt) + (15.174 x  (16.252 x wt) + (10.232 x ht)  ht) – 617.6 – 413.5 3–10 tuổi (19.59 x wt) + (1.303 x  (16.969 x wt) + (1.618 x ht) +  ht) + 414.9 371.2 10–18 tuổi (16.25 x wt) + (1.372 x  (8.365 x wt) + (4.65 x ht) +  h )    ht) + 515.5 200 >18 tuổi (15.057 x wt) (1.004 x  ht) + 705.8 (13.623 x wt) + (2.83 x ht) +  98.2 Cân nặng (wt) theo kg, chiều cao (ht) theo cm Pediatric Nutrition Reference Guide, 8th ed:79 5/25/2016 Nhu Cầu Năng Lượng (1) Tuổi DRI năng lượng (kcal/kg/d)* Sinh non 110–130 kcal/kg/d đường ruột 90 100 kcal/kg/d tĩnh mạch 90–100 kcal/kg/d tĩnh 0–3 tháng 102 4–6 tháng 82 7–12 tháng 80 13–35 tháng 82 3 tuổi 85 4 tuổi 70 5–6 tuổi 65 Pediatric Nutrition Reference Guide, 8th ed:79 Nhu Cầu Năng Lượng (2) Tuổi DRI năng lượng (kcal/kg/d)* 7–8 tuổi 60 Nam 9 13 tuổi Nam 9–13 tuổi 47 Nam 14–18 tuổi 38 Nam >18 tuổi 36 Nữ 9–13 tuổi 40 Nữ 14–18 tuổi 32 Nữ >18 tuổi 34 Pediatric Nutrition Reference Guide, 8th ed:79 10 5/25/2016 Nhân Tố Stress (Stress Factor) (1)  Dùng kèm suất chuyển hóa cơ bản(BMR) Nhịn đói Sốt Suy tim Đại phẫu Nhiễm trùng g huyết y Đuổi kịp tăng trưởng Phỏng 0.9 12% cho độ >37°C 1.15–1.25 1.20–1.30 1.40–1.50 1.50–3.00 1.50–2.00 Nhân Tố Stress (Stress Factor) (2)  Thường sử dụng:  1,2‐1,3: , , • Tình trạng dinh dưỡng tốt, bệnh nhân có stress  mức độ nhẹ đến vừa, vết thương lành tốt  1,5: • Stress vừa đến nặng (VD chấn thương, sepsis,  suy tim) suy tim) • Đang suy dinh dưỡng, tăng trưởng đuổi kịp  >1,5‐2: • Stress nặng, bỏng nặng 11 5/25/2016 Tính Nhu Cầu Đạm  Amino acid 4 kcal/gram  Thành phần amino acid ở trẻ nhỏ  l h l t khơ t • ↑ Methionin do khơng chuyển hóa thành Cys, Tau • ↓ L‐cystein, tiền chất của glutathion (chống oxy  hóa) • ↓ taurine (ngăn glycine kết hợp muối mật) • Nguy cơ bệnh gan kèm theo (PNALD, Parenteral  Nutrition Associated Liver Disease)  Hạn chế dùng dài ngày đạm khơng Cys, Tau Tính Nhu Cầu Lipid (1)  Mục đích:   Sơ sinh: 3g/kg/ng sơ sinh,   Trẻ nhỏ: 2 Trẻ nhỏ: 2‐3 3 g/kg/ng g/kg/ng  Trẻ lớn: 1‐2 g/kg/ng  Liều ban đầu: 1 g/kg/ng  Sinh non hoặc sợ sinh không dung nạp chất béo:  Bắt đầu 1 g/kg/d (5 mL/kg/d)   Tăng mỗi 1 g/kg/d (5 mL/kg/d)  Kiểm tra TG máu 13 5/25/2016 Tính Nhu Cầu Lipid (2)  Thu nhập chất béo # 30% tổng năng lượng.   Tối thiểu 5% để tránh thiếu AB thiết yếu  Tối đa 60% để tránh ketose máu Tối đ 60% để t h k t  Tranh luận về liều lipid:  Hạn chế: Lipid TTM là yếu tố nguy cơ gây PNALD,  hạn chế lipid cải thiện PNALD  Khơng hạn chế: • AB cần cho phát triển mắt & não • Trẻ nhỏ có hạn chế dự trữ chất béo & chuyển  hóa chưa hồn chỉnh, gây nguy cơ cao thiếu AB  thiết yếu (EFAD) Thiếu AB Thiết Yếu (EFAD)  Triệu chứng:  Ban da tróc vảy y  Hói, rụng lơng  