CHUYÊN ĐỀ BÁC SĨ NỘI TRÚ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HCM, CẬP NHẬT BẤT THƯỜNG ĐƯỜNG THỞ PHỔI BẤM SINH, DANH PHÁP, PHÂN LOẠI , ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN, CẬN LÂM SÀNG, TIÊN LƯỢNG, ĐIỀU TRỊ, BỆNH ÁN MINH HỌA BỆNH NHÂN BẤT THƯỜNG ĐƯỜNG THỞ PHỔI BẨM SINH
Chuyên đề : CONGENITAL PULMONARY AIRWAY (CYSTIC ADENOMATOID) MALFORMATION-CPAM BẤT THƯỜNG ĐƯỜNG THỞ PHỔI BẨM SINH GVHD: PGS.TS Phạm Thị Minh Hồng BSNT: Trần Anh Huấn MỤC LỤC ĐẠI CƯƠNG DỊCH TỄ SINH BỆNH HỌC BỆNH HỌC PHÂN LOẠI Trước sanh 6.1 Diễn tiến tự nhiên 6.2 Chẩn đoán : 6.3 Chẩn đoán phân biệt 6.3.1 6.4 Tiên lượng Theo dõi,điều trị 10 Sau sinh 10 7.1 Lâm sàng 10 7.1.1 Giai đoạn sơ sinh 11 7.1.2 sau sơ sinh 12 7.2 Tiền sử : 13 7.3 Cận lâm sàng : 14 7.4 chẩn đoán phân biệt 19 7.5 biến chứng : 19 7.5.1 nhiễm trùng 19 7.5.2 Ác tính : 19 7.6 ĐIỀU TRỊ : 20 7.7 TIÊN LƯỢNG : 22 TÀI LIỆU THAM KHẢO BỆNH ÁN 1 ĐẠI CƯƠNG Bất thường bẩm sinh phổi phân chia thành nhóm : bất thường phế quản phổi ,bất thường mạch máu ,bất thường kết hợp loại Những tật phát triển bất thường phổi tử cung Bất thường phế quản phổi sai sót q trình phát triển phổi từ nụ phổi phôi thai,bao gồm tật : bất sản phổi (agenesis) ,hẹp phế quản bẩm sinh (congenital bronchial atresia), khí thũng thùy phổi bẩm sinh (congenital lobar emphysema),bất thường đường thở phổi bẩm sinh (congenital pulmonary airway malformation- CPAM hay congenital cystic adenomatoid malformation- CCAM ),nang sinh phế quản (bronchogenic cyst),phế quản khí quản (tracheal bronchus),túi thừa khí quản (tracheal deverticulum)… CPAM/CCAM bất thường phổi bẩm sinh gặp, Stocker cộng mô tả phân loại vào năm 1977 dựa vào 38 mẫu bệnh phẩm Khi sang thương phân thành loại dựa vào kích thước nang mô học, thuật ngữ sử dụng CCAM ( bất thường nang tuyến bẩm sinh ) Đến năm 2002 , Stocker sửa đổi thành loại ,và thuật ngữ CPAM thay loại có loại nang ,và loại có thay đổi dạng tuyến,và thuật ngữ CPAM phản ánh nguồn gốc sang thương từ vị trí khác đường thở-phế nang Do ngày thuật ngữ CPAM dùng phổ biến Bệnh nhân CPAM suy hơ hấp sau sinh khơng có triệu chứng nhiều năm sau sanh.bệnh nhân phát CPAM thường bệnh cảnh:siêu âm tiền sản,suy hô hấp sau sanh,viêm phổi tái phát nhiều lần,tình cờ phát Ngày siêu âm tiền sản phát triển giới Việt Nam, ngày nhiều thai nhi phát CPAM Phẫu thuật cắt sang thương điều trị triệt để 2 DỊCH TỄ Là tật bẩm sinh gặp,ngày siêu âm tiền sản sử dụng rộng rãi nên tỉ lệ chẩn đoán trước sanh tăng so với trước tỉ lệ mắc : 1/35000-1/8300 trẻ sinh sống Là bất thường bẩm sinh hay gặp bất thường bẩm sinh phổi ,chiếm 30-40% bất thường bẩm sinh phổi Loại nang lớn chiếm 70% CPAMs CPAMs xảy độc lập không liên quan với yếu tố mẹ như: chủng tộc, tuổi,…Yếu tố di truyền CPAMs khơng rõ ( trừ type có liên quan đến hội chứng u nguyên bào phổi-màng phổi gia đình) CPAMs xảy