bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ, sau đại học , ĐH Y DƯỢC TP HCM Trình bày các biến chứng khi bệnh nhân thở máy. Trình bày cách chẩn đoán và xử trí các biến chứng. VILI: tổn thương phổi do thở máy VAP: viêm phổi kết hợp thở máy. Tổn thương do FiO2 cao. Biến chứng trên các cơ quan khác Biến chứng do NKQ
Biến chứng thở máy ThS Bs Phùng Nguyễn Thế Nguyên PD- UMP, ICU - Nhi đồng Mục tiêu - Trình bày biến chứng bệnh nhân thở máy - Trình bày cách chẩn đốn xử trí biến chứng Biến chứng - VILI: tổn thương phổi thở máy - VAP: viêm phổi kết hợp thở máy - Tổn thương FiO2 cao - Biến chứng quan khác - Biến chứng NKQ Ventilator-induced lung injury - Barotrauma - Volutrauma - Biotrauma - Atelectrauma Barotrauma Phế nang gây: - Tràn khí màng phổi: 4-15% - Tràn khí trung thất - Khí mơ emphysema) kẻ - Tràn khí da - Tràn khí phúc mạc phổi (pulmonary interstitial Barotrauma Xảy khi: - Phổi căng mức: PIP cao hay Vt cao - Bệnh phổi có trước: xảy với tần suất cao bệnh phổi tắc nghẽn hay ALI Độ dãn nở thành ngực - Thành ngực dãn nở tỷ lệ thuận với áp lực xuyên phổi (áp lực tạo nên khác biệt bên phế nang) Áp lực xuyên phổi lớn tình trạng căng phế nang lớn - Do độ dãn nở thành ngực (chướng bụng, bỏng, truyền dịch nhiều, biến dạng ngực) áp lực xuyên phổi giảm, tình trạng căng phế nang giảm dù áp lực bình nguyên > 30 cmH2O, tổn thương phổi thấp Volutrauma - Là tình trạng tăng tính thấm màng phế nang - mao mạch gây phù phổi, tổn thương phế nang lan tỏa (giống ARDS) - Do căng phế nang mức - Xảy khi: P plateau cao > 30 cmH2O, PIP cao Vt cao PEEP thấp - Cài đặt PEEP giúp giảm tổn thương Atelectrauma - Do đóng mở phế nang không ổn định Jack J Haitsma, Crit Care Clin 23 (2007) 117–134 Biotrauma - Do chất gây viêm (TNF, Il-6) - Nồng độ chất gây viêm tăng dịch rữa phế nang - Chiến lược bảo vệ phổi # thở máy thông thường: Il1, IL-6, TNF, IL-1ra, TNF-r tăng thở máy thông thường giảm chiến lược bảo vệ phổi - IL6, IL8, IL10 giảm ngày thứ thở máy Vt thấp VAP - Tỷ lệ VAP trẻ: 2,9% - VAP làm tăng tỷ lệ tử vong - Vi khuẩn: P aeruginosa, E coli, Klebsiella, acinetobacter, enterobacter, MSSA, MRSA, nấm - Vi khuẩn thường gram âm nội sinh (dạ dày, ruột), từ chất tiết đường mũi họng - Vi khuẩn dể dàng tạo khúm hầu họng tổn thương tế bào biểu mô dụng cụ, tăng ure máu, suy dinh dưỡng, kháng sinh bệnh nặng - Vi khuẩn dày phát triển do: pH tăng, dùng kháng H2, kháng acid, nuôi ăn qua sond dày 2 VAP Dụng cụ hô hấp: - NKQ: tổn thương biểu mơ, giảm hoạt động lơng chuyển, tích tụ dịch tiết quanh bóng chèn - Hít xảy 20-77% bệnh nhân đặt nKQ Hít tăng tư nằm ngữa, áp lực bóng chèn thấp (< 20-25 cm H2O), an thần, ống sond dày lớn, dãn - Dây máy thở: nhiễm khuẩn xảy thay ống - Catheter hút 2 VAP Chẩn đốn: có tiêu chuẩn sau Chất tiết có mũ Thân nhiệt > 38 hay < 36 Tăng hay giảm