Chậm tăng trưởng  Hiếm gặp trong dân số bình thường  EFDA tăng lên khi dùng dextrose & AA liều cao mà  khô t ề li id tĩ h không truyền lipid tĩnh mạch h  Trẻ nhỏ nguy cơ cao EFDA   Xuất hiện sau truyền TM 2‐14 ng  Tối thiểu cung cấp lipid 0.5‐1 g/kg/ng để tránh EFAD.  14 5/25/2016 Dịch Truyền Lipid  Acid béo cần thiết: linoleic acid, linolenic acid  Dịch truyền lipid 20% ị y p  Lipofuldin, Intralipid  2 kcal/mL, 10 kcal/g lipid  Dịch từ đậu nành: 5.5:1 cho ω6: ω3  Dịch truyền lipid 10%  1.1 kcal/ml  Khơng dùng trong nhi khoa vì nồng độ  phospholipid cao gây ảnh hưởng lipoprotein/máu Tính Đường & Nồng Độ Dung Dịch  70% năng lượng từ dextrose hay đạm  Năng lượng  từ D & AA (kcal/d) = Tổng calo x 0.7  1 g glucose  g glucose = 3.4 kcal 3.4 kcal  Dịch ngoại vi:   Dextrose ≤12.5%  Amino acid ≤3%  Osmolarity ≤900 mOsm  AA, dextrose, điện giải, vi khoáng, vitamins pha chung   Sanh non:  bắt đầu từ   5% dextrose nếu 1000 g 15 5/25/2016 Tính Điện Giải Sodium (NaCl) Potassium (KCl) Chloride (Cl) Phosphorus (K2PO4) Magnesium (MgSO4) Calcium (Ca gluconate) 2–4 mEq/kg/d 2‐3 mEq/kg/d 2–3 mEq/kg/d 1–2 mmol/kg/d 0.25‐0.5 mEq/kg/d 0.5‐2.5 mEq/kg/d CHÚ Ý: Nếu bệnh nhân có toan máu, cân nhắc thêm base acetate natri kali vào TPN (Bicarbonate thay đổi pH làm cho kết tủa Calci phospho TPN) Manuel of Pediatric Nutrition 4th, 2005 Tính Vitamin, Muối Khoáng, Vi Chất  Trẻ em (1 tháng  Không thêm iod & molybdenum.   Giới hạn nhiễm độc dung dịch nuôi TM đối với  chrom, mangan, nhôm Các Tình Huống Đặc Biệt (1)  Ứ mật do TPN: biến chứng chưa hiểu rõ   ứ mật, tổn thương gan, xơ gan, rối loạn tiến triển   GGT huyết thanh tăng  Điều trị: acid ursodeoxycholic acid, ngưng TPN  Phòng ngừa: TPN theo chu kỳ và ni ăn đường ruột khi được  Dùng vi chất:  chuyển sang dùng vi chất hàng tuần hoặc 2  lần/tuần khi:  ứ mật do TPN (đặc biệt Cu, Mn),   bệnh thận (particularly Se, Cr),  bệ h hậ ( l l )  Tăng Zn đối với mất đường tiêu hóa gia tăng/kém hấp thu  2kg but 3months = 100mcg/kg/ngày 17 5/25/2016 Các Tình Huống Đặc Biệt (2)  Tăng triglycerid:  Do truyền nhanh hoặc kém dung nạp với truyền  chất béo   Do dùng steroid, nhiễm trùng huyết, bệnh tụy, tiểu  đường.  • Ln ln kiểm tra TG trước khi bắt đầu TPN ở  những bệnh nhân này.  • Sau đó kiểm tra sau 4 giờ.  • Giảm tốc độ truyền lipid khi  TG > 200 ‐250 mg/dL.  Các Tình Huống Đặc Biệt (3)  Tăng đường huyết:    Do tốc độ truyền đường cao   Tăng do corticoid, nhiễm trùng huyết, chấn thương.   Dư chất đường có thể gây tăng sản xuất CO2.  18 5/25/2016 Các Tình Huống Đặc Biệt (4)  Carnitine: có thể hỗ trợ chuyển hóa chất béo   L‐carnitine (10–20 mg/kg/ng) nếu nhũ nhi dùng  L iti (10 20 /k / ) ế hũ hi dù TPN hoàn toàn kéo dài >2 tuần.   Tình trạng giảm đơng máu: khơng dùng heparin  trong TPN  Thêm thuốc khác: ranitidine, albumin, vitamin K …  có thể dùng chung với TPN ó thể dù h ới TPN Kiểm Tra Cuối Cùng (1)  Tính tổng năng lượng tồn phần TPN (kcal/kg/ng)  Dextrose và đạm có chiếm 70% năng lượng  g ợ g  Tốc độ truyền đường có phù hợp ?   GIR = [% Dextrose (g/100 mL)] x [Thể  tích(mL/kg/d)]/1.44  GIR 6‐15 mg/kg/phút thường dễ dung nạp; tuy  nhiên nên khởi đầu GIR 5‐6 mg/kg/phút nhiên nên khởi đầu GIR 4,5‐6 mg/kg/phút.  19 5/25/2016 Kiểm Tra Cuối Cùng (2)  Chất béo có chiếm 30% năng lượng?  Chất béo ít nhất 5% tổng năng lượng để ngừa  thiếu AB thiết yếu.  thiế AB thiết ế  Đạm có q nhiều khơng (>4 g protein/kg/ng) ?   Nguy cơ tăng nitơ máu hoặc AKI.   Có rối loạn điện giải nào phải cần chỉnh khơng?   Có cần kiểm tra TG 4 giờ sau bắt đầu TPN?  g  Có viết phiếu theo dõi cận lâm sàng dựa trên nhu  cầu của bệnh nhân khơng? Tính Osmolality  Plasma osmolality:  Osmolality = 2x [Na] + [glucose]/18 + [BUN]/2.8 y [ ] [g ]/ [ ]/ mOsm/L mEq/L mg/dL        mg/dL  Effective osmolality = 2x[Na] + [glucose]/18  Solution osmolality:  Osmolality = 2x [Na + K + Ca] + (% Dextrose x 50) +  (%AA x 100) 20 5/25/2016 10 Theo Dõi Xét Nghiệm TPN Ban đầu (đến ổn định TPN) Theo Dõi Hàng ngày Hàng ngày 2–3 times/wk Tuần/lần Ca, P, Mg Tuần/lần 1 ‐ tuần/lần Prealbumin* Tuần/lần Tuần/lần Albumin* Baseline 3 tuần/lần Triglycerides 4 h after initiating  i f i infusion 4 h after infusion  rate change t   h ALT (SGPT) Baseline 2 tuần/lần Bilirubin (direct  and indirect) Baseline Tuần/lần – tháng/lần Nhập & Xuất Electrolytes, BUN Kết Luận  Ni ăn tĩnh mạch ở nước ta còn ở giai đoạn đầu  Chỉ chú trọng giai đoạn ổn định với TM ngọai biên   Chưa phục hồi & theo dõi dinh dưỡng Chư h hồi & th dõi di h dưỡ  Ni ăn tĩnh mạch tồn phần cần:   Đánh giá lâm sàng & dinh dưỡng  Nhóm hỗ trợ dinh dưỡng cho TPN  Dược pha chế dịch truyền p y  Ngọai đặt đường truyền trung tâm  Theo dõi sát lâm sàng xét nghiệm  Chi phí điều trị cao  Nên TPN chọn lọc & ni ăn đường ruột tối ưu 21 ... Tăng Zn đối với mất đường tiêu hóa gia tăng/kém hấp thu  2kg but 3months = 100mcg/kg/ngày 17 5/25/2016 Các Tình Huống Đặc Biệt (2)  Tăng triglycerid:... Dưới da khơng đường hầm: TM cổ, dưới đòn, đùi • Catheter TM trung tâm (PICC) • Cấy van 2 chiều/lỗ thơng (Implant port) ấ ề /ỗ 5/25/2016 Biến Chứng DDTM (1)  Khơng liên quan catheter:  RL điện giải: ↑↓Na, ↑↓K... ↓ L‐cystein, tiền chất của glutathion (chống oxy  hóa) • ↓ taurine (ngăn glycine kết hợp muối mật) • Nguy cơ bệnh gan kèm theo (PNALD, Parenteral  Nutrition Associated Liver Disease)  Hạn chế dùng dài ngày đạm khơng Cys, Tau Tính Nhu