phổi phải phổi trái với tỉ lệ ngang nhau, thường xảy thùy phổi xảy nhiều thùy SINH BỆNH HỌC CPAMs bao gồm bất thường yếu tố nang tuyến hình thành khí quản, phế quản, tiểu phế quản phế nang bao gồm yếu tố ảnh hưởng tắc nghẽn tử cung hay hẹp tử cung làm hạn chế hình thành cấu trúc phổi.Cơ chế sinh học phân tử hình thành CPAMs chưa biết rõ, cân hai trình tăng sinh chết tế bào theo chương trình ( rối loạn gen HOXB5 cho có lien quan mật thiết vào q trình này) Mô phổi bào thai lúc sinh trẻ có CPAMs có tăng sinh nhiều gấp lần apotosis nhiều gấp lần so với mơ phổi thai nhi trẻ sơ sinh bình thường GDNF ( glial cell-deived neurotrophic factor) yếu tố tham gia vào q trình phát triển đặc tính qua tham gia vào trình tương tác tế bào biểu mô trung mô nội mơ GDNF tìm thấy phổi bào thai có CPAMs lại khơng thấy diện mơ phổi bình thường Ngồi ra, tưới máu phổi có CPAMs giảm nhiều so với phổi bình thường CPAMs xảy phổi phải phổi trái với tỉ lệ ngang nhau, thường xảy thùy phổi xảy nhiều thùy BỆNH HỌC CPAMs sang thương dạng hamartoma bao gồm thành phần nang tuyến nguồn gốc từ khí quản ,phế quản,tiểu phế quản,phế nang Sang thương lớn gây chèn ép cấu trúc bên cạnh,ảnh hưởng phát triển cấu trúc xung quanh Hay nói cho đơn giản CPAMS thành phần cấu tạo bình thường đường thở,phế nang gồm biểu mơ,cơ trơn,tế bào nhầy,sụn…phát triển lộn xộn,không xếp theo trật tự bình thường mà hình thành sang thương CPAMs có thơng nối với khí phế quản , động mạch cấp máu tĩnh mạch dẫn lưu hầu hết từ tuần hoàn phổi số trường hợp cấp máu từ tuần hồn hệ thống PHÂN LOẠI Phân loại :có type, dựa kích thước nang , nguồn gốc từ vị trí từ khí quản tới phế nang,đặc điểm mơ học Type : gặp nhất, chiếm 1-3% ,nguồn gốc từ đường dẫn khí lớn khí quản,phế quản, đường kính nang nhỏ, tối đa la 0.5cm, lót tế bào biểu mơ giả tầng có lơng chuyển, có tề bào tiết nhầy sụn,khơng có tế bào cơ,toàn phổi bị ảnh hưởng, rối loạn trao đổi khí nặng, thai khơng thể sống Type : loại thường gặp nhất, chiếm 60-70%, nguồn gốc từ phế quản ,tiểu phế quản Thường nang có nhiều nang ,kích thước nang 2-10 cm, 95% tổn thương type ảnh hưởng thùy phổi, có phân ranh giới rõ rang sang thương mô phổi lân cận, có tế bào biệt hóa tương đối tốt,nang lót tế bào trụ giả tầng có lơng chuyển với thành nang có chứa tế bào trơn mô đàn hồi, phế nang lân cận bình thường, tế bào biệt hóa tốt nên nang cho hình thành vào tuần 7- 10 (giai đoạn phơi thai trễ), có nguy hóa ác,nhưng mức độ nguy chưa rõ ,triệu chứng phụ thuộc kích thước nang,nếu kích thước lớn biểu tử cung phù thai,nếu kích thước nhỏ khơng triệu chứng nhiều năm sau sanh Type : chiếm 15-20% trường hợp, thường gặp đứng thứ sau type 1,nguồn gốc từ tiểu phế quản ,1 hay nhiều nang kích thước từ 0.5-2 cm Các phế nang bên cạnh bình thường Bất thường bẩm sinh khác kèm theo tìm thấy bệnh nhi CPAMs type lên đến 60%, Các bất thường