bạch cầu Giảm oxy máu X quang phổi nghi ngờ thực xét nghiệm vi trùng học trước điều trị ks 2 VAP - Điều trị: VAP kết hợp nguy nhiễm khuẩn đa kháng (nhập viện ≥ ngày, dùng ks 90 ngày, chạy thận mãn) - Vi khuẩn p aeruginosa, acinetobacter spp, klebsiella (ESBL), MRSA - Kháng sinh: cepha kháng p aeruginosa hay carbapenems + aminoglycoside hay quinolone kháng pseudomonas + linezolide hay vancomycine VAP Thời gian dùng KS: - Vi khuẩn Gr (+) thời gian 1-2 tuần - Vi khuẩn gr (-) p aeruginosa, acinetobacter spp thời gian 2-3 tuần - Hay thời gian ngưng kháng sinh ngày sau thuyên giảm thay đổi chất tiêt 3 VAP Theo dõi đáp ứng điều trị: - Đáp ứng điều trị chậm > tuần - Điều trị không nên thay đổi ngày đầu trừ có biểu xấu - Thời gian trung bình cải thiện lâm sàng ngày - Biểu x quang chậm - Các yếu tố thúc đẩy tình trạng ls xấu: tràn mũ màng phổi, VK đa kháng, abscess, nhiễm trùng phổi, VAP Phòng ngừa IA: - Huấn luyện kiểm sốt nhiễm khuẩn - Khử trùng dụng cụ - Không thay dây máy thở thường quy - Dùng nước vô trùng cho bình phun khí dung - Sát khuẩn tay trước sau chăm sóc bệnh nhân - Chủng ngừa phế cầu cho bn nguy VAP Phòng ngừa IB: • Khảo sát vi trùng nhiễm trùng • Khử khuẩn dụng cụ sau dùng • Khử khuẩn bóng, mask sau lần dùng • Dùng găng tiếp xúc bệnh nhân dụng cụ • Loại bỏ tất dụng cụ dùng • Đặt sond dày qua đường họng 2 VAP Phòng ngừa II: • Dùng nước vơ trùng cho bình làm ẩm • Dùng catheter hút lần • Tránh đặt NKQ nhiều lần • Hút bóng chèn trước xả bóng chèn • Vệ sinh miệng thường quy • Hút chất tiết hạ họng Tổn thương FiO2 cao - Tình trạng viêm xảy sau 24 thở với FiO2 cao hình thành gốc oxy hóa tự - Mục tiêu FiO2 ≤ 60% - Tuy nhiên bệnh nặng, hút, vận chuyển, giai đoạn đầu khơng độc tính oxy mà giảm FiO2 Các biến chứng quan Thần kinh: - Tăng áp lực lòng ngực giảm máu tim làm nặng thêm phù não - Lo lắng, đau, trầm cảm - “Tổn thương não sau chấn thương” - Phụ thuộc máy thở Các biến chứng quan Tim mạch: - Giảm máu tim nặng thêm tình trạng sốc Khí quản - Gây loét đặt NKQ, áp lực bóng chèn cao Tiêu hóa: - Loét - XHTH Biến chứng NKQ - Đặt NKQ nhiều lần, kéo dài: viêm, sẹo hẹp khí quản - Tuột NKQ - Tắc nội khí quản: đàm, huyết khối, gập ống, bệnh nhân cắn ống Thank you! ... Trình bày biến chứng bệnh nhân thở máy - Trình bày cách chẩn đốn xử trí biến chứng Biến chứng - VILI: tổn thương phổi thở máy - VAP: viêm phổi kết hợp thở máy - Tổn thương FiO2 cao - Biến chứng. .. chứng quan khác - Biến chứng NKQ Ventilator-induced lung injury - Barotrauma - Volutrauma - Biotrauma - Atelectrauma Barotrauma Phế nang gây: - Tràn khí màng phổi: 4-15% - Tràn khí trung thất - Khí... vệ phổi # thở máy thông thường: Il1, IL-6, TNF, IL-1ra, TNF -r tăng thở máy thông thường giảm chiến lược bảo vệ phổi - IL6, IL8, IL10 giảm ngày thứ thở máy Vt thấp VAP - Tỷ lệ VAP trẻ: 2,9% -