là: teo thực quản, dò khí thực quản, bất sản thận,loạn sản thận,teo ruột non,bất thường tim, hoành , hệ thần kinh trung ương,xương Do kèm bất thường bẩm sinh khác nên sang thương cho xảy lúc thai tuần , Không hóa ác Type 3: chiếm 5-10%, nguồn gốc từ tiểu phế quản tới ống phế nang , kích thước lớn, liên quan đến toàn nhiều thùy phổi gây chèn ép mơ xung quanh gây giảm sản phổi, có loại có dạng tuyến, dạng mơ đặc hồn tồn dạng nang mơ đặc với đa số mơ đặc Nếu có nang ,gồm nhiều nang kích thước 0.5 cm Các tế bào biệt hóa, xuất sớm thai kì ( ngày 26-28), khơng hóa ác Biểu triệu chứng thường tử cung với phù thai,hoặc sau sanh với suy hô hấp nặng tử vong Type 4: chiếm 5-10%,nguồn gốc từ ống phế nang ,phế nang Nhiều nang lớn chứa khí, đường kính lớn 7cm, phân bố ngoại biên với thành mỏng ,biểu type thường tràn khí màng phổi ( chủ yếu phân bố ngoại vi) nhiễm trùng khơng triệu chứng CPAMs type có tỉ lệ hóa ác cao, liên quan mật thiết với u nguyên bào phổi- màng phổi hình 5-1 vị trí hình thành sang thương theo type bảng 5-1 bảng đặc điểm type CPAM Biểu lâm sàng ,chẩn đoán,điều trị,theo dõi CPAM khác biệt tùy giai đoạn trước sanh sau sanh TRƯỚC SANH 6.1 Diễn tiến tự nhiên Sang thương tăng dần kích thước đạt đỉnh lúc 25 tuần thai ,sau thường giữ ngun kích thước thối lui dần,tuy nhiên có sang thương tiếp tục tăng kích thước sau Khơng có tiêu chuẩn đủ tin cậy để tiên lượng sang thương thoái lui hay tiếp tục phát triển Khoảng 50 % CPAMS xác định siêu âm tiền sản tự thối lui biến thai kì theo dõi siêu âm,thường sang thương nhỏ Trong số CPAMs cho tự thoái lui siêu âm tiền sản có 40% xác định hình ảnh học sau sanh CT ,MRI Là âm tính giả siêu âm tiền sản ca này,thời điểm cuối tam cá nguyệt 2,đầu tam cá nguyệt 3,kích thước thai lớn dần,đường kính lồng ngực thai lớn dần làm CPAM giảm kích thước tương đối so với lồng ngực, CPAM giảm dần kích thước tuyệt đối, khả tạo echo/siêu âm mơ phổi bình thường tăng dần khả tạo echo CPAM giảm dần điều làm CPAM khó quan sát siêu âm Trong số CPAMs xác định hình ảnh học sau sanh có số ỏi tự biến Như điều rút : siêu âm tiền sản phát CPAM,theo dõi siêu âm sau cho kết CPAM tự thối lui,thì sau sanh trẻ phải thực chẩn đoán hình ảnh học khác x quang CT scan MRI để xác định chẩn đốn.Một hình ảnh học sau sanh xác định CPAM sang thương tự biến 17 CPAM type thùy phổi phải : xquang CT CPAM type trẻ tuổi nhập viện nuốt đồng xu (thấy rõ XQ) tình cờ phát nang lớn,chứa khí, thùy phổi P ,kích thước 5x4x5 cm 18 CPAM type CPAM type thùy phổi Phải gồm nang lớn phía nang nhỏ đồng phía giống bóng xà phòng 19 7.4 chẩn đốn phân biệt Bất thường bẩm sinh dạng nang khác : phổi biệt trí ,khí phết thũng thùy phổi ,nang sinh phế quản,thốt vị hồng (như mô tả mục 6.3) Bất thường dạng nang thứ phát : kén khí sau viêm phổi đặc biệt tụ cầu ,khí phế thũng mơ kẽ phổi khu trú bệnh nhân thở máy 7.5 biến chứng : 7.5.1 nhiễm trùng Những bệnh nhi không xuất triệu chứng sau sanh tỉ lệ xuất viêm phổi khoảng 3-30% tùy báo cáo 7.5.2 Ác tính : Bao gồm u nguyên bào phổi màng phổi carcinoma phế quản phế nang 7.5.2.1 U nguyên bào phổi màng phổi (Pleuropulmonary blastoma — PPB): loại u phổi , 500 trường hợp báo cáo ,hầu hết xuất trước tuổi đa số trường hợp báo cáo diện sau sanh,chỉ vài trường hợp xác định trước sanh Yếu tố nguy : CPAM type : CPAM type nên xem tổn thương ác tính khoảng 30% PPB biểu dạng nang phân biệt với nang CPAM type Giữa type type khó phân biệt , số CPAM phân loại type dựa CT lại nang PPB dấu hiệu hỗ trợ phân biệt cấp máu cho nang động mạch hệ thống sang thương CPAM khơng phải PPB Tuy nhiên dấu hiệu có 25% trường hợp CPAM Nang bên hay nang nhiều vị trí nang kiểu gợi ý type 20 Tràn khí màng phổi tự phát : đặc điểm đặc trưng CPAM type so với type khác Tiền sử gia đình liên quan PPB hay bệnh lý liên quan 7.5.2.2 Carcinoma phế quản phế nang (bronchoalveolar carcinoma - BAC): có liên quan yếu CPAM type với BAC ,ước tính khoảng 1% CPAM type phát triển BAC ,nhưng tỉ lệ xác bệnh lý ác tính ý nghĩa lâm sàng đến chưa rõ ràng 7.6 ĐIỀU TRỊ : Điều trị sau sanh CPAM dựa vào biểu lâm sàng bệnh nhi Phẫu thuật cắt sang thương điều trị triệt để Bệnh nhi có triệu chứng : suy hô hấp sau sanh cần phẫu thuật Trẻ biểu triệu chứng cấp tính hơn,nhẹ thường phẫu thuật cách chọn lọc lớn Có phương pháp: cắt tồn thùy phổi cắt phân thùy phổi chứa CPAM Kỹ thuật cắt phân thùy phổi đòi hỏi kỹ thuật phức tạp ,phẫu thuật viên nhiều kinh nghiệm phương pháp cắt tồn thùy phổi ưa chuộm Bệnh nhi không triệu chứng : phải theo dõi sát giai đoạn sơ sinh, số trẻ khơng có triệu chứng sau sanh biểu suy hơ hấp sau dịch nang thay khí -> làm tăng kích thước nang Những bệnh nhi cần phẫu thuật sớm Đối với bệnh nhi khơng có triệu chứng việc chọn lựa phẫu thuật hay theo dõi tranh cãi Lí ủng hộ phương pháp phẫu thuật nguy nhiễm trùng khả hóa ác tính tương lai ,30% trẻ nhũ nhi không 21 triệu chứng không phẫu thuật có nhiễm trùng hơ hấp sau Hơn biến chứng hậu phẫu nhiều bệnh nhân phẫu thuật biểu triệu chứng hay biến chứng so với bệnh nhân mổ sớm chưa xuất triệu chứng hay biến chứng Nguy ác tính thấp ngoại trừ CPAM type , type có nguy hóa ác Phẫu thuật sớm giai đoạn sơ sinh có lợi cho việc phát triển phần phổi lại bù trừ Lí cho việc chọn lựa theo dõi 3% trẻ chẩn đốn CPAM có biến chứng nhiễm trùng (tỉ lệ trẻ có biến chứng nhiễm trùng thay đổi tùy nghiên cứu nhóm ủng hộ phẫu thuật dẫn nghiên cứu có tỉ lệ nhiễm trùng cao 30%,còn nhóm ủng hộ theo dõi dẫn nghiên cứu có tỉ lệ nhiễm trùng thấp 3%),cũng tỉ lệ ác tính thấp ,cũng có tỉ lệ nhỏ CPAM tự thối lui khơng thiết phải mổ tất bệnh nhân Như quản lý tối ưu bệnh nhân đánh giá nguy nguy cao > phẫu thuật sớm ,nguy thấp -> theo dõi định kỳ nguy cao bào gồm dấu hiệu : Nang lớn (chiếm > 20% thùy phổi ) Nang hai bên hay nhiều vị trí Tràn khí màng phổi tự phát Tiền sử gia đình liên quan hội chứng u nguyên bào phổi màng phổi : bệnh lý nang phổi ,tràn khí màng phổi tự phát ,bệnh lý ung thư hay loạn sản trẻ (bảng 7-1) Những bệnh nhân nguy cao ,CT hày MRI nên thực để xác định chẩn đoán ,đánh giá kĩ sang thương ,lên kế hoạch phẫu thuật Sau nên phẫu thuật sớm ,trễ tháng tuổi 22 Những bệnh nhân nguy thấp việc lựa chọn phẫu thuật hay theo dõi phù hợp Lúc nên thảo luận với thân nhân bệnh nhi ưu nhược điểm phương pháp Điều quan trọng người nhà nên biết nguy nhiễm trùng,hóa ác biến chứng nhiều xuất triệu chứng,biến chứng phẫu thuật ,và phương pháp phẫu thuật thường khỏi hồn tồn biến chứng Nếu phẫu thuật lựa chọn nên thực sau giai đoạn sơ sinh trước 12 tháng tuổi ,thời gian tối ưu chưa xác định rõ ,tùy thuộc kĩ thuật ,trang thiết bị,trình độ kinh nghiệm ekip phẫu thuật Nếu điều trị bảo tồn,bệnh nhi nên theo dõi sát năm cho việc xuất triệu chứng suy hơ hấp hay nhiễm trùng, hình ảnh học X quang CT hay MRI nên thực năm 7.7 TIÊN LƯỢNG : Trong CPAM chẩn đoán trước sanh tỉ lệ sống chung 95 % ,sự xuất phù thai yếu tố tiên lượng tử vong quan trọng Những trẻ CPAM có triệu chứng hay khơng có triệu chứng phẫu thuật cắt thùy phổi điều trị triệt để tiên lượng tốt Nhu mơ phổi lại phát triển bù trừ chức phổi thường bình thường lâu dài Type thường có tiên lượng tốt, tiên lượng type phụ thuộc vào độ nặng bất thường bẩm sinh khác kèm, type thường giảm sản phổi nặng,nguy cao bị cao áp phổi,thường suy hô hấp nặng tử vong sau sanh Type có tiên lượng tốt phẫu thuật ,type khơng có khả sống sót, tử vong trước sanh sau sanh 23 TÀI LIỆU THAM KHẢO UPTODATE 2017 Disorders of the Respiratory Tract in Children ( Kendig and Chernick’s) P G Thacker, et al (2014),"Congenital lung anomalies in children and adults: current concepts and imaging findings", Radiol Clin North Am 52(1), pp 155-81 Montasser Nadeem, Basil Elnazir, and Peter Greally (2012),"Congenital pulmonary malformation in children", Scientifica 2012 M David, R Lamas-Pinheiro, and T Henriques-Coelho (2016),"Prenatal and Postnatal Management of Congenital Pulmonary Airway Malformation", Neonatology 110(2), pp 101-15 24 BỆNH ÁN HÀNH CHÍNH: Bệnh nhân: Trần Ngọc Phương V Giới: nữ Ngày sinh: 12/ 12/ 2011 (5tuổi) Địa chỉ: Suối Cát, Đồng Nai nhập viện: 16/4/2017 lý nhập viện : theo lịch hẹn để mổ CPAM BỆNH SỬ: em bệnh cũ khoa hô hấp Nhập viện lần đầu 18/2/2017 khoa hô hấp 1: em nhập viện lần đầu sốt, ho đàm,thở mệt ,em điều trị bệnh viện tỉnh Đồng Nai ngày kháng sinh uống ngày->cefotaxim 150 mg/kg/ngày ngày Em sốt,ho đàm nhiều->chuyển NĐ Tại bv NĐ điều trị 13 ngày kháng sinh: ceftriaxone ,vancomycin,clarithromycin Em có tiền tiếp xúc lao ( Bác ruột sống chung với bé bị lao 2012, điều trị bv PNT) tầm soát lao kết CT scan td CPAM thùy phổi T Em hội chẩn ngoại xếp lịch mổ 4/2017 Nay em nhập viện theo hẹn Em không sốt,không ho,không thở mệt,ăn uống được, khơng ói ọc, tiêu tiểu bình thường Tình trạng lúc nhập viện: sinh hiệu : nhiệt độ : 37 0C Mạch : 126 l/p 25 nhip thở : 26 l/p Spo2= 98%/khí trời Em tỉnh, tiếp xúc tốt mơi hồng/kt, Sp02 = 98% chi ấm,mạch rõ Tim thở êm phế âm bên,phổi không ran Bụng mềm TIỀN CĂN: Bản thân: Con 2/2, PARA mẹ 2002, sinh thường ,đủ tháng , CNLS 2900 gam Hiện học lớp ,phát triển tâm vận phù hợp tuổi tiêm chủng theo lịch tiêm chủng mở rộng bệnh lý: chẩn đoán CPAM thùy phổi T bv NĐ2 2/2017 Dinh dưỡng : CN = 18 kg -> CN/T : -1 -> SD CC = 110 cm -> CC/T : -1 -> SD BMI = 14.8 KG/M2 -> BMI : -1 -> SD Gia đình: khơng ghi nhận bịhen, tràn khí màng phổi,bệnh lý nang phổi bác ruột bị lao phổi 2012 ,điều tri BV Phạm Ngọc Thạch KHÁM: lúc 9h00 ngày 18/4/2017 (trước mổ) A Tổng trạng: Sinh hiệu: M 80l/p, nhiệt độ 37oC, nhịp thở 20 l/p 26 Thể trạng: trung bình (cân nặng 18 kg, chiều cao 110 cm, BMI = 14.8) Tỉnh Môi hồng, chi ấm, mạch rõ b Đầu mặt cổ: Cân đối, không biến dạng Khí quản khơng lệch Tuyến giáp khơng to c Ngực Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở T1 T2 rõ không âm thổi Phổi: phế âm bên , phổi không ran d Bụng: cân đối, di dộng theo nhịp thở, gan lách (-) e Thần kinh, xương khớp: chưa ghi nhận bất thường VẤN ĐỀ : CPAM thùy phổi T CẬN LÂM SÀNG 27 XQ 17/2 tạ bv Đồng Nai ( đợt bệnh lần đầu) tổn thương dạng nốt có tính hợp lưu phổi , đám mờ đồng 1/3 phổi T, giới hạn khơng rõ,khơng hình ảnh khí phế quản đồ,khơng xóa bờ tim ,xóa vòm hồnh 28 T,bên bóng mờ có nang chứa khí,bờ rõ 29 30 Kết CT scan : ĐIỀU TRỊ : Em phẫu thuật 18/4/2017 protocol ghi nhận CPAM thùy phổi T chiếm toàn phổi T -> tiến hành cắt toàn phổi T BÀN LUẬN : Bé gái tuổi tiền chưa nhập viện lần trước đây, em nhập viện với bệnh cảnh viêm phổi trình theo dõi điều trị em chẩn đoán bệnh lý CPAM 31 Như CPAM phát biến chứng nhiễm trùng CPAM lứa tuổi type 1,2,hay Với đặc điểm nhiều nang kích thước nhỏ gợi ý type Type khơng có nguy hóa ác Tuy nhiên 60% có dị tật khác kèm, trẻ chưa ghi nhận dị tật khác kèm theo,trẻ phát triển tâm vận bình thường định phẫu thuật phù hợp : CPAM tự biến ,hơn có biến chưng nhiễm trùng, phẫu thuật điều trị triệt để ... malformation- CPAM hay congenital cystic adenomatoid malformation- CCAM ),nang sinh phế quản (bronchogenic cyst),phế quản khí quản (tracheal bronchus),túi thừa khí quản (tracheal deverticulum)… CPAM/ CCAM... 70% CPAMs CPAMs xảy độc lập không liên quan với yếu tố mẹ như: chủng tộc, tuổi,…Yếu tố di truyền CPAMs khơng rõ ( trừ type có liên quan đến hội chứng u nguyên bào phổi-màng phổi gia đình) CPAMs... lớn dần làm CPAM giảm kích thước tương đối so với lồng ngực, CPAM giảm dần kích thước tuyệt đối, khả tạo echo/siêu âm mơ phổi bình thường tăng dần khả tạo echo CPAM giảm dần điều làm CPAM